Démarche qualité : audit d'un service de radiologie vasculaire

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1 JFR 2007, CNIT La Défense, Paris Démarche qualité : audit d'un service de radiologie vasculaire M BLANCHIN, P GRZAMBAL, P CHABROT, L CASSAGNES, I BRAZZALOTTO, A RAVEL, P PERRIER-GUSTIN, L BOYER

2 Abstract Objectifs : établir une démarche qualité dans une unité de radiologie vasculaire, à partir d'un audit centré sur les pratiques de soins impliquant l'ensemble des professionnels. Matériels et méthodes : construction, à partir du manuel d'autoévaluation (Groupe qualité SFR), guide des procédures radiologiques, CCLINPARISNORD et réglementations existants, d'un référentiel d'audit adapté à l'activité vasculaire. Pour chaque thématique (gestion documentaire, recherche, locaux, équipements, hygiène, radioprotection, interfaces, rendez-vous, procédures, comptes-rendus, accidents médicaux, matériovigilance) plusieurs références étaient cotées de 1 à 4. L'enquête a été réalisée par 2 auditeurs externes au service. Résultats : les écarts constatés étaient souvent liés à un défaut de gestion documentaire (moyenne : 1,8/4). Les résultats de l'audit ont été largement exposés à l'ensemble des équipes Conclusions : Cet audit a sensibilisé les différents professionnels à la nécessité d'une démarche d'amélioration continue de la qualité, avec en priorité l'instauration d'une gestion documentaire coordonnée. La répétition de cet audit permettra d'évaluer l'impact des efforts réalisés.

3 Introduction objectif Réaliser une évaluation des pratiques professionnelles [EPP] en radiologie vasculaire 0btenir une prise de conscience des professionnels de la nécessité d'instaurer et de s'impliquer dans l'évaluation continue des pratiques

4 Matériel et Méthode contexte REGLEMENTATION : Code de la Santé Publique (radioprotection, vigilances, ) RECOMMANDATIONS EXISTANTES : Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale, Procédures radiologiques critères de qualité & optimisation des doses, Hygiène en radiologie vasculaire : guide de bonnes pratiques, Manuel d'autoévaluation (Avril 2001) EPP : approche par comparaison aux référentiels établis et centrée sur les pratiques de soins méthode de l'audit clinique

5 Matériel et Méthode Méthode de l audit audit général des pratiques en radiologie vasculaire identifier les pratiques en radiologie vasculaire élaborer un nouveau référentiel et un guide d audit adapté à la radiologie vasculaire, à partir de la réglementation et des recommandations existantes analyser les éventuels écarts par rapport au référentiel étudier le bien-fondé de la mise en conformité faire des recommandations d'amélioration

6 Matériel et Méthode Objectifs de l audit Utiliser une méthode participative et formatrice Définir le degré de conformité des différents processus et organisations par rapport au référentiel utilisé Définir le niveau de priorité de chaque action, parmi les actions devant être initiées Mettre en place une démarche qualité Obtenir un outil de mesure : répétition de la phase de mesure initiale afin d objectiver les améliorations ultérieurement obtenues

7 Matériel et Méthode Thèmes audités Organisation de la gestion documentaire Organisation de la recherche Gestion et sécurité des locaux Gestion des matériels et équipements Organisation de l'hygiène Organisation des vigilances Organisation de la radioprotection Organisation des interfaces Organisation des demandes de rendez-vous Réalisation de l'examen Interprétation, diffusion et archivage des résultats d'examen Prise en charge des incidents et accidents médicaux

8 Matériel et Méthode Évaluation des thèmes audités Chaque thème audité comportait plusieurs références (1, 2, ), elles-mêmes basées sur plusieurs critères (a, b, ) Thème audité [n 1 à n] Référence 1 Référence 2 Référence Référence n a b n a b n a b n a b n

9 Matériel et Méthode Évaluation des thèmes audités Pour chaque critère audité, une note de 1 à 4 était attribuée selon le degré de conformité observé Très bon niveau de conformité au critère = le service de radiologie vasculaire répond à toutes les exigences du critère, de façon constante. Bon niveau de conformité au critère = le service de radiologie vasculaire répond à la plupart des exigences du critère. Niveau passable de conformité au critère = le service de radiologie vasculaire répond à quelques exigences du critère. Non-conformité au critère = le service de radiologie vasculaire ne répond pas aux exigences du critère. La cotation de chaque référence correspondait à la moyenne arithmétique des critères la composant La cotation de chaque thème étant la moyenne arithmétique des références

