Vantomme Patrick, septembre 2002 LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR: Rôle infirmier.

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1 Vantomme Patrick, septembre 2002 LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR: Rôle infirmier.

2 La douleur est un phénomène complexe et subjectif Définition: «Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion» (I.A.S.P.). Elle est donc propre à chacun d entre nous.

3 Une autre définition de la douleur «La douleur est toute manifestation que la personne douloureuse affirme ressentir. Cette douleur existe chaque fois que cette personne dit qu elle existe «(Mc Caffery, 1979).

4 LA DOULEUR La douleur peut être un signal d alarme; elle protège le corps. Elle est souvent le premier signe d un dysfonctionnement. La douleur peut devenir néfaste si elle n est pas traitée de manière adéquate. La douleur qui persiste ne protège plus, la douleur chronique est inutile.

5 Classification de la douleur Selon le mécanisme physiologique (utile pour la prise en charge pharmacologique). Selon la durée d évolution. Selon l origine.

6 Selon le mécanisme générateur Douleur «physiologique». Douleur «inflammatoire». Douleur «neurogénique». Douleur «psychogène». Douleurs mixtes

7 Douleur «physiologique» Stimulations nocives potentiellement lésionnelles et brèves. Système sensoriel de réponse = fonctionnement dit normal. Ce système est régulé et a une finalité biologique.

8 Douleurs pathologiques DOULEUR DOULEUR INFLAMMATOIRE NEUROGENIQUE Système Système NOCICEPTIF NOCICEPTIF NORMAL ANORMAL

9 Douleurs «inflammatoires» Stimulus nocif lésionnel et prolongé Transformations tissulaires prolongées de type inflammatoire Relation stimulation/réponse modifiée douleur spontanée = diminution du seuil de la douleur dans la région lésée

10 Douleur «inflammatoire» Relation stimulation/réponse = modifiée = douleur prolongée au-delà du stimulus = effleurement peut devenir douloureux = cette hypersensibilité s étend au-delà de la région lésée

11 Douleur «inflammatoire» Quand la lésion guérit, le système retourne à son état normal Finalité biologique est évidente, c est promouvoir la santé Ex.: coupure, brûlure, etc...

12 Douleur «neurogénique» Lésion ou transformation pathologique du système de la douleur lui-même Son fonctionnement est anormal et inadapté Pas de finalité biologique Douleurs persistantes et souvent rebelles aux traitements conventionnels

13 Douleur «neurogénique» Étiologie Périphérique: neuropathie, trauma nerveux plexus, zona, sida, amputation, sida Spinal: SEP, trauma médullaire, tumeur, arachnoïdite Centrale: SEP, séquelles d AVC, trauma, syringomyélie,

14 Douleur «neurogénique» Description clinique: Sémiologie = composante continue (brûlures) = composante fulgurante, intermittente (décharges électriques) = dysesthésies (fourmillements, picotements) Douleur/lésion: absence de lésion somatique ou intervalle entre lésion et douleur

15 Douleur psychogène Origine sine materia Tableau atypique Facteurs psycho-pathologiques comme conversion hystérique, somatisation d un désordre émotionnel, hypochondrie;!!! = beaucoup de douleurs chroniques résultent de l interaction entre facteurs somatiques et psychosociaux

16 Prise en charge de la douleur APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE Médecins Soignants Familles Patients PARTENAIRES ACTIFS DE SOINS

17 Changement de mentalité Croyances (mythes) Rôle Statut

18 CROYANCES (MYTHES) Il faut attendre le plus longtemps possible avant de prendre un antalgique La sensation de douleur diminue avec l âge La morphine est le médicament de dernier recours Il est impossible qu un enfant nous cache qu il a mal

19 CROYANCES (MYTHES) On peut soulager la douleur de la même façon chez tout le monde Il faut souffrir pour être un homme Souffrir après une opération, c est normal Il faut souffrir en silence

20 STATUT / ROLE PATIENT PARTENAIRE MEDECINS/SOIGNANTS: partage de l information, approche globale de la personne, collaboration

