DIAGNOSTIC DES CANCERS

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1 DIAGNOSTIC DES CANCERS PLAN : - Signes d appel - Sémiologie - Examens complémentaires - Stadification INTRODUCTION Comme nous l avons vu précédemment, les cancers constituent une pathologie fréquente et il est nécessaire de les reconnaître et de connaître les bases de la prise en charge. Très schématiquement, un patient vient vous voir pour un symptôme traînant ou inquiétant et vous allez devoir reconnaître le tableau, aboutir à un diagnostic (parmi les nombreux qui doivent être évoqués devant ce signe fonctionnel), utiliser une démarche de diagnostic à la fois efficace et économique (en argent et en souffrance ou angoisse du malade). Une fois le diagnostic affirmé (ou approché le plus près possible) le problème qui se posera sera l étendue de la maladie et les facteurs pronostiques qui conditionneront la thérapeutique. Ces données sont souvent résumées (mais pas uniquement) dans un code appelé classification et permettent de standardiser les traitements et d évaluer leur efficacité (recherche clinique), seule garantie de progrès. Plus encore, concernant les thérapeutiques, il faut, comme dans toute médecine de qualité, connaître les avantages et effets secondaires fréquents des traitements. Enfin, dans le suivi de ces patients qui souvent sont atteints d une affection que l on cherche à guérir parfois mais aussi souvent à rendre chronique en retardant le décès, il faut apprendre à reconnaître les complications rencontrées dans l histoire naturelle ou thérapeutique. Buts du cours : - Reconnaître les signes évocateurs (reconnaissance de motifs). - Etablir un algorithme de diagnostic - Etat de la maladie : localisée ou générale, curable ou non, degré de gravité -> classifications pronostiques - Prise en charge adaptée : connaissance des risques et des possibilités thérapeutiques SIGNES D APPEL DES CANCERS Ils sont locaux en rapport avec l évolution de la tumeur et son invasion locale ou régionale, généraux en rapport avec son retentissement sur les fonctions vitales ou celui de ses métastases, voire paranéoplasiques. Enfin les patients peuvent se présenter en urgence. SIGNES LOCAUX Les cancers pouvant toucher la plupart des organes, ces signes locaux sont variés mais le plus souvent sont représentés par :

2 Un nodule palpable ou induration des tissus et des organes superficiels Une hémorragie digestive, gynécologique, urinaire, hémoptysie Une plaie atone, une tumeur persistante, la modification d une «verrue» ou d un grain de beauté. Des troubles permanents de la déglutition Une toux ou dysphonie persistante Des troubles fonctionnels urinaires ou digestifs Mais aussi une ascite (augmentation du périmètre abdominal), une sensation de pesanteur pelvienne Ces signes d appel ont fait l objet de campagnes de sensibilisation notamment par la Ligue Contre le Cancer. Exemples : Masse Adénopathies cervicales mais aussi tumeur des tissus mous en particulier de la cuisse, nodule d un sein Modification de la pigmentation comme la transformation d une tache mélanique Modification d aspect Par exemple une rétraction mamelonnaire avec une rétraction du sein gauche vers le haut, une fossette cutanée dans un sein, une tumeur persistante ou une ulcération atone.