10 Audit réalisé par 2 auditeurs externes au service du 8 au 14 août, les 21-22, 30 novembre et le 5 décembre 2006 (>70h d audit), auprès des différents professionnels du service, et réalisation de 2 enquêtes de pratiques

11 Thème 1 : organisation de la gestion documentaire Le service de radiologie vasculaire formalise les règles de maîtrise de la documentation Le service de radiologie vasculaire peut apporter la preuve du suivi des procédures par les enregistrements La maîtrise du système d'information du service de radiologie vasculaire est assurée La diffusion des documents émis par le service de radiologie vasculaire est maîtrisée

12 Thème 1 : organisation de la gestion documentaire REF 1.1; 1,0 Formalisation 4 Règles de maîtrise Maîtrise diffusion document REF 1.4; 1, note moyenne Thème 1 : 1,8 / 4 REF 1.2; 1,5 Preuve de suivi procédure par enregistrement REF 1.3; 3,7 Maîtrise du système d'information

13 Thème 2 : organisation de la recherche La recherche clinique est organisée La collaboration entre le service de radiologie vasculaire et ses partenaires de recherche est formalisée Le respect des patients est assuré dans les activités de recherche par l'application des dispositions légales

14 Thème 2 : organisation de la recherche REF 2.1; 3,7 4 Organisation de la recherche clinique note moyenne Thème 2 : 3,6 / 4 Dispositions légales assurant le respect des patients REF 2.3; 4,0 0 Formalisation des collaborations avec les partenaires de recherche REF 2.2; 3,0

15 Thème 3 : gestion et sécurité des locaux Les locaux du service de radiologie vasculaire sont adaptés à la prise en charge du patient L accès et la circulation dans le service de radiologie vasculaire sont aisés

16 Thème 3 : gestion et sécurité des locaux Adaptation des locaux à la prise en charge des patients 3,2 Identification et signalisation des zones d'accès et d'activité 2,0 note moyenne Thème 3 : 2,6 / REF 3.1 REF 3.2

17 Thème 4 : gestion des matériels & équipements Le renouvellement et l acquisition d un nouvel équipement sont maîtrisés Les matériels et équipements du service de radiologie vasculaire sont connus et adaptés à son activité Les équipements sont contrôlés La maintenance des équipements est organisée

18 Thème 4 : gestion des matériels & équipements REF 4.1; 4,0 note moyenne Thème 4 : 3,8 / 4 4 Maîtrise de la gestion des équipements Maîtrise de la maintenance REF 4.4; 3,7 Suivi des prestations et 3 REF 4.2; 3,8 Adaptation et conformité du matériel en fonction de l'activité des conformités REF 4.3; 3,8

19 Thème 5 : organisation de l hygiène Le service de radiologie vasculaire organise la maîtrise de l hygiène Le service de radiologie vasculaire organise l entretien et le nettoyage Le service de radiologie vasculaire organise le nettoyage du matériel et des installations radiologiques Le personnel respecte les règles d hygiène La prise en charge des patients infectés et/ou immunodéprimés est organisée Le service de radiologie vasculaire organise la gestion du linge Le service de radiologie vasculaire organise la prise en charge des déchets et rejets

20 Thème 5 : organisation de l hygiène Organisation déchets et rejets REF 5.7; 3,8 REF 5.1; 2, Organisation Maîtrise Hygiène REF 5.2; 2,8 Organisation nettoyage note moyenne Thème 5 : 3,1 / 4 Organisation gestion du linge REF 5.6; 3,7 1 0 Organisation entretien appareils REF 5.3; 2,8 PEC patients infectés REF 5.5; 2,0 REF 5.4; 3,8 Respect Hygiène par personnel

21 Thème 6 : organisation des vigilances La matériovigilance est organisée conformément à la législation en vigueur La pharmacovigilance est organisée conformément à la législation en vigueur L hémovigilance est organisée conformément à la législation en vigueur