21 ROLE INFIRMIER DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

22 ROLE INFIRMIER INTERMEDIAIRE COLLABORATEUR SPECIALISE EDUCATEUR

23 UN INTERMEDIAIRE ENTRE LE PATIENT ET LE MEDECIN ENTRE LE PATIENT ET SA FAMILLE

24 UN COLLABORATEUR SPECIALISE Écouter, observer Informer Evaluer Dispenser les traitements et évaluer leurs effets Apprécier les effets secondaires et les traiter Proposer et appliquer des méthodes non pharmacologiques Assister les actes techniques

25 UN EDUCATEUR DU PATIENT DES FAMILLES DE SES COLLEGUES

26 FORMATION DE BASE Distinguo douleur/souffrance Mythes et croyances Anatomo-physiologie (les voies) Classification de la douleur Bases psychologiques

27 FORMATION DE BASE (2) Evaluation de la douleur Traitements pharmacologiques Méthodes non pharmacologiques Douleurs spécifiques Prévention

28 L INFIRMIERE ET LA DOULEUR Rôle précieux et indispensable Rôle à développer et à adapter aux spécificité des patients Rôle à adapter en fonction du statut et du milieu de travail de l infirmière LA DOULEUR FAIT PARTIE DE NOTRE QUOTIDIEN!

29 Fonction algologique: INFIRMIERE REFERENT DOULEUR TACHES INSTITUTIONNELLES: Formation continue, projets, contacts extérieurs... COLLABORATEUR ACTIF DES EQUIPES DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Unités de soins, centre de la douleur, soins palliatifs

30 REFERENT DOULEUR UNE OBLIGATION DANS UN SOUCI DE PREVENTION ET D ASSURANCE QUALITE DES SOINS

31 L EVALUATION DE LA DOULEUR UN OUTIL DE COMMUNICATION

32 Obstacles à cette communication L amalgame douleur / souffrance L émotion des acteurs de soins Le déséquilibre animus / anima: Médecin -> animus -> + cartésien Soignant -> anima -> + émotionnel

33 UNE DEMARCHE GLOBALE Croire le patient Reconnaître SA douleur Evaluer Thérapeutiques C est une BOUCLE!

34 CROIRE LE PATIENT Nous sommes tous uniques devant la douleur Nous réagissons tous différemment face à une même sollicitation douloureuse Croire le patient est la PREMIERE étape indispensable à la prise en charge de la douleur

35 RECONNAÎTRE LA DOULEUR Il n existe pas de marqueurs biologiques Chaque patient sera son propre témoin Ce sont les évaluations comparatives qui seront utiles L évaluation est une démarche clinique essentielle

36 EVALUER Démarche préalable Démarche continue Démarche active : rendre le patient ACTEUR de sa prise en charge SAVOIR RECONNAÎTRE POUR SAVOIR TRAITER

37 AVANTAGES Identifier les patients douloureux Améliorer la relation soignant-soigné Langage commun Transmission facilitée Faciliter la prise de décision Fixer des objectifs réalisables Contrôler l efficacité des traitements Identifier les facteurs en cause

38 QUE FAUT-IL EVALUER? L intensité Mais aussi : la localisation la durée les sensations les émotions Et encore : les cognitions les facteurs déclenchants les facteurs aggravants les facteurs apaisants la qualité de vie

39 ANAMNESE Prendre connaissance du passé douloureux : antécédents de douleur circonstances de survenue souvenir de l intensité Actuellement, avez-vous mal? Précisez

40 LES OUTILS D EVALUATION Echelles d auto-évaluation unidimensionnelles multidimensionnelles topographiques de la qualité de vie Echelles d hétéro-évaluation

41 COMMENT EVALUER? Préférer l auto-évaluation chaque fois que l état du patient le permet A l aide d outils : échelles, schémas, Validité des outils

