REX sur l incident du Lundi 05 mars 2012 à 17h12. Présentation du 24/05/2012

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1 REX sur l incident du Lundi 05 mars 2012 à 17h12 Présentation du 24/05/2012

2 Sommaire 1 - L incident 2 - Les répercussions 3 - Retour d expérience - Mesures prises 4 Les projets à l étude pour améliorer les situations perturbées

3 Châtelet : un gestion des circulations majeures Ligne D Terminus Châtelet les Halles: 4 trains par heure et par sens Ligne D Sud <-> Nord: 8 trains par heure et par sens Ligne B Sud <-> Nord: 20 trains par heure et par sens 1 départ ligne B toutes les 3 minutes Ordre de circulation 1D, 3B, 1D, 2B 1 départ ligne D toutes les 6 et 9 minutes PCC: Poste de Commande Centralisé Chef de régulation: Responsable de la régulation de la ligne, en soutient des conducteurs sur les domaines techniques et voyageurs (demande de secours, Police, Pompiers ) Aiguilleur: Agent responsable de la circulation des trains sur un domaine restreint. Il dirige les trains vers les voies correspondantes.

4 Châtelet : un commandement complexe Gare du Nord COGC Régulateur Auber COT B/K GTI GIV GM Poste 1B Chef Circulation Aiguilleur b Châtelet Les Halles St Michel Denfert-Rochereau CDS Châtelet AMP Ligne B Assistant Gare Agents Gare ASIC PG Permanence Réseau Ferré Informateur Multimodal PCC Ligne B Chefs de régulation Aiguilleurs Agent SIEL Agent Liaison SNCF PCC Ligne A Vincennes a Gare de Lyon d COGC Régulateur COT D GTI GIV GM

5 Résumé des faits: Voyageur blessé à Châtelet LD Lundi 05 mars 2012 à 17h12 A 17h11, interruption de trafic des lignes B et D dans le sens Nord Sud à Châtelet - Les Halles, suite au stationnement prolongé d un train de la ligne D quai 3 pour un voyageur blessé. De 17h17 à 18h00, intervention des pompiers, l état de santé du voyageur ne permettant pas une évacuation sur le quai, les premiers soins sont apportés dans le train. De 17h52 à 19h00, interruption de trafic sur les ligne B et D à Châtelet Les halles, suite à deux évacuations spontanées de voyageurs de deux trains ligne D, puis rupture de l interconnexion de la ligne B jusqu à fin de service

6 1.2- Origine de l incident Chronologie : 4 minutes déterminantes 17h06 : le train de la ligne D est quai 3 à Châtelet Les Halles. Un signal d alarme est actionné. Le conducteur du train n a pas réussi à contacter le PCC, il informe les voyageurs de son train et se rend dans la troisième voiture où le signal a été actionné

7 1.2 - Origine de l incident 17 h 09 : L'aiguilleur du PCC, non informé de l actionnement du signal d alarme, prépare l admission du prochain train ligne D en direction du quai 3 à Châtelet Les halles. Les trains de la ligne B circulent normalement en direction du «sud» par le quai 1. Aux heures de pointe, l aiguilleur doit assurer la circulation des 28 trains à l heure entre Gare du Nord et Châtelet Les Halles (20 trains ligne B et 8 ligne D). Les trains doivent s enchaîner. Environ 1 train toutes les 2 minutes

8 1.2 - Origine de l incident 17h10 : Après commande de l itinéraire par l aiguilleur du PCC, le train suivant de la ligne D se dirige vers le quai 3 déjà occupé. 17h10 : Le conducteur du train ligne D va réarmer le signal d alarme et rencontre un agent de la gare de Châtelet Les Halles. Il lui demande d aviser le PCC

9 1.2 - Origine de l incident 17h12 : L aiguilleur de Châtelet - Les Halles est avisé par le centre de surveillance que le train ligne D stationne quai 3 pour un voyageur blessé à bord du train avec intervention des Agents de Sécurité Incendie, des assistants et du Chef de Gare. L aiguilleur informe le Chef de régulation. Le Chef de régulation appelle par la radio le conducteur pour confirmation de l incident voyageur ; ce dernier ne répond pas. Il est parti réarmer le signal d alarme. Le Chef de régulation appelle le Centre Opérationnel Transilien de Gare de Lyon pour lui demander de joindre le conducteur

