Analyse comparative des systèmes de santé

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1 Analyse comparative des systèmes de santé Version 1.1 FRANCIS GUILLEMIN - FRANÇOIS KOHLER - CATHERINE LEJEUNE - ELISABETH MONNET - CATHERINE QUANTIN AGNÈS TABUTIAUX Novembre 2009

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3 Table des matières Table des matières 3 I OUTILS DE COMPARAISON DES SYSTÈMES DE SANTÉ 7 A. Quelques concepts Le système de santé : un système complexe d'interactions Le système de soins Le système de protection sociale...14 B. Comparaison des systèmes de santé Contexte et objectifs des comparaisons des systèmes de santé Méthode de comparaison des systèmes de santé Précautions méthodologiques et biais possibles associés aux indicateurs de comparaison des systèmes de santé Méthode d'analyse des indicateurs Intérêt et limites des comparaisons internationales Exercice auto-corrigé n Test : systèmes de santé et de protection sociale...28 C. Activité n D. Activité n E. Bibliographie...30 II PRÉSENTATION ET CARACTÉRISATION DES SYSTÈMES DE SANTÉ 31 A. LES SYSTÈMES DE SANTÉ DES PAYS INDUSTRIALISÉS Présentation et caractérisation du système de santé français...31 B. LES SYSTÈMES DE SANTÉ DES PAYS EN DÉVELOPPEMENT Présentation et caractérisation des systèmes de santé des pays en développement Exemple du système de santé sénégalais...53 C. Autotest QCM...57 D. Activité n E. Bibliographie...58 III OUTILS DE LA RÉGULATION DES DÉPENSES DE SANTÉ ET DÉBATS RÉCENTS 61 A. La difficile maîtrise des dépenses de santé dans les pays industrialisés Historique des difficultés rencontrées par les systèmes de santé des pays 3

4 industrialisés Indicateurs d'évolution des dépenses de santé : le cas de la France Facteurs explicatifs de l'augmentation des dépenses de santé...68 B. Outils de maîtrise des dépenses de santé : le cas de la France Notion de régulation et typologie des politiques de régulation...70 Outils de la régulation à l'hôpital...71 Test : Régulation à l'hôpital...71 Exercice PMSI - T2A...73 Politique du médicament...74 C. Résultats et limites de la politique de maîtrise des dépenses de santé Résultats de la politique de régulation Les résultats positifs de la politique de régulation Limites de la politique de régulation...88 D. Réformes dans les systèmes de santé étrangers Système de santé anglais Système de santé américain Système de santé allemand Test : Système de santé Allemand Questions rédactionnelles courtes concernant le système de santé français Travail de groupe...95 E. Évaluation finale de l'ue...96 F. Bibliographie...96 Solution des exercices de TD 97 Solution des Quiz 99 Glossaire 4 105

5 Objectifs L'objectif du chapitre 1 est de vous apprendre à identifier les dimensions qui composent un système de santé, ainsi que les indicateurs habituellement utilisés pour comparer les systèmes de santé et leurs limites L'objectif du chapitre 2 est de vous apprendre à caractériser l'organisation, les secteurs et les acteurs du système de santé et à comparer des systèmes de santé au moyen d'une grille d'analyse. L'objectif du chapitre 3 est de vous apprendre à identifier les mécanismes sous-jacents aux réformes mises en œuvre par les systèmes de santé pour tenter de maîtriser leurs dépenses de santé. 5

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7 1 - OUTILS DE COMPARAISON DES SYSTÈMES DE SANTÉ I - Quelques concepts I 7 Comparaison des systèmes de santé 15 Activité n 1 29 Activité n 2 29 Bibliographie 30 A. Quelques concepts 1. Le système d'interactions de santé : un système complexe a) Définition du système de santé Le système de santé correspond à l'ensemble des éléments qui déterminent l'état de santé d'une population. Il se conçoit comme un système organisé d'actions, dont la finalité est d'améliorer la santé de la population. Dans une vision large de santé publique, le système de santé, dont va dépendre l'état de santé d'un pays, est composé de différents «sous-systèmes» : les sous-systèmes économique, social, culturel, politique, juridique... 7

8 1- Image 1 : Système de santé b) Missions du système de santé En référence aux travaux de l'oms* ( depuis 1986 et la Charte d'ottawa* 2 ( ), le système de santé dans sa globalité devrait être investi d'une mission globale de promotion de la santé de la population. 2. Le système de soins a) Définition du système de soins Dans la définition large qui est donnée du système de santé, le système de soins est l'un des sous-systèmes, qui contribue, aux côtés des autres sous-systèmes, au niveau de santé d'une population. Le système de soins correspond à l'ensemble des services qui fournissent des prestations à la population, dans le but d'améliorer sa santé. Cependant, le terme système de santé est fréquemment utilisé dans un sens plus restrictif, qui en fait un synonyme de système de soins. Pour l'oms (cf OMS), le système de santé correspond à la totalité des organisations, institutions et ressources consacrées à la production d'interventions sanitaires b) Missions du système de soins Le système de soins doit être capable : 1) d'identifier les besoins de santé de la population,

9 12) de choisir des priorités d'actions, 3) de mettre en œuvre une politique de santé adaptée aux besoins : distribution de soins préventifs et curatifs individuels et collectifs, programmes d'actions de santé, programmes de recherche... i Les quatre valeurs essentielles d'un système de soins L'OMS propose 4 valeurs essentielles, susceptibles de guider l'élaboration et l'évaluation des systèmes de santé, valeurs qu'elle présente sous la forme d'un diagramme orthogonal, qu'elle considère comme la représentation de la «boussole de la santé» 1. La qualité : aptitude du système à fournir des réponses satisfaisantes aux besoins de santé d'une personne. La qualité des soins peut être examinée sous l'angle des utilisateurs du système (qui attendent qu'on réponde à leurs besoins avec humanisme, respect et attention personnelle, en leur proposant une gamme complète de services) et sous l'angle des professionnels de santé (soins conformes aux référentiels de bonne pratique et aux données actuelles de la science). 2. L'équité : capacité du système à permettre que toute personne de la population ait un accès garanti à un ensemble minimal de services appropriés, répondant à ses besoins, sans discrimination de race, sexe, âge, groupe ethnique ou religieux, niveau socio-économique La pertinence : aptitude du système à agir prioritairement sur les besoins ou problèmes de santé reconnus comme étant les plus importants (problèmes prioritaires), et à cibler les services sur les personnes ou les groupes qui en ont le plus besoin. 4. L'efficience : capacité du système à faire le meilleur usage possible des ressources disponibles. Elle implique de connaître le coût des différentes prestations et leur efficacité respective et de prendre en compte ces données dans la politique de santé. 9

10 1- Image 2 : Boussole soins Les valeurs de l'oms Les 2 premières valeurs ont des aspects antagonistes, la qualité et l'équité introduisent des contraintes qui agissent en sens contraire dans le système. Ces 2 valeurs, inscrites sur l'axe horizontal du diagramme, représenteraient d'après l'oms «l'axe du rêve». Les 2 autres valeurs, la pertinence et l'efficience, portées par l'axe vertical du diagramme, dit axe «de la réalité», introduisent l'obligation de négociations et d'arbitrages pour aboutir à des compromis équilibrés entre les 2 valeurs portées par «l'axe du rêve». ii Qualités d'un système de soins Pour optimiser le niveau de chacune des 4 valeurs, le système de soins doit rechercher les qualités suivantes : 1. La globalité : soins complets, continus, personnels de promotion, prévention et restauration de la santé 2. L'accessibilité : financière, géographique 3. L'acceptabilité : pour les usagers mais aussi pour les professionnels de santé et pour les financeurs 4. L'efficacité technique et économique (efficience) 5. La souplesse, c'est à dire la capacité à s'adapter rapidement en cas d'émergence de nouveaux besoins, et à se redéployer lorsque les services ne sont plus pertinents. Rappelons qu'un service de soins efficace peut se condamner lui même, s'il parvient à éradiquer le problème de santé pour lequel il a été mis en place. 6. La possibilité d'être planifiable et évaluable. 10

11 1c) Les principaux acteurs de tout système de soins On peut considérer schématiquement que l'organisation d'un système de soins s'apparente à un jeu de construction, qui comporterait 4 «boîtes» de pièces (voir schéma ci-dessous). 1. La première boîte correspond à la demande de soins, elle contient les pièces suivantes : population, usagers, entreprises, salariés, travailleurs indépendants. 2. La seconde boîte correspond à l'offre de soins, elle contient les pièces suivantes : médecins généralistes, médecins spécialistes, pharmaciens, hôpitaux. On peut distinguer au niveau de l'offre 2 niveaux de soins : les soins primaires, qui sont les soins de première ligne, répondant à une demande de soins exprimée directement par la population (consultation et visite de médecine générale, accueil d'urgence à l'hôpital) et les soins secondaires répondant à une demande médiatisée par les professionnels de première ligne (soins de spécialistes, prescription d'examens complémentaires et de médicaments, hospitalisation programmée). 3. La troisième boîte correspond au tiers-financeur, elle contient, selon les systèmes, les pièces : assurance-maladie, assurances privées, mutuelles, Etat, Régions.. Cette boite est indispensable, car l'échange de biens et services de santé ne peut pas se concevoir dans le cadre des lois du marché (théorie libérale), avec un utilisateur choisissant et payant intégralement sa consommation de soins. 4. La quatrième boîte correspond à l'etat et aux pouvoirs publics qui, quels que soient le système politique, doivent impérativement s'engager dans le fonctionnement du système pour des missions de définition de normes, de cadre règlementaire d'exercice, de fixation des règles du jeu, de régulation générale du système etc... Ces quatre boîtes principales sont reliées entre elles par des «pièces de liaison», matérialisées par des flèches, qui représentent : Des flux d'argent, dont la nature est variable selon le type de système (honoraire, salaire, capitation, cotisations, prime d'assurance, impôt, remboursement, dotation globale...) Des flux de personnes : libre choix, choix réglementé... Ou des flux d'informations : besoins de santé, niveau d'activités, normes techniques, cadre règlementaire... 11

12 1- Image 3 : Diagramme de flux d) Les modèles de système de soins On peut schématiquement opposer 2 grands modèles de système de soins i Le système de soins étatique Le système de soins étatique, où l'etat joue le rôle principal, en étant à la fois le contrôleur, le planificateur et le financeur de l'ensemble du dispositif, qui relève ainsi exclusivement du secteur public : modèle du «système national de santé». 12

13 1- Image 4 : Diagramme de flux ii Le système de soins libéral Le système de soins libéral, où le rôle de l'etat se limite à la définition des règles du jeu et aux contrôles réglementaires indispensables et où une large autonomie est laissée à la fois aux usagers et aux professionnels offreurs de soins, le financement du système étant assuré par une offre concurrentielle d'assureurs privés. Si l'usager a le libre choix de souscrire tel ou tel contrat d'assurance, son accès au système de soins, qui relève exclusivement du secteur privé, est conditionné par le type de contrat souscrit. 13

14 1- Image 5 : Diagramme de flux 3. Le système de protection sociale a) Trois grands modèles de protection sociale On distingue classiquement trois grands modèles de protection sociale dans les pays industrialisés 1. Le système Bismarkien, le plus ancien, introduit en Allemagne à la fin du 19 siècle par le chancelier Bismark (1883). Il s'agit de régimes obligatoires d'assurance sociale fondés sur une affiliation professionnelle. Ce système garantit un revenu de compensation en cas de perte de revenu liée à la réalisation d'un risque social : maladie, accident du travail, invalidité ou vieillesse. Ces assurances sociales, qui sont destinées à protéger les travailleurs, sont obligatoires, et fortement contrôlées par l'etat. Le mode de gestion est décentralisé (caisses), confié aux partenaires sociaux. Les assurances sont financées par des cotisations proportionnelles au salaire, partagées entre salariés et employeurs. La couverture des risques n'engage pas directement les finances publiques, mais la parafiscalité qu'elle engendre entraîne un alourdissement des prélèvements obligatoires. 2. Le système Beveridgien, plus récent, apparu en Angleterre en 1942 a été proposé par Lord Béveridge. Il aboutit en 1948 à la création d'un monopole de santé publique d'etat. Ce système se veut être un système généralisé et uniformisé de prestations sociales, financé par des contributions forfaitaires 14