3 MANIFESTATIONS GÉNÉRALES La plus souvent rencontrée est l altération de l état général (3 A) - Anorexie et la dénutrition est un problème très important dans la majorité des cancers - Amaigrissement - Asthénie Plus rarement une fièvre au long cours (lymphomes, cancers profonds ) qui peut être due à une surinfection (atélectasie, rétention urinaire ou biliaire ) ou à la manifestation d une leucopénie (pan cytopénie) mais parfois être paranéoplasique (rein par exemple). Les thrombophlébites sont particulièrement fréquentes dans les cancers viscéraux et pour certains justifient une anticoagulation efficace systématique. Les manifestations hématologiques sont le plus fréquemment liées à l anémie, plus rarement à la thrombopénie ou à la leucopénie sauf, bien entendu dans le cas des leucémies. Anomalies Maladies polyglobulie Anémie Polynucléose neutrophile Neutropénie, pan cytopénie Hyper éosinophilie thrombocytose Cancer du rein (hypersécrétion d érythropoïétine) Hémorragie chronique, anémie mégaloblastique, anémie inflammatoire, anémie hémolytique auto-immune, envahissement médullaire Cancers de l estomac, des bronches, pancréas, maladie de Hodgkin, surinfection Poumon, lymphomes, sein, leucémies (envahissement médullaire) Lymphomes, mycosis fungoïde, autres cancers Lymphomes, adénocarcinomes, syndrome inflammatoire MÉTASTASES RÉVÉLATRICES Elles sont relativement fréquentes, représentant 5 à 10% des cas. Parfois le primitif ne sera pas retrouvé (ACUP, métastases ganglionnaires cervicales, axillaires ). SYNDROMES PARANÉOPLASIQUES Définition : manifestations cliniques ou biologiques non cancéreuses non directement liées à l envahissement par la tumeur primitive ou aux métastases mais à la sécrétion de substances actives par les cellules tumorales 3 types - Métaboliques - Atteintes neuro-musculaires - Manifestations cutanées paranéoplasiques MANIFESTATIONS METABOLIQUES

4 Syndromes endocriniens Syndrome Type de cancer Médiateur Cushing Bronches et autres ACTH Schwartz-Barterr CPC, carcinoïdes ADH Hypercalcémie Epidermoïdes et CPC PTH rp Carcinoïde Carcinoïdes digestifs ou autres, sérotonine CPC Gynécomastie Testicules, foie, poumon, Béta HCG carcinoïdes polyglobulie rein EPO Hypoglycémie Pancréas endocrine insuline MANIFESTATIONS OSTEO-ARTICULAIRES Hippocratisme digital et syndrome de Pierre Marie MANIFESTATIONS CUTANÉES PARANÉOPLASIQUES dermatomyosite typique avec l aspect lilacé et oedèmatié de l érythème facial péri orbitaire. Ichthyose acquise surtout chez un sujet de plus de 50 ans. Syndrome de Leser Trelat : apparition rapide de kératoses (ou verrues) séborrhéiques. Acanthosis nigricans acquis : 50% des cas paranéoplasiques sont en rapport avec un cancer gastrique, plus rarement, colon, pancréas, lymphome Maladie de Bazex : érythème prurigineux des paumes et des plantes (carcinomes des VADS) MANIFESTATIONS PARANÉOPLASIQUES NEURO-MUSCULAIRES Myasthénie (thymome surtout mais aussi CPC bronchique) Syndrome de Lambert Eaton Démence et leucoencéphalopathie multifocale progressive Encéphalopathie limbique paranéoplasique Dégénérescence cérébelleuse Neuropathie sensitivo-motrice Enfin les cancers peuvent se révéler par des tableaux d urgence qui justifient un chapitre particulier. INVESTIGATIONS CLINIQUES Anamnèse Examen physique

5 Inspection palpation Anamnèse Signes d appel et évolution Antécédents Personnels familiaux Facteurs de risque Tabac, alcool Situation sociale Cursus professionnel État marital Vie sexuelle (ménarches, ménopause, grossesses, partenaires sexuels ) Examen physique Modifications d une tumeur pigmentée de la peau (ABCD) Caractères de la tumeur si accessible : évocateur si dure (consistance bétonnée), végétante, ulcérante (ulcère atone chronique), mal limitée, saignant au contact. Masse des parties molles : attention aux tumeurs profondes de la cuisse (sarcomes chez l adulte). Adénopathie superficielle Tumeurs inflammatoires notamment au niveau du sein. Touchers pelviens Primordiaux surtout dans l évaluation des cancers génitaux : prostate et col utérin en particulier mais aussi dans les cancers rectaux et du canal anal. Eventuellement et, en particulier dans les cancers du col utérin, ces touchers sont effectués sous anesthésie générale. Investigations para-cliniques Imagerie Endoscopies Marqueurs tumoraux Anatomie pathologique Radiographies standards Très utiles dans les cancers du thorax, les tumeurs osseuses et du sein (mammographie). Radiographies avec opacification d organes Moins pratiquées actuellement depuis l avènement du scanner et de l IRM. Souvent examens de seconde intention Transit oeso gastro duodénal : permet notamment l exploration quand le fibroscope ne passe pas du fait de la sténose oesophagienne. Précise le niveau et l étendue de la tumeur. Transit du grêle : Indication : obstruction du grêle