10 1.2 - Origine de l incident 17h14 : Le stationnement du train ligne D sur les appareils de voie interdit la commande de l itinéraire d entrée de Châtelet quai 1 pour le train ligne B derrière (PULE14) 17h15 : Le conducteur du train ligne D répond au chef de régulation qu il a tenté de le joindre précédemment par la radio de bord. Le trafic LB/LD est interrompu dans le sens Nord-Sud à Châtelet Le PCC informe de l incident tous les conducteurs de la ligne par le biais de la radio et la Permanence Générale. Une information visuelle et sonore est faite dans les gares

11 1.3 - Intervention des pompiers Intervention pour traiter le voyageur blessé 17h13 : Les Agents de Sécurité Incendie basés à Châtelet - Les Halles se rendent auprès du voyageur blessé et demandent une intervention des pompiers. Le voyageur blessé ne peut être déplacé en raison d une suspicion de traumatisme cervical

12 1.3 - Intervention des pompiers 17h17 : Début d'intervention des pompiers dans le train ligne D L intervention des pompiers se terminera à 18h00, le voyageur sera transporté à l hôpital

13 1.4 La gestion des trains sous tunnel Organisation mise en place pour dégager les trains sous tunnel Le PCC envisage de faire avancer le train LD de deux voitures afin d admettre partiellement le train suivant LD sur le quai 3 et d admettre le train LB PULE14 sur le quai 1. Ces 2 trains sont bloqués sous tunnel entre Gare du Nord et Châtelet Les Halles avec des voyageurs. Après demande auprès des pompiers par le chef de gare de Châtelet Les Halles, les pompiers refusent le déplacement du train compte tenu de l état de santé du voyageur

14 1.4 La gestion des trains sous tunnel Le train ne pouvant être déplacé, le PCC demande au conducteur du train ligne D d avancer au plus près du train afin de dégager l appareil de voie h40, après application des procédures de sécurité, le train avance et dégage l appareil de voie Le train PULE 14 peut se diriger vers la voie Z et les voyageurs sont évacués PULE14

15 1.5 - Évacuations spontanées des voyageurs Alors que les pompiers terminent leur intervention, l incident prend de l ampleur 17h52 : Évacuation spontanée des voyageurs sur les voies du train ligne D , qui patiente depuis 40 minutes, malgré les annonces effectuées par le conducteur. Le conducteur déclenche l alerte radio. Le Chef de régulation ordonne l arrêt de tous les trains dans tous les sens de circulation (ligne B et D). Tous les trains entre Saint Michel/Gare du Nord et Gare de Lyon/Gare du Nord sont figés. Tous les conducteurs font des annonces dans leur train de ne pas descendre sur les voies. Le PCC informe les agents des gares et la Permanence Générale de l interruption de trafic PULE14

16 1.5 - Évacuations spontanées des voyageurs 18h23 : L évacuation du train est terminée, le site est sécurisé. L ordre de départ est donné au conducteur du train quai 3 par le téléphone de voie PULE14

17 1.5 - Évacuations spontanées des voyageurs Avis de reprise des circulations LB et LD par le PCC Le train qui stationne depuis 17h52 au niveau du signal F1040 suite à l alerte radio ne reçoit pas l ordre de reprise de la marche donnée par le PCC. Le conducteur du train KSAU18 transmet au conducteur du train l autorisation de mise en mouvement

18 1.5 - Évacuations spontanées des voyageurs 18h30 : Évacuation spontanée du train de la ligne D, en provenance de Gare de Lyon qui stationnait à l'entrée du quai 4 à Châtelet - Les Halles, depuis la première alerte radio. Le conducteur déclenche l alerte radio. 18h55 : Évacuation terminé PULE14

19 1.6 - Fin de l incident Reprise progressive du trafic 19h00 : Le train rentre quai 3. 19h01 : Le train reprend sa marche pour aller quai 4 à Châtelet - Les Halles sur ordre du chef de régulation. 19h05 : Reprise progressive du trafic PULE14

