CNP PATRIMOINE liberté. Demande d adhésion

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1 CNP PATRIMOINE liberté Demande d adhésion

2 CNP PATRIMOINE liberté OPTION ASSURANCE-VIE Contrat d assurance de groupe sur la vie, souscrit par l Association CNP PATRIMOINE auprès de CNP Assurances, régi par le Code des Assurances et soumis à la législation française Cachet de l apporteur DEMANDE D ADHÉSION N Nom du correspondant CNP Assurances Nom de l apporteur Code CNP MODALITÉS D ADHÉSION ADHÉSION SIMPLE CO-ADHÉSION Dénouement au premier décès Dénouement au second décès : Nous sommes mariés sous le régime matrimonial de la communauté universelle avec clause d attribution intégrale au dernier vivant, Nous sommes mariés sous un régime matrimonial conventionnel dont le contrat de mariage prévoit l octroi du contrat d assurance par préciput au conjoint survivant. CO-ADHÉSION DÉMEMBRÉE (joindre la convention de démembrement) Les conventions de démembrement sont dans tous les cas soumises à l accord exprès de CNP Assurances. Exemplaire destiné à CNP Assurances ADHÉRENT(S) ET ASSURÉ(S) ADHÉRENT(E) : M. Mme Mlle ASSURÉ(E) * : Oui Non Situation de famille : Marié(e) Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) Concubin(e) Pacsé(e) Nom de naissance : Nom d usage : Prénom : Date de naissance : / / Lieu (ou pays) de naissance : Dpt. : Profession : CSP : Adresse de l adhérent : Pièce d identité CNI Passeport Titre de séjour Numéro : Date de délivrance : / / Date d'expiration : / / Autorité l ayant délivré : Lieu de délivrance : Résident fiscal français : Oui Non L adhérent s engage à informer CNP Assurances de tout changement de sa situation. REPRÉSENTANT(S) : Mineur : sous administration légale pure et simple sous administration légale sous contrôle judiciaire sous tutelle Majeur : sous tutelle sous curatelle sous sauvegarde de justice Noms et prénoms (du(des) représentant(s) du mineur ou du majeur protégé) Adresse : (du(des) représentant(s) du mineur ou du majeur protégé) Pièce d identité CNI Passeport Titre de séjour Numéro : Date de délivrance : / / Date d'expiration : / / Autorité l ayant délivré : Lieu de délivrance : CO-ADHÉRENT(E) : M. Mme Mlle ASSURÉ(E) * : Oui Non Situation de famille : Marié(e) Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) Concubin(e) Pacsé(e) Nom de naissance : Nom d usage : Prénom : Date de naissance : / / Lieu (ou pays) de naissance : Dpt. : Profession : CSP : Adresse : Pièce d identité CNI Passeport Titre de séjour Numéro : Date de délivrance : / / Date d'expiration : / / Autorité l ayant délivré : Lieu de délivrance : Résident fiscal français : Oui Non L adhérent s engage à informer CNP Assurances de tout changement de sa situation. * En cas d adhésion simple, l'adhérent est obligatoirement l'assuré. En cas de co-adhésion, l'adhérent et le co-adhérent ont chacun la qualité d'assuré. En cas de co-adhésion démembrée, la demande d adhésion doit être complétée conformément à la convention de démembrement.

3 VERSEMENT INITIAL DE PRIME* J effectue (nous effectuons) un versement initial de prime d un montant de (frais compris) : e. dont frais sur versement de prime de 4 :, auxquels s ajoutent 0,50 :, de frais sur versement de prime réalisé sur des supports en unités de compte. Les frais sur encours s élèvent à 0,8 sur le support en euros et à 1, pour les supports en unités de compte (se reporter à l annexe de la notice d information). Chèque bancaire Nom de la Banque : CCP N du chèque : (libellé à l ordre de CNP Assurances) * Pour tout versement supérieur à e, remplir le document prévu par l article L du Code Monétaire et Financier. RÉPARTITION DU VERSEMENT DE PRIME Je(nous) répartis(sons) mon(notre) versement initial de prime net de frais entre les supports suivants : SUPPORT EN EUROS BÉNÉFICIANT D UN TAU MINIMUM GARANTI (TMG) DE, RÉPARTITION (A) : SUPPORT(S) EN UNITÉS DE COMPTE (minimum 750 e par unité de compte) RÉPARTITION (B) : Code ISIN Nom du support Répartition (B) TOTAL = RÉPARTITION(A) + RÉPARTITION(B) = 100 Attention : le total de la répartition du versement de prime indiquée ci-dessus en pourcentage doit être égal à 100. OPTION VERSEMENTS RÉGULIERS DE PRIME Je(nous) choisis(sons) d effectuer des versements réguliers de prime (frais compris) d un montant de : e (d un minimum de 100 e sur le contrat et par support), prélevés tous les mois trimestres semestres ans, à compter du : 0 3 / / sur le compte suivant* : Code Etablissement Code Guichet Numéro du compte Clé Je(nous) répartis(sons) mes(nos) versements de prime nets de frais les supports suivants : SUPPORT EN EUROS BÉNÉFICIANT D UN TAU MINIMUM GARANTI (TMG) DE, RÉPARTITION (A) : SUPPORT(S) EN UNITÉS DE COMPTE (selon la liste des supports éligibles avec un minimum 750 e par unité de compte) RÉPARTITION (B) : Code ISIN Nom du support Répartition (B) TOTAL = RÉPARTITION(A) + RÉPARTITION(B) = 100 Attention : le total de la répartition du versement de prime indiquée ci-dessus en pourcentage doit être égal à 100. * Joindre un relevé d identité bancaire. OPTION RACHATS PARTIELS PROGRAMMÉS* Je(nous) choisis(sons) l option Rachats Partiels Programmés d un montant de : e (respecter les minima en vigueur indiqués en annexe) versés tous les trimestres ans, par virements sur le compte** : Code Etablissement Code Guichet Numéro du compte Clé Mes rachats seront effectués sur le support en euros CNP PATRIMOINE LIBERTÉ - EUROS. Les produits dégagés seront : intégrés à ma déclaration annuelle de revenus soumis au prélèvement forfaitaire libératoire. A défaut d indication, les produits dégagés sont soumis au prélèvement forfaitaire libératoire. * L option Rachats Partiels Programmés n est pas autorisée si une avance ou des versements réguliers sont en cours sur le contrat. ** Joindre un relevé d identité bancaire. OPTION GARANTIE PLANCHER DÉCÈS J opte (nous optons) pour la garantie plancher en cas de décès et déclare(ons) avoir moins de 65 ans. Le(s) adhérent(s) déclare(nt) avoir pris connaissance du tarif indiqué aux dispositions particulières de la garantie plancher décès.

