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1 La Cpam vous propose ce guide pour : Vous expliquer les motifs de rejet de certaines feuilles de soins par le système informatique Clarifier votre rôle et celui de la CPAM dans le traitement des rejets Décoder le langage utilisé par la Caisse Primaire 1

2 Sommaire 1 - LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS COMMENT VOUS INFORMER? NOUS CONTACTER? CONSEILS PRATIQUES - POUR PRÉSENTER VOS FACTURES ET VOS LOTS POUR GÉRER VOS LOTS POUR EFFECTUER VOS RÉCLAMATIONS TRAITEMENT DES PRINCIPAUX REJETS - MUTUELLE - ETM (EXONÉRATION DU TICKET MODÉRATEUR) A.T. (ACCIDENT DU TRAVAIL) BDO (BASE DE DONNÉES DES ASSURÉS) FACTURE DÉJÀ TRANSMISE TRANSPORT TRAITEMENT DU SIGNALEMENT :ABSENCE CONTRAT MUTUELLE IMPRIMÉ POUR ADRESSER VOS RÉCLAMATIONS... ANNEXE 1 Cpam de la Gironde Novembre

3 1 Lexique des termes utilisés ALD Affection de Longue Durée AME Aide Médicale Etat AMELI Assurance Maladie En Ligne AT Accident du Travail BDO Base de Données Opérantes Cette base de données opérantes contient les fichiers permanents permettant le traitement de la saisie des factures. Seules les informations concernant les assurés relevant du Régime Général y sont inscrites. Les données des sections locales mutualistes en sont exclues. Les données transmises par flux magnétiques doit être compatible avec les informations figurant dans la BDO sous peine de rejet de facture. CRAM La Caisse Régionale d Assurance Maladie est chargée de la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles. Le code CRAM est l un des éléments composant le numéro attribué à chaque accident du travail. Il est fonction de celui de la CRAM où l employeur verse ses cotisations (ex : employeur de la Gironde : 33) CMU Couverture Maladie Universelle DRG Destinataire du Règlement ETM Exonération du Ticket Modérateur (affection de longue durée, pension militaire, maternité) FLUX Ce terme désigne les fichiers magnétiques que vous télétransmettez à la CPAM avec votre Carte Professionnel de Santé (CPS). Deux types de flux peuvent être distingués : Le flux non sécurisé ou dégradé (aussi appelé B2) correspond aux facturations que vous effectuez sans utiliser la carte Vitale de l assuré. Dans ce cas, les prescriptions et les feuilles de soins doivent être transmises à la CPAM Le flux «sécurisé» ou «Vitale» (FSE : Feuilles de Soins Electronique) correspond aux facturations que vous effectuez lorsque vous utilisez la carte Vitale de l assuré. Ces factures électroniques font l objet d une garantie de paiement car les données envoyées à la CPAM sont certifiées «Sesam Vitale». FSE Feuille de Soins Electronique MT Médecin Traitant MTM Modulation du Ticket Modérateur (titulaire du fonds national de solidarité, régime d Alsace et Moselle) NOÉMIE Norme Ouverte d Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs Les bordereaux Noémie vous apportent le reflet des flux transmis et le résultat de leur envoi (paiement ou rejet) RECYCLAGE Opération par laquelle la Cpam déclenche le paiement de la facture rejetée. Le motif du rejet est apparent sur le retour NOEMIE, message «traitement caisse» VSL Véhicule Sanitaire Léger 3

4 2 Vous informer? Nous contacter? Sur Internet : (le site de l Assurance maladie), - pour des informations générales ou des informations spécifiques à votre profession, - pour le suivi de vos remboursements. Par courrier électronique : ou Fax : pour toutes demandes de renseignements ou réclamations à adresser à la Cpam de la Gironde. Par téléphone Deux numéros spécifiques : : pour bénéficier d un accompagnement personnalisé avec les Délégués de l Assurance Maladie (DAM) * : pour contacter la CPAM ou faire le point sur les remboursements de prestations (* 0,12 euro/min) En direct : À l Agence Haussman 6-8 rue Vital Mareille BORDEAUX, un accueil personnalisé pour vos démarches administratives vous est réservé du lundi au vendredi de 8h à 17h Et pour mieux vous informer en continu : Abonnez-vous à l infos-lettre de la Cpam de la Gironde pour recevoir des informations réglementaires et pratiques sur espace «Professionnels de Santé», rubrique «Inscrivez-vous en ligne» 4