15 1et délivrant des prestations forfaitaires. Il s'agit donc d'un système universel de protection sociale non lié à l'emploi (donc sans affiliation), financé par l'impôt et engageant directement les finances publiques. De fait, l'ensemble des citoyens devait être couvert par le système qui devait verser à tous, une prestation de même montant quel que soit le risque réalisé. Le système Béveridgien vise la règle des 3 U : universalité (toute la population doit être couverte), unité (une seule assurance nationale gérée par l'etat), uniformité (droits équivalents, de même montant pour tous). 3. Le système d'inspiration libérale, implanté aux Etats Unis, sans obligation d'assurance. Il s'agit en fait d'un système mixte, qui combine l'assurance privée volontaire avec un grand nombre d'opérateurs en concurrence (concernant environ 75% de la population), des mesures d'assistance destinées aux familles défavorisées sous un plafond de ressources (programme Medicaid, financé par l'impôt, géré par les Etats, représentant environ 14% des dépenses de santé), un système d'assurancemaladie obligatoire de type bismarkien (programme Medicare financé par des cotisations sociales versées par les entreprises et leurs salariés, représentant environ 20% des dépenses). Les bénéficiaires des programmes publics représentent environ 10% de la population et on estime à 15% la proportion des américains dépourvus de toute assurance (soit environ 43 millions de personnes). Complément Europe : des systèmes partout menacés. Alternatives Economiques n 31 (horssérie), janvier 1997 (cf -) Le modèle social de l'europe méridionale: changement et continuité. Revue internationale du travail (cf -) B. Comparaison des systèmes de santé 1. Contexte et objectifs des comparaisons des systèmes de santé Le terme système de santé est repris ici dans son sens plus restrictif (synonyme de système de soin). L'intérêt pour ces comparaisons s'est développé depuis une dizaine d'années dans de nombreux pays du monde, confrontés aux mêmes difficultés de financement de leur système de santé et à une interrogation croissante quant à l'efficacité du système à l'échelle de la personne et de la collectivité. Deux grands types d'objectifs sont visés par les comparaisons internationales : 1. Étudier les liens existant entre les diverses caractéristiques des systèmes de santé : liens dépenses de santé-richesse nationale, dépenses de santé-moyens mis en œuvre, moyens mis en œuvre-utilisation du système, liens entre dépenses, moyens et résultats sanitaires, liens entre dépenses et mode de financement Parvenir à «classer» les différents systèmes de santé, en définissant et en quantifiant un ou plusieurs indices mesurant la performance, de façon à individualiser le ou les «meilleurs» systèmes. 15

16 1-2. Méthode de comparaison des systèmes de santé a) Présentation générale Principe général Comparer des systèmes de santé revient à s'interroger d'une part, sur les ressources mobilisées et d'autre part sur les résultats obtenus, en terme de services produits, de mode d'utilisation de ces services et d'état de santé final et de satisfaction de la population générale. On doit également considérer : 1. le contexte général, en particulier démographique et socio-économique de chaque entité comparée., 2. le type de financement et de couverture sociale. Il est nécessaire de disposer de données nationales validées, de même nature, recueillies en routine grâce aux systèmes d'information mis en place dans les différents pays. Sources de données Pour les pays industrialisés, l'organisation de Coopération et de Développement Economique* (OCDE) réalise chaque année la centralisation des données essentielles pour l'analyse comparative des systèmes de santé des 29 pays membres depuis Ces données sont présentées de façon interactive et systématique dans le logiciel Eco-Santé OCDE3. L'Organisation Mondiale de la Santé centralise également des données pertinentes pour l'ensemble de ses Etats membres (192 en 1999) ; ces données sont présentées régulièrement dans la collection des Rapports sur la santé dans le monde et sont disponibles sur son site internet4. b) Principaux Indicateurs de comparaison des systèmes de santé Définition Un indicateur est un descripteur quantitatif d'un élément de situation ou d'une évolution. Le phénomène mesuré peut être la santé d'un collectif d'individus, ses caractéristiques socio-démographiques, le contexte économique, les ressources du système de soins, le niveau d'utilisation des services, le financement des soins... Les données de plusieurs indicateurs peuvent éventuellement être regroupées en une mesure composite qu'on appelle indice (ou index). Les indicateurs présentés ici ont été sélectionnés dans la base de données de l'ocde, pour illustrer les différents phénomènes habituellement pris en compte dans les comparaisons internationales. La liste complète des indicateurs OCDE disponibles, avec leur définition, peut être consultée dans le logiciel Eco-Santé OCDE5. Des indicateurs de réactivité aux attentes de la population et d'équité du système ont été proposés par l'oms

17 1- Image 6 : Arborescence 3. Précautions méthodologiques et biais possibles associés aux indicateurs de comparaison des systèmes de santé Les principaux problèmes méthodologiques des comparaisons internationales sont les différences inter-pays de mode de recueil et de définition des données. De plus, certaines données peuvent être manquantes ou tronquées, volontairement ou involontairement par les organismes nationaux qui les produisent. L'OCDE attire l'attention des utilisateurs de ses bases de données sur les problèmes potentiels suivants : Espérance de vie : les méthodes de calcul des tables de mortalité peuvent varier d'un pays à l'autre et causer ainsi des problèmes de comparabilité 17

18 1 Taux d'incidence de problèmes de santé : la comparaison des données disponibles ne peut être qu'extrêmement prudente, compte tenu de l'extrême hétérogénéité des méthodes de recueil. Auto-perception de l'état de santé général : indicateur recueilli lors d'enquête dans la population, avec des différences entre pays dans la formulation de la questions et dans les modalités de réponse. Emplois dans le secteur de la santé : tous les pays ne transmettent pas leurs résultats en «équivalent temps plein», voire certains pays (Espagne, Finlande, Italie) indiquent le nombre de médecins autorisés à exercer et non le nombre de médecins en activité. Lits d'hospitalisation et de soins aigus : certains pays n'incluent que les lits des établissements publics (Royaume-Uni, Irlande). La définition actuelle OCDE des soins aigus correspond à des séjours motivés par un ensemble de motifs cliniques déterminés, certains pays continuent d'utiliser comme définition la durée de séjour. Consultations de médecins : certains pays ne comptabilisent pas les consultations de spécialistes ou les soins de PMI Vaccination des enfants : il existe des variations concernant l'âge des enfants pour lesquels l'information est recueillie, de façon à tenir compte des différences entre pays de calendrier vaccinal Dépenses de santé. Seuls 12 pays de l'ocde établissent des comptes nationaux conformes aux recommandations de l'organisation. Les autres pays établissent des estimations approximatives basées sur leurs données comptables nationales. L'absence de compte de la santé national entraîne souvent la sous-estimation de certains postes. La rubrique «Source et méthode» du logiciel Eco-Santé OCDE fournit des renseignements très complets et détaillés par pays des sources et méthodes de recueil pour chacun des indicateurs de la base. 4. Méthode d'analyse des indicateurs a) Recherche de corrélations entre indicateurs En utilisant les méthodes classiques de corrélation-régression écologique, on peut analyser le lien existant entre les différents types d'indicateurs pris 2 à 2 (un couple de valeurs par pays). On peut ainsi estimer le coefficient de corrélation pour un couple d'indicateurs (et tester son degré de signification) : dépenses courantes de santé par habitant et PIB par habitant (figure 1), dépenses courantes de santé par habitant et espérance de vie (figure 2). La corrélation positive entre dépenses de santé et PIB est très importante (coefficient corrélation r=0,9), celle entre espérance de vie à la naissance et dépense de santé l'est moins (coefficient corrélation r=0,58). L'examen de la situation de chaque pays par rapport à la droite de régression permet de repérer les pays qui ont une situation extrême par rapport aux autres : la position des Etats-Unis sur la figure 1 (ses dépenses de santé sont plus élevées que ne le laisserait prévoir son PIB). 18

19 1- Image 7 : - 19

20 1- Image 8 : - b) Notion de performance des systèmes de santé : un exemple d'approche, l'étude de l'oms Pour l'oms (cf OMS), la performance des systèmes de santé correspond à leur aptitude à obtenir les meilleurs résultats possibles, compte tenu des ressources disponibles. L'OMS privilégie 3 dimensions pour évaluer la performance des systèmes de santé : l'amélioration de la santé, la réactivité et l'équité de la contribution financière. Dans son rapport 2000, l'organisation considère d'une part l'état de santé et d'autre part la réactivité, en envisageant 2 aspects : 20 La qualité, qui est le meilleur niveau réalisable. Selon cette définition, l'objectif qualité pour un système de santé est de maximiser le niveau global d'état de santé ex : espérance de vie à la naissance aussi élevée que possible, mortalité infantile aussi faible que possible, score de réactivité élevé etc... Pour apprécier cette qualité, l'oms retient des indicateurs «

21 1valeurs moyennes», mesurés sur la totalité de la population ou (le cas échéant) sur l'ensemble de l'échantillon. L'équité, qui est la plus faible différence possible, à l'intérieur du système, entre les individus et les groupes. Mesurer l'équité selon cette approche revient à analyser la distribution des indicateurs de résultats dans la population, en s'intéressant aux paramètres de dispersion (variance) : plus la dispersion autour de la valeur moyenne est élevée, moins le système assure une distribution équitable de ses résultats (état de santé, respect des usagers etc..) dans la population. Image 9 : Dans cet exemple, l'oms a mesuré la distribution de l'espérance de vie dans 4 pays, en enquêtant dans différents sous-groupes de chacun d'entre-eux. Le pic de 21

22 1chaque courbe (valeur«modale» d'espérance de vie) indique le niveau «moyen» atteint dans chaque pays. L'allure globale de la courbe indique la plus ou moins grande dispersion autour de cette moyenne des valeurs d'espérance de vie dans les sous groupes. Plus la courbe est «étalée», plus la dispersion est grande ce qui indique une moins bonne équité des états de santé entre sous groupes. Le Japon est le pays qui présente à bla fois le niveau moyen d'espérance de vie le plus élevé et la plus faible dispersion (pays le «plus équitable»). A l'inverse, l'équité est médiocre dans des pays comme les Etats Unis, le Mexique ou l'australie (distributions asymétriques à gauche, correspondant à des minorités défavorisées ayant une espérance de vie très inférieure au niveau moyen) ou comme le Chili (distribution asymétrique à droite, correspondant à des minorités favorisées ayant une espérance de vie très supérieure au niveau moyen). L'OMS souligne que tout progrès réalisé dans l'un de ces 2 aspects constitue une amélioration mais risque de créer un conflit entre ces 2 exigences («antagonisme» qualité-équité). La 3 dimension importante pour l'oms est l'équité de la répartition de la charge financière. Dans son rapport 2000 (cf OMS), l'oms mesure cette équité par le ratio entre l'ensemble des dépenses de santé qui pèsent sur le budget des ménages et la capacité financière des ménages. Le numérateur du ratio comprend tous les coûts incombant aux ménages (paiement direct des soins mais aussi taxes sur les produits reversées par l'état pour le financement de soins et cotisations d'assurance-maladie). Le dénominateur comprend l'ensemble des dépenses non alimentaires des ménages (budget disponible en sus du financement des produits de 1 nécessité). Pour l'oms, les soins de santé sont financés de façon parfaitement équitable si le rapport entre le total des dépenses de santé et le total des dépenses non alimentaires est identique pour tous les ménages, indépendamment de leurs revenus, de leur état de santé et de leur utilisation du système de soins. L'équité de la répartition de la contribution financière peut être mesurée par un indice proportionnel à l'égalité de la répartition, sur une échelle qui va de 0 (inégalité extrême) à 1 (égalité parfaite). 5. Intérêt et limites des comparaisons internationales Les comparaisons internationales constituent un outil intéressant d'évaluation des différentes fonctions des systèmes de santé, pour une réflexion critique, une émulation et la recherche de solutions innovantes. Elles soulèvent cependant de nombreuses objections, en particulier en raison des difficultés méthodologiques : défaut de comparabilité des indicateurs, subjectivité du choix des critères et des pondérations utilisés dans le calcul des indices d'atteinte des résultats et de performance globale du système. Il existe en effet de multiples définitions des concepts d'équité et d'efficience selon les différentes écoles et modèles idéologiques. La pertinence de l'évaluation de la performance des systèmes, qui rapproche les ressources utilisées dans le système de soins et l'état de santé de la population, peut également être questionnée. En effet, d'après les travaux des experts de l'ocde eux-mêmes, seul 20% des différences de mortalité et de morbidité observées entre pays industrialisés s'expliqueraient par une différence de taux d'utilisation des services de soins. Les conditions et habitudes de vie, l'environnement général sont les déterminants les plus puissants de l'état de santé dont les interactions avec le système de soins restent pour l'instant le plus souvent mal connues. 22