22 Thème 6 : organisation des vigilances REF 6.1; 3,8 4 Organisation de la matériovigilance note moyenne Thème 6 : 3,6 / 4 0 REF 6.3; 4,0 Organisation de l'hémovigilance REF 6.2; 3,0 Organisation de la pharmacovigilance

23 Thème 7 : organisation de la radioprotection L organisation générale de la radioprotection est établie Le service de radiologie vasculaire assure la radioprotection des patients Le service de radiologie vasculaire assure la radioprotection du personnel

24 Thème 7 : organisation des vigilances REF 7.1; 3,4 4 Organisation générale de la 3 radioprotection 2 1 note moyenne Thème 7 : 3,1 / 4 Radioprotection du personnel REF 7.3; 2,3 0 Mise en place de la radioprotection des patients REF 7.2; 3,6

25 Thème 8 : organisation des interfaces Le service de radiologie vasculaire a établi des règles de fonctionnement en collaboration avec les services cliniques Le service de radiologie vasculaire a défini des modalités de collaboration avec certains services spécifiques Les relations avec les services logistiques sont organisées Le transport des patients est organisé

26 Thème 8 : organisation des interfaces Transport des pati ents REF 8.1; 3,5 4 Règles de fonctionnement avec les autres services note moyenne Thème 8 : 3,7 / 4 REF 8.4; 3,5 3 REF 8.2; 3,7 Modalités de collaboration avec les services spécifiques Organisation des relations avec les services logistiques REF 8.3; 4,0

27 Thème 9 : organisation des demandes de rendez-vous Le service de radiologie vasculaire a mis en place une organisation pour la prise des rendez-vous Des règles de prise de rendez-vous sont établies

28 Thème 9 : organisation des demandes de rendez-vous 4 Organisation de la demande d'examen à la prise de RV 3,7 note moyenne Thème 9 : 3,8 / 4 Règles de prise de RV 3,8 3 REF 9.1 REF 9.2

29 Thème 9 : organisation des demandes de rendez-vous enquête de pratiques, relative aux informations fournies par les services prescripteurs et nécessaires pour la réalisation des actes de radiologie vasculaire enquête rétrospective portant sur 30 demandes d'examen angiographique, adressées à l aide d un formulaire pré-établi et/ou d un courrier Selon le formulaire pré-établi, 18 items étaient retenus et considérés comme devant apparaître sur une demande, que celle-ci soit faite à l'aide d'un formulaire ou par courrier. Au total cela correspondait à 540 items devant être renseignés par les prescripteurs pour les 30 demandes d'examen étudiées, quel que soit leur format.

30 Thème 9 : organisation des demandes de rendez-vous Nombre d'items renseignés en fonction du format de la demande d'examen Format de la demande d'examen items renseignés n (%) items non renseignés n (%) Total n (%) Formulaire et/ou courrier (n = 30) 369 (68,3%) 171 (31,7%) 540 (100,0%) Formulaire seul (n = 25) 251 (77,5%) 73 (22,5%) 324 (100,0%) Courrier seul (n = 5) Formulaire et courrier (n = 7) 37 (41,1%) 76 (60,3%) 53 (58,9%) 50 (39,7%) 90 (100,0%) 126 (100,0%) Test khi² p < 0,001

31 Thème 9 : organisation des demandes de rendez-vous pourcentage d'items renseignés en fonction du format utilisé pour la demande d'examen 100% 90% p < 0,001 80% 70% p < 0,001 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 77,5% 60,3% 41,1% formulaire Courrier et formulaire courrier

32 Thème 10 : réalisation des examens Les règles de prise en charge du patient dans le poste d examen, sont définies Les conditions de réalisation des examens sont définies La prise en charge des urgences est organisée au sein du service de radiologie vasculaire

33 Thème 10 : réalisation des examens REF 10.1; 2, Organisation de la prise en charge note moyenne Thème 10 : 3,4 / 4 Organisation de la prise en charge des urgences REF 10.3; 4,0 0 Organisation des conditions de déroulement des examens REF 10.2; 3,7

34 Thème 11 : interprétation, diffusion et archivage des résultats d'examens Les examens sont interprétés Un compte-rendu écrit est réalisé Les comptes-rendus sont validés Les résultats sont diffusés Les comptes-rendus sont archivés