20 2 - Répercussions Répercussions sur l exploitation Ligne B Sud: Pendant l incident : 10 trains changent de voie à Luxembourg et Saint Michel 4 trains changent de voie à Laplace Voie 1 Voie 2 Les voyageurs sont invités à prendre les correspondances par le métro pour se rendre à Denfert Rochereau ou à Gare du Nord. Une information multimodale est diffusée par la Permanence Générale. Des équipes de la Sécurité des Réseaux sont présentent à Gare du Nord et Châtelet - Les Halles. A 18h30, 42 agents stations et contrôles sont en renfort pour assurer la canalisation principalement à Gare du Nord Ligne 4 (7 agents), Châtelet Les Halles (14 agents), Denfert Rochereau (12 agents). A 19h00, 6 agents supplémentaires à Saint Michel et 8 à Châtelet Les Halles.

21 2 - Répercussions Intervalle moyen des trains sur les deux branches sud de la ligne B Tous les trains sont omnibus

22 2 - Répercussions Répercussions sur l exploitation Ligne B Nord: CDG Mitry À 18h10, 13 trains engagés entre Aulnay et Paris Nord tous arrêtés à quai. 25 trains sur toute la partie Nord de la ligne. Rupture de l interconnexion et exploitation terminus gare du Nord jusqu à la fin du service: - 19 trains changent de voie à Gare du Nord surface - 4 trains changent de voie en gare souterraine - 2 trains tournent à Aulnay Gare du Nord Chatelet Aulnay Résorption des trains arrêtés entre Aulnay et Paris Nord : Fréquence d un train par demi heure de 18h30 à 20h environ. Puis retour progressif à une fréquence plus régulière d un train toutes les 20 minutes.

23 2 - Répercussions Répercussions sur l exploitation Ligne B Nord: Des temps de parcours plus que doublés sur le tronçon Nord (en particulier dans le sens Roissy Paris avant 19h30) Des incidents en simultané sur la banlieue Nord (incendie Pontoise) et sur les TGV Nord Une gare de Paris Nord saturée : peu de voies supplémentaires disponibles à quai en gare de Nord Surface pour les trains de la ligne B Une information multimodale est diffusée sur les canaux à distance (site internet, applications Smartphone, SMS..) Des équipes de l EAR sont déployées en gare de Paris Nord pour guider les voyageurs.

24 2 - Répercussions Répercussions sur l exploitation en Ligne D: Au début de l incident : Rupture d interconnexion : Sur la partie Sud : Mise en place de trains origine terminus Gare de Lyon (pour Melun et Malesherbes) et Juvisy. Sur la partie Nord : Une exploitation à Gare du Nord : 3 trains origine Gare du Nord Reprise des circulations dans le tronçon central à partir de 20h dans les deux sens. Creil Goussainville Gare du Nord Chatelet Gare de Lyon Villeneuve Une information multimodale est diffusée sur les canaux à distance (site internet, applications Smartphone, SMS, radio ligne D..) Juvisy Corbeil Melun Des équipes déployées en gare de Paris Lyon. Malesherbes

25 2 - Répercussions Répercussions sur l exploitation en Ligne D: Des trous de dessertes de 17h30 à 19h00 Une gare de Paris Nord saturée et peu de trains origine Paris Nord : la reprise s est faite après 20h. Bilan des circulations réalisées (de 17h30 à 21h30) dans le sens de la pointe (Paris vers banlieue) Ligne D Nord : Desserte jusqu'à Villiers (y compris les Orry et les Goussainville) 17 trains Desserte jusqu'à Orry : 8 trains Ligne D de Paris vers Melun : 15 trains Ligne D de Paris vers Corbeil (par le plateau) : 12 trains (+ navettes Juvisy Melun par le Plateau) Ligne D de Paris vers Corbeil (par la vallée) : 8 trains