23 1Complément : Annexe Définitions des types de financement des dépenses de santé utilisées par l'ocde 6. Exercice auto-corrigé n 1 D'après Michael Marmot, Martin Bobak, BMJ 2000;321: et David Stuckler, Lawrence King, Martin Mckee Lancet, 2009; 373: Depuis la fin de la décennie 1990, le bureau Europe de l'oms a alerté la communauté internationale sur l'accroissement des inégalités de niveau de santé entre pays européens. 1. La figure 1 représente l'évolution entre 1970 et 1995 de l'espérance de vie à la naissance chez l'homme et chez la femme dans 3 groupes de pays européens : les pays de l'ancienne Union Soviétique, les pays de l'union Européenne et les pays de l'europe de l'est (ancienne Union Soviétique exclue). 23

24 1- Image 10 : Figure 1 Question 1 24

25 11.1 Expliquez ce qu'est l'espérance de vie à succinctement comment cet indicateur est calculé. la naissance en indiquant Question Décrivez succinctement l'évolution de l'espérance de vie dans les 3 groupes de pays et les 2 sexes au cours de la période, en précisant si cette évolution confirme effectivement l'accroissement des inégalités de niveau de santé entre pays dénoncé par l'oms. 2. Une étude complémentaire a été conduite au sein des pays européens de l'ex bloc de l'est pour étudier le lien entre transition économique et mortalité de la population. La figure 2 compare l'évolution au cours de la décennie 1990 de la mortalité des adultes en âge de travailler dans 2 pays de l'ex bloc de l'est, la BiéloRussie et la Russie, qui ont différé pour leur mode de transition économique dans cette période. La Russie a conduit une politique de privatisation massive, la BiéloRussie une politique de privatisation partielle suivie de re-nationalisation. Image 11 : Figure 2 Évolution comparée des taux standardisés de mortalité chez les adultes en âge de travailler en Russie et en Biélo-Russie et lien avec les principaux évènements économique Question Expliquez en une phrase pourquoi les auteurs ont utilisé dans cette étude des 25

26 1taux standardisés de mortalité. Question Décrivez succinctement l'évolution de la mortalité dans ces 2 pays, en fonction du temps et des principaux évènements économiques survenus au cours de cette période. 3. Les auteurs ont concentré leur analyse sur la période 1992 à Pour chaque pays de l'ex bloc de l'est, ils ont calculé le pourcentage de variation entre 1992 et 1994 des taux de mortalité et des taux de chômage puis ils ont étudié la corrélation entre ces 2 pourcentages. Par ailleurs en utilisant un relevé des principaux évènements économiques, ils ont classé chaque pays dans une des 2 catégories suivantes : catégorie MP (pays ayant conduit des privatisations massives) et catégorie NMP (pays n'ayant pas conduit de privatisation massive). La figure 3 représente la relation entre le pourcentage de variation du taux de chômage et la variation du taux de mortalité de chaque pays. 26

27 1- Image 12 : Figure 3 Question Décrivez le lien entre la variation du taux de chômage et la variation du taux de mortalité sur cette période pour ces pays dans leur ensemble. La politique économique (privatisation massive ou pas) semble-t-elle avoir modifié ce lien? Justifiez votre réponse 27

28 1Question 6 [Solution n 1 p 97] 4. En conclusion, quel important déterminant du niveau de santé d'une population est mis en lumière par cette étude? 7. Test : systèmes de santé et de protection sociale Consignes pour réaliser le test : Vous devez cocher la ou les proposition(s) exacte(s) Exercice 1 [Solution n 1 p 99] 1- Dans un système universel de protection sociale : seuls les travailleurs sont couverts seuls les travailleurs pauvres sont couverts toute la population est couverte il existe une limite d'âge dans l'accès au système de couverture Exercice 2 [Solution n 2 p 99] 2- Dans un système de protection sociale répondant à la logique Bismarckienne : le système de protection sociale est géré par l'etat une place importante est accordée à la sphère privée une place importante est accordée à la sphère publique le financement repose principalement sur les cotisations sociales Exercice 3 [Solution n 3 p 99] 3- Dans un système de protection sociale répondant à la logique libérale : le système de protection sociale est géré par l'état le financement repose principalement sur l'impôt une place importante est accordée à la sphère publique une place importante est laissée au fonctionnement du marché Exercice 4 [Solution n 4 p 99] 4- Parmi les indicateurs suivants, quels sont ceux qui caractérisent un système de soins : 28

29 1le taux de financement le nombre moyen de lits par habitant le taux de mortalité infantile l'âge moyen de la population Exercice 5 [Solution n 5 p 100] 5- Qu'est ce que produit un système des soins? de l'emploi de la santé des dépenses de santé par habitant un taux de redistribution sociale C. Activité n 1 A partir de la base OCDE accessible sur le site il vous est demandé d'effectuer une comparaison entre la Côte d'ivoire, le Gabon et la France pour les années 1999 à 2006 sur la base des indicateurs suivants : Age médian de la population Part de la population âgée de moins de 15 ans Espérance de vie à la naissance des hommes Espérance de vie à la naissance des femmes Densité de médecins pour habitants Nombre de lits pour habitants Part des dépenses privées dans le total des dépenses de santé Part des dépenses des ménages dans les dépenses privées Vous présenterez les résultats ainsi obtenus sous forme d'un tableau que vous commenterez. D. Activité n 2 Répondez de manière concise aux deux questions suivantes : Question [Solution n 2 p 97] 1-A votre avis, le système de santé français rentre-t-il dans l'une des catégories citées dans le cours : modèle bismarckien, modèle béveridgien, modèle libéral? Justifiez en quelques lignes votre réponse

30 12-A votre avis, existe-il d'autres typologies des modèles de protection sociale que celle présentée dans le cours et qui vous semblerait plus adaptée à la situation française? Justifiez votre réponse. E. Bibliographie 30 Rapport sur la santé dans le monde Pour un système de santé plus performant. OMS, Genève, OCDE. Panorama de Vers l'unité Pour la Santé : défis et opportunités du partenariat pour la santé. OMS, Genève et Université de Sherbrooke Québec, Canada Document pdf en ligne sur le site. Beresniak A, Duru G. Economie de la santé. Masson, Abrégés, Paris, Lambert D-C. Les systèmes de santé. Analyse et évaluation comparée dans les grands pays industriels. Seuil, Paris, McPherson K. Les variations des pratiques médicales in Les systèmes de santé à la recherche d'efficacité, OCDE, 1990.Polanyi, K.. [1944] La grande transformation. Paris, Gallimard. Esping-Andersen, G. [1990] Les trois mondes de l'etat-providence : essai sur le capitalisme moderne. Paris, PUF. Merrien, FX., L 'Etat-Providence. Paris, PUF. la santé: les indicateurs de l'ocde 2003.

31 2 PRÉSENTATION ET CARACTÉRISATION DES SYSTÈMES DE SANTÉ II II - LES SYSTÈMES DE SANTÉ DES PAYS INDUSTRIALISÉS 31 LES SYSTÈMES DE SANTÉ DES PAYS EN DÉVELOPPEMENT 46 Autotest QCM 57 Activité n 3 58 Bibliographie 58 Dans les pays industrialisés, les systèmes de santé remplissent les missions suivantes : identifier les besoins de santé de la population, choisir des priorités d'actions et mettre en œuvre les politique de santé adaptées aux besoins. Les modalités d'organisation, de financement ou de contrôle des acteurs du système de santé chargés de ces missions peuvent cependant différer d'un pays à un autre. A. LES SYSTÈMES INDUSTRIALISÉS DE SANTÉ DES PAYS 1. Présentation et caractérisation du système de santé français a) Les secteurs du système de santé français i Les établissements de santé 1 Missions Les établissements de santé ont vocation à assurer les examens diagnostiques, la surveillance et le traitement des patients et à participer à des actions de santé publique (actions médico-sociales, actions d'éducation pour la santé et de prévention). 31

32 22 Séjours hospitaliers On distingue plusieurs types de séjour hospitalier : le moyen séjour avec ou sans hébergement : il concerne les soins de courte durée ou les affections graves pendant leur phase aiguë en médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie ou psychiatrie ; il concerne également les soins de suite ou de réadaptation, dans le cadre d'un traitement ou d'une surveillance médicale, prodigués à des malades requérant des soins continus, dans un but de réinsertion; le long séjour est toujours associé à un hébergement. Il concerne des personnes n'ayant pas leur autonomie de vie et dont l'état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d'entretien. les activités sans hébergement correspondent aux formes de prise en charge des patients sur une durée ne dépassant pas la journée ou la nuit. Elles sont souvent dénommées «alternatives à l'hospitalisation». On distingue trois types d'alternatives: les structures d'hospitalisation à temps partiel, de jour ou de nuit. Les services d'hospitalisation de jour concernent notamment la mise en œuvre d'investigations à visée diagnostique, d'actes thérapeutiques, de traitements médicaux séquentiels, de traitements de réadaptation fonctionnelle ou d'une surveillance médicale. Les services d'hospitalisations de nuit accueillent et traitent des malades dont l'état de santé n'exige qu'une hospitalisation nocturne. Ils concernent essentiellement des services psychiatriques. les structures d'anesthésie et de chirurgie ambulatoire qui permettent au patient de regagner son domicile le jour même de son intervention et de bénéficier d'un suivi post-opératoire à domicile. et les structures d'hospitalisation à domicile qui concernent les disciplines suivantes : la médecine (notamment cancérologie, maladies infectieuses), l'obstétrique, en particulier les suite de couches, la psychiatrie et l'aide aux insuffisants respiratoires. 3 Statut juridique La France dispose d'un paysage hospitalier juridique varié. Les établissements de santé sont des personnes morales de droit public ou privé. Parmi les entités juridiques publiques, trois types d'établissements coexistent : les centres hospitaliers régionaux (CHR) assurent les soins les plus spécialisés à la population de la région ainsi que les soins courants à la population la plus proche. La plupart des CHR ont conclu une convention avec l'université et sont à ce titre des centres hospitaliers universitaires (CHU), on les nomme parfois CHRU. A ce titre, ils permettent la formation théorique et pratique des futurs professionnels médicaux et personnels paramédicaux. les centres hospitaliers (CH) réalisent la majeure partie de la prise en charge de la population. Certains d'entre eux sont spécialisés en psychiatrie (CHS). les hôpitaux locaux sont destinés à assurer une offre de proximité. Ils comportent exclusivement des activités de médecine, de soins de suite ou de réadaptation et de soins de longue durée. Les établissements publics assurent une mission de service public hospitalier (SPH). Le fonctionnement du SPH repose sur les fonctions et missions suivantes : fonction d'accueil 32