6 Lavement baryté : précise le niveau de la tumeur. Aspects marécageux, en pince de crabe Lymphographie Nécessite une technique précise et longue (sur 48 heures) Difficultés d interprétation Complications : choc allergique (iode) et insuffisance respiratoire aiguë. Indications : cancers pelviens et lymphomes De moins en moins pratiquée du fait de ces difficultés et de la raréfaction des radiologues formés à cette technique. N a pas été détrônée par le scanner ou l IRM (rôle du PET scan et des IRM avec nouveaux produits de contraste? en cours d évaluation). Autres Urographie intra-veineuse Artériographie (bilan pré-opératoire) en vue de prévoir une vascularisation anormale ou pour une embolisation pré-opératoire. Phlébographie (non recommandée dans les bilans sauf peut-être en cas de compression veineuse (par exemple en vue de mettre un stent de veine cave supérieure pour les compressions médiastinales) ou de suspicion d extension par voie veineuse (cancer du rein). Scanner : Probablement un des meilleurs examens pour le bilan d extension locale et régionale. Peut être pris en défaut notamment dans les tumeurs pelviennes. Echographie : le meilleur examen pour rechercher des métastases hépatiques. Trouve de nombreuses indications pour explorer les parties molles (recherche d adénopathies, bilan d une masse des parties molles, du sein ) IRM L IRM détrône le scanner dans les bilans des tumeurs cérébrales ou de la base du crâne (cavum) et de l axe rachidien surtout mais aussi dans le diagnostic des récidives de cancer mammaire après chirurgie conservatrice, dans le bilan des sarcomes osseux et des tissus mous, dans les tumeurs pédiatriques.elle est prônée par certains dans les bilans des cancers de la prostate et de l utérus. Inconvénients : peu disponible, contre-indiquée en cas de claustrophobie, de prothèse ou clip métallique, de valve cardiaque, de pace maker. ENDOSCOPIES De différents types : Nasofibroscopie et pan endoscopie (VADS) Bronchoscopie (tumeurs bronchiques) Médiastinoscopie, pleuroscopie Oesophagoscopie

7 Coloscopie Cholangiographie rétrograde Laparoscopie Hystéroscopie Rôles des endoscopies Précision de la taille et de la localisation, aspect et dimensions Précision de la profondeur d invasion (écho endoscopie)-> stadification Permet des biopsies Bilan et recherches des lésions pré-cancéreuses IMAGERIE INTERVENTIONNELLE DIAGNOSTIQUE Ponction radio-guidée Os Sein (repérage stéréotaxique) Tumeurs cérébrales (biopsies stéréotaxiques) Ponction sous échographie Sein Thyroïde Ganglions profonds (parfois échoendoscopie) Foie Pancréas Prostate Ponction sous scanner Poumon notamment quand la tumeur n est pas accessible par fibroscopie (fréquent). Os L imagerie interventionnelle a aussi un rôle important dans les traitements palliatifs (vertébroplastie, alcoolisation splanchnique) SCINTIGRAPHIES Osseuse ( 99m Tc) : bilan de débrouillage à la recherche de métastases osseuses (peu spécifique mais sensible). Thyroïdienne ( 99m Tc ou 131 I) À l octréotide ( 111 In) carcinoïdes Citrate de gallium ( 67 Ga) lymphomes mais actuellement détrônée par la Tomographie par émission de positons (TEP) 18 FdG Les techniques de type SPECT (single photon emission computer tomography) permettent une meilleure localisation des lésions au même titre que la TEP.

