Mots clés : évaluation, capacité de travail, lésion musculo-squelettique WORK-RELATED ASSESSMENT: A CLINICAL VIEW

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1 L ÉVALUATION DES CAPACITÉS EN REGARD DU TRAVAIL : BILAN DE LA PRATIQUE BRASSARD BRUNO DURAND MARIE-JOSÉ LOISEL PATRICK Université de Sherbrooke, Centre de recherche clinique en réadaptation au travail PRÉVICAP, 1111, Saint-Charles Ouest, bureau 101, Longueuil, Québec, J4H G4. Résumé Les lésions musculo-squelettiques d'origine professionnelle engendrent un niveau d'absentéisme et des coûts sociaux importants. Le phénomène favorise le développement de nouvelles stratégies pour faciliter le retour au travail: l'évaluation des capacités en regard du travail (CT) est l'une d'elles. L'évaluation des CT permet de quantifier et qualifier les habiletés physiques d'un individu en regard des exigences physiques de son travail. La recension des écrits scientifiques relève que les qualités métrologiques des CT demeurent peu documentées. Par ailleurs, la tendance actuelle en Amérique du Nord est de réaliser les évaluations des CT en contexte simulé. Or ces contextes sont peu représentatifs des situations réelles de travail. Le développement de nouvelles stratégies évaluatives est donc nécessaire et devrait être basé sur un modèle de personne en interaction avec son environnement. Mots clés : évaluation, capacité de travail, lésion musculo-squelettique WORK-RELATED ASSESSMENT: A CLINICAL VIEW Abstract Musculoskeletal disorders generate absenteism and important social and financial costs. Assessing physical work capacities (WC) is a strategy used to facilitate return to work. WC evaluation allows to compare the individual's physical skills with the job demand. Reviewing the literature shows little studies conducted to establish reliability and validity of the WC. Nowadays, trend in North America is to perform WC evaluation in a simulated environment. However, these settings represent poorly real work conditions. Thus, developing new assessment strategies is needed and should embrace a model based on the interaction between the person and the environment. Keywords: assessment, work capacity, musculoskeletal disorders 13

2 INTRODUCTION Les lésions musculo-squelettiques d origine professionnelle engendrent un niveau d'absentéisme et des coûts sociaux et financiers importants. La grande proportion des travailleurs accidentés retourne au travail dans un délai de six à douze semaines. Toutefois, seule une petite portion de travailleurs, environ à 7% pour qui l'absence du travail perdure, accapare la plus grande proportion des coûts. Ce constat a été réalisé dans plusieurs pays industrialisés (16, 20). De ce phénomène, des questions importantes sont adressées aux différents professionnels de la réadaptation du travail. Quels sont les travailleurs accidentés qui peuvent retourner au travail? Est-ce que leurs capacités sont en concordance avec les exigences de leur travail pré-lésionel? Ces interrogations favorisent le développement de nouvelles stratégies pour faciliter le retour au travail. Une d entre elles est l évaluation des capacités en regard du travail (CT) qui semble gagner de plus en plus de popularité auprès des différents acteurs de la réadaptation du travail. L évaluation des CT permet de quantifier et qualifier les habiletés physiques d un individu en regard des exigences physiques de son travail (manutention, tolérance à différentes positions, mouvements répétitifs) (1). Les objectifs de l évaluation des CT sont multiples: déterminer les besoins de réadaptation, identifier les objectifs des traitements (9, 22), déterminer le moment où le travailleur peut reprendre son travail (9, 1, 22), déterminer la sincérité de l effort pendant le processus d évaluation (), déterminer le niveau d incapacités (, 9, 1) et quantifier les progrès reliés à un programme de réadaptation (9, 1, 19). Cette présentation fera d abord un bilan des écrits scientifiques des évaluations des CT, des constats sur l utilisation des CT dans un contexte nord américain suivront et finalement quelques pistes pour le futur seront explorées. BILAN DES ÉCRITS SCIENTIFIQUES DES ÉVALUATIONS DES CT Dans la littérature scientifique, la nomenclature du concept d évaluation des CT présente une certaine confusion. Plusieurs expressions sont utilisées comme synonymes, par exemple évaluation fonctionnelle, évaluation des capacités résiduelles ou encore