33 2permanent, fonction de diagnostic et de soin, fonction d'accueil social, fonction de médecine préventive d'éducation pour la santé, mais également mission d'enseignement et de recherche, mission d'évaluation des soins, mission d'information, mission de suivi médical et de continuité des soins. Les établissements publics assurent une mission de service public hospitalier (SPH). Le fonctionnement du SPH repose sur les fonctions et missions suivantes : fonction d'accueil permanent, fonction de diagnostic et de soin, fonction d'accueil social, fonction de médecine préventive d'éducation pour la santé, mais également mission d'enseignement et de recherche, mission d'évaluation des soins, mission d'information, mission de suivi médical et de continuité des soins. Au-delà des établissements publics, le SPH englobe d'une part les établissements privés admis à assurer le service public hospitalier, et dénommés «participant au service public hospitalier» (PSPH), d'autre part des établissements privés, nettement moins nombreux, ayant conclu un contrat pour l'exécution du service public hospitalier. S'y adjoignent les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Ces derniers assurent certaines missions des établissements de santé et du service public hospitalier, dans le domaine de la cancérologie principalement. Les établissements privés en France comportent des établissements privés à but lucratif et des établissements au caractère non lucratif. Les établissements privés but lucratif sont souvent dénommés «cliniques». Ils appartiennent à des particuliers ou à des sociétés autorisées à faire des bénéfices. Aujourd'hui, pour des raisons d'ordre démographique (difficultés de recrutement du personnel médical), économique (faible taux d'occupation de la chirurgie publique), les Agences Régionales de l'hospitalisation ( incitent de plus en plus les établissements publics de santé et les établissements privés à travailler dans un esprit de complémentarité et non plus en concurrence. Les établissements privés but non lucratif relèvent d'associations, de congrégations, d'organismes sociaux. Ils comprennent les établissements ne participants pas au SPH, le plus souvent des établissements de moyen et long séjour, ainsi que les établissements privés PSPH. Le graphique ci-contre rend compte de la répartition des établissements de santé selon leur statut juridique. Sur les établissements de santé que comptait la France en 2005, 65% relevaient du secteur public ou assimilé public (secteur privé non lucratif). 4 Évolution du paysage hospitalier français Depuis 15 ans, le paysage hospitalier français s'est beaucoup modifié : le nombre d'établissements s'est réduit, essentiellement en raison de la disparition d'établissements privés sous l'effet de restructuration dans un objectif de rationalisation de la prise en charge et d'amélioration de la qualité

34 2 la capacité d'accueil dans les établissements de santé s'est modifiée : entre 1992 et 2004, le nombre de lits d'hospitalisation installés à temps complets, toute discipline et tout secteur confondu a diminué. Cette diminution a touché les secteurs de la médecine de façon inégale : diminution importante des courts séjours (médecine, chirurgie, gynécologie obstétrique), réduction plus limitée en moyen séjour (soins de suite et réadaptation fonctionnelle). Cette diminution s'est également effectuée à des rythmes différents selon le secteur public, le secteur privé non lucratif, ou le secteur privé lucratif. Ce mouvement traduit aussi l'évolution structurelle des formes de prise en charge qui s'orientent de plus en plus vers des alternatives à l'hospitalisation en temps complet. une offre de soins hospitaliers inégale. Le secteur hospitalier est caractérisé par une disparité de l'offre de soins avec une inégale distribution régionale des CHU, et ce indépendamment de la masse de la population. 5 Financement des établissements de santé Depuis 1983, et jusqu'à la généralisation du financement par la tarification à l'activité telle que figurant dans le Plan Hôpital 2007 ( il existait principalement deux systèmes de financement des structures hospitalières : le budget global (appelé «dotation globale de financement») qui s'appliquait à l'ensemble des établissements publics et à une majeure partie des établissements privés non lucratifs, participant ou non au service public hospitalier. Ce budget global évoluait en fonction d'un taux directeur automatique qui a permis aux établissements les mieux dotés au départ du système, de conserver un avantage et par conséquent qui a accru les disparités existantes entre établissements de santé. un système de paiement mixte au séjour, combinant des rémunérations par prix de journée et paiement à l'acte, qui concernait les cliniques privées et un peu plus d'une centaine d'établissements privés non lucratifs. Les dépenses d'assurance Maladie de ces établissements étaient encadrées par l'objectif Quantifié National (OQN), système de régulation visant à contrôler, d'une année sur l'autre, l'évolution des tarifs des journées et des actes, en fonction des volumes d'activité réalisés l'année précédente. Depuis 2008 et 2005 respectivement, les établissements publics et privés de santé sont financés sur le principe de la tarification à l'activité (appelée également tarification à la pathologie). ii Les professions médicales Considérés dans leur ensemble, les professions de santé représentaient en 2007, environ emplois en France métropolitaine, dont médecins. 1 Démographie médicale

35 2La démographie médicale se caractérise par les faits suivants : -la diminution attendue des effectifs de médecins. Après un afflux massif d'étudiants en médecine à la fin des années 60, le nombre de médecins n'a cessé d'augmenter au cours des 20 dernières années passant de 206 pour habitants en 1979 à 340 médecins pour habitants en 2004, soit une croissance de 40%, tandis que la population augmentait de 10%. L'accroissement a été rapide au cours des années 80, et plus lent au cours des années 90. Cette réduction est la conséquence de la régulation des flux de formation après l'instauration d'un Numerus Clausus en 1971 et sa diminution régulière. Par ailleurs, en 2025 le rythme des départs massifs à la retraite devrait provoquer une baisse de 10% du nombre de médecins. La densité médicale chuterait alors de 15% et retrouverait ainsi en 2025 son niveau de 1985, soit 283 médecins pour habitants. Cette évolution pose le problème majeur de la répartition des médecins sur le territoire français et celui de l'accès aux soins de la population française. - le vieillissement des effectifs : les nouvelles générations de professionnels de santé sont moins nombreuses qu'auparavant et sont caractérisées par le vieillissement de leurs effectifs. L'âge moyen des médecins est actuellement de 47.5 ans. Il sera de 50.6 ans en Le nombre de retraités est en augmentation comme le montre le tableau ci-dessous : 14.9% en 2006, 15.7% en le déséquilibre au profit des spécialistes : la forte croissance démographique du corps médical s'est accompagnée d'une nette augmentation de la part des spécialistes, passant de 43.2% à 51% depuis 1990 ( - la féminisation accrue : on assiste à la féminisation de la profession médicale. les femmes représentent 54% des médecins en activité d'après l'atlas de la démographie médicale les disparités géographiques : elles sont marquées. Une frontière géographique encore nette sépare l'ile-de-france et les régions du Sud de la France. Ces écarts dans l'offre de soins sont plus limités en ce qui concerne les médecins généralistes. Les disparités sont plus prononcées concernant l'implantation des médecins spécialistes, ce qui reflète leur propension à exercer dans des départements accueillant une ville universitaire. 2 Rémunération des médecins Dans un système de santé en général, trois modes de rémunération peuvent

36 2cohabiter : - le paiement à l'acte : un patient qui consulte un médecin acquitte les honoraires (tarif de la consultation) puis il est remboursé d'une partie ou de la totalité de ses frais par la caisse d'assurance Maladie dont il dépend (principe de l'avance de frais). La partie des frais qui reste à sa charge (appelé le ticket modérateur*) peut ensuite être acquittée par son assurance complémentaire. Le médecin est rémunéré de façon rétrospective. Le revenu issu de son activité libérale dépend du nombre et de la nature des actes répertoriés dans une nomenclature. - le paiement à la capitation : la population s'inscrit sur une liste d'un médecin et s'adresse à lui en cas de maladie ; le nombre de patients potentiels inscrit sert de base de calcul de la rémunération du praticien. Ce mode de paiement est en général utilisé pour payer des médecins de premier recours qui constituent une sorte de filtre pour accéder aux établissements des soins et aux médecins spécialistes. - le paiement par salaire : il concerne les médecins travaillant pour une structure donnée (hôpital, clinique, dispensaire...). Le revenu du médecin est invariant, quelle que soit l'activité médicale : nombre de patients vu et quantité de services fournis par patient. La rémunération globale du médecin peut combiner plusieurs méthodes de paiement. La rémunération globale du médecin peut combiner plusieurs méthodes de paiement 3 Statut des médecins On distingue les médecins libéraux des médecins salariés. Les médecins libéraux, répartis entre omnipraticiens* et spécialistes, ont le choix de leur lieu d'installation et de leur prescription. Les professionnels qui exercent dans le secteur hospitalier (public ou privé) sont en général des salariés. Cependant, certains médecins salariés ont en parallèle une activité libérale et sont également rémunérés sous la forme d'honoraires. Parmi les médecins pratiquant en France, plus de 70% ont une activité libérale. iii Les pharmaciens 1 Secteur d'activité des pharmaciens 36

37 2Au 1er janvier 2008, pharmaciens sont inscrits à l'ordre. Selon leur lieu d'exercice (officine, industrie, distribution en gros, établissements de santé, biologie) et leur lieu d'exercice (métropole ou outre-mer), on distingue : - Les pharmaciens titulaires d'officine (section A) - Les pharmaciens de l'industrie (section B) - Les pharmaciens de la distribution en gros (section C) - Les pharmaciens salariés (adjoints dans les pharmacies d'officine et salariés de pharmacies mutualistes et des société de secours minières (section D)) - Les pharmaciens des départements d'outre-mer (section E) - Les pharmaciens biologistes(section G) - Les pharmaciens des établissements de santé publics et privés (section H) L'officine est le secteur qui comprend le plus de pharmaciens (titulaires et adjoints) pour des raisons réglementaires dans la mesure où : - une officine ne peut rester ouverte en l'absence d'un pharmacien - le nombre de pharmaciens adjoints obligatoires est fonction du chiffre d'affaires de l'officine. Le nombre d'inscrits en section B ne reflète pas la réalité car beaucoup de pharmaciens exercent leur activité dans les entreprises pharmaceutiques, mais ne sont pas inscrits à l'ordre. Seuls s'inscrivent ceux dont le diplôme est engagé pour exercer une responsabilité pharmaceutique. 2 Démographie des pharmaciens Un certain nombre de caractéristiques sont communes aux professions médicales et aux pharmaciens : - Il s'agit d'une profession dynamique avec une augmentation moyenne de 2.8% par an. A l'instar des professions médicales, le nombre de pharmaciens admis en 2ème année après le concours a été contrôlé par l'instauration d'un Numerus Clausus* instauré en D'après les projections de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, la densité de pharmaciens en activité augmenterait jusqu'en 2015 avant de diminuer et de retrouver en 2030 un niveau équivalent à celui de le graphique ci-contre rend compte de l'importance des sorties du marché à 65 ans des pharmaciens, ce qui pose le problème de leur remplacement. 37

38 2- En 2025, les femmes sont devenues majoritaires parmi les diplômés en pharmacie (65.5% de femmes en 2007 contre 55% en 1980) - On observe également une tendance au vieillissement de la profession (1990 : 41 ans, 2008 : 45.7 ans, 2015 : 47 ans, 2030 : stabilisation à 46 ans) comme le montre la pyramide des âges ci-contre. - La répartition des pharmacies sur le territoire français : la répartition des pharmacies (officines + pharmacies mutualistes et minières) est plus homogène que celle des médecins libéraux comme le montre les cartes ci-dessous. La première réglementation relative à l'implantation des officines sur le territoire date de L'implantation reposait sur la base d'un principe de proportionnalité entre le nombre des officines et le nombre d'habitants dans la commune (système dit du quorum). Toute nouvelle implantation d'une officine était subordonnée à la délivrance d'une licence par l'autorité administrative. Aujourd'hui, la densité des officines est de 1 officine pour 2696 habitants. Cette densité varie fortement selon les régions et les départements. La Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS)* a fixé en 2008 le quorum :1 officine pour habitants pour toutes les communes d'une population supérieure à habitants233),. De fait, officines sont en surnombre, soit 23 % des officines. C'est dans ce contexte, que la LFSS pour 2008 a rendu possible des regroupements entre officines sans limitation de nombre et de périmètre géographique. Couverture du territoire : médecins libéraux et pharmaciens-les pharmaciens panorama au 1er janvier 2008 ( b) Les sources de financement du système de santé français i Introduction Dans tous les pays de l'ocde* (Organisation de Coopération et de Développement Economique) les soins de santé sont financés à la fois par des sources privées (assurances privées, paiements directs) et par des sources publiques (administrations publiques, organismes de sécurité sociale). La part des dépenses publique de santé est très variable suivant les pays. Néanmoins, le secteur public reste la principale source de financement des pays de l'ocde, à l'exception des Etats-Unis. La part du secteur public dans les dépenses de santé des pays de l'ocde a été en moyenne de 72,5% en La France se situe légèrement audessus de la moyenne de l'ocde avec 76% de financements publics en