5 3 Conseils pratiques Comment présenter vos factures et vos lots : Les justificatifs fournis, ordonnances ou entente préalable, doivent être des originaux sauf dans le cas de transports sur une période prédéterminée pour lesquels l original est joint à la première facture. Chaque facture papier doit être dûment complétée et comporter la signature de la personne transportée, éventuellement du représentant légal, attestant la réalité et les conditions de transport. Si le bénéficiaire est dans l incapacité de signer, la facture doit comporter la mention «incapable de signer» ou «IPS» Vos factures : Pour les ambulanciers La facture originale (P3601b) doit être accompagnée : - de la prescription médicale originale (S3138c) sauf en cas de transport suite appel centre 15 (annexe 1 clause locale) - de l accord de l entente préalable si prévu à la réglementation (S3139b) - de la signature de l assuré ou mention «IPS» Pour les taxis La facture originale (P301) doit être accompagnée : - de la prescription médicale originale (S3138c) - de l accord de l entente préalable si prévu à la réglementation (S3139b) ou de l accord délivré pour les séances en CMPP. - de la signature de l assuré ou mention «IPS» Attention : il est indispensable que chaque transporteur applique sa propre tarification : - un VSL facture les tarifs VSL et un Taxi facture les tarifs TAXI Vos lots : Pour les ambulanciers et les taxis - Joindre obligatoirement le bordereau d accompagnement du lot aux factures et prescriptions en le plaçant sur le paquet. - Mettre ces documents sous enveloppe portant la mention ou l étiquette «TELETRANSMISSIONS»* 1 - N insérer aucun autre support dans cette enveloppe (adresse : CPAM de la Gironde Pôle Transporteurs Bordeaux cedex) * 1 Précision : Vous pouvez demander la fourniture des étiquettes «télétransmissions» à apposer sur les enveloppes, par mail sur ou par fax :

6 3 Conseils pratiques Comment gérer vos lots? Il est indispensable de retirer systématiquement vos retours Noémie. En cas de rejet, ce guide, à partir de la page suivante, vous permettra de mieux comprendre le non paiement de votre facture. Comment effectuer vos réclamations? Afin que vos réclamations soient traitées le plus rapidement possible, > adressez vos réclamations dans un délai de 2 mois maximum adresse : CPAM de la Gironde Pôle Transporteurs Bordeaux cedex, ou par mail ou par fax > n omettez pas d indiquer : - le numéro d identification du transporteur - le numéro d immatriculation de l'assuré - le bénéficiaire concerné - la date des soins - le numéro de la facture - le numéro du lot - le montant de la facture Nous vous recommandons d utiliser l imprimé joint à la fin de ce livret pour nous adresser vos réclamations (cet imprimé peut vous être adressé par mail si vous en faites la demande via : ) ATTENTION : les duplicata (réédition de la feuille de soins) ne doivent être délivrés que dans des cas exceptionnels (perte de la feuille de soins, absence de remboursement dans un délai supérieur à un mois). Dans tous les autres cas (paiement partiel ou incorrect), adressez une réclamation. 6

7 4 Traitement des principaux rejets Traitement des rejets Mutuelle - ETM N Rejet Motif Rejet Contexte Ce que fait la CPAM Ce que vous devez faire Format numéro organisme non conforme Contrat mutuelle erroné Numéro de mutuelle absent ou erroné Retourne la facture Effectuer une nouvelle télétransmission après correction du format du numéro mutuelle ETM non trouvée au fichier assuré Exonération non trouvée au fichier Votre facture comporte une exonération du ticket modérateur, mais pas d exonération présente sur le fichier assuré. Pour les ambulances : Retourne la facture Pour les VSL et les Taxis : Retourne la facture avec un refus de paiement Pour les ambulances : Effectuer une nouvelle télétransmission après correction de l exonération du ticket modérateur 7