évaluation des capacités spécifiques de travail (8). Bien que la littérature américaine (États-Unis) utilise de manière prépondérante le terme «functional capacity evaluation», l expression «l évaluation des capacités reliées au travail» apparaît plus juste. En effet, le concept de «fonctionnelle» est peu défini et peut comprendre des ensembles extrêmement variés allant de la capacité à s alimenter, à la force musculaire ou encore référer aux fonctions excrétrices d un individu (7). L évaluation des CT peut être générale ou spécifique. L évaluation des CT dite générale est un processus d évaluation qui ne réfère à aucun emploi spécifique. Le déroulement de celle-ci suit une gradation permettant d établir la classification du niveau de travail de la personne, jusqu à ce qu elle atteigne un plateau maximal. A partir des résultats, une inférence est formulée sur les capacités physiques d un individu de reprendre une catégorie de travail par exemple un emploi lourd ou sédentaire. L'expression évaluation des CT spécifique est plutôt utilisée lorsqu un emploi est identifié. Le thérapeute sélectionne les facteurs essentiels à l emploi qu il estime ensuite confronter aux capacités de la personne. Pour les deux types d évaluation des CT, générale ou spécifique, le thérapeute documente les performances dans le cadre d habiletés physiques de travail telles des activités de manutention, capacités à prendre différentes positions et dextérité manuelle (18). Plusieurs évaluations des CT sont basées sur les principales exigences physiques définies par le «Dictionary of Occupational Titles ; DOT» (U.S. Department of Labor) (8, 14). Le DOT classe les emplois en cinq catégories; sédentaire, léger, moyen, lourd et très lourd (3). Toutefois, certaines évaluations des CT documentent une habileté de travail en particulier comme les 14

3 capacités relatives à la manutention de charge tandis que d autres sont constituées d échantillons de travail. Or même si une panoplie d'évaluations des CT sous leurs formes les plus diverses est disponible, les instruments de mesure ayant démontré de bonnes qualités métrologiques ne sont pas nombreux (10, 14, 1). Or, la fidélité et la validité sont des qualités métrologiques essentielles aux évaluations des CT étant donné la portée du jugement réalisé à partir des résultats de celles-ci, c est-à-dire le retour au travail ou non (21). La fidélité fait référence à la stabilité des résultats alors que la validité estime si l évaluation mesure effectivement le concept qu elle est sensée mesurer. Innes (10) a répertorié évaluations fonctionnelles dont seulement 28 d entre elles avaient fait l objet de publications scientifiques sur leur validité ou/et leur fidélité. Selon cette auteure, les évaluations de CT qui apparaissent plus robustes actuellement sont certaines tâches du BTE Work Simulator, EPIC Lift Capacity, ERGOS Work Simulator, PWPE, Valpar CWS et WorkAbility Mk III (10). Toutefois, les modes d évaluation et le contenu sont extrêmement variés; certaines évaluations des CT sont des appareils technologiques informatisés (BTE, ERGOS) ; d autres utilisent des tâches de travail simulées avec un équipement standardisé (VALPAR, PWPE), d autres encore mesurent une seule habileté de travail (EPIC) ou reproduit les 20 demandes physiques du DOT (PWPE). Ainsi, les évaluations des CT peuvent difficilement être comparées. Le développement des évaluations de CT repose principalement sur trois grandes approches : physiologique, psychophysique et kinésiophysique. L approche physiologique postule que la performance physique d un individu repose sur ses capacités aérobies et métaboliques et l intégrité de son système musculaire et ostéo-articulaire (6, 17). L évaluation des CT basée sur une approche physiologique mesure des paramètres tels le rythme cardiaque, la capacité aérobie, la fatigue musculaire lors de l exécution de tâches de travail. L approche psychophysique repose uniquement sur la perception de l individu de sa capacité à réaliser une tâche. Ainsi, L individu détermine lui-même l effort qu il croit pouvoir faire en toute sécurité (1, 6, 12). L approche kinésiophysique repose sur l observation et l apparition de signes d efforts physiques précis suggérant que la capacité maximale et sécuritaire ait été atteinte. Le protocole d évaluation utilisant cette approche permet d observer l individu à un niveau sous-maximal et graduellement, en augmentant la lourdeur