Unité de Réhabilitation Mammaire

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1 Unité de Réhabilitation Mammaire

2 Sommaire Définition de la reconstruction Définition de la reconstruction... 3 Reconstruction par prothèse... 4 Reconstruction par expandeur... 6 Complications d une reconstruction par prothèse ou expandeur... 7 Reconstruction par lambeau myo-cutané... 8 Reconstruction par lambeau myo-cutané du grand dorsal... 9 Reconstruction par lambeau de grand droit abdominal...10 Reconstruction DIEP...12 Reconstruction par la technique BRAVA...13 Reconstruction par lipostructure seule...15 Second temps de reconstruction et de symétrisation...16 Consignes préopératoires...17 Reconstruction de l aréole et du mamelon...18 Dermopigmentation...19 La reconstruction du sein vise à améliorer l intégrité corporelle en redonnant une silhouette féminine et en évitant à la patiente le port d une prothèse mammaire externe. Elle ne restitue pas le sein qui a été retiré lors de la mastectomie. Quels que soient les efforts du chirurgien, le sein reconstruit ne sera jamais aussi naturel, sensible ni symétrique que le sein enlevé. Elle suppose généralement deux interventions chirurgicales sous anesthésie générale à au moins 2 mois d intervalle et une troisième intervention sous anesthésie locale sans hospitalisation : 1> La première consiste à reconstruire le volume du sein. 2> La deuxième consiste à symétriser le sein contro-latéral et à apporter d éventuelles retouches sur le sein reconstruit. Elle n est donc pas systématique et dépend du sein reconstruit, du sein naturel et de votre souhait. 3> La troisième permet de réaliser le mamelon et l aréole et se fait sous anesthésie locale sans hospitalisation. Il n y a aucun risque carcinologique à reconstruire le sein. La reconstruction n a aucune influence sur l évolution de la maladie, ni sur les traitements ou la surveillance. La décision d aller vers la reconstruction vous appartient. La reconstruction du sein peut s envisager dans certains cas dans le même temps opératoire que la mastectomie (reconstruction immédiate) ou des mois voire des années après l ablation du sein (reconstruction différée). Il n est pas utile d entourer cette décision d une prise en charge psychologique auprès de personnes spécialisées. Elle peut être proposée à toute femme ayant eu une ablation du sein. Le choix de la technique se fait lors de la consultation entre vous et le chirurgien. La chirurgie est prise en charge à 100 % par la Sécurité Sociale. 3

3 Reconstruction par prothèse Muscle pectoral Principe La prothèse, en gel de silicone, est placée en arrière de la peau et du muscle du thorax (muscle pectoral). L intervention L intervention, réalisée sous anesthésie générale, dure environ une heure. VUE ANTERIEURE Après l intervention L hospitalisation dure environ 3 à 5 jours. Le chirurgien place sous la peau un ou deux drain(s) en plastique surveillé(s) tous les jours. Les douleurs sont à type de contractures musculaires et de sensations d étau au niveau du thorax. Ces sensations vont s atténuer dès le premier mois. Il y a peu de gêne à la mobilisation du bras et la récupération est rapide. Une enveloppe cicatricielle se forme autour de la prothèse et nécessite des massages à distance de l intervention. Parfois, cette enveloppe peut se durcir formant une véritable coque qui peut nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale. Un arrêt de travail d environ 1 mois est souvent nécessaire. Prothèse VUE LATERALE Le sein reconstruit > Le sein reconstruit est rond, plus haut que le sein naturel. > La cicatrice de la mastectomie reste visible, même si le chirurgien fait tout pour qu elle soit cachée dans le soutien-gorge. Muscle pectoral Prothèse > La consistance du sein reconstruit est ferme. La taille du sein est stable et n évoluera pas si vous maigrissez ou grossissez. Il est en général nécessaire de prévoir, trois mois plus tard, une symétrisation de l autre sein. Il est conseillé de changer la prothèse tous les 15 ans. 4 5