8 La TEP est utilisée dans les mélanomes, les bilans d extension des lymphomes, dans le diagnostic des images intra-pulmonaires et le bilan d extension des cancers bronchiques, dans le diagnostic des récidives des cancers colo-rectaux et dans la recherche étiologique des ACUP. Le radioimmunodiagnostic utilise des antigènes associés au cancer comme l ACE ou des anticorps monoclonaux. Radioimmunodiagnostic MARQUEURS TUMORAUX : Très peu ont une valeur diagnostique (béta HCG et alpha1 foeto protéine dans les tumeurs dysgerminomateuses, calcitonine dans le cancer médullaire de la thyroïde, PSA dans le cancer de la prostate) car peu sont très spécifiques. Surtout utilisés pour le suivi post-thérapeutique ou pour le suivi thérapeutique des maladies métastatiques si leur taux est parallèle à la masse tumorale. Citons dans cette indication, en plus des précédents: - Cancer du sein : antigène carcino embryonnaire (ACE) et CA Cancer de l ovaire : CA Cancer bronchique : neuron specific enolase (NSE), CYFRA 21-1, ACE. - Cancers épidermoïdes : Ag TA4 ou SCC. - Cancers digestifs (pancréas surtout) ACE et CA 19-9 De nombreux autres marqueurs plus ou moins spécifiques sont décrits. CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE Nécessaires au diagnostic de cancer Cytologie suffisante seulement dans les leucémies. Histologie précise le pronostic : - type et grade tumoral, - immunohistochimie, - biologie moléculaire, - extension locale et ganglionnaire, - valeur de la résection (complète ou non) - CYTOLOGIE Méthodes : BIOPSIES Cytologie exfoliatrice (exemple frottis du col utérin) Cytologie des liquides (kystes, plèvre, péritoine, LCR, urines, sang et moëlle osseuse) Ponction cytologique

9 Méthodes : Lésion superficielle : pince à biopsie, bistouri ou punch biopsy. Lésions profondes : microbiopsie guidée par l imagerie (stéréotaxie) Biopsie chirurgicale et biopsie éxérèse Règles de la biopsie chirurgicale La crainte de l ensemencement fait retenir les précautions suivantes : Les trajets des aiguilles ou les cicatrices doivent être placées de telle sorte quelles puissent être enlevées facilement lors de l intervention réglée. Notamment les cicatrices des excisions au niveau des extrémités devront être placées longitudinalement pour permettre une fermeture aisée après leur ablation. On doit prendre soin de ne pas contaminer de nouveaux plans tissulaires durant la biopsie. Notamment, les hématomes devront être évités et, si le chirurgien est amené à effectuer des biopsies de plusieurs lésions, il prendra soin de changer d instruments entre chacune d entre elles. On doit obtenir suffisamment de tissu pour permettre l ensemble du diagnostic histologique qui peut comprendre aussi des techniques spéciales (recherche de récepteurs, de marqueurs ). De même, le traitement de la biopsie est sous la responsabilité du chirurgien qui doit orienter sa pièce opératoire et connaître les pré-requis pour un bon traitement de son prélèvement par l anatomopathologiste (colorations particulières, immunohistochimie ) HISTOLOGIE DE LA PIECE OPERATOIRE OU DE LA BIOPSIE Il convient de remarquer que l histologie ne diffère pas des autres spécialités médicales en ce sens que l histologiste ne dispose pas de critères absolus pour définir une tumeur, parfois même pour définir la malignité. Il va s appuyer sur le dossier clinique qui lui est présenté, parfois sur l imagerie (cas notamment des tumeurs osseuses) et doit donc être orienté (bien remplir les bons d examen). Il va ainsi préciser : Macroscopie - Caractères de la tumeur - Siège - Taille - Multifocalité - Marges de résection Microscopie - Architecture -> différenciation - Aspects cytologiques, nombre de mitoses - Stroma-réaction - Histopronostic Scores -> pronostic