de la tâche, l évaluateur note l apparition de signes témoignant de l effort supplémentaire que l individu doit mettre à contribution pour exécuter la tâche (6, 11, 12). Certaines CT utilisent une seule approche tandis que d autres en combinent plusieurs. REGARD SUR LA PRATIQUE ACTUELLE DU QUÉBEC Récemment, Mercier a réalisé une étude exploratoire au Québec, qui visait à comprendre la façon dont les ergothérapeutes considèrent l environnement de travail dans leur pratique évaluative. Cette recherche a souligné que la pratique évaluative traditionnelle en ergothérapie se déroule principalement en contexte simulé, en utilisant entre autre des tests standardisés (18). En fait, les processus d évaluation des CT sont multiples : de la libre observation d une activité de travail à l utilisation d un système d évaluation standardisé. Ainsi, différents types de mesures peuvent être répertoriés : questionnaires de perceptions auto-administrés, mesures de force à partir d appareils technologiques et informatisés, mesures d habiletés spécifiques telles la motricité fine ou la manutention de charge, échantillon de travail. De plus, la durée des interventions visant l évaluation des CT ne fait pas consensus et varie en fonction de différents paramètres tels que la nature de la demande (évaluation générale ou spécifique) et l importance des incapacités du travailleur. En fait, au Québec, il n'existe pas d information statistique, ni ligne directrice concernant le processus d évaluation des CT. L objectif ultime est une analyse des résultats basée sur la 1

4 triangulation des données recueillies afin d appuyer un portrait réaliste sensé documenter les capacités physiques en relation avec le travail (23) L INDIVIDU ET L ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL EN LIENS ÉTROITS En réadaptation, depuis plusieurs années émergent des modèles théoriques qui décrivent les relations existantes entre l individu et son environnement. Le modèle de congruence personne-environnement en fait partie (2). Ce modèle explique la maladie et la santé par un continuum où se conjuguent les relations existantes entre l homme et son environnement. Les composantes physiques, psychosociales, comportementales et économiques de l individu sont en confrontations constantes avec les mêmes composantes de l environnement. Une concordance parfaite entre l individu et son environnement signifie un état de bonne santé, satisfaction et/ou croissance personnelle par opposition à la non congruence complète entre ces deux acteurs signifiant la maladie, dysfonction et/ou détresse. Un autre modèle important au Québec est le processus de production des handicaps (PPH), proposé par le comité québécois et la société canadienne de la Classification internationale des déficiences, incapacités et handicap (CQCIDIH/SCCIDIH). Dans ce modèle du PPH, le handicap constitue le résultat situationnel de l «interaction entre les facteurs personnels et les facteurs environnementaux» (4). La résultante positive de cette interaction constitue une situation de participation sociale, soit la pleine réalisation des habitudes de vie ; à l inverse, la résultante négative est associée à une situation de handicap, c est-à-dire une réduction de la réalisation des habitudes de vie (4). L environnement interagit donc avec la personne de deux façons : il peut constituer un facteur facilitant s il favorise la réalisation d habitudes de vie telles que le travail ou alors, il devient un obstacle s il entrave sa réalisation (18). Ainsi, ces deux modèles fréquemment utilisés en réadaptation, reconnaissent l importance de la relation complexe de la personne avec son environnement. L environnement correspond à l ensemble des milieux et des contextes où évolue une personne. Ainsi, le travail est un environnement particulier avec ses règles, ses exigences, sa culture. Or, tel que discuté précédemment, l évaluation des CT se révèle très peu interactionniste. L ensemble des évaluations de CT est réalisé en contexte simulé, artificiel où l on tente de reproduire la situation de travail. L évaluation est centrée sur l individu lui-même, séparé de son contexte de travail et ne tient pas compte des interactions de l individu avec son environnement (13, 23). Ainsi, dans leur forme actuelle, les évaluations des CT font de l inférence quant aux capacités du travailleur à exécuter son travail à temps complet. La majorité des évaluations de CT documentent