26 3 - Retour d Expérience de l incident Retour d EXpérience interne Transport Ligne B le 15 mars 2012 Retours d EXpérience interne Transilien les 19 mars et 19 avril Retour d EXpérience RATP / SNCF le 22 mars 2012 avec la participation de: RATP/TLB - RATP/PT - RATP/PG LB & LD SNCF/Transilien SNCF/Direction LB & LD SNCF/DCF SNCF/COT

27 3 - Retour d Expérience de l incident Première analyse : L incident et sa longueur est lié à 3 faits 1. Information tardive au PCC (6 minutes après l incident). Dans un contexte d heures de pointe de respect des intervalles (1 train tous les 2 minutes), cela n a pas permis au PCC de prendre immédiatement toutes les mesures de retenue des trains. 2. La non possibilité de transporter le voyageur blessé. La gravité de l état de santé du voyageur n a pas permis son déplacement immédiat afin de lui donner les soins sur le quai. Le voyageur a du recevoir les premiers soins dans le train et a été évacué dans une coquille par les pompiers. 3. Les évacuations Les conséquences les plus grandes proviennent de la succession d évacuations spontanées des voyageurs sur les voies.

28 Axes de progrès : Avoir un contact immédiat et permanent entre le terrain et le PCC mais aussi entre tous les acteurs Mesures prises: 3 - Retour d EXpérience de l incident Vérification des installations de radiotéléphonie: 42 essais de communication entre le PCC et des trains ligne D sont effectués le jeudi 08 mars 2012 entre 06h30 et 09h00 sur la gare de Châtelet les Halles. Ils sont concluants. Des tests de couverture de la radiotéléphonie ont été réalisés le 30 mars 2012 par les équipes RATP/SIT (Supervision des Réseaux Radio): les émetteurs récepteurs sur les quais de Châtelet B et D sont opérationnels et les tests avec l exploitant sont concluants. Des mesures en dynamique sont effectuées le 10 mai 2012 entre Gare du Nord et Gare de Lyon par les services techniques RATP et SNCF: les essais sont concluants. Vérifications du fonctionnement de la radio des trains ligne D présents entre Gare du Nord et Châtelet les Halles lors de l incident. Rappel aux conducteurs: La communication Sur l importance de joindre le PCC avant de quitter sa cabine. Sur l utilisation du téléphone de quai en cas de défaillance de la radio du train. Sur l utilisation en dernier recours du téléphone portable. (Enregistrement dans les portables des numéros de téléphone du PCC) Communication entre les centres opérationnels: Mise en place de téléconférence entre les différents acteurs (COT B, COT D et PCC) lors d incidents importants.

29 3 - Retour d Expérience de l incident Les évacuations Axes de progrès : Se prémunir d évacuations voyageurs dans des zones dangereuses et sous tunnel nécessitant l arrêt de toutes les circulations. Mesure envisagée: Communication auprès des voyageurs sur les dangers de la circulation à pied sur ou aux abords des voies.

30 3 - Retour d Expérience de l incident Traitement du voyageur blessé Axes de progrès : Renforcer la réactivité Mesures prises : Aujourd hui, sur Châtelet Les Halles la RATP a mis des agents régulateur de flux voyageurs (CAE) aux heures de pointe. Un encadrant est présent pour la gestion des incidents. Des agents de Sécurité Incendie sont basés à Châtelet Les Halles. Pour renforcer cette présence faire appel aux encadrants LB basés à Denfert Rochereau ou du RER basés à Gare de Lyon pour venir en soutien et éviter les effets domino.

31 4 - Les projets à l étude pour améliorer les situations perturbées Axes de progrès : Renforcer l information voyageur et la fluidité des trains Mesures à l étude : Court terme Plateau de commandement unique à Denfert Rochereau, réunissant les acteurs Nord Sud de la régulation, du plan de transport et de l information voyageur Développement de la télé sonorisation des gares du sud Moyen terme - schéma directeur Création d un terminus provisoire à Denfert pour avoir une capacité de retournement des trains venant du sud sur une gare de Paris avec correspondance (symétrique de Gare du Nord de surface) Augmentation de retournements de part et d autre du tunnel (Gare du Nord et tronçon Luxembourg - Châtelet Les halles)