Antiseptiques et césarienne

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Norbert Léger
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Antiseptiques et césarienne Journée 2017 du réseau MATER R Girard Indications des antiseptiques locaux Avant un acte invasifif Sur les plaies traumatiques en première intention attention les ATS sont

1 Antiseptiques et césarienne Journée 2017 du réseau MATER R Girard Indications des antiseptiques locaux Avant un acte invasifif Sur les plaies traumatiques en première intention attention les ATS sont tous plus ou moins inactivés par les matière organiques : pus, sang Sur les brûlures Sur les plaies li chirurgicales i (sur prescription médicale) : en ca de suspicion d'évolution vers une infection : des antimicrobiens locaux peuvent être envisagés 1

2 Antisepsie du champ opératoire avant césarienne Recommandations et questions Point consensuels internationaux Nécessité d une douche pré opératoire Pas de bénéfice d un savon antiseptique pour la douche Pas de lavage préalable du site opératoire (sauf en cas de salissures visibles) Utilisation d un antiseptique alcoolique 2

3 Recommandations et questions Points de divergence 1 Quel antiseptique alcoolique? Bétadine alcoolique (PVPI) Chlorhexidine alcoolique 0,5% Chlorhexidine alcoolique 2% Arguments? PVPI alcoolique versus Chlorhexidine alcoolique 0,5% : pas de différences sur les ISO, plutôt habitudes nationales (Cochrane 2014, Ngai 2015) sauf Tuuli 2016, mais taux ISO> 50% 2017 : méta analyse GP Privitera et al Conclusion : pas de différence démontrée 3

4 Recommandations et questions Points de divergence 2 combien d applications? 1 ou 2? Arguments? PVPI alcoolique : l AMM spécifie 2 applications Chlorhexidine alcoolique 2 % avec applicateur : l AMM dit 1 application 1 seule application, mais avec applicateur, pour Tuuli 2016, (CHL plus efficace, mais taux ISO> 50%) Conclusion : pas de différence démontrée et 2 applications recommandées en France sauf applicateur Pansement après césarienne 4

5 Problématiques Bénéfices des ATS après l intervention Inconvénients des ATS sur la cicatrisation Pansement ou non pansement? CAT en cas d infection Inconvénients des antiseptiques locaux sur les plaies Sélection des germes les plus résistants : lorsque la concentration n'est nest pas adaptée Action limitée dans le temps : action momentanée même pour les ATS majeurs Cytotoxicité mortelle sur les cellules en croissance Effets systémiques et locaux : provoqués par la répétition des applications, à redouter si l'antiseptique est utilisé sur une grande surface, sous pansement occlusif, sur une peau lésée Donc mesurer le bénéfice / risque des ATS et de ne pas prolonger plus d 1 semaine leur application en cas de besoin 5

6 Soins de cicatrice de césarienne Technique de soins Niveau de risque pour l instrumentation? Stérilité des DM en contact avec la plaie Risque de transmission croisée maitrisé Lesmainssont sont désinfectées (friction hydroalcoolique) Gants stériles en l absence de set Technique "no touch" Produits utilisés Lavage au chlorure de sodium de préférence Eau du réseau action détergente, tensioactif contrôle bactériologique Savon ordinaire péri lésionnelle surfactant cytotoxique, douleur Pas d antiseptique (aucun intérêt établi) Pas d eau stérile (douloureux, hypotonique) Place du non pansement 6

Faut il avoir peur de la douche ou du bain sur une plaie opératoire?

