JBW CRFTC LES CÉRÉBRAUX LÉSÉS GRAVES. Les prises en charge

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1 LES CÉRÉBRAUX LÉSÉS GRAVES Les prises en charge 1

2 Une problématique régionale pour les traumatisés crâniens Une problématique locale pour les accidents vasculaires cérébraux 2

3 OBJECTIFS 1. Evaluer la gravité du mécanisme lésionnel, de la clinique et du scanner 2. Estimer le potentiel évolutif des lésions 3. Introduire le patient dans une filière spécialisée de soins 4. Connaître et comprendre les principales indications chirurgicales 3

4 Eveil du coma Agité ou a-réactif EVOLUTION Etat végétatif persistant ou paucirelationnel L amnésie post-traumatique Les troubles Le transfert en rééducation La sortie à domicile Les séquelles 4

5 EVOLUTION Evaluation du devenir (G.O.S.) Bilan et prise en charge des troubles Moteurs Bilan et prise en charge des troubles cognitifs et comportementaux 5

6 RÉSULTATS Glasgow Outcome Scale 2. Bonne récupération : pas de séquelles ou séquelles mineures 3. Incapacité modérée : séquelles mais indépendant 4. Incapacité sévère : conscient mais dépendant 5. Etat végétatif 6. Décès 6

7 TR CRANIEN GRAVE LESIONS REORGANISATION FONCTIONNELLE STABILISATION SIDERATION FONCTIONNELLE STIMULATION REEDUCATION LE PARCOURS COMA OUVERTURE DES YEUX CONSCIENCE DE SOI JBW CRFTC EVEIL ET CONSCIENCE CONSCIENCE SEQUELLES DESINSERTION RUPTURE DE LA VIE PSYCHIQUE REDUCTION DES DEFICIENCES REPRISE READAPTATION RESTAURATION D UNE IDENTITE ACCEPTATION DE SOI REINSERTION 7

8 REEDUCATION LE BLESSE : 2 ETAPES REEDUCATION «ACCEPTEE» Difficultés d auto évaluation Insuffisance des repères Rationalisation des échecs Comportement égocentrique REEDUCATION «INVESTIE» Récupération de repères sociaux Compréhension du programme de rééducation Sentiment d appartenance ACTION SUR LES DEFICIENCES REEDUCATION individuelle et groupe OBJECTIFS Réduction des déficiences Sécurité et appartenance 8

9 Prise de conscience de SOI Commence à la phase d éveil Cascade d évènements et de réactions La mémoire du passé se réorganise, l accident s intègre dans la vie du blessé. Les déficits moteurs sont plus facilement évaluables, par le blessé. Les déficits intellectuels, les troubles psychiques et comportementaux sont méconnus. 9

10 PRISE DE CONSCIENCE DE SOI Il en résulte un MAL-ÊTRE, et souvent un état dépressif réactionnel. D où l agressivité envers l équipe... D où le chantage vis-à-vis des proches... 10

11 PHASE DE RÉÉDUCATION ACCEPTEE Le patient sait qu un réentraînement spécifique peut lui être proposé. Il existe des difficultés d auto-évaluation. «Les autres sont plus atteints que lui...» Le patient ne peut envisager les conséquences des déficiences sur sa vie personnelle et sur son rôle social. Il attend, espère une guérison «totale». 11

12 PHASE DE RÉÉDUCATION ACCEPTEE Le patient a un comportement égocentrique, il accepte les prises en soins de rééducation en séances individuelles il n aime pas les prises en soins en séances de groupe. Une écoute individuelle est indispensable durant cette phase 12

13 PHASE DE RÉÉDUCATION INVESTIE Le patient a récupéré des repères personnels fiables. L autoévaluation de ses déficiences est possible. Il comprend le programme de rééducation, l accepte, le suit de façon adaptée. Il devient ACTEUR de la prise en soins. 13

14 L environnement La famille Les antécédents L évaluation LA RÉÉDUCATION Les programmes de rééducation Des centres spécialisés Des équipes transdisciplinaires Une prise en charge au long cours 14