4 Reconstruction par expandeur Complications d une reconstruction par prothèse ou expandeur Principe Dans certains cas, l état de la peau et du muscle du thorax ne permettent pas une reconstruction mammaire différée par prothèse dès le premier temps opératoire. Dans ce cas, le chirurgien peut vous proposer la technique de l expandeur. L expandeur est une prothèse particulière que l on peut gonfler à travers la peau. Il est placé en arrière de la peau et du muscle du thorax (muscle pectoral), comme une prothèse. Le gonflage est ensuite réalisé en consultation par injection progressive de sérum physiologique dans l expandeur. Il faut en moyenne 4 à 6 mois de délai pour obtenir le volume attendu. Dans un deuxième temps, l expandeur est retiré et remplacé par une prothèse classique en gel de silicone. L intervention Il y a donc au moins deux interventions chirurgicales sous anesthésie générale. Après l intervention L hospitalisation dure environ 3 à 5 jours après chaque intervention. Les douleurs sont à type de contractures musculaires mais généralement peu intenses et évoluent assez rapidement favorablement. Un arrêt de travail de 1 à 2 mois peut être nécessaire après chaque intervention. L infection L infection post-opératoire est une complication rare. En cas d infection sur une prothèse, il est généralement nécessaire de retirer la prothèse pour traiter. Il ne sera possible d en remettre une autre que 3 mois plus tard. L hémorragie Un hématome post-chirurgical peut se présenter et, s il est important, nécessiter une reprise chirurgicale et parfois une transfusion sanguine. Le retard de cicatrisation La peau peut présenter des zones de souffrance et générer des retards à la cicatrisation. Elle peut aboutir à une exposition de prothèse en cas de non-cicatrisation et peut nécessiter une dépose de prothèse. Si tel est le cas, des soins à domicile vous seront prescrits avec un suivi régulier dans l unité de soins externes de notre service. La coque périprothétique, ou fibrose Il se forme parfois une coque autour de la prothèse. Les massages réguliers du sein reconstruit limitent ce phénomène. Il est parfois nécessaire de changer la prothèse. Le sein reconstruit Au total, le résultat final est celui de la reconstruction avec prothèse seule. 6 7

5 Reconstruction par lambeau myo-cutané Reconstruction par lambeau myo-cutané du grand dorsal La reconstruction par lambeau utilise vos propres tissus (peau, graisse, muscle) pour récréer le volume du sein, en les déplaçant depuis une autre partie du corps (dos, ventre). Cette technique est aussi appelée reconstruction autologue. Différents types de lambeaux sont utilisés selon les cas : le lambeau du muscle grand dorsal, le lambeau du muscle grand droit de l abdomen ou encore un lambeau de peau et de graisse prélevé au niveau de l abdomen dit DIEP (de l anglais Deep Inferior Epigastric Perforator). Ses avantages Les résultats de cette technique sont souvent satisfaisants d un point de vue esthétique. La forme et la souplesse du sein sont plus naturelles, moins figées qu avec un implant mammaire, puisque le sein est constitué des propres tissus de la patiente. Le sein reconstruit, suit les variations de poids. Ses inconvénients L intervention est plus complexe et plus longue que dans le cas de la pose d un implant mammaire. Plusieurs mois sont nécessaires à une bonne récupération physique. Même si elle s atténue le plus souvent avec le temps, une nouvelle cicatrice est créée à l endroit où le lambeau est prélevé. Les douleurs se localisent au niveau du site donneur (dos ou ventre) avec une perte de la sensibilité dans un premier temps à ces mêmes endroits. L arrêt de travail est au minimum de 2 mois. Le muscle grand dorsal est un muscle mince et étendu de la région du dos. Lors d'une reconstruction par lambeau du muscle grand dorsal, le chirurgien prélève une partie de ce muscle et la quantité de peau dont il a besoin dans le but de reformer le sein enlevé. Ce lambeau musculo-cutané reste relié à l aisselle par une partie de son tendon ainsi que son groupe vasculaire qui permettent de le maintenir vivant.le chirurgien introduit le lambeau par l aisselle et le fait glisser sous la peau du thorax jusqu au sein à reconstruire. Quand le volume de muscle transféré est insuffisant par rapport au volume de l autre sein, un implant peut être ajouté pour compléter la reconstruction. Cet implant en gel de silicone est alors positionné derrière le muscle grand dorsal après son transfert vers la paroi thoracique antérieure. Ce manque de volume peut également être comblé ultérieurement par des séances de transfert graisseux (Cf. symétrisation) quand cela est possible. De cette façon, le sein reconstruit reste autologue. La reconstruction par lambeau du muscle grand dorsal assure une reconstruction de bonne qualité. Son inconvénient majeur est de créer une cicatrice supplémentaire dans le dos. Par ailleurs, lorsqu il est nécessaire de conserver la palette cutanée du dos pour reconstruire le sein, celle-ci peut avoir une teinte différente et ne pas se confondre avec celle du buste. Cette technique est cependant moins contraignante et moins longue que la reconstruction par lambeau du muscle grand droit de l abdomen. Les principales complications possibles sont : > Une infection, un hématome. > Une accumulation de liquide (lymphorrée) à l endroit où le tissu a été prélevé. > La perte du lambeau par défaut d alimentation en sang (nécrose). Ce risque est accru en cas de surcharge pondérale ou de tabagisme. Il est plus important en cas de reconstruction par DIEP. > Une éventration dans le cas de la reconstruction par lambeau de grand droit de l abdomen. > Les complications propres à une prothèse interne quand elle est utilisée dans le cadre d une reconstruction par lambeau de grand dorsal. > Un défaut de cicatrisation, entre autres au regard du site donneur, pouvant nécessiter des soins infirmiers. RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU MYO-CUTANÉ DU GRAND DORSAL peau et muscle prélevé sein reformé lambeau musculocutané muscle grand dorsal cicatrice 9