Postoperative Showering or Bathing of a Surgical Site Increase the Incidence of Infection?

pansement soit immédiatement après, soit dans les 5 premiers jours 511 peuvent mouiller leur plaie qu

7 Faut il avoir peur de la douche ou du bain sur une plaie opératoire? Dayton 2013, Revue systématique The Journal of Foot & Ankle Surgery 52 (2013) Does Postoperative Showering or Bathing of a Surgical Site Increase the Incidence of Infection? A Systematic Review of the Literature 9 études 2150 patients 1639 peuvent prendre la douche sans pansement soit immédiatement après, soit dans les 5 premiers jours 511 peuvent mouiller leur plaie qu une fois les points ou agrafesretirés retirés. Aucune étude n a rapporté un taux d infection augmenté lors de douche ou bain précoces Limites : pas de méta analyse 7

8 Conclusion sur la douche post opératoire Pas de preuve scientifique qu il faille éviter la douche sur la plaie opératoire jusqu à la cicatrisation Mais manque étude pour démontrer l inverse Rôle du pansement? Protection contre les traumatismes Protection contre la contamination bactérienne Protection contre les souillures Risque de compression? (éviter œdème, hématome...) Aide à la cicatrisation? (maintien chaleur humidité...) 8

9 Ce que l on sait Dans le cas de cicatrisation de première intention, l étanchéité est suffisante bien avant 48 heures, pour empêcher toute pénétration de germes du dehors en dedans (Heifetz, 1952, Lindsay 1964, Carrico, 1984, Schwemmle, ) En 1964 : suppression totale des pansements post opératoires! article de G Thomeret dans la Presse Médicale Plus recement... Plusieurs études ont montré qu exposer la plaie chirurgicale à l air (même immédiatement après la chirurgie) n augmentait pas le taux d infection (Ajao 1977, Weiss 1983, Chrintz 1989, G. Meylan 2001, Dosseh Ekoué ) Mais le pansement est toujours mis sur les plaies... par routine ou tradition 9

Des arguments pour et contre Mobilité et confort du patient, mobilisation, (rééducation fonctionnelle favorisée) Surveillance de la cicatrisation Diminution de la charge de travail de soins Pansement

10 Des arguments pour et contre Mobilité et confort du patient, mobilisation, (rééducation fonctionnelle favorisée) Surveillance de la cicatrisation Diminution de la charge de travail de soins Pansement = frein à l hygiène du patient (éducatio sanitaire) Protection (mécanique, solaire) Agrafe et stress Conditions du non pansement Sutures parfaites Plaie sans saignement Pas d exposition au soleil Pas toutes les localisations? : frottement ou douleur (dos), contamination par orifice naturel ou drainage, macération des plis... Autres facteurs : ressenti du patient, allergie, douleur liée à la réfection, facteurs économiques... 10

11 CAT en cas d infection superficielle Infection et prélèvements bactériologiques de plaies Les grands principes : Aucun prélèvement systématique car utilisation abusive des antibiotiques et émergence de bactéries multi résistantes Envisager seulement des prélèvements si présence d arguments cliniques en faveur d un processus infectieux Présence de 2 signes suivants (Accompagnés ou non d écoulement purulent) Rougeur Sensibilité Gonflement des bords de la plaie Préférer les prélèvements profonds (biopsie tissulaire, séquestre osseux, aspiration à l aiguille) aux prélèvements superficiels (écouvillon) Pas d antibiothérapie systématique, en l absence de signes généraux 11

12 Mode de réalisation du prélèvement Nettoyer la plaie li (eau + savon antiseptique), rincer puis sécher Aspirer le liquide inflammatoire à l aiguille fine en cas de plaie produisant du liquide (très peu nécessaire), aspirer 1ml de chlorure de sodium stérile pour éviter le dessèchement du prélèvement dans la seringue. Antiseptiques applicables en cas d infection Antiseptiques "majeurs" mais peu alcooliques Povidone iodée : Antisepsie des plaies ou brûlures superficielles et peu étendues Bétadine scrub Bétadine dermique (Povidone iodée 10%) Chlorhexidine : Antisepsie de la peau, des muqueuses et des plaies Hibiscrub (savon, Chlorhexidine 4%) Biseptine Chlorés : Antisepsie de la peau, des muqueuses et des plaies. Dakin Mes ATS sont inhibés par les matières organiques donc la détersion est toujours nécessaire Antiseptiques alcooliques contre indiqués sur la peau lésée 12

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