15 LES ÉQUIPES Trans-, multi-, pluri-, poly- Prises en charge Individuelles De groupe «disciplinaires» Des réunions de synthèses 15

16 LES ÉQUIPES : COMPOSITION Aide-soignante I.D.E. Kinésithérapeutes Ergothérapeutes Orthophonistes Neuropsychologues Psychologue clinicien Assistante sociale Mais aussi : Psychomotricien AMP Animateurs Services généraux, restauration, ménage.. 16

17 DES EVALUATIONS SPECIFIQUES Valides Adaptées Utiles 17

18 COMPORTEMENT Comportement observé Examen clinique Tests psychométriques Simulations Mises en situations réelles Comportement rapporté Questionnaires, check-list Comportement observé et/ou rapporté Echelles 18

19 EXAMEN CLINIQUE Entrée en contact, recueil des plaintes, conscience du trouble Avis de l accompagnant Evaluations rapides de l attention, de la mémoire et des fonctions exécutives Anxiété, tristesse, valeurs, projets 19

20 ÉVALUATION DU COMPORTEMENT - idées délirantes - hallucinations (auditives, visuelles) - agitation agressivité - dépression / dysphorie - anxiété - exaltation de l humeur / euphorie - apathie / indifférence - désinhibition, irritabilité / instabilité de l humeur - comportement moteur aberrant (ex: actions répétitives, déambulation) - sommeil, appétit / comportement alimentaire - anosognosie (non conscience du trouble, déni) 20

21 L ATTENTION Définition: sélection et maintien d une information (externe ou interne) et son maintien à la conscience Évaluation: vigilance et ses fluctuations, maintien, lenteur, distractibilité, syndrome confusionnel Énumérer dans l ordre les mois de l année, comptage à l envers de 20 à 0, soustraction de 7 en7 à partir de

22 LA MÉMOIRE Mémoire à court terme / mémoire de travail Mémoire à long terme - mémoire procédurale - mémoire déclarative - mémoire épisodique - mémoire sémantique - mémoire perceptive Amnésies: rétrogrades, antérogrades 22

23 SYNDROME FRONTAL ET FONCTIONS EXÉCUTIVES Définition Processus de contrôle permettant l adaptation à des situations nouvelles, la formulation d un but, d une hypothèse, l anticipation, la planification et la sélection des séquences nécessaires, la surveillance du déroulement, la flexibilité (adaptation et correction des erreurs) 23

24 EXAMEN DU SYNDROME FRONTAL Langage: réduction, persévérations Mémoire: mémoire de travail Épreuves de similitudes Épreuves de stratégie Épreuves de jugement Résolution de problèmes Ordres inverses Consignes conflictuelles Épreuves de flexibilité Séquences motrices ou géométriques Perte de capacités d inhibition: imitation utilisation.. 24

25 Kinésithérapeute Bilan moteur Déplacements Ergothérapeute EVALUATIONS Vie quotidienne Membre supérieur Apraxies, agnosies, tr divers Orthophoniste Communication Déglutition 25

26 o Test des errances multiples Dans un quartier non connu du patient, celui-ci doit effectuer différentes tâches Effectuer des courses : 6 achats dans différentes boutiques Il doit recueillir 4 informations Se rendre à un rendez-vous avec l'examinateur Règles à respecter : Budget minimum, procéder le plus rapidement possible, informer l'examinateur des objets achetés... Situation multi-tâches, observation du patient en milieu de vie quotidienne

27 TEST DES ERRANCES MULTIPLES Planifier, organiser et exécuter son plan d'action afin d'aboutir au résultat en fonction des règles Compréhension des consignes ou son interprétation Evaluer sa stratégie, son organisation, la gestion de plusieurs tâches en même temps, est-ce qu'il détecte ses erreurs? Ruptures de règle Tâches respectées Comportement Erreurs : oubli dune tâche, trajets inutiles, oubli du RDV, stratégies inefficaces, dépenses excessives, comportement