10 Immunohistochimie Elle va être précieuse pour Grade nucléaire et score SBR (sein) Score de Gleason pour les cancers de la prostate Grade des cancers de l endomètre Grade des cancers de la vessie, des sarcomes Diagnostic des cancers indifférenciés (CUP) Classification (lymphomes) Recherche de récepteurs (par exemple hormonaux dans les cancers du sein) Index de prolifération (Ki 67) apparenté à la cytométrie de flux, recherche d amplification de Her2/NEU Techniques de biologie moléculaire Génomique des tumeurs Diagnostic (recherche de translocations spécifiques par FISH ou PCR) : ces techniques sont par exemple obligatoires dans les cancers indifférenciés à petites cellules rondes (sarcome d Ewing). Parfois elle permettra d établir un pronostic comme dans les cancers du sein pour lesquels ont été développés des puces biologiques recherchant l'expression d'une vingtaine de gènes différents. Enfin la présence de mutations pourra conduire à un conseil génétique Bilan d extension Cette extension peut être locorégionale et générale (métastatique) Extension loco-régionale Locale clinique Imagerie Radiographies simples (mammographie) Échographie Scanner IRM Ganglionnaire Clinique Lymphographie et/ou scanner, IRM parfois voire TEP Exploration chirurgicale Extension métastatique

11 Poumon et plèvre Radio thorax et/ou scanner Foie Echographie Os Scintigraphie osseuse et radiographies centrées voire scanner Moëlle osseuse Myélémie et érythroblastose, schizocytose Myélogramme et biopsie médullaire Cerveau Scanner et/ou IRM Bilan de l état général Amaigrissement (10% du poids en 6 mois) Asthénie (score ECOG ou OMS) Syndrome inflammatoire Terrain cardiaque, respiratoire, rénal ou hépatique Terrain social et psychologique CLASSIFICATIONS Buts des classifications 3 buts essentiellement : Description de la maladie prenant en compte le pronostic (variable en fonction de l évolution des thérapeutiques) Inter comparaison des résultats des études de recherche clinique Définition de protocoles de traitement Stadification 3 sortes : Clinique pré-thérapeutique Per-opératoire (organes profonds peu accessibles à la clinique). Post-opératoire (se basant surtout sur les résultats de l examen histologique) Classification TNM et diverses La classification TNM ou de l UICC est la classification la plus utilisée. Inventée dans les années 1950, elle est périodiquement rafraîchie. T : tumor

12 N : nodes M : metastasis Elle est établie au début de la maladie et n est jamais modifiée (sauf r vide infra) A priori elle est établie par la clinique et les examens «usuels» sauf pour les organes profonds inaccessibles. Elle peut ensuite être modifiée après l intervention chirurgicale initiale mais on parle alors de ptnm (classification pathologique exemple : sein) Tumor Tx inclassable (manque de renseignement) T0 absence de tumeur primitive Tis carcinome in situ T1,2,3,4 N : adénopathies régionales Nx absence de renseignement N0 absence d envahissement ganglionnaire N1,2,3 Cas particuliers : Envahissement des ganglions régionaux par contiguïté = envahissement ganglionnaire Envahissement des ganglions autres que régionaux = métastases M : métastases Mx : absence de renseignement. M0 : absence de métastases. M1 PUL(monary) OSS(eous) HEP(atic) BRA(in) LYM(ph) MAR(row) PLE(ura) PER(itoneum) SKI(n) OTH(er) Précisions supplémentaires a, b, c vont modifier dans le sens de la précision les classes T, N ou M : ex: T1a, T1b, N2a, N2b Degré de différenciation G