8 4 Traitement des principaux rejets Traitement des rejets BDO / IRIS N Rejet Motif Rejet Contexte Ce que fait la CPAM Ce que vous devez faire AT inconnu à la BDO Matérialité AT non établie AT non enregistré dans nos fichiers Recycle la facture N AT erroné Date de saisie de l AT erronée Retourne la facture Vérifier la date exacte de l AT sur la feuille de soins du patient avant de la re télétransmettre Assuré absent dans la BDO Assuré absent dans la BDO L'assuré n'est pas ressortissant de notre organisme Retourne la facture Vérifier et rectifier le numéro d immatriculation ainsi que l affiliation de l assuré et effectuer une nouvelle télétransmission Bénéficiaire absent dans la BDO Bénéficiaire absent dans la BDO - Date de naissance erronée - Possède son propre numéro - Ayant droit d un autre assuré Retourne la facture Vérifier et corriger les informations relatives au bénéficiaire et effectuer une nouvelle télétransmission Facture en cours de traitement IRIS Déjà en cours de traitement Numéro de facture déjà présent dans l instancier IRIS Retourne la facture Vérifier le numéro de facture, et effectuer éventuellement une nouvelle télétransmission en indiquant un nouveau numéro de facture Facture déjà payée Facture déjà payée Numéro de facture déjà utilisé Retourne la facture avec la copie du décompte de paiement 8

9 4 Traitement des principaux rejets Traitement des rejets TRANSPORT N Rejet Motif Rejet Contexte Ce que fait la CPAM Ce que vous devez faire Valeur dénombrement > maxi autorisé La valeur du dénombrement est supérieure au maximum autorisé Retourne la facture Revoir le dénombrement et les montants indiqués sur la facture Prix Unitaire Absent Le prix unitaire est obligatoire Retourne la facture Retransmettre la facture en inscrivant le prix unitaire Montant facture / info transport erroné Le montant total de la dépense est différent du cumul des montants de dépense de chaque transport Retourne la facture Vérifier le montant de chaque transport ainsi que le montant total de la facture Type de forfait incompatible avec quantité forfait Le type de forfait transmis n autorise pas la facturation des kilomètres en sus du forfait. Retourne la facture Retransmettre sans facturer de kilomètres (la quantité «kilomètres» transmise doit être égale à zéro) Type de forfait incompatible avec prestations Le type de forfait transmis n est pas compatible avec le transport effectué Retourne la facture Modifier le type de forfait et retransmettre la facture Prix unitaire du forfait transport erroné Le prix unitaire du forfait est erroné. Retourne la facture Modifier le prix unitaire et retransmettre la facture Incompatibilité prix unitaire et quantité kilomètres La valeur du prix unitaire du kilomètre doit être égale à zéro s il n y a pas de kilomètres facturés. Le nombre de kilomètres facturable sur chaque trajet n a pas été saisi. Retourne la facture Ne pas indiquer le prix unitaire du kilomètre pour chaque trajet avant de retransmettre. Retourne la facture Indiquer le nombre de kilomètres sur chaque trajet avant de retransmettre Quantité kilomètres inférieure ou égale à 150 sans majoration non numérique La quantité de kilomètres transmise n a pas un format numérique (présence de lettres ou de blanc) Retourne la facture Vérifier et la quantité de kilomètres de votre facture avant de la retransmettre Montant global des abattements erronés Le montant global des abattements doit être égal à la somme des montants des abattements des enregistrements Retourne la facture Vérifier et modifier les montants des abattements de votre facture avant de la retransmettre Nom, Prénom du conducteur diplômé du véhicule absent Le nom ou le prénom (3 premiers caractères du prénom) du conducteur n ont pas été transmis Retourne la facture Inscrire ou modifier le nom prénom du conducteur et retransmettre la facture Nom, prénom accompagnateur diplômé absent Le nom ou le prénom (3 premiers caractères du prénom) de l accompagnateur n ont pas été transmis Retourne la facture Inscrire ou modifier le nom prénom de l accompagnateur et retransmettre la facture. 9

10 5 Traitement d'un signalement Traitement et signalements ABSENCE CONTRAT MUTUELLE N Signalement Motif Signalement Contexte Ce que fait la CPAM Ce que vous devez faire Absence contrat mutuelle Pas de mutuelle pour ce bénéficiaire. Un numéro de mutuelle CMU, AME, PASSEPORT SANTÉ a été renseigné par le professionnel de santé, mais l assuré ne bénéficie plus de cet avantage à la date des soins. Envoie un courrier vous signalant la paiement de la part obligatoire. 10

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