28 PHASE DE READAPTATION LE BLESSE PRISE DE CONSCIENCE DE ETAT SEQUELLAIRE DECOUVERTE DU NOUVEAU SOI ACCEPTATION DE SOI RESTAURATION D UNE IDENTITÉ L ENVIRONNEMENT FAMILLE EQUIPE MILIEU SOCIAL ACTION SUR LES HANDICAPS MISE EN SITUATION REELLE GROUPE D EXPRESSION SUR LE VECU ACCOMPAGNEMENT OBJECTIFS RÉINSERTION LA MEILLEURE / SÉQUELLES APPARTENANCE / ESTIME RÉALISATION DE SOI 28

29 LA RÉADAPTATION Une rééducation plus écologique Des circuits procéduraux Les retours en week-end L hospitalisation de jour La rééducation en libéral Des bilans réguliers La préparation de la réinsertion Les séquelles physiques, cognitives et comportementales 29

30 COMA JBW CRFTC Stimulation Rééducation OUVERTURE DES YEUX CONSCIENCE DE SOI Phase d éveil et reprise de conscience Réentrainement des déficiences CONSCIENCE DE L ÉTAT SEQUELLAIRE Réadaptation ACCEPTATION DE SOI Restauration d une identité, coping, travail sur les incapacités et désavantages. REINSERTION 30

31 LES CÉRÉBRAUX LÉSÉS ET L INSERTION Les séquelles 31

32 LES SÉQUELLES PHYSIQUES Paralysie complète unilatérale ou partielle Difficultés à se déplacer Troubles de l équilibre Risque de chute, marche rendue difficile Lenteur, manque de coordination Manque de précision et ralentissement des gestes et des activités Diminution de la précision et de la force Maladresse, fatigabilité Perte de sensibilité Au chaud, au froid, à la douleur Pertes sensorielles Vue, audition, odorat, goût Troubles visuels, baisse de l audition, bourdonnements, diminution de l odorat et du goût Autres Céphalées (maux de tête), épilepsie, troubles respiratoires... 32

33 LES SÉQUELLES COGNITIVES Troubles de la mémoire Difficulté ou incapacité à encoder (enregistrer) ou stocker ou récupérer des informations nouvelles (mémoire antérograde) ou à récupérer des informations anciennes, d avant l atteinte cérébrale (mémoire rétrograde)... Troubles attentionnels et troubles des fonctions exécutives Difficulté ou incapacité de concentration, de faire plusieurs choses en même temps, d être vigilant (attention soutenue), de planifier des actions successives, d anticiper des actions futures (en lien avec la mémoire prospective)... Troubles de l orientation spatio-temporelle Difficulté ou incapacité à s orienter dans l espace (itinéraires connus ou inconnus) et dans le temps. Autres troubles cognitifs Difficultés gestuelles (apraxies), difficultés de reconnaissances (agnosies), difficultés de langage (aphasie )... 33

34 LES SÉQUELLES PSYCHO-AFFECTIVES Labilité ou variation de l'humeur Tendance à pleurer ou à rire de façon inappropriée ou sans raison, hypersensibilité, changement rapide d'un état émotif à l'autre sans motif apparent (tristesse ou euphorie). Changement de l'image de soi Perception différente de soi, dépersonnalisation, dévalorisation, culpabilité; inaptitude à remplir ses rôles (familiaux ou autre) Dépression Perte du goût d'agir, passivité, absence de motivation ou d'intérêt, détresse, dépendance, automutilation, idées suicidaires. Exacerbation des traits de personnalité antérieurs Dimension comportementale Augmentation des troubles de caractère ou de personnalité qui existaient avant l'accident 34

35 TROUBLES COMPORTEMENTAUX Changement de personnalité et troubles de comportement Agressivité, passivité, dépendance, altération des relations interpersonnelles. Ralentissement ou même arrêt du développement social selon l'âge ou le niveau déjà atteint; possibilité de régression sur le plan des comportements sociaux ; isolement, Contacts difficiles avec l'entourage, comportements incompris ou mal tolérés par le milieu. Diminution des contrôles Réaction exagérée aux stimulations ou aux provocations, agressivité ou colère (verbale et parfois physique); manque de contrôle sur le plan sexuel, passage rapide à l'acte (sans réfléchir aux conséquences); baisse du niveau d'autocritique, imprévisibilité dans les actions, impulsivité 35