4 OPTION D ARBITRAGES AUTOMATIQUES Je (nous) choisis(sons) l option Optimisation de la rémunération annuelle *. La totalité de la rémunération annuelle acquise sur le support CNP PATRIMOINE LIBERTÉ - EUROS sera automatiquement arbitrée vers les supports en unités de compte permanents désignés ci-dessous selon les modalités définies dans la notice d information. Code ISIN Nom du support Répartition (B) Je (nous) choisis(sons) l option Sécurisation des plus-values *. Les plus-values constatées sur les supports en unités de compte permanents seront automatiquement arbitrées vers le support CNP PATRIMOINE LIBERTÉ - EUROS selon les modalités définies dans la notice d information. * Les options Optimisation de la rémunération annuelle et Sécurisation des plus-values sont exclusives l une de l autre : l adhérent ne peut choisir les deux à la fois BÉNÉFICIAIRE(S) EN CAS DE DÉCÈS ADHÉSION SIMPLE (cocher la case de votre choix) En cas de décès, je désigne comme bénéficiaire : 19 Mon conjoint, à défaut par parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut de l'un décédé avant ou après l'adhésion pour sa part ses descendants, à défaut les survivants, à défaut mes héritiers. 20 Par parts égales, mes enfants nés ou à naître, à défaut de l'un décédé avant ou après l'adhésion pour sa part ses descendants, à défaut les survivants, à défaut mes héritiers. 01 Clause libre :, à défaut mes héritiers. À défaut de choix de l adhérent, la première clause s applique. POUR LES MINEURS (clause obligatoire) 61 Mes descendants, à défaut mes héritiers légaux. POUR LES MAJEURS SOUS TUTELLE (clause obligatoire) 82 Mon conjoint, à défaut par parts égales, mes enfants nés ou à naître, à défaut de l un décédé avant ou après l adhésion pour sa part ses descendants, à défaut les survivants, à défaut mes héritiers légaux. CO-ADHÉSION (cocher la case correspondant à votre situation) En cas de décès, nous désignons comme bénéficiaire(s) : Option dénouement au premier décès : Mon conjoint, à défaut par parts égales nos enfants communs nés ou à naître, à défaut de l un décédé avant ou après l adhésion pour sa part ses descendants, à défaut les survivants, à défaut les héritiers des co-adhérents. Clause libre :, à défaut les héritiers des co-adhérents. Option dénouement au second décès : 22 Par parts égales nos enfants communs nés ou à naître, à défaut de l un décédé avant ou après l adhésion pour sa part ses descendants, à défaut les survivants, à défaut les héritiers du co-adhérent dont le décès dénoue le contrat. Clause libre :, à défaut les héritiers du co-adhérent dont le décès dénoue le contrat. À défaut de choix des co-adhérents, la clause correspondant à l option choisie au paragraphe Modalités d adhésion s applique. CO-ADHÉSION DÉMEMBRÉE Les bénéficiaires en cas de décès sont désignés dans la convention de démembrement. DÉCLARATIONS ADHÉRENT(S) J'adhère (nous adhérons) à l'association CNP Patrimoine. Je(nous) donne(donnons) mon(notre) accord à l utilisation par l assureur de la langue française pendant toute la durée de l adhésion. Je(nous) donne(donnons) mon(notre) accord pour que les garanties de mon(notre) contrat CNP PATRIMOINE Liberté prennent effet à la date de conclusion de l adhésion. Je(nous) reconnais(sons) avoir reçu et pris connaissance, en application des articles L , A132-4 et L141-4 du Code des Assurances, de la liste des unités de compte proposées, des caractéristiques principales des unités de compte que j ai (nous avons) choisies ainsi que de la notice d information et de l annexe du contrat d assurance CNP PATRIMOINE Liberté comportant les dispositions essentielles du contrat, les conditions d exercice de la faculté de renonciation et un modèle de lettre de renonciation. J'ai(nous avons) été informé(s) que des informations complémentaires me(nous) seront communiquées dans le certificat d'adhésion qui me(nous) sera adressé ultérieurement. Je(nous) vous confirmerai(ons) la réception de ces informations en renvoyant à l'assureur le coupon réponse qui sera joint au certificat d'adhésion. Si ces informations ne me(nous) sont pas parvenues dans les 6 semaines, je(nous) prendrai(ons) contact avec mon(notre) interlocuteur habituel. Je (nous) reconnais(sons) avoir été informé(s) des conséquences sur la disponibilité de mon(notre) contrat qu entraînerait l acceptation de la clause bénéficiaire par le(s) bénéficiaire(s) désigné(s). Je (nous) peux (pouvons) renoncer à mon (notre) adhésion au présent contrat dans les trente jours calendaires révolus à compter de la réception du certificat d adhésion dans lequel je(nous) serai(serons) informé(s) de la date de conclusion de mon(notre) adhésion. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à l'adresse suivante : CNP Assurances - TSA Activités Nouvelles - BP Angers Cedex 01. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la notice d'information. Fait en 3 exemplaires à, le / / Signature du ou des adhérent(s) précédée de la mention Lu et approuvé Signature(s) du ou des représentants du mineur ou du majeur protégé précédée(s) des nom, prénom et qualité* * Indiquer pour les mineurs : parents du mineur ou père ou mère ou tuteur, et pour les majeurs protégés : gérant de tutelle ou administrateur légal ou curateur ou mandataire. Vous avez fourni des renseignements vous concernant ; ces renseignements figurent pour certains d entre eux sur des fichiers à l usage de CNP Assurances. Conformément à la loi du 6 janvier 1978, vous pouvez en demander la communication et la rectification en vous adressant à : CNP Assurances - Service Juridique - 4 place Raoul Dautry, Paris Cedex 15 CNP ASSURANCES - S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de e entièrement libéré Entreprise régie par le Code des Assurances - Siège social : 4 place Raoul Dautry Paris Cedex RCS Paris CNP PATRIMOINE - Association Loi Siège social : 4 place Raoul Dautry Paris Cedex 15 Réf juillet 2006