les aspects physiques du travailleur et de son emploi sans tenir compte des aspects psychosociaux et cognitifs étroitement reliés entre le travailleur et son environnement de travail (6, 19, 23). Par exemple, malgré que la satisfaction au travail ait été reconnue pour influencer significativement le retour au travail, aucune évaluation des CT n en tient compte (8). De plus en plus, les ergothérapeutes suggèrent une mise en situation réelle en milieu de travail pour augmenter la quantité et qualité d informations disponibles à leur prise de décision sur les capacités de travail d'un individu. L évaluation se déroulant en contexte naturel de travail permettrait de recueillir deux types d information : l interaction personne-environnement de travail et l observation de comportements spécifiques. Très peu d instruments sont disponibles en vue de structurer l évaluation de la personne en contexte naturel de travail (13, 23). Présentement, l intervention d évaluation des CT en milieu de travail est donc peu standardisée. Le défi consiste donc à élaborer de nouvelles interventions d'évaluation en contexte naturel. 16

5 RÉFÉRENCES 1. Ayoub MM, Dempsey PG. The psychophysical approach to manual materials handling task design. Ergonomics 1999;42(1): Coulton CJ. The development of an instrument for measuring person-environnment fi [Thèse de doctorat non publiée]: Case Western Reserve University; Fishbain DA, Abdel-Moty E, Cutler R, Khalil TM, Sadek S, Rosomoff RS, et al. Measuring residual functional capacity in chronic low back pain patients based on the Dictionary of Occupational Titles. Spine 1994;19(8): Fougeyrollas P, Cloutier R, Bergeron H, Côté J, Côté M, St-Michel G. Révision de la proposition québécoise de classification: processus de production du handicap; Gibson L, Strong J. The reliability and validity of a measure of perceived functional capacity for work in chronic back pain. Journal of Occupational Rehabilitation 1996;6(3): Gibson L, Strong J. A review of functional capacity evaluation practice. Work 1997;9: Hopkins HL, Smith HD. Occupational Therapy. 8 ed. Philadelphia; Innes E, Straker L. A clinician's guide to work-related assessments: 1 -- purposes and problems. Work: a Journal of Prevention, Assessment & Rehabilitation 1998;11(2): Innes E, Straker L. A clinician's guide to work-related assessments: 3 -- administration and interpretation problems. Work: a Journal of Prevention, Assessment & Rehabilitation 1998;11(2): Innes E, Straker L. Reliability of work-related assessments. Work: a Journal of Prevention, Assessment & Rehabilitation 1999;13(2): Isernhagen SJ. Principles of prevention for cumulative trauma. Occupational Medicine 1992;7(1): Isernhagen SJ, Hart DL, Matheson LM. Reliability of independent observer judgments of level of lift effort in a kinesiophysical functional capacity evaluation. Work: a Journal of Prevention, Assessment & Rehabilitation 1999;12(2): Kielhofner G. Functional assessment: toward a dialectical view of personenvironment relations. American Journal of Occupational Therapy 1993;47(3): King PM, Tuckwell N, Barrett TE. A critical review of functional capacity evaluations. Physical Therapy 1998;78(8): Lechner D, Roth D, Straaton K. Functional capacity evaluation in work disability. Work 1991;1(3): Linton SJ. The Socioeconomic Impact of Chronic Back Pain - Is Anyone Benefiting. Pain 1998;7(2-3): Matheson LN, Mooney V, Grant JE, Leggett S, Kenny K. Standardized evaluation of work capacity. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 1996;6: Mercier M. L'approche d'évaluation des ergothérapeutes québécois en regard de l'habitude de vie travail [Mémoire de maîtrise non publié]. Montréal: Université de Montréal; Rudy T, Lieber SJ, Boston JR. Functional capacity assessment: influence of behavioral and environmental factors. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 1996;6: Spitzer WO. State of science 1986: quality of life and functional status as target variables for research. Journal of Chronic Diseases 1987;40(6): Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales: a practical guide to their development and use. Oxford: Oxford University Press; Tramposh AK. The functional capacity evaluation: measuring maximal work abilities. Occupational Medicine 1992;7(1):

6 23. Velozo CA. Work evaluations: critique of the state of the art of functional assessment of work. American Journal of Occupational Therapy 1993;47(3):