6 Reconstruction par lambeau de grand droit abdominal Cette technique est souvent appelée TRAM, ce qui signifie : Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap. Principe Le muscle grand droit de l abdomen s étend du pubis au thorax. Lors d une reconstruction par lambeau du grand droit de l abdomen, le chirurgien prélève une palette cutanée importante (située entre l ombilic et les poils pubiens) qui va assurer la vascularisation à laquelle est attaché un morceau du muscle grand droit dans le but de reformer le sein enlevé lors de la chirurgie mammaire non conservatrice (ou mastectomie). Le chirurgien fait remonter ce lambeau musculo-cutané vers le sein à reconstruire en le faisant glisser sous la peau de l abdomen. muscle grand droit incision lambeau muscu locutané Le chirurgien prélève toujours la même quantité de peau car celle-ci recouvre la graisse dont il a besoin pour créer le volume du sein à reformer. Ensuite, il adapte en supprimant de l épiderme (la couche la plus superficielle de la peau) s il a trop de peau ou de la graisse si le volume du lambeau est supérieur à celui du sein que l on souhaite reformer. sein reformé Le lambeau du grand droit de l abdomen s adresse de préférence à des femmes qui présentent un excès de graisse au niveau de l abdomen et qui ne pratiquent pas beaucoup d activités sportives. Ses avantages Elle permet de reconstruire le sein sans utiliser de prothèse. Elle est cependant plus contraignante et plus longue que la reconstruction par lambeau du grand dorsal. Ses inconvénients Ses inconvénients majeurs sont de créer une cicatrice supplémentaire au niveau de l abdomen et de fragiliser la paroi de l abdomen. Pour consolider celle-ci, un renfort synthétique est souvent mis en place (plaque en maille souple)

7 Reconstruction DIEP Reconstruction par la technique BRAVA DIEP signifie en anglais : Deep Inferior Epigastric artery Perforator flap. La reconstruction par DIEP est une variante de la reconstruction par lambeau du muscle grand droit de l abdomen. Le lambeau est prélevé au niveau du bas ventre. Le lambeau de peau et de graisse est le même que celui du TRAM, mais ici le muscle grand droit est laissé en place. Sa vascularisation est alors assurée par des vaisseaux issus du muscle grand droit de l abdomen appelés vaisseaux perforants. Ceux-ci sont disséqués dans le muscle puis coupés et rebranchés (artère et veine) à des vaisseaux receveurs au niveau du thorax ou de l aisselle, sous microscope. Principe BRAVA est un dispositif mécanique externe qui permet sans apport de nouvelle cicatrice, de créer une cavité apte à accueillir une injection de graisse. Le système BRAVA permet une expansion naturelle des tissus par pression négative. Il s agit d une technique non invasive et qui fait intervenir la patiente. L adhésion de cette dernière est indispensable pour obtenir un résultat satisfaisant. Cette technique s adresse à des patientes qui présentent un excès de graisse au niveau de l abdomen et permet d obtenir le résultat d une abdominoplastie. Elle est toutefois contre-indiquée chez les femmes fumeuses. Elle nécessite la réalisation d une imagerie pré-opératoire (IRM ou scanner) pour connaître la qualité des vaisseaux perforants. Elle a pour avantage de permettre de récréer un sein de volume important et d aspect naturel sans toucher aux muscles de l abdomen. la reprise du sport est autorisée 2 mois après l intervention. Cette intervention a pour inconvénient d être longue et complexe ; elle nécessite en outre les compétences d un chirurgien plasticien expérimenté en microchirurgie. Enfin, elle peut se compliquer d un échec total du lambeau (10% des cas). Un arrêt de travail d 1 à 2 mois est généralement nécessaire

8 Reconstruction par la technique BRAVA Reconstruction par lipostructure seule L intervention Il faut appliquer un dôme sur le sein à reconstruire et à l aide d un boitier muni d un microprocesseur est effectué une aspiration douce de façon continue, 11 à 12h / 24h sans interruption. Un soutien-gorge spécifique est fourni pour maintenir l appareillage. Dans certaines situations, quand la qualité cutanée le permet, ce système de dépression BRAVA n est pas nécessaire. La réinjection seule de graisse autologue peut être envisagée. Comme précédemment plusieurs séances sont alors nécessaires avant d obtenir le volume souhaité. Ces techniques de reconstruction par graisse autologue seule ne peuvent pas être utilisées chez toutes les patientes. Cela dépend à la fois de la morphologie de la patiente (il faut un site donneur) et de la qualité du site receveur. L expansion des tissus se fait durant 4 semaines avant l injection de graisse et 4 semaines après en moyenne mais cette durée varie selon les patientes. Le chirurgien choisira le rythme le plus adapté à chaque patiente en fonction des particularités individuelles. En fonction du volume à obtenir, il faut parfois plusieurs sessions. En terrain irradié il faut prévoir d emblée 5 injections pour reconstruire le volume du sein. C est une technique qui se déroule sur plusieurs mois. Ce système n est pour le moment pas remboursé par la Sécurité sociale et coûte environ photos : Association pour la reconstruction mammaire par la technique BRAVA AFT 14 15

9 Principe Souvent, il est nécessaire de réaliser quelques mois plus tard une seconde intervention pour optimiser le résultat et la symétrisation des deux seins. Pour obtenir cette symétrie, on peut soit réduire et remonter le sein controlatéral, soit au contraire l augmenter si cela s avère nécessaire. On peut utiliser cette opération pour faire d éventuelles retouches sur le sein reconstruit. L intervention de symétrisation 1) La réduction du sein et/ou la correction de ptôse : L intervention réalisée sous anesthésie générale dure environ une heure. La cicatrice fait généralement le tour de l aréole et un T inversé. Le risque de cette intervention repose essentiellement sur des problèmes de cicatrisation et une souffrance de la plaque aréolo-mamelonnaire. 2) L augmentation du sein : Une prothèse est placée en arrière du sein ou du muscle pectoral. Après l intervention L hospitalisation dure environ 2 à 3 jours. En cas de réduction du sein, l aréole et le mamelon seront particulièrement surveillés. Liporemodeling ou transfert graisseux Parfois, le sein reconstruit peut avoir un volume insuffisant par rapport au sein contro-latéral et vous gêner pour le quotidien. De façon à améliorer cette asymétrie, il peut vous être proposé un liporemodeling ou transfert graisseux. Cette technique consiste à prélever de la graisse sous-cutanée (le plus souvent abdominale ou face externe des cuisses) par l intermédiaire d une canule. Le produit recueilli est réinjecté après centrifugation dans les zones où le défect de volume est le plus significatif. L intervention n est pas douloureuse mais laisse des hématomes sous cutanés qui peuvent être importants pendant quelques jours au niveau des zones de prélèvements. L hospitalisation peut se faire en ambulatoire. 16 Second temps de reconstruction et de symétrisation Consignes préopératoires Traitements anticoagulants Toute prise de médicament anticoagulant peut entraîner le report de l intervention pour limiter le risque d hémorragie. L aspirine est considérée comme un traitement anticoagulant. En cas de traitement anticoagulant en cours, il faut en informer le chirurgien et le médecin anesthésiste. L infection Toute plaie ou infection peut entraîner une report de l intervention pour limiter le risque d infection post-opératoire. En cas d infection, il faut en informer le chirurgien et le médecin anesthésiste. Le soutien-gorge Il est recommandé de porter un soutien-gorge de contention jour et nuit pendant les deux mois qui suivent la reconstruction. Celui-ci vous sera proposé pendant votre hospitalisation si vous n en avez pas. Le tabac En cas de tabagisme avéré, il est fortement recommandé de le stopper dès la décision de prise en charge opératoire. Cela permet de diminuer les risques de complications, entre autres de défaut de cicatrisation. 17