42 L AUTO-EVALUATION les échelles unidimensionnelles Le patient nous donne une cote qui représente l intensité de sa douleur L intérêt de ces cotations est leur évolution au cours du temps (graphique) Simples d utilisation, elles permettent des mesures rapides et fréquentes

43 LES OUTILS : 1) E.V.A. (échelle visuelle analogique) = méthode de référence = le patient positionne un curseur sur une ligne allant de 0 à 10 où ne figure aucun signe numérique = la cotation se fait par le soignant à la lecture graduée au verso = nécessite une faculté d abstraction

44 LES OUTILS : E.V.S. (échelle verbale simple) moyen le plus simple présenter au patient une liste de cinq propositions qualifiant la douleur qu il ressent E.N. (échelle numérique) le patient choisit un chiffre de 0 à 10 qui correspond le mieux à sa douleur

45 L AUTO-EVALUATION les échelles multidimensionnelles Surtout utilisées dans le cadre des douleurs chroniques Elles prennent en compte les différentes composantes de la douleur Ex. : questionnaires qualitatifs comme le MPQ, le QDSA Leur fiabilité dépend de la faculté verbale et de la compréhension des patients

46 L AUTO-EVALUATION les échelles topographiques Utilisation de schémas permettant au patient de localiser sa douleur L AUTO-EVALUATION les échelles de qualité de vie Evaluer les répercussions de la douleur sur la vie professionnelle, quotidienne, autonomie, plaisir, sommeil Ex. : EORTC en cancéro, Pain disability index

47 Echelles d HETERO-évaluation Echelles comportementales Utilisées quand le patient ne sait ou ne peut plus s exprimer Elles nous permettent d évaluer la modification des paramètres physiologiques et comportementaux liés à la douleur Ex. : Dolo+ chez la PA, DEGR chez l enfant, DAN chez le nourrisson

48 REGLES FONDAMENTALES Toujours expliquer la méthode et lui faire faire un test préalable Sensibiliser toute l équipe à l utilisation de l outil Evaluer à horaire régulier La question posée doit être précise Si possible, par le même évaluateur

49 ECUEILS ET CONSEILS Respecter les modalités de fonctionnement d une échelle (elle est valide dans un cadre défini) Une échelle ne mesure qu un paramètre à réintégrer dans le contexte global Ne pas se cacher derrière l outil. Il doit rester au service de la relation et de l écoute sans jamais les remplacer

50 Pour que la douleur ne soit pas niée Apprenons à mieux communiquer

51 SOULAGER LA DOULEUR DU PATIENT PREVIENT AUSSI LA SOUFFRANCE DES SOIGNANTS!

52 LES INDISPENSABLES ECOUTE INFORMATION EVALUATION EDUCATION FORMATION

53 L INFIRMIERE A-T-ELLE UN ROLE DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AIGUE?

54 Quelles types de douleurs? Douleurs inflammatoires nociceptives la lésion les gestes techniques l installation du patient le geste chirurgical Douleurs neurogéniques liée à l installation l intervention chirurgicale les techniques d anesthésie

55 En PRE-OPERATOIRE INFORMER LE PATIENT contact, brochure, vidéo, visite... ECOUTER LE PATIENT ajuster l information

56 L ENVIRONNEMENT Couleur Lumière Plafond Fond musical

57 LA PREPARATION L ANXIETE LA MANUTENTION DU MALADE L INSTALLATION LA POSE DU OU DES CATHETERS LES CHAMPS LES POINTS SENSIBLES (yeux, sonde vésicale, plaque de bistouri )

58 LE TEMPS OPERATOIRE Intervention sous loco-régionale réduire l anxiété veiller au confort intervention sous AG surveiller l installation, surtout si changement de position per-opératoire

59 POST-OP IMMEDIAT Les pansements, les plâtres La manutention L installation au lit Le confort (le froid)

60 La vraie question : AVONS-NOUS DES MOYENS? Ecoute, information Hypnose, relaxation, musicothérapie Environnement, distraction Manutention, immobilisation Chaleur Petits moyens (Emla,...)