39 2ii Les sources publiques de financement On distingue en France deux sources de financement : - le régime d'assurance nationale obligatoire financé par les cotisations sociales. Le régime d'assurance nationale obligatoire est représenté par la Sécurité Sociale* ( Les cotisations sociales représentent 77% du financement de la consommation des soins et des biens médicaux en France. - l'etat et les collectivités locales au travers des impôts et taxes assurent 1.4% environ du financement de la consommation des soins et des biens médicaux pour l'année l'etat finance notamment l'aide Médicale de l'etat (AME*) et une partie de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUc*). Les taxes affectées comprennent les droits sur le tabac et les alcools ainsi que divers prélèvements sur l'industrie pharmaceutique (versement d'une contribution de solidarité). Dans les impôts, il faut noter l'importance de la CSG* (contribution Sociale Généralisée). Introduite en 1991, la CSG a vu son taux augmenter d'abord en 1993, puis en 1997 et surtout en 1998, lorsqu'elle s'est substituée à l'essentiel des cotisations sociales d'assurance Maladie à la charge des salariés. La part de la CSG représentait 65% en 2006 du montant des impôts et taxes affectées à la protection sociale. Un autre impôt créée dans le but de résorber l'endettement de la Sécurité sociale est à noter : la CRDS* (Contribution au Remboursement de la Dette Sociale). De façon générale, la tendance de longue période est à l'augmentation du financement fiscal de la protection sociale, parallèlement à la diminution de la part des cotisations. Cette évolution est liée à la volonté de mieux distinguer le financement de la solidarité nationale de celui des dispositifs assurantiels, d'alléger les charges qui pèsent sur le coût du travail, et d'asseoir le financement de la protection sociale sur une assiette plus large que celle des salaires en tenant mieux compte de la capacité contributive des ménages. iii Les sources privées de financement Les sources privées de financement reposent sur deux outils essentiels : les complémentaire santé et les ménages. 1 Les complémentaires de santé. Les organismes de protection complémentaires interviennent en général pour compenser les sommes non remboursées par l'assurance Maladie. Ils versent des montants correspondant à tout ou partie du ticket modérateur et des dépassements de tarifs. La protection complémentaire peut résulter d'une démarche individuelle. Mais la plupart du temps, elle est proposée aux assurées à titre collectif dans le cadre de leur activité professionnelle. Les organismes de protection complémentaires comprennent : les mutuelles : ce sont des groupements à but non lucratif dont l'etat assure le contrôle juridique et financier. Elles sont régies par le Code de la Mutualité. Elles assurent un rôle prépondérant puisqu'elles assurent près de 60% de l'ensemble des contrats de couverture complémentaires et participaient en 2006 à 7.5% du financement des dépenses de soins et de biens médicaux en France. les institutions de prévoyance : ce sont des organismes gérés paritairement par les syndicats de salariés et des employeurs et régies par le Code de la Sécurité Sociale. Elles assurent 16% de l'ensemble des contrats de couverture complémentaires et participaient en 2006 à 2.4% du

40 2financement des dépenses de soins et de biens médicaux en France. les sociétés d'assurance privée : ce sont des entreprises commerciales, à but lucratif. Elles assurent 21% de l'ensemble des contrats de couverture complémentaires et participaient en 2006 à à 3.2% du financement des dépenses de soins et de biens médicaux en France. 2 Les ménages Faire participer les usagers du système de santé à son financement est une politique appliquée dans 50% des pays de l'ocde pour les services de santé et plus de 90% des pays pour ce qui est des médicaments. Les ménages assuraient 8.6% du financement du système de santé en Il s'agit du paiement direct par le malade de tout ou partie des soins, non remboursés par une assurance privée ou publique. Le financement par le malade peut prendre différentes formes : le ticket modérateur* : il représente la fraction des dépenses non remboursée par l'assurance Maladie obligatoire et qui reste donc à la charge de l'assuré social. Le principe du ticket modérateur consiste à faire participer l'assuré aux dépenses et à freiner un éventuel abus dans le recours aux soins. les dépassements d'honoraires : il est le supplément par rapport au tarif conventionnel réclamé par certains praticiens à honoraires libres (essentiellement les spécialistes) ainsi que pour les soins de réparation en dentaire et la lunetterie/optique. Ce supplément n'étant pas remboursé par l'assurance Maladie obligatoire, il reste à la charge du patient. le forfait hospitalier* : il correspond à la participation du patient aux prestations hôtelières de l'hôpital pour tout séjour hospitalier supérieur à 24h dans un établissement de santé dès la première nuit. l'avance des frais : il s'agit de l'avance que fait le malade en versant l'intégralité du montant d'une prestation, avant de demander un éventuel remboursement à l'assurance Maladie obligatoire ou à son assurance complémentaire. iv L'aide extérieure Le rôle de l'aide extérieure pour le développement des services de santé dans les pays en développement reste important. Le montant du financement extérieur est estimé à 10 % des dépenses totales de santé dans l'afrique Sub-Saharienne. Cette aide varie cependant considérablement d'un pays à l'autre. En 1998, dans 23 pays africains, l'aide extérieure se montait à plus de 20 % des dépenses de santé publique. Dans six pays, l'aide étrangère fournissait plus de 40 % des dépenses totales de santé (OMS, 2000). L'importance des montants versés rend dépendant un nombre important de pays de l'aide extérieure. Elle pose le problème récurrent pour ces pays d'être un jour en mesure d'être autonome en comptant sur des fonds suffisants dégagés à partir des ressources propres du pays afin de mettre à la disposition d'une population sans cesse croissante des services de santé de base (source : Allocation de ressources et acquisition de services de santé en Afrique) ered/pdf/360760afrhd0rev0no1105.pdf 40

41 2c) La place des usagers dans le système de soins en France i Parcours de soins et accès aux soins Avant 2005 en France, le patient était libre de choisir le médecin qu'il souhaitait sans aucune pénalité financière. Depuis le 1er juillet 2005, les français ont été invités à choisir librement un médecin traitant, qui sera considéré comme référent. Selon la réforme de l'assurance Maladie en effet, le médecin traitant est le premier interlocuteur de l'assuré en cas de problème de santé. Le médecin traitant se coordonne avec les autres professionnels et services participant aux soins du patient. L'accès direct au spécialiste est cependant encore possible en France. Cet accès direct spécifique est une facilité réservée aux patients qui ont déjà déclaré un médecin traitant à la sécurité sociale et qui respecte le parcours de soins coordonné. Elle leur permet d'accéder directement à certains soins d'ophtalmologie, de gynécologie et de psychiatrie, sans minoration de leurs remboursements par l'assurance Maladie. Dans le cas contraire, des minorations de remboursement sont appliquées. Il convient de rappeler que le patient reste libre de choisir le médecin ou la spécialité de son choix, que ce soit dans le parcours de soins coordonnés ou en dehors. ii Couverture des dépenses de santé Image 13 : couverture des dépenses de santé 41

42 2- Image 14 : consultation Les modalités de couverture des dépenses de santé varient selon le type de recours aux soins : Il existe cependant des situations où le patient est dispensé de l'avance de frais et où ses dépenses sont prises en charge à 100% en cas d'exonération liée à la pathologie, c'est-à-dire pour " les affections de longue durée " (ALD*) inscrites sur une liste limitative. Il en existe 31 actuellement. en cas d'exonération liée à la nature des actes et des traitements, à partir d'un certain coefficient de spécialisation des actes pratiqués à l'hôpital et d'une durée d'hospitalisation supérieure à 30 jours. si le patient bénéficie de la couverture maladie universelle (CMU*) et de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc*). Ces deux dispositifs permettent à toute personne, sous condition de ressources et résidant en France de façon stable et régulière, de bénéficier d'une protection gratuite et renouvelable. en cas d'exonération liée à la situation de l'assuré ou du bénéficiaire: assurée en état de grossesse, victime d'un accident du travail mais aussi pensionné de guerre, titulaire d'une rente d'accident du travail ou d'une pension d'invalidité. iii Place de l'usager dans la démocratie sanitaire La "démocratisation" du "pouvoir médical" a beaucoup progressé au cours des trois dernières décennies, et les "droits des malades" sont désormais reconnus et proclamés dans la "charte du patient hospitalisé" qui relève d'une circulaire n du 6 mai Par ailleurs, le 4 mars 2002 a été adoptée la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Cette loi s'inscrit dans la politique de santé tendant à la démocratisation du fonctionnement du système de santé et à l'amélioration de sa qualité. Son titre II, intitulé "démocratie sanitaire", précise et explicite les droits des malades en qualité de "personnes" : ils ont droit à la dignité, à la non discrimination, et au secret médical ; en leur qualité d' "usagers", ils doivent devenir partie prenante de manière active au système de santé : l'information a priori et a posteriori (notamment avec la liberté d'accès au dossier médical) et le consentement en font de véritables partenaires de la décision médicale. ( cidtexte=jorftext &datetexte=13)

43 2Le chapitre 1er de la loi a été introduit comme chapitre préliminaire dans le Code de la santé publique. Il rationalise un certain nombre de dispositions jusque là énoncés dans des textes disparates, et affirme : «un droit fondamental à la protection de la santé au bénéfice de toute personne, le respect de la dignité de la personne, "aucune personne ne peut faire l'objet de discriminations dans l'accès à la prévention et aux soins" et "nul ne peut faire l'objet de discriminations en raison de ses caractéristiques génétiques", le droit au respect de la vie privée et au secret des informations médicales. Ce secret s'impose à tout professionnel de santé et à tout professionnel intervenant dans le système de santé, cette disposition ne s'oppose pas au fait que deux professionnels puissent échanger des informations afin d'améliorer la prise en charge de l'usager ou d'en assurer la continuité, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées, le droit de recevoir des soins visant à soulager la douleur, le droit à un suivi scolaire adapté au sein des établissements de santé». d) Les acteurs de la régulation du système de santé en France i Introduction La régulation du système de santé peut se définir comme la mise en œuvre les mécanismes qui assurent la compatibilité entre offre et demande de santé dans le respect des normes imposées par la dynamique globale de croissance définie par la collectivité. La régulation peut être mise en œuvre par différents acteurs du système de santé. ii Tutelle exercée par l'etat L'Etat a une compétence très étendue dans le domaine de la santé. Il est garant de l'intérêt public et de l'amélioration de l'état sanitaire de la population. Il exerce un contrôle sur les relations entre les institutions de financement, les professionnels et les malades. Il fait appel à plusieurs instances pour exercer ces missions, d'une part au niveau national, d'autre part au niveau local : 1 Au niveau national On distingue : le Parlement qui fixe depuis 1996 les objectifs sanitaires et vote la LFSS le Ministère de la santé et de la Protection Sociale qui comprend quatre directions : Direction Générale de la Santé (DGS) qui conçoit et met en œuvre les politiques et programmes de santé publique, la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) chargée des questions financières et tarifaires, la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des Soins (DHOS) compétente au niveau de l'organisation des soins hospitaliers ainsi qu'au niveau de la coordination entre soins de ville et secteur médico-social. le Ministère de l'economie et des Finances qui intervient sur les aspects financiers de la santé et de l'assurance Maladie. le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS :voir chapitre III 43