10 Reconstruction de l aréole et du mamelon Dermopigmentation Principe La reconstruction de l aréole et du mamelon est la dernière étape de la reconstruction du sein. Il est généralement préférable d attendre plusieurs mois après la reconstruction du sein et l éventuelle symétrisation. L intervention Le premier temps repose sur la réfection mamelonnaire pour laquelle deux techniques sont proposées : > Soit une partie du mamelon de l autre sein est prélevé, pour le greffer sur le sein reconstruit : il s agit d une greffe mamelonnaire, > Soit une plastie locale est réalisée, en utilisant la peau du sein reconstruit en regard de l emplacement du futur mamelon : il s agit là de la technique du lambeau en F. La technique sera choisie avec votre chirurgien. Dans les deux cas, la projection mamelonnaire reste différente du sein controlatéral et il n y a pas de sensibilité retrouvée. L intervention est réalisée sous anesthésie locale et ne nécessite aucune hospitalisation. Vous pourrez quitter le Centre le jour même. Un pansement au tulle gras sera à laisser en place pendant 3 jours. Un rendez-vous avec l infirmière du service sera organisé ensuite pour la réfection du pansement. Le mamelon reconstruit, quelque soit la technique utilisée, peut présenter des zones de souffrance et ne pas prendre en totalité. Lorsque la cicatrisation du mamelon est acquise, on peut envisager la reconstruction de l aréole que l on propose par dermopigmentation. La dermopigmentation réparatrice (tatouage) utilise des pigments qui sont des implants médicaux dermiques. Cette activité qui consiste à re-pigmenter les aréoles et les mamelons offre plusieurs possibilités : > Une pigmentation complète de la plaque aéro-mamelonnaire après une réfection par greffe ou par lambeau du mamelon, > Une repigmentation de l aréole greffée trop pâle ou de trop petite taille, > Une pigmentation aréolaire avec un mamelon en trompe l oeil. Ces procédés de dermopigmentation peuvent se faire dans le même temps opératoire que la reconstruction mamelonnaire ou à un temps différé, ce qui permet de s adapter aux différentes techniques chirurgicales pratiquées. LA DERMOPIGMENTATION SE DÉROULE GÉNÉRALEMENT EN TROIS TEMPS : 1- Une consultation avec une infirmière qualifiée afin de vous informer de la technique, des conditions de réalisation et de choisir les couleurs qui se rapprochent le plus de la teinte naturelle du sein. 2- Une implantation dermique : Elle consiste à implanter des pigments de couleur dans le derme, à l aide d aiguilles très fines stériles, à usage unique. Les pigments utilisés sont non allergisants, et soumis à des réglementations CEE précises. 3- Une consultation dans le mois qui suit sa réalisation peut être fixée pour évaluer la tenue de la couleur et effectuer d éventuelles retouches

11 Rue de la Bataille Flandres-Dunkerque CS RENNES CEDEX Accueil : Secrétariat de chirurgie : CHIR-15