36 La fatigabilité Constante Souvent mal évaluée Persiste à distance Liée aux efforts demandés pour maintenir une performance physique ou cognitive 36

37 CONSÉQUENCES SUR L AUTONOMIE Diminution de l'autonomie Besoin de supervision concernant les décisions; Nécessité de répéter constamment pour pallier les troubles de la mémoire. Perception négative du TC par la famille, tendance à le traiter comme un enfant, à le surprotéger ou à le culpabiliser et, dans certains cas, à l'isoler ou à le rejeter. Diminution du rendement et de la capacité d'apprentissage dans le monde scolaire ou professionnel; difficultés d'adaptation, négation de ses limites. Retrait du circuit des activités habituelles qui permettent le développement social; perte de contact Interruption des activités professionnelles scolaires avec les pairs et les collègues; obligation de réorganiser son temps de façon différente; difficulté à s'identifier à un groupe avec qui il pourrait éprouver un sentiment d'appartenance Intégration difficile à la suite d'une absence plus ou moins longue dans le monde scolaire ou professionnel; (les milieux scolaire et professionnel sont souvent mal préparés à recevoir la victime d'un traumatisme cranio-cérébral); changement de statut; lenteur et difficulté du processus d'intégration qui doit se faire par essais et erreurs avec le risque d'échec que, cela comporte. 37

38 ÉTAT THYMIQUE : ANXIÉTÉ DÉPRESSION Draper et Ponsford 2008 Anxiété : 26% (10% légère, 6% intermédiaire, 10% sévère) Dépression 46% (24 % légère, 18% intermédiaire, 4% sévère) Fatigue Corrélation avec le niveau de fonctionnement, surtout pour l'anxiété; les plus hauts niveaux d'anxiéte et dépression sont corrélés aux bas niveaux de fonctionnement. deguise délai de 2 à 5 ans: 52% d anxiétédépression Wood à 17 ans anxiété modérée corrélée avec le niveau de fonctionnement et avec l'âge 38

39 DÉFICIENCES COGNITIVES Draper et Ponsford 2008 Comparaison avec un groupe apparié les TC à 10 ans ont des scores significativement inférieurs pour la vitesse de traitement, les fonctions exécutives mémoire. Lien statistique avec la sévérité du TC Tous les tests ne sont pas altérés significativement Il existe des patients dans les limites de la normale. la JBW CRFTC

40 LES PLAINTES DES PATIENTS (VAN ZOMEREN & VAN DEN BURG, 1985) Frequence r/apt r/travail Oublis 54% 0.54 NS Irritabilité 39% NS NS Lenteur 33% Concentration 33% NS NS Fatigue 30% NS NS 2 choses à la fois 21% patients 2 ans après un TC grave (van Zomeren & van den Burg, 1985) 40

41 LES PLAINTES DES PROCHES Modifications de la personnalité 1 an 5 ans 60% 74% Lenteur 65% 67% Mémoire 67% 67% Irritabilité 67% 64% Mauvais caractère 64% 64% N=42; Brooks et al., 1987 JBW CRFTC

42 PLACEMENTS EN SERVICE EVC-EPR ET MAS Création de lits EVC/EPR (enveloppes dédiées) De proximité Pb de places disponibles Base informatique Services difficiles MAS de jour 42

43 LE RETOUR À DOMICILE A proposer systématiquement Après évaluation sur site Aménagements? Mais pbs du couple, des enfants, de la familles, des amis Un soutien nécessaire ++ Le logement autonome 43

44 LES CENTRE D ACCUEIL DE JOUR Spécialisés Des équipes formées Mais pb des transports Une solution de proximité Un dispositif de transition 44

45 LES DISPOSITIFS D ACCOMPAGNEMENT Les GEM SAD SAVS SAMSAH 45

46 LES FOYERS Foyers de vie ou d hébergement Parfois couplés à un ESAT Les foyers d accueil médicalisé Participation financières des résidents Des projets individualisés Des solutions transitoires Pb des «âges extrêmes» 46