35 Thème 11 : interprétation, diffusion et archivage des résultats d'examens Règles d'archivage des comptes-rendus REF 11.1; 3,8 4 Interprétation des examens Elaboration d'un compte-rendu Thème 11 : note moyenne 3,8 / 4 REF 11.5; 3,7 REF 11.2; 4,0 3 Règles de diffusion des comptes-rendus Mode de validation des comptes-rendus REF 11.4; 3,5 REF 11.3; 4,0

36 Thème 11 : enquête de pratiques, délai d envoi des résultats d'examens enquête de pratiques, prospective évaluant le délai moyen d'envoi de 30 comptes rendus correspondants à 30 examens consécutivement réalisés à compter du 8 août 2006 dans le service de radiologie vasculaire Au total le délai d envoi du compte rendu de 37 examens de radiologie vasculaire diagnostique et interventionnelle, réalisés entre le 8 et le 24 août 2006 et effectivement adressés aux correspondants entre le 9 et le 28 août 2006, a été analysé. En moyenne, les comptes rendus des examens de radiologie vasculaire étaient effectivement envoyés 1,9 ± 0,9 jours ouvrés (3,0 ± 1,7 jours) après l'examen (IC 95% respectifs : [1,6 ; 2,2] et [2,5 ; 3,5] )

37 Thème 11 : enquête de pratiques, délai d envoi des résultats d'examens n comptes rendus envoyés ,0% 94,6% 100,0% 100,0% 97,3% 70,3% 86,5% 78,4% 100% 90% 80% 11 70,3% 70% % ,5% 6 51,4% 7 jours jours ouvrés % cumulés (jours) % cumulés (jours ouvrés) 50% 40% 4 30% ,2% % 10% jour 2 jours 3 jours 4 jours 5 jours 6 jours 7 jours 0%

38 Thème 12 : prise en charge des incidents & accidents médicaux Le service de radiologie vasculaire est organisé pour prendre en charge les incidents et accidents médicaux survenant dans ses locaux La conduite à tenir dans les principaux types d accidents et incidents médicaux est formalisée, actualisée et connue de toutes les personnes concernées Une procédure décrit les modalités d intervention des réanimateurs dans le service de radiologie vasculaire Un chariot d urgence médicale est disponible dans le service de radiologie vasculaire

39 Thème 12 : prise en charge des incidents & accidents médicaux note moyenne Thème 12 : 3,3 / 4 REF 12.1; 4,0 4 3 Organisation de la prise en charge des incidents et accidents médicaux Chariot d'urgence médicale REF 12.4; 3, REF 12.2; 2,0 Formalisation des conduites à tenir Procédure d'intervention des réanimateurs REF 12.3; 3,7

40 Discussion EPP : analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations, selon une méthode validée comportant la mise en œuvre et le suivi d'actions d'amélioration des pratiques. De nombreux référentiels ont été élaborés par les sociétés savantes de la radiologie. Réglementation : vigilances, liée à l'utilisation d'équipements lourds émetteurs de rayonnements ionisants. Développement des activités interventionnelles : respect des normes d'hygiène strictes, habituellement réservées aux blocs opératoires.

41 Discussion Choix de la méthode d EPP Une approche par processus ou par problème aurait pu être retenue mais aurait abouti à des actions ponctuelles d'amélioration. En l'absence d'évaluation générale des processus de prise en charge des patients, une phase préalable de mesure des processus existants a été réalisée. La détermination d'un état de base permettait de mettre en évidence les éventuels dysfonctionnements, de dégager des pistes d'amélioration et actions à mettre en place, de déterminer le degré de priorité de chaque action devant être instaurée, et ultérieurement, par sa répétition, d'objectiver les améliorations obtenues consécutivement à la conduite des actions d'amélioration précédemment définies.

