Une équipe d animation dynamique * À venir : Camp fin août 2014

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1 Une équipe d animation dynamique * À venir : Camp fin août 2014 Enfants de 6 à 14 ans Seulement 45 places Date limite d inscription: 8 février 2014 Pour informations animation@villagedesjeunes.org Coordonnatrice : Fritos Tél:

2 Photo Fiche d inscription (Obligatoire) Semaine de relâche du 2 au 7 mars 2014 L ENFANT Nom de famille : Sexe : M F Prénom : Âge lors du séjour : Adresse complète : Date de naissance : Poids : Code postal : Taille : : Degré scolaire: Courriel : LES PARENTS Nom du père : Nom de la mère : Occupation : Occupation : Adresse complète: Adresse Complète: résidence résidence bureau bureau cellulaire cellulaire Courriel : Courriel : #Ass.social obligatoire #Ass.social obligatoire Personnes autorisées à venir chercher l enfant (autre que le père, la mère ou tuteur de l enfant). 1) Lien avec l enfant : 2) Lien avec l enfant : IMPORTANT : Avisez le Village des Jeunes de tout changement. Village des Jeunes Semaine de relâche 1

3 Renseignements personnels OUI NON Votre enfant en est-il à sa première expérience de camp Si oui, précisez le lieu et l appréciation de son expérience : Votre enfant sait-il nager? Votre enfant mouille-t-il son lit? Votre enfant présente-t-il des comportements particuliers? Si oui, précisez : Votre enfant a-t-il des restrictions pour certaines activités Si oui, précisez : Religion : Y a-t-il des particularités liées à la religion à considérer. Précisez : Famille : Nombre de frères : Nombre de sœurs : Rang dans la famille : L enfant aura-t il des amis ou parents au camp? Si oui, précisez les noms et le lien avec l enfant : Nom : Lien : Nom : Lien : Renseignements Médicaux Votre enfant a-t-il déjà eu parmi les maladies suivantes : Asthme Diabète Otite à répétition Eczéma Varicelle Amygdalite à répétions Autre, précisez : Informations importantes concernant les maladies cochées : Vaccins Votre enfant a-t-il reçu les vaccins suivants : Tétanos (date : ) Rougeole (date : ) A(H1N1) (date : ) Votre enfant doit-il prendre des médicaments pendant son séjour? OUI NON Nom du médicament : Posologie : Allergies OUI NON Piqûres d insectes Allergies alimentaires Intolérances alimentaires Votre enfant a-t-il une dose d adrénaline? Si vous avez répondu oui à l une ou l autre des allergies ou si vous avez une autre allergie, svp précisez : Comment avez-vous connu notre camp? Parents ou amis Répertoire des camps ACQ Ancien campeur Site internet Journaux École Service de garde Autre : Village des Jeunes Semaine de relâche 2

4 AUTORISATIONS MATÉRIEL PUBLICITAIRE Étant donné que le Village des Jeunes, l Association des camps certifiés du Québec ou ses mandataires prendront des photos et (ou) des films sur les activités de mon enfant pendant la durée de son séjour, je les autorise à se servir de ce matériel en tout ou en partie à des fins publicitaires (brochures, revues, journaux, télévision, etc.) Tout le matériel utilisé demeurera la propriété du Village des Jeunes ou de l Association des camps certifiés du Québec. Signature de la mère ou du père : Date : MÉDICALES J autorise le personnel du Village des Jeunes à administrer à mon enfant, si nécessaire, de l acétaminophène (tylenol) médicaments sans ordonnance en vente libre, ainsi que les médicaments prescrits qu il a en sa possession. Signature de la mère ou du père : Date : Autorisation médicale J autorise la direction du Village des Jeunes à faire en sorte que soient prodigués à mon enfant tous les soins nécessaires. Par le fait même, j autorise également le Village des Jeunes à transporter mon enfant par ambulance ou autrement (à mes frais) et à le faire admettre dans un établissement de santé. De plus, en cas d urgence ou s il est impossible de vous joindre, j autorise le médecin choisi par les autorités du Village des Jeunes à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d une intervention chirurgicale, transfusion, injections, anesthésie, hospitalisation, etc. Signature de la mère ou du père : Autorisation DU DÉPART DE L Date : SPÉCIFIQUES AU CAMP J accepte les politiques du Village des Jeunes et j autorise mon enfant à participer à toutes les activités du Village des Jeunes. J accepte également, le retour hâtif de mon enfant à la maison sans aucun remboursement, pour des raisons de mauvais comportement, ou autre raisons jugées sérieuses par la direction. Un enfant peut également être retourné à la maison pour des raisons de contagion. Les arrivées au Village des Jeunes pour le séjour de la semaine de relâche se feront entre 15h00 et 17h00 le dimanche 2 Mars Les départs du Village des Jeunes se feront entre 17h00 et 18h00 pm. En cas de retard des frais vous seront chargés à votre arrivée au montant de 15$/l heure entamées. Signature de la mère ou du père : Date : Village des Jeunes Semaine de relâche 3