5 Pièces à joindre Mineur Pièces à joindre Administration légale pure et simple Administration légale sous contrôle judiciaire Sous tutelle Photocopie des cartes d identité de l un ou des deux parents selon la provenance des fonds ou le montant versé* du parent investi de l autorité parentale du tuteur Photocopie du Livret de Famille ou acte de naissance de l enfant Jugement de mise sous Tutelle Ordonnance du Juge des Tutelles ** ** ou Autorisation du Conseil de Famille ** Mandat Jugement de mise sous Curatelle * Photocopies des cartes d identité de chacun des parents et signature de chacun des parents sauf dans les 3 cas suivants : - si versement inférieur ou égal à e - si les fonds proviennent du patrimoine d un tiers - si les fonds proviennent des revenus du mineur. Dans ces cas, seule la signature et la photocopie de la pièce d identité d un des deux parents est requise. ** Pièces requises sauf dans les 3 cas suivants : - si versement inférieur ou égal à e - si les fonds proviennent du patrimoine d'un tiers - si les fonds proviennent des revenus du mineur. Dans ces cas, seule la signature du parent investi de l autorité parentale ou celle du tuteur (selon le régime sous lequel est placé le mineur) est requise.

6 Majeur protégé Sous curatelle Sous sauvegarde de justice complète Sous tutelle sous administration légale ou sous gérance de tutelle Du majeur protégé et du curateur Du majeur protégé et du mandataire Du majeur et du tuteur Du majeur et du gérant de tutelle ou de l administrateur légal ou

7 LE PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE... (uniquement pour les versements réguliers de prime) Prière de renvoyer cet imprimé en y joignant obligatoirement un Relevé d Identité Bancaire. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT COMPTE À DÉBITER Codes Clé Etablissement Guichet N du compte R. I. B J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, N NATIONAL D ÉMETTEUR si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER CNP ASSURANCES BP ANGERS CEDE 01 NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR NOM ET ADRESSE POSTALE DE L ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER Date : Signature : DEMANDE D ADHÉSION N MODALITÉS DE VERSEMENT DE PRIME Par chèque : Libeller le chèque à l ordre de CNP Assurances, Renseigner le coupon de versement de prime, Adresser l'ensemble des documents à : Cachet du correspondant CNP Assurances 268 A CNP Assurances CNP PATRIMOINE LIBERTÉ MONTANT, e Nom d usage : Nom de naissance : Prénom : Né(e) le :