42 Avantages / Inconvénients de la méthode compte tenu de l'étendue du champ de l'audit réalisé : les références relatives à la politique et à la stratégie du service, à la gestion des ressources humaines et à la politique de formation et formation continue, n'ont pas été étudiées, les résultats attendus ne sont que le reflet du degré de conformité des différents processus et organisations selon les dysfonctionnements détectés. Cette méthode d'évaluation ne permet pas une analyse détaillée des causes de ces dysfonctionnements, celle-ci nécessitant l'utilisation de méthodes plus adaptées telles que l'audit clinique ciblé sur un segment de processus, la réalisation d'un chemin clinique, d'une analyse de processus,

43 Avantages / Inconvénients de la méthode la réalisation d'un audit dans le service aurait nécessité: qu'une équipe projet soit constituée et qu'un budget soit alloué pour ce projet. Ce point n'était pas déterminant pour cette première phase d'audit général, mais la détermination de moyens humains, logistiques et financiers sera déterminante pour la poursuite de cette démarche d'amélioration continue de la qualité dans le service, que les professionnels du service participent à l'élaboration du référentiel d'audit adapté à leur pratique de radiologie vasculaire afin de se l'approprier et de l'utiliser comme un outil d'amélioration.

44 Avantages / Inconvénients de la méthode Pour pallier l'absence de participation des professionnels du service dans la phase préparatoire, un "guide de conduite d'audit en unité de radiologie vasculaire" a été élaboré. Il a un rôle pédagogique, reprenant pour chaque référence, les points issus des recommandations et de la réglementation et mentionnant des questions de relance d'audit, permettant de mieux comprendre les causes des non conformités éventuellement observées. La conduite de l'audit aurait nécessité la transmission préalable d'un document aux personnes rencontrées et la formalisation de rendez-vous. Ce défaut organisationnel a permis aux auditeurs d'obtenir des réponses plus spontanées, éventuellement de mieux percevoir les éventuels dysfonctionnements et d'impliquer tous les professionnels sans distinction

45 Conclusion l'absence de gestion documentaire, thématique organisationnelle commune à de nombreux processus, est apparue comme une des priorités à améliorer. La mise en place d'un projet simple de gestion documentaire aura une répercussion positive sur la qualité des autres thématiques, en permettant aux professionnels de s'interroger sur les différentes composantes de leurs pratiques.

46 Conclusion Cet audit général a suscité un véritable intérêt chez l ensemble des professionnels du service, désormais impliqués dans une démarche continue d amélioration de la qualité de la prise en charge des patients. La poursuite de cette démarche est également liée à l'implication des responsables du service, au développement de la communication la concernant et relative aux enjeux d'un tel projet pour le service.

47 Références Les procédures radiologiques : critères de qualité et optimisation des doses Transposition de la Directive EURATOM 97/43, réalisée par la Société Française de Radiologie et l'institut de Radioprotection et Sûreté Nucléaire Groupe de travail Management de la qualité SFR FNMR AFPPE Syndicat des Radiologues de l'ap-hp/seqass CERF SRH. Manuel d'autoévaluation sur les bonnes pratiques organisationnelles et managériales d'un service ou d'un cabinet de radiologie et d'imagerie médicale version 1.2. Avril 2001 L'évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l'accréditation des établissements de santé Juin 2005 Direction de l'accréditation et de l'évaluation des pratiques Haute Autorité de Santé Code de la Santé Publique C CLIN Paris-Nord Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales Paris-Nord - Hygiène en radiologie interventionnelle - guide des bonnes pratiques [1999] N Baffroy-Fayard, pour le groupe de travail du CCLIN Paris-Nord Hygiène en radiologie interventionnelle : présentation d'un guide de bonnes pratiques - J Radiol 2002;83:351-9 F Joffre, H Rousseau, Ph Otal et S Musso - FAUT-IL DES BLOCS OPÉRATOIRES EN RADIOLOGIE? - J Radiol 1997; 78 : CCLIN Ouest : circulations au bloc opératoire et précautions d'hygiène version validée par le Conseil Scientifique au 14 janvier H. BEAUVAIS-MARCH, A. BIAU, M. BOURGUIGNON, C. CHALLETON DE VATHAIRE, J.-F. LACRONIQUE, M. VALÉRO - Optimisation des doses délivrées aux patients en radiologie médicale - Rapport scientifique et technique 2002; chap. 4, p Institut de Radioprotection et de Sureté Nucléaire HAZEBROUCQ Vincent - Les protocoles radiologiques et leur importance médicolégale SRH info / ème trimestre, p P Roussel et N Lelièvre Améliorer la qualité des prescriptions d'examens d'imagerie médicale - J Radiol 2002;83:621-5