13 Est intégré dans la classification de certains cancers si son rôle est déterminant (exemple : cancer de l endomère, sarcomes ) Gx non disponible G1 bien différencié G2 moyennement G3 peu G4 indifférencié Préfixes Pathologique : p Récidive : r Défini pendant ou après traitement : y Degré de certitude C C1 : obtenu par signes cliniques courants C2 : par examens spéciaux (scanner, échographie ) C3 : par chirurgie avec biopsies C4 : par intervention d exérèse radicale C5 par autopsie Présence de reliquat tumoral après intervention R Rx : inconnu R0 absence de reliquat R1 microscopique R2 macroscopique Aspects particuliers Tumeurs multiples : est retenue celle de la tumeur la plus développée. Nombre de tumeurs mis entre parenthèse. Ex: T2(3) Parfois la multiplicité intervient dans la classification (ex: néphroblastomes, neuroblastomes, hépatocarcinomes, tumeurs de la thyroïde) Tumeurs simultanées des organes pairs : classification indépendante Exemple : cancer du col utérin Tis : in situ T1 : limité au col T1a invasif pré clinique T1a1 : invasion minime du stroma T1a2 : invasion <= 5 mm en profondeur et <=7mm en surface T1b invasion clinique T2 extension au delà du col T2a atteinte des 2/3 sup du vagin T2b atteinte des paramètres sans aller jusqu à la paroi T3 extension à la paroi pelvienne ou vagin inférieur ou retentissement urinaire T3a atteinte du 1/3 inférieur du vagin

14 T3b atteinte des paramètres jusqu à la paroi T4 envahissement de la muqueuse rectale ou vésicale ou en dehors du pelvis Atteinte ganglionnaire régionale N0 N1 Métastases M0 M1 Regroupement par stades N0 N1 M1 Tis 0 T1a IA IIIB IVB T1b IB IIIB IVB T2a IIA IIIB IVB T2b IIB IIIB IVB T3a IIIA IIIB IVB T3b IIIB IIIB IVB T4 IVA IVA IVB Autre classification : classification de la FIGO du col utérin On peut voir qu'elle ne reprend que le T de la classification TNM

15 Classification opératoire Cancers de l ovaire Exemple de classification post-opératoire : Classification de Dukes des cancers colo rectaux Classification de l état général 2 classifications sont utilisées. La deuxième est la plus pratique et la plus simple. Karnofski ECOG 100 activité normale 0 activité normale 90 symptômes mineurs, ambulatoire 80 activité normale difficile 70 autonome mais pas d activité normale 60 aide occasionnelle nécessaire 50 assistance importante et aide médicale 40 soins médicaux 30 hospitalisation nécessaire 20 support médical majeur 10 moribond 0 décédé 1 présence de symptômes 2 alité moins de 50% du temps 3 alité plus de 50% du temps 4 alité en permanence

16 PRONOSTIC Schématiquement, le cas est localisé (extension purement loco-régionale) ou disséminé. Les buts des traitements seront fondamentalement différents. Pronostic des cancers loco-régionaux Exemple : cancer du sein : Premier problème : apprécier le risque métastatique sur un certain nombre d arguments : Cliniques : taille de la tumeur, signes inflammatoires, cinétique Biologiques : augmentation des marqueurs, antigène carcino-embryonnaire et CA Stadification opératoire : II (envahissement ganglionnaire) et III (localement avancé ou inflammatoire) Histologiques Grade SBR Phase S élevée et aneuploïdie, Ki67 Absence de récepteurs hormonaux (surtout pour les femmes ménopausées) Cathepsine D Amplification de Her2/NEU (= c-erbb2) Deuxième question : cette patiente a un cancer de petite taille et on envisage un traitement conservateur (conservant le sein). Il faut alors apprécier le risque de rechute locale Jeune âge Présence de carcinome in situ diffus Histologie de comédocarcinome Cancers multiples simultanés Envahissement ganglionnaire et invasion lymphatique Exérèse chirurgicale incomplète ou marges faibles Radiothérapie à doses insuffisantes Tous ces facteurs étant de mauvais pronostic quant à la possibilité de conserver le sein. Pronostic des cancers disséminés On est en présence d une maladie métastatique d emblée. Dans la grande majorité des cas, il s agit d une maladie incurable. Les buts sont alors de prolonger la vie du patient en conservant un confort (appelé aussi qualité de vie). On va établir un pronostic visant à déterminer le traitement à envisager : l espérance de vie est courte et les traitements sont actifs. On est alors en droit d être agressif dans le traitement en sacrifiant la qualité de vie (toxicité du traitement). L espérance de vie est longue, alors «primum non nocere». Différents indices vont permettre d approcher cette distinction capitale : Intervalle libre Métastases nombreuses et viscérales Type d atteinte : cerveau >foie>poumons>squelette (en fait variable selon le cancer)

17 Taux de marqueurs (notamment cancers non séminomateux testicule, ovaire, choriocarcinome placentaire) pour certains d entre eux. Ces marqueurs peuvent être le reflet de la masse tumorale. Résistance au traitement Terrain : thérapeutique souvent moins agressive chez le sujet âgé. En fait, le sujet âgé, de nos jours, est une catégorie très hétérogène. Notre attitude est habituellement la suivante : consultation gériatrique pour évaluer l état général, l espérance de vie et l état neurologique (démence sénile parfois très insidieuse). Si cette consultation est satisfaisante on traite presque comme pour les autres sujets. Sinon, il est préférable de recourir aux demi mesures voire à l abstention. CONCLUSION Nécessité de diagnostic de certitude (histologie) du fait de la toxicité des thérapeutiques utilisées. Établissement d un pronostic permettant d'adapter la thérapeutique qui sera plus ou moins agressive en fonction de la gravité et des espérances thérapeutiques. Thérapeutiques souvent agressives et dangereuses Il ne faut pas oublier qu'en cas d'affection intercurrente (infarctus du myocarde par exemple) la conduite thérapeutique pourra souvent être défaitiste chez un cancéreux. Or, pour certains d entre eux et ils sont nombreux, la guérison est envisageable ou si ce n est pas le cas, une survie prolongée peut être obtenue. Rappelons nous que tous les êtres vivants sont en survie plus ou moins prolongée.

18 Bilan d extension Locorégionale Générale (métastatique) EXTENSION LOCO-REGIONALE Locale clinique Imagerie Radiographies simples (mammographie) Échographie Scanner IRM Ganglionnaire Clinique Echographie parfois Lymphographie et/ou scanner Exploration chirurgicale Extension métastatique Poumon et plèvre Radio thorax et/ou scanner Foie Echographie Os Scintigraphie osseuse et radiographies centrées Moëlle osseuse Myélémie et érythroblastose, schizocytose Biopsie médullaire Cerveau Scanner et/ou IRM BILAN DE L ETAT GENERAL Amaigrissement (10% du poids en 6 mois) Asthénie (score ECOG ou OMS) Syndrome inflammatoire Terrain cardiaque, respiratoire, rénal ou hépatique Terrain social et psychologique

19 CLASSIFICATIONS Buts des classifications Description de la maladie prenant en compte le pronostic (variable en fonction de l évolution des thérapeutiques) Inter comparaison des résultats des études de recherche clinique Définition de protocoles de traitement Stadification Clinique pré-thérapeutique Per-opératoire Post-opératoire CLASSIFICATION TNM ET DIVERSES T : tumor N : nodes M : metastasis Établie au début de la maladie et n est jamais modifiée (sauf r ) A priori clinique sauf pour les organes profonds inaccessibles T : TUMOR Tx inclassable (manque de renseignement) T0 absence de tumeur primitive Tis carcinome in situ T1,2,3,4 N : ADENOPATHIES REGIONALES Nx absence de renseignement N0 absence d envahissement ganglionnaire N1,2,3 NB : Envahissement des ganglions régionaux par contiguité = envahissement ganglionnaire Envahissement des ganglions autres que régionaux = métastases M : METASTASES Mx M0 M1 PUL(monary) OSS(eous) HEP(atic)