47 En milieu ordinaire LE RETOUR AU TRAVAIL Même poste (aménagé) Poste différent (dans même entreprise) Autre poste, autre entreprise Visite de pré-reprise Stages thérapeutiques en entreprise Reprise à mi-temps Suivi au long cours 47

48 PARTICULARITÉS POUR L AVC AU TRAVAIL Séquelles physiques Problèmes si sollicitations physiques Travail manuel, en hauteur, port de charges.. Difficultés de déplacement Escaliers, fauteuil roulant, transports en commun Séquelles cognitives Aphasie ¼ de bonne récupération ½ séquelles invalidantes ¼ difficultés sévères de communication 48

49 PARTICULARITÉS POUR L AVC AU TRAVAIL Troubles cognitifs Tr dyséxécutifs frontaux attention, mémoire de travail, planification, etc.. Peu invalidants en vie quot., mais ++ en vie prof. Fatigabilité (30 à 68 % des cas) HLH Epilepsie mal contrôlée Moins de troubles du caractère et du comportement 49

50 LE TRAVAIL PROTÉGÉ Les ESATs L ESAT «hors les murs» Rythme Transports Fatigabilité Suivi ++ 50

51 Les antennes Les journées d accueil L accompagnement Le stage L UEROS Les programmes de ré-entrainement Les mises en situations L orientation Le suivi Le référent 51

52 RECOMMANDATIONS Taches simples, répétitives, structurées Attention, éviter les sources de distraction, au calme Consignes précises et claires, progressives Un langage simple et «positif» Résumer les consignes Aides techniques (post-it, agenda, tel portable..) Taches complexes si rappel des taches (verbal, écrit, plannings..) Suivi des taches Pauses Adapter les rythmes dans la journée, la semaine.. Accompagnement Information des collègues, de l environnement Objectifs réalistes.. 52

53 Le logement PROBLÈMES ANNEXES Le permis de conduire La famille du blessé Les mesures de protections L expertise La réparation La vie relationnelle La sexualité Les sports, les loisirs Les troubles psychiques Un suivi au long cours.. 53

54 LA CONDUITE AUTOMOBILE DANS LE PROCESSUS DE RÉINSERTION/RÉADAPTATION Symbolique de Liberté et Dignité Reprise d une activité professionnelle Reprise d une activité de loisirs Conditions de délivrance du permis de conduire Rôle des Commissions Méd. Départementales I Obligation de passage en commission si I affection est référencée dans une liste Durée de délivrance > 6 mois et < 5 ans I 54

55 LA SEXUALITÉ Pb difficile à gérer dans les équipes Situations de handicaps Pbs physiques, coordination, douleurs, déficits Interférences dans les échanges, parole, tr. de la pensée dif à canaliser, tr du jugement, de la perception corporelle Pb d accès à l imaginaire, tr de la mémoire.. Pbs des pulsions, passage à l acte inapproprié, voire illégal 55

56 L EXPERTISE ET LA TUTELLE Des intervenants spécialisés Des sapiteurs Neurosychologues Ergothérapeutes Les mesures de sauvegarde Curatelle simple Curatelle renforcée Tutelle 56

57 LA FAMILLE En grande souffrance Difficilement contournable pour les T.Cs. Un suivi psychologique souhaitable Souvent des recompositions Parfois à distance ++ Un partenaire de choix 57

58 LES FILIÈRES ET RÉSEAUX De la réanimation à l insertion Les associations de familles Le CRFTC (en Ile de France) Le partenariat Les formations.. 58

59 La CIF «L état de fonctionnement et de handicap d une personne est le résultat de l interaction dynamique entre son état de santé et des facteurs contextuels. Ces derniers comprennent à la fois des facteurs personnels et des facteurs environnementaux» Fourgeyrollas P. et coll., RIPPH/SCCIDIH, 1998 Ecole Mécatronique - Beyrouth 2005 Handicap - E~ Monacelli - LIRIS 59

60 CIH 2 Problème de santé (trouble ou maladie) Fonctions organiques et structures anatomiques Activité Participation Facteurs environnementaux Facteurs personnels 60