5 FRAIS D INSCRIPTION Date du séjour Cochez Frais de séjour + Taxes Total 1 er Enfant ième Enfant (-10%) ième Enfant et plus (-25%) Les frais sont de $ + taxes pour un premier enfant sont exigés à l inscription. Ce montant couvre la totalité des frais reliés à la semaine de camp, c'est-à-dire, l hébergement, les repas et collations, l animation ainsi que la supervision 24 heures sur 24 des enfants par des animateurs qualifiés et d expérience. 10% de rabais sera accordé pour un 2 ième enfant et 25 % de rabais pour le troisième enfant d une même famille. S il y avait plus de 3 enfants d une même famille, 25% de rabais sera accordé pour chacun des enfants supplémentaires. Votre enfant sera officiellement inscrit sur réception du présent formulaire rempli pour chaque enfant et accompagné du montant total de l inscription. Nous acceptons les chèques, mandats poste, l argent comptant et les cartes Visa ainsi que MasterCard. AUTORISATIONS DE PAIEMENT (par carte de crédit) Nom du titulaire de la carte: Visa MasterCard Date d expiration (mois/année) : Numéro de vérification (3 chiffres) : J autorise le Village des Jeunes à prélever la totalité du montant à la réception de mon inscription. Signature du titulaire de la carte (obligatoire) : Un relevé 24 pour l année d imposition 2014, vous sera envoyé avant le 27 février 2015, conservez-le car aucun autre relevé ne vous sera transmis. Ce relevé est obligatoirement émis au nom du payeur. RETOURNER CETTE FICHE D'INSCRIPTION COMPLÉTÉE AVANT LE 8 FÉVRIER 2014 AU: Camp@villagedesjeunes.org TÉLÉPHONE : (450) TÉLÉCOPIEUR (450) Village des Jeunes Semaine de relâche 4

6 Matériel à apporter Sac de couchage Oreiller Serviette Savon Shampoing (séchoir si nécessaire) Lampe de poche ou lampe frontale Habit de neige (2 pantalons de neige si possible) Bas plus que le nécessaire 2 paires de mitaine Pantalons, chandails, culottes pour 5 jours + 2 surplus Ne pas apporter (interdit) Nourriture, IPod, DS, IPhone ou tout autre matériel électronique. Village des Jeunes Semaine de relâche 5

7 Horaire d'une journée type durant un séjour 7h00-7h30 7h30-8h00 8h00-9h00 9h00-9h30 9h30-10h30 10h30-11h30 11h30-12h00 12h00-13h00 13h00-13h45 14h00-15h00 15h00-16h00 16h00-17h00 17h00-18h00 18h00-18h45 Gr oupe 6-8 ans Gr oupe ans Gr oupe ans Levée des enfants 19h00-19h45 Feux de camp Grand jeu Grand jeu 19h45-20h45 Douche et dodo feux de camp Feux de camp 20h45-21h30 au Village des jeunes Exercice de réveil Déjeuner Brossage de dent-habillement-consignes pour l'avant-midi 1ère activité 2ieme activité Grand jeu Dîner Temps libre dans les chalets+consignes pour l'après -midi 3ième activité 4ieme activité (collation) 5ième activité Souper Temps libre dans les chalets+consignes pour la soirée Douche et dodo (21h00) Douche et dodo (21h30) les ani mat eur s t i endr ont c ompt e de l'ét at et des par t i c ular i t és de c haq ue enfant dur ant t out le séj our. Village des Jeunes Semaine de relâche 6