20 BRA(in) LYM(ph) MAR(row) PLE(ura) PER(itoneum) SKI(n) OTH(er) Précisions supplémentaires a, b, c ex: T1a, T1b, N2a, N2b DEGRE DE DIFFERENCIATION Gx non disponible G1 bien différencié G2 moyennement G3 peu G4 indifférencié PREFIXES Pathologique : p Récidive : r Défini pendant ou après traitement : y Degré de certitude C C1 : obtenu par signes cliniques courants C2 : par examens spéciaux (scanner, échographie ) C3 : par chirurgie avec biopsies C4 : par intervention d exérèse radicale C5 par autopsie Présence de reliquat tumoral après intervention R Rx non connu R0 absence de reliquat R1 microscopique R2 macroscopique ASPECTS PARTICULIERS Tumeurs multiples : est retenue celle de la tumeur la plus développée. Nombre de tumeurs mis entre parenthèse. Ex: T2(3) Parfois multiplicité intervient dans la classification (ex: néphroblastomes, neuroblastomes, hépatocarcinomes, tumeurs de la thyroïde) Tumeurs simultanées des organes pairs : classification indépendante Exemple : cancer du col utérin Tis : in situ T1 : limité au col T1a invasif pré clinique

21 T1a1 : invasion minime du stroma T1a2 : invasion <= 5 mm en profondeur et <=7mm en surface T1b invasion clinique T2 extension au delà du col T2a atteinte des 2/3 sup du vagin T2b atteinte des paramètres sans aller jusqu à la paroi T3 extension à la paroi pelvienne ou vagin inférieur ou retentissement urinaire T3a atteinte du 1/3 inférieur du vagin T3b atteinte des paramètres jusqu à la paroi T4 envahissement de la muqueuse rectale ou vésicale ou en dehors du pelvis Atteinte ganglionnaire régionale N0 N1 Métastases M0 M1 Regroupement par stades N0 N1 M1 Tis 0 T1a IA IIIB IVB T1b IB IIIB IVB T2a IIA IIIB IVB T2b IIB IIIB IVB T3a IIIA IIIB IVB T3b IIIB IIIB IVB T4 IVA IVA IVB Autre classification : classification de la FIGO du col utérin CLASSIFICATION OPERATOIRE Cancers de l ovaire Classification de Dukes des cancers colo rectaux CLASSIFICATION DE L ETAT GENERAL Karnofski ECOG 100 activité normale 0 activité normale 90 symptômes mineurs, ambulatoire 80 activité normale difficile 1 présence de symptômes

22 70 autonome mais pas d activité normale 60 aide occasionnelle nécessaire 50 assistance importante et aide médicale 40 soins médicaux 30 hospitalisation nécessaire 20 support médical majeur 10 moribond 0 décédé 2 alité moins de 50% du temps 3 alité plus de 50% du temps 4 alité en permanence ETUDE DE CAS : EVALUATION DU PRONOSTIC Pronostic des cancers loco-régionaux Exemple : Cancer du sein : 1 / apprécier le risque métastatique d une tumeur localisée Clinique : taille de la tumeur, signes inflammatoires, cinétique Envahissement ganglionnaire et invasion lymphatique Biologiques augmentation des marqueurs Stadification opératoire II et III Histologiques Grade SBR Phase S élevée et aneuploïdie, Ki67 Absence de récepteurs hormonaux (discuté) Cathepsine D 2 / apprécier le risque de rechute locale Jeune âge Présence de carcinome in situ diffus Histologie de comédocarcinome Cancers multiples simultanés Envahissement ganglionnaire et invasion lymphatique Exérèse chirurgicale incomplète ou marges faibles Radiothérapie à doses insuffisantes Pronostic des cancers disséminés Intervalle libre Métastases nombreuses et viscérales Type d atteinte : cerveau >foie>poumons>squelette (en fait variable selon le cancer) Taux de marqueurs (notamment cancers non séminomateux testicule, ovaire, choriocarcinome placentaire) pour certains d entre eux Résistance au traitement de première intention Terrain : thérapeutique souvent moins agressive et, de ce fait moins efficace, chez le sujet âgé ou fatigué (état général altéré). CONCLUSION Nécessité de diagnostic de certitude (histologie)

23 Établissement d un pronostic Thérapeutiques souvent agressives et dangereuses Conduite souvent défaitiste en cas d infection intercurrente chez un cancéreux