44 23.2.2) ( Il fixe le prix des médicaments et dispositifs médicaux. Il conclut avec les entreprises pharmaceutiques des accords pluriannuels qui prévoient les dispositions pour modérer l'évolution des dépenses de médicaments. Depuis le 1er janvier 2005, la Commission de la Transparence fait partie de la Haute Autorité de Santé (HAS : lien à faire vers page suivante), nouvelle autorité publique indépendante à caractère scientifique. l'institut National de Veille Sanitaire15 (InVS). Il s'agit d'un établissement public de l'etat qui recueille et analyse les connaissances sur les risques sanitaires (maladies infectieuses, santé environnement, santé au travail, maladies chroniques). Ses missions sont de trois ordres : surveillance de l'état de santé de la population, détection des risques et rôle d'alerte. 2 Au niveau local On distingue : les directions régionales des affaires sociales (DRASS) et les directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS). Ces instances sont chargées de déterminer et d'animer la politique de santé au niveau local par des actions sanitaires et sociales (par exemple actions de prévention en santé publique). les conseils généraux : ils assurent la prévention et la protection sanitaire de la famille et de l'enfance. Ils sont compétents dans le domaine de l'aide sociale, de l'aide aux personnes âgées et handicapées. les communes : elles jouent essentiellement un rôle dans le domaine de l'assainissement et la fourniture d'eau potable. iii Agences On distingue : les Agences Régionales d'hospitalisation ( Elles définissent et mettent en œuvre la politique régionale de l'offre de soins hospitaliers. Elles analysent et coordonnent l'activité des établissements de santé. l'agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) Elle mène plusieurs missions dont celle de police sanitaire : elle a ainsi le pouvoir de donner les autorisations de mise sur le marché des médicaments nouveaux, ainsi que les autorisations d'ouverture des établissements pharmaceutiques ; elle a également un rôle de vigilance et d'alerte sanitaire. Ses compétences concernent certes les médicaments mais également les cosmétiques, aliments diététiques et matériels médicaux. l'agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments 18 (AFSSA)19. Elle procède à l'évaluation des risques liés aux aliments pour les hommes et les animaux et aux risques sur l'environnement en liaison avec la santé des individus. les Agences Régionales de Santé. Elles doivent prendre le relais des

45 2Agences Régionales de l'hospitalisation (ARH), des DDASS*, des DRASS*, des Unions Régionales des Caisses d'assurance Maladie (URCAM*) et des missions régionales de santé (MRS*) au début de l'année 2010, avec des missions plus larges, dans le soucis de rapprocher la gestion de la ville et de l'hôpital. Elles ont donc pour objectif de permettre un pilotage unifié et responsabilisé du système territorial de santé car ce pilotage, actuellement réparti entre les services de l'etat, de l'assurance maladie et les ARH n'est pas jugé satisfaisant : enchevêtrement des compétences, éclatement institutionnel, cloisonnement des acteurs (notamment entre le secteur ambulatoire et le secteur hospitalier). Les ARS engloberont le système médico-social (personnes âgées et personnes handicapées) ainsi que les soins de ville, les soins hospitaliers, la prévention. De nombreux objectifs sont attendus de cette création : le recentrage de l'offre de soins vers les soins primaires, la réalisation d'une meilleure cohérence de l'offre de soins des deux secteurs ville-hôpital, l'amélioration du parcours de soins des patients, et un moyen de maîtriser les dépenses de santé. iv Structures d'expertise et autorités indépendantes Ces structures sont placées auprès de l'administration. On peut citer : la Haute Autorité de Santé 20 (HAS), organisme public indépendant d'expertise scientifique dont l'objectif est de promouvoir la démarche d'évaluation dans le domaine des techniques et stratégies médicales. le Haut Comité de Santé Publique (HCSP), chargé d'apporter des éléments d'orientation et d'aide à la décision sur des problèmes de santé publique ou d'organisation des soins. les Observatoires régionaux de santé (ORS), qui ont pour objectif principal l'observation et la connaissance de l'état de santé d'une région. v Activité n 1 A partir de la base ECO-SANTE France téléchargeable sur le site il vous est demandé d'effectuer une comparaison entre la Saône et Loire, l'ille de France, la région Alpes Côte d'azur et la France entière, sur la base des indicateurs suivants et pour l'année 2000 : la densité d'officines pour habitants la densité d'omnipraticiens et spécialistes pour habitants le nombre de bénéficiaires de la CMU le nombre de lits pour 1000 habitants en hospitalisation complète Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) dans le secteur public et le secteur privé la durée moyenne de séjour en hospitalisation complète Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) dans le secteur public et le secteur privé Vous présenterez cette comparaison sous forme d'un tableau que vous commenterez. vi Activité n 2 L'objectif de l'activité est de vous rendre acteur et concepteur de cette partie du cours sur les systèmes de santé étrangers de pays industrialisés autres que la France. Dans ce but, il vous est demandé de réaliser le travail suivant : Question [Solution n 3 p 98]

46 2Créer une grille de comparaison permettant de caractériser et de comparer les logiques de fonctionnement, les modes d'organisation et de financement des systèmes de soins anglais, américain et allemand. Vous effectuerez ensuite une comparaison de ces différents systèmes B. LES SYSTÈMES DÉVELOPPEMENT DE SANTÉ DES PAYS EN 1. Présentation et caractérisation des systèmes de santé des pays en développement a) Organisation du système sanitaire Il est difficile d'avoir une vision précise des systèmes de santé des pays en développement tant ils sont différents d'un Etat à un autre. Il est cependant possible de décrire quelques une de leurs grandes caractéristiques, tant concernant l'organisation des soins, que concernant le financement du système de santé. i Organisation publique du système sanitaire Dans la plupart des pays en développement, le système de santé s'est organisé autour d'une structure pyramidale représentée par la figure ci-dessous: Image 15 : Pyramide sanitaire Que l'on se situe au niveau local, c'est-à-dire à la base de la pyramide, en son milieu ou à son sommet c'est-à-dire au niveau national, la pyramide révèle que l'hôpital est une des composantes essentielles du système sanitaire des pays en développement. L'hôpital cependant est un des points faibles du fonctionnement des systèmes de santé des pays en développement (source : Haut Conseil de la Coopération Internationale 46

47 2gestion-hopital-ped.html)22. En effet : -il fonctionne souvent mal du fait de l'absence de fiabilité des prestations assurées par manque de moyens humains, financiers et matériels, de l'accès inégalitaire aux soins selon les pays avec des hôpitaux soit désertés soit engorgés. -il coûte cher. Les dépenses hospitalières représentent en moyenne 50% du budget des ministères de la santé des pays en développement. Mais le patient est également acteur du financement de ces dépenses puisqu'il paie les services proposés et doit s'acquitter des médicaments qu'il achète en dehors des structures de soins le plus souvent. -il est jugé peu efficient d'après une étude de la Banque mondiale (1993) qui base son jugement sur les critères suivants : fonctionnement, coût et efficacité. ii Place du secteur privé dans organisation du système sanitaire A côté des structures publiques de santé majoritairement représentées par l'hôpital, le secteur privé se développe considérablement dans les pays en développement. Cette croissance s'explique notamment par les insuffisances et la dégradation des structures de santé que l'etat ne peut financer suffisamment pour répondre totalement aux besoins de santé de la population. Le secteur privé comprend différents types de structures, parmi lesquelles : les cabinets de soins privés, de type infirmier ou médical. les laboratoires d'analyses médicales. les hôpitaux privés qui fonctionnent souvent avec des médecins du secteur public les centres de santé à gestion associative, appelés également centre de santé communautaire. Il s'agit de structures médicales privées sans but lucratif regroupant un dispensaire, une maternité et un dépôt pharmaceutique. Ces structures médicales sont dotées d'un médecin ou d'un infirmier qui met à la disposition des populations des soins de premier niveau. Leur gestion est assurée par une association d'usagers, nommée «asacozz», association privée sans but lucratif qui regroupe des habitants d'une même zone géographique (quartier urbain ou groupe de villages). L'«asacozz», est liée à l'état par la signature d'une convention, qui l'engage à participer à la réalisation du service public de santé et précise les modalités de sa participation. (source : b) La situation des systèmes de santé des pays en développement i Profil général Les pays en développement doivent faire face à une situation très différente de celle des pays développés. Les grands indicateurs de santé font apparaître de profonds déséquilibres en matière de couverture médicale et d'accès aux soins. Ainsi les dépenses de santé par habitant qui s'élèvent à $ (11% du PIB) dans les pays développés, n'est que de 81 $ dans les pays en développement (6% du PIB). En Afrique, elles ne sont que de 37 $ par habitant. On retrouve les mêmes déséquilibres sur des indicateurs tels que le nombre d'hôpitaux pour 1000 habitants ou la densité médicale, comme l'illustre le tableau 1 ci-dessous

48 2Tableau 1. Indicateurs de l'accès au système de soins dans les pays en développement Pays en Afrique SubIndicateurs Pays développés développement Saharienne Dépenses de santé par $ 81 $ 37 $ habitant Nombre d'hôpitaux pour 7,5 2,7 1, habitants Densité 1 médecin pour 1 médecin pour médicale 500 habitants habitants Source : La coopération dans le secteur de la santé avec les pays en développement. Rapport du Haut Conseil de la Coopération Internationale 25 juin 2002 Tableau 1 : Tableau 1 Les difficultés d'accès aux soins des population des pays en développement ont des conséquences importantes sur le plan sanitaire comme en témoigne les taux élevés de mortalité et morbidité infantile et maternelle. Les pays en développement sont également caractérisés par des pathologies au taux de prévalence beaucoup plus élevé que dans les pays développés : paludisme, diarrhées, affections respiratoires, maladies sexuellement transmissibles, malnutrition... ii Raisons des difficultés rencontrées par les systèmes de santé Ces difficultés se trouvent renforcées par des facteurs structurels et environnementaux dans lequel évoluent les populations des pays en développement : 1 Les facteurs structurels Ils correspondent majoritairement à l'évolution démographique des pays en développement. Dans les pays d'afrique Subsaharienne, la population a triplé depuis 1960 et aucune baisse de la natalité n'est encore enregistrée. Cette tendance peut en partie expliquer les difficultés du système économique à subvenir aux besoins de la population : en terme de santé, d'alimentation et d'éducation. 2 Les facteurs environnementaux Ils comprennent : 48 l'environnement climatique et milieu naturel. La majorité des populations des pays en développement est rurale (parfois plus de 75% de la population d'un Etat). L'accès à l'eau potable ne se fait pas facilement et l'accès aux soins est rendu difficile en raison des distances à parcourir pour atteindre les infrastructures sanitaires. l'environnement économique. La plupart des États se situent dans des pays à faible ou très faible revenu. Cette situation économique se caractérise par l'incapacité pour ces États à financer les structures sanitaires et prestations associées permettant à une population essentiellement rural d'avoir accès aux soins. Par ailleurs, les pays en développement sont caractérisés par l'importance du secteur informel qui concerne jusqu'à 80% de la population. Il s'agit d'une population plus démunie économiquement que celle travaillant dans le secteur formel. En effet, les travailleurs du secteur informel ont souvent accès à des emplois irréguliers. Ils ont des revenus incertains, pas d'engagement permanent, et des horaires de travail

49 2variables, ce qui les rend plus vulnérable sur un plan sanitaire et leur rend difficile l'accès aux soins. l'environnement politique. Il est souvent instable et ne permet pas la planification de réformes durables (développement de structure de santé, gestion durable des budgets). Cette instabilité politique fait souvent de l'aide humanitaire d'urgence une réponse aux besoins de la population. Fondamental Au total, on considère que les systèmes de santé des pays en développement sont confrontés à trois types de difficultés : - une mauvaise allocation des ressources correspondant à des erreurs dans le choix des domaines d'activité à financer ou des objectifs sanitaires à atteindre. - une faible productivité, correspondant à un montant d'investissement trop important pour un niveau de résultat de santé trop faible. - une inégale distribution des services de santé, du fait du déséquilibre démographique entre ville et campagne, qui favorise les classes urbaines et aisées, plus aptes à financer par elles même les services de santé proposés. c) Les sources de financement i Introduction Tous les pays d'afrique doivent faire face à des problèmes de financement de leur système de santé, ne leur permettant pas d'atteindre les objectifs d'amélioration de l'état de santé de leur population, d'équité, d'efficience des services proposés. L'une des principales raisons tient à la pénurie des ressources budgétaires publiques. Dans un contexte de croissance lente, voire inexistante, des budgets publics, les Etats ont chercher à limiter leurs responsabilités financières dans le secteur de la santé (source : Question d'actualité, Cahier ARA N 14. Joseph Kutzin. OMS et à les transférer vers le secteur privé. La figure ci-dessous rend compte des différences de financement entre pays de l'ocde et de pays de la zone Afrique. Le secteur public occupe une place plus importante dans le financement des dépenses de santé dans pays de l'ocde (59%) comparativement à l'afrique (30%). ii Les sources publiques de financement Parmi les sources publiques de financement des systèmes de santé, on distingue classiquement deux modes principaux de fonctionnement : l'assurance nationale, financée par cotisations d'une part, les taxes et impôts d'autre part

50 21 Le système d'assurance sociale La situation de l'assurance maladie dans les pays africains est très variable d'un Etat à un autre. Selon les États, la population couverte varie entre 0% à 25%. Par ailleurs, les modes de financement varient également grandement. Selon les pays d'afrique, des systèmes d'assurance sociale financées sur la base des cotisations salariés et employeurs côtoient des systèmes où les employeurs privés sont mis à contribution afin de couvrir les soins de santé de leurs employés soit en remboursant les dépenses de santé, soit en créant des structures médicales. Lorsque l'accès au système d'assurance maladie est rendu possible, il est cependant majoritairement réservé aux travailleurs du secteur formel*. Pourtant les travailleurs du secteur informel qui représentent plus de 80% de la population active sont les plus affectés par les risques financiers liés à la maladie. Cette population se trouve de fait dans des conditions de vulnérabilité grave. Il s'agit en effet d'une population plus démunie en raison de l'instabilité de ses revenus liés à l'emploi. La question de l'extension de l'assurance maladie semble redondante dans les pays d'afrique. Pour que cette extension soit viable, plusieurs conditions doivent être réunies : un mode de recouvrement clairement défini basé sur des cotisations prélevées sur le salaire à la charge des employeurs et des employés du secteur formel de l'économie. Par ailleurs, les salaires sont déjà lourdement taxés (retraites, assurance chômage, caisse de compensation) dans la plupart des pays. La difficulté réside donc dans l'alourdissement des charges pesant sur les salaires. l'existence d'une administration dédiée à la gestion de ce système, ce qui nécessite de former du personnel à de nouvelles compétences (économie, comptabilité, gestion...). une population capable de comprendre le système, dans un contexte où le taux d'analphabétisation est élevé. l'adoption d'une législation permettant de rendre claire et lisible le fonctionnement du nouveau système en précisant les taux de couverture. la capacité réelle de pouvoir in fine subvenir aux besoins de la population. La mise en œuvre de cette extension ne peut être envisagée que sur le très long terme. En effet, dans tous les pays qui ont aujourd'hui atteint la couverture universelle (comme l'allemagne, le Japon...), il a fallu 40 à 100 années. Le pays le plus rapide en la matière a été la Corée du Sud, avec l'appui fort de l'état et un contexte de croissance économique porteur (10% de croissance par an). A l'heure actuelle, l'extension de l'assurance maladie n'est pas à l'ordre du jour dans de nombreux pays compte tenu du faible nombre de travailleurs dans les secteur formel et de la réticence des travailleurs du secteur informel à verser des cotisations associés à un circuit de distribution peu transparent. 2 L'État Depuis de nombreuses années le budget des États ne peut plus supporter le financement des services de santé en cohérence avec la politique affichée. Le financement par les États était censé garantir la gratuité des soins mais la conjoncture économique de la décennie a mis à mal ce principe. L'État n'est plus le financeur principal de soins. Les dépenses de santé financées par les impôts s'établissent à environ 14 % du PIB dans 16 pays africains. Mais dans la plupart des pays africains, une collecte 50

51 2appropriée des recettes à travers les impôts publics s'avère difficile car une large partie de la population travaille dans le secteur informel et les mécanismes de perception des impôts sont peu efficaces. iii Les sources privées de financement La pénurie des finances publiques a conduit à l'introduction ou au renforcement du financement du système de santé par les individus eux-mêmes. 1 Les ménages Les ménages sont mis à contribution également puisqu'ils doivent payer l'acte médical (par visite, épisode de maladie ou service), ce qui équivaut à instaurer un ticket modérateur de 100%. Ces sommes sont ensuite reversées à l'état qui les centralise afin de les intégrer dans son budget au niveau des recettes. Ce mode de financement existe principalement dans les pays anglophones de la zone de l'afrique (source : V. Ridde, université de laval26. Les ménages peuvent également payer sous forme d'abonnement, de manière anticipée. 2 La micro-assurance santé : l'exemple des mutuelles de santé Le développement de la micro-assurance de la santé dans les pays d'afrique est rendu possible dans un contexte où un pourcentage important de la population se trouve exclue du système de soins, soir de manière temporaire, soit de manière définitive du fait d'un manque de ressources. Ces micro-assurances peuvent être assimilées à un système d'assurance locale. Elles sont perçues comme une alternative aux difficultés du système public étatique à financer le système de santé et à l'inéquité associée au paiement direct du système par les usagers. Les mutuelles de santé constituent un exemple de système de micro-assurance de santé. Il s'agit de regroupements sociaux ou professionnels qui se sont développés progressivement en Afrique au cours de ces dernières années. Ces mutuelles reposent sur les principes suivants : la solidarité. Chaque membre paie une cotisation qui n'est fonction, ni du risque personnel de tomber malade, ni de l'âge, du sexe, ni de l'état de santé du cotisant. Par ailleurs, chaque membre bénéficie des mêmes services en cas de maladie pour un même niveau de cotisation. On retrouve ce principe de solidarité dans le système de protection sociale français : solidarité entre malades et bien-portants, entre jeunes et plus âgés, ainsi qu'entre les différentes catégories socio-économiques. la participation démocratique. Chacun est libre d'adhérer ou non à une mutuelle de santé, sans discrimination aucune. Tous les membres ont les mêmes droits et les mêmes obligations. La démocratie interne qui règne au sein des mutuelles se traduit par la possibilité pour chaque adhérent de participer aux différentes instances de décision. l'autonomie et la liberté. Les mutuelles sont autonomes vis-à-vis de l'etat, des partis politiques et des possibles groupes de pression. Cette liberté d'action permet aux mutuelles d'adapter les services offerts aux besoins des populations. la poursuite d'un but non lucratif. Comme dans les pays développés, les mutuelles ne recherchent pas le profit, mais visent l'équilibre financier et la bonne gestion de ses recettes afin de contribuer au bien-être collectif

52 2 la responsabilité de ses membres. Elle est la contrepartie des principes de démocratie participative, d'autonomie et de liberté des mutuelles. la dynamique d'un mouvement social. L'ensemble des principes cités précédemment font des adhérents des mutuelles des membres actifs et engagés. (source : Bureau International du Travail. Guide d'introduction aux mutuelles de santé en Afrique Les mutuelles de santé sont donc des associations à but non lucratif «basée sur les principes de solidarité et d'entraide entre des personnes physiques qui y adhèrent de façon libre et volontaire. Son objectif principal est de mener, au moyen des cotisations des membres et à leur profit, des actions de prévoyance dans le domaine de la santé». (source : Bureau International du Travail. Guide d'introduction aux mutuelles de santé en Afrique Dans ce cadre, les mutuelles ont plusieurs rôles à tenir : l'identification des besoins de santé afin de déterminer quels prestations couvrir parmi l'ensemble des soins qui peuvent être prodigués aux populations. On distingue en effets différents types de besoins en santé : les besoins en soins de santé de base, comprenant 1-les soins préventifs et promotionnels (consultations pré et post-natales, vaccinations, planification familiale, éducation à la santé, assainissement), 2- également les soins curatifs (consultations, soins infirmiers, médicaments et certains types d'analyses de laboratoire), 3-enfin la prise en charge les enfants souffrant de malnutrition. les besoins en soins hospitaliers ou spécialisés, y compris les soins dentaires. les besoins en médicaments. les besoins en transport des malades -les autres risques sociaux comprenant : l'incapacité de travail suite à une maladie ou à un accident (allocation journalière); l'invalidité (rente périodique); la vieillesse (allocation de pension); le décès (allocation et services funèbres). l'offre de services. Cette offre dépend de trois facteurs : les besoins de santé; l'offre existante en matière de santé; et la capacité de contribution financière des membres. Ce choix s'effectue en général lors d'une étude de faisabilité. iv L'aide extérieure Le rôle de l'aide extérieure pour le développement des services de santé dans les pays en développement reste important. Le montant du financement extérieur est estimé à 10 % des dépenses totales de santé dans l'afrique Sub-Saharienne. Cette aide varie cependant considérablement d'un pays à l'autre. En 1998, dans 23 pays africains, l'aide extérieure se montait à plus de 20 % des dépenses de santé publique. Dans six pays, l'aide étrangère fournissait plus de 40 % des dépenses totales de santé (OMS, 2000). L'importance des montants versés rend dépendant un nombre important de pays de l'aide extérieure. Elle pose le problème récurrent pour ces pays d'être un jour en mesure d'être autonome en comptant sur des fonds suffisants dégagés à partir des ressources propres du pays afin de mettre à la introduction.pdf introduction.pdf introduction.pdf introduction.pdf 52

53 2disposition d'une population sans cesse croissante des services de santé de base (source : Allocation de ressources et acquisition de services de santé en Afrique) Exemple du système de santé sénégalais a) Caractéristiques démographiques, économiques du Sénégal géographiques et i Introduction En 2007, le Sénégal comptait habitants, soit une densité de 48 habitants au km2. Il s'agit d'une population en croissance rapide avec un taux de fécondité supérieur à 4 enfants par femme. La population sénégalaise est inégalement répartie sur le territoire. Dakar qui n'occupe que 0.3% de la superficie du pays rassemble 24% de la population. Par ailleurs, la population urbaine est importante car elle représente 43% de la population totale. Le PIB par habitant est de $ par habitant (contre $ par habitant pour la France), ce qui le place dans les pays à bas revenu. b) Organisation du système de santé sénégalais i Les infrastructures Comme dans l'ensemble des pays en développement, le système de santé sénégalais peut se présenter sous une forme de pyramide sanitaire découpée en trois niveaux. Image 16 : Schéma infrastructure Sénagalaise Depuis 10 ans, des efforts importants ont été entrepris dans le secteur de la santé afin de créer de nouveaux établissements et de former des agents. Les écarts ered/pdf/360760afrhd0rev0no1105.pdf 53

54 2restent cependant encore importants par rapport aux normes préconisées par l'organisation Mondiale de la Santé (OMS), comme le montre le tableau 2. Tableau 2. Indicateurs de l'accès au système de soins au Sénégal. Comparaison avec les préconisations OMS Indicateurs Sénégal (2008) OMS Postes de santé* 1/ habitants 1/ habitants Centres de santé* 1/ habitants 1/ habitants Hôpital** 1/ habitants 1/ habitants *Source : le système de santé au Sénégal **Source : Base de données pays OMS (WHOSIS) Tableau 2 : Ces écarts peuvent s'expliquer par des facteurs conjoncturels (économiques et politiques), ainsi qu'organisationnels. Ils peuvent également s'expliquer par le fait que la médecine traditionnelle occupe encore une place très importante au Sénégal. Elle constitue en effet le premier recours en matière de santé primaire. Des progrès restent à faire afin de rationaliser les pratiques et de connaître l'efficacité et les dangers associés ii Le personnel sanitaire La comparaison des différentes densités médicales et paramédicales caractérisant le Sénégal avec les préconisations de l'organisation Mondiale de la Santé (OMS) fait apparaître d'importantes disparités, comme en rend compte le tableau 3. Des progrès importants restent à faire en matière de foamtion initiale et continue des personnels de santé. Indicateurs Densité médicale Densité infirmière Sénégal OMS 1/ habitants 1/ à habitants 1/ habitants 1/ 300 habitants 1/ femmes 1/ 300 femmes Densité sage-femme en âge de reprroduction en âge de reprroduction (Source : Enquête Sénégalaise sur les Indicateurs de Santé ) Tableau 3 : Densité médicale et paramédicale. Comparaison avec les préconisations OMS. Des progrès importants restent à faire en matière de foamtion initiale et continue des personnels de santé. c) Financement du système de santé sénégalais i Introduction Les dépenses de santé représentait en % du PIB (source : Base de données pays OMS (WHOSIS)), soit 9.3% du budget de l'etat alors que l'oms recommande de consacrer moins de 9% du budget de l'etat au Ministère de la Santé. Comme beaucoup de systèmes de santé de pays en développement, le système de santé sénégalais est caractérisé par la prépondérance du paiement direct des usagers qui représentant 95% des dépenses privées, soit 55% des dépenses totales. L'assurance maladie est peu développée. Elle ne couvre en effet que 15% de la 54

55 2population dont la moitié sont des familles de salariés du privé. Ces salariés disposent d'une assurance maladie obligatoire gérée par les Institutions de Prévoyance Maladie, où salariés et employeurs cotisent à part égale. Au Sénégal, le mouvement mutualiste est dynamique et constitue un axe fort de la politique nationale de santé, mais les résultats restent timides. 32 d) Évolution du système de santé sénégalais i Réformes du système de santé sénégalais Le Sénégal a compris rapidement l'importance du secteur de la santé dans l'activité économique du pays. Il s'est engagé depuis 1995 dans une réflexion qui l'a conduit à conduire le Plan National de Développement Sanitaire et Social (PNDS). Ce Plan, mis en place en 1998 avait pour objectif de mettre en place plusieurs réformes dont : des réformes concernant principalement les hôpitaux, les médicaments et les pharmacies. Notamment, les analyses qui ont été faites des infrastructures au Sénégal entre 1997 et 1999 ont montré un déficit de couverture important de la population. C'est la raison pour laquelle la réfection, la rénovation et la construction de nouvelles infrastructures constituent un volet important du programme de développement sanitaire et social, des initiatives dans le domaine des systèmes d'information sanitaire, une réforme dans le système de financement de la santé, une réorganisation du Ministère de la Santé, la coordination des interventions. C'est de ce plan qu'a été extrait le PDIS ou Programme de Développement Intégré de la Santé qui a couvert la période pour la première phase, et pour la mise en place de la seconde phase. Ce programme visait à réduire la mortalité maternelle, la mortalité infantile et juvénile et maîtriser la fécondité. Le suivi de l'exécution du PIDs a été rendu possible par la création de différents types d'indicateurs : les indicateurs de moyens financiers qui renseignent sur l effort engagé par l'etat à élever le budget consacré à la santé au niveau recommandé par l'oms, c'est-à-dire 9%, les indicateurs d'activité comprenant des indicateurs de couverture sanitaire, des indicateurs de qualité et de couverture des services. Ces indicateurs permettent de mesurer l'accès aux soins de base, ainsi que la fréquentation et l'utilisation des services offerts, et les indicateurs d'impact qui renseignent sur le degré d'atteinte des 3 objectifs prioritaires du PDIS (diminution de la mortalité maternelle, de la mortalité infantile et juvénile et maîtriser de la fécondité). ii Résultats des réformes du système de santé sénégalais 1 Phase 1 du PNDS Les résultats de la première phase du PNDS au travers du PDIS mis en œuvre entre 1998 et 2007 ont trouvé leur expression dans l'amélioration d'indicateurs de santé tels que la mortalité globale, l'espérance de vie à la naissance, la mortalité infantile, ou des indicateurs organisationnels comme la densité des postes de santé. Ces

56 2résultats sont résumés dans le document ci-joint, élaboré par le Ministère de l'économie et des Finances et le Ministère de la Santé et de la Prévention du Sénégal. 2 Phase 2 du PNDS Les objectifs stratégiques retenus pour la mise en œuvre de la deuxième phase du PNDS s'appuie sur le bilan qui a été fait de la première phase. Ces objectifs sont les suivants : améliorer l'accès des groupes vulnérables à des services de santé de qualité, renforcer la prévention et développer la communication pour le changement de comportement, améliorer la disponibilité, la qualité et la performance des ressources humaines en santé, améliorer les capacités institutionnelles du secte, promouvoir le partenariat, renforcer le suivi et l'évaluation de la performance, améliorer les mécanismes de financement de la santé. (source : Ministère de la Santé du Sénégal. plan national de développement sanitaire phase II : ) C. Autotest QCM Pour les questions allant de 4 à 6, plusieurs réponses sont parfois possibles. Exercice 1 [Solution n 6 p 100] 1- Dans le paiement à la capitation, le revenu est fonction du nombre de malades pris en charge par le médecin (cocher la réponse qui vous semble exact) VRAI FAUX Exercice 2 [Solution n 7 p 100] 2- Pour un médecin salarié travaillant dans un établissement de santé, son revenu peut être assimilé à un forfait, (cocher la réponse qui vous semble exact) VRAI FAUX Exercice 3 [Solution n 8 p 100] 3- En France, les franchises sont couvertes par les complémentaires santé? (cocher la réponse qui vous semble exact)

57 2VRAI FAUX Exercice 4 [Solution n 9 p 100] 4- Dans les pays en développement, le financement du système de santé est essentiellement supporté par : (cocher la ou les réponse(s) qui vous semble(nt) exacte(s) : A - le secteur privé B - le secteur public Exercice 5 [Solution n 10 p 100] 5- Parmi les facteurs suivants, quels sont ceux qui rendent un système de santé fragile dans les pays en développement : A - une faible densité médicale B - la forte mortalité maternelle C - le défaut de financement D - l'instabilité politique Exercice 6 [Solution n 11 p 101] 6- Les mutuelles ne prennent pas en charge? A - l'ensemble de la population B - les individus âgés de plus de 65 ans C - les individus âgés de plus de 85 ans D - les enfants de moins de 10 ans D. Activité n 3 Ce travail de groupe vient conclure le chapitre 2. Question Appliquez la grille d'analyse ci-dessous au système de santé des Pays-Bas. Vous vous mettrez d'accord sur une réponse commune au sein de votre groupe de travail avant de la soumettre pour correction à votre tuteur. 57

58 2- E. Bibliographie Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES). Les établissements de santé. Un panorama pour l'année Isabelle Hirtzlin. Economie de la Santé. édition Archétype Eric Molinié L'hôpital Public en France : bilan et perspectives. Avis et rapport du conseil économique et social. Rapport Yvon Berland avril 2004-Commission Démographie Médicale. Rapport ONDPS (Observatoire Nationale de la Démographie des Professions de Santé), Synthese_generale_ONDPS.pdf37 Conseil National de l'ordre des Médecins. Atlas de la démographie Conseil National de AL Le Faou. La prise en charge des maladies chroniques à l'étranger. ADSP n 59 : l'ordre des Pharmaciens

59 3 - OUTILS DE LA RÉGULATION DES DÉPENSES DE SANTÉ ET DÉBATS RÉCENTS III - III La difficile maîtrise des dépenses de santé dans les pays industrialisés 61 Outils de maîtrise des dépenses de santé : le cas de la France 70 Résultats et limites de la politique de maîtrise des dépenses de santé 86 Réformes dans les systèmes de santé étrangers 89 Évaluation finale de l'ue 96 Bibliographie 96 Tous les pays industrialisés connaissent depuis plus de 20 ans de grandes difficultés à maîtriser leurs dépenses de santé. Les raisons sont à la fois d'ordre structurelles et conjoncturelles. Même si tous les pays n'ont pas mis en place à la même vitesse les réformes permettant de réguler les dépenses de santé, tous suivent approximativement une même logique, celle de la concurrence, de la décentralisation et de la responsabilisation des acteurs du système de santé. A. La difficile maîtrise des dépenses de santé dans les pays industrialisés 1. Historique des difficultés rencontrées par les systèmes de santé des pays industrialisés Pendant les années 60 et jusqu'en 1974, date du premier choc pétrolier*, il existait peu de contraintes pesant sur les systèmes de santé. Ainsi en France par exemple, la croissance économique rendait indolore le financement des dépenses de santé grâce à la capacité du système à se financer par le biais des cotisations sociales pesant sur un marché du travail dynamique. A partir de 1974 cependant, 59

60 3l'apparition de plusieurs phénomènes conjoints a expliqué la fin de la correspondance spontanée entre dépenses de soins et ressources de financement et les difficultés à financer le système de santé : baisse de la croissance, dynamisme croissant de l'offre de soins et croissance soutenue des dépenses de santé. La plupart des pays industrialisés sont donc rentrés dans une période de déficit dont ils ne sont pour la plupart jamais sortis. 2. Indicateurs d'évolution des dépenses de santé : le cas de la France Plusieurs types d'indicateurs peuvent être utilisés : les agrégats du compte satellite de la santé L'objet d'un compte satellite est d'analyser un domaine particulier de la vie économique et sociale. Il existe une dizaine de comptes satellites en France, comme ceux des transports, de la recherche, de la protection sociale, de la santé...les différents comptes satellites répondent à des questions communes sur la base d'agrégats communs qui expriment les grandes caractéristiques de l'activité économique du domaine considéré : consommation, production, dépense nationale... Le compte satellite de la santé existe depuis Il donne chaque année une évaluation du montant total des soins et des biens médicaux consommés en France et permet ainsi d'analyser son évolution. Il décrit, à l'échelon national, les relations entre les prestataires de services médicaux, les patients et institutions dans les processus de production, de consommation et de financement de la fonction santé. Le compte satellite de la santé rend compte de trois grands agrégats qui traduisent l'évolution des dépenses de santé en France : a) La Consommation Médicale Totale (CMT) La Consommation Médicale Totale (CMT) elle représente la valeur des biens et services médicaux acquis sur le territoire métropolitain (par des résidents et des non résidents) pour la satisfaction des besoins individuels. Elle était de milliards en 2007, soit 8.6% du PIB. Elle se composait : 60 de la consommation de services de médecine préventive (CSMP) d'un montant de 3.3 milliards en Elle recouvre les actions prévention apportées par la médecine du travail, la médecine scolaire, la Protection Maternelle et Infantile (PMI) qui cible les familles, femmes enceintes, les enfants de moins de 6 ans et les jeunes). La CSMP intègre également les autres services de médecine préventive et individualisée (alcoolisme, toxicomanie, maladie mentale). La CSMP représente 2.2% de la CMT, et de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) qui regroupe les dépenses dédiées aux soins reçus par les malades. La CSBM comprend: les soins hospitaliers (soins dispensés dans les établissements hospitaliers publics et privés, soins dispensés dans les sections médicalisées=la section de cure médicale est une unité de la résidence de retraite destinée à l'hébergement et à la surveillance médicale de pensionnaires ayant perdu la capacité d'effectuer seuls les actes de la vie quotidienne) les soins ambulatoires (médecins, dentistes, auxiliaires médicaux : infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, laboratoires d'analyses, cures thermales...),

61 3les transports sanitaires, les médicaments (médicaments distribués en ville, ceux vendus par les pharmacies hospitalières à des patients non hospitalisés ainsi que les Produits d'origine humaine qui sont pour l essentiel des produits sanguins) les biens médicaux (optique médicale, prothèses - orthèses, véhicules pour handicapés physiques - et petits matériels et pansements). En 2007, la CSBM s'élevait à milliards. La CSBM par habitant s'élevait à 2477 et représente 8.6% du PIB. Par ailleurs, la part de la CSBM dans la consommation des ménages était de 12.1% en La CSBM a progressé de 3.5% en 2006 par rapport à 2005 et de 3.9% en 2007 par rapport à Image 17 : - 61

62 3b) La Dépense Courante de Santé (DCS) La Dépense Courante de Santé (DCS) : elle est l'agrégat le plus global du compte satellite de la santé. La DCS mesure l'effort financier consacré au cours d'une année au titre de la santé par l'ensemble des financeurs. C'est donc la somme de toutes les dépenses engagées par les financeurs publics et privés pour la fonction santé. Elle comprend : la consommation de soins et biens médicaux, la consommation de soins aux personnes âgées en établissement, les dépenses d'aides aux malades (indemnités journalières), les subventions au système de soins (elles correspondent à la prise en charge partielle des cotisations sociales des médecins du Secteur I. Ainsi les Comptes de la santé assimilent-ils cet allègement des charges des médecins à une subvention au système de soins.), les dépenses de prévention individuelle et collective, la recherche médicale et pharmaceutique, la formation des professionnels de santé En 2007, la DCS était de milliards en 2007 en France, soit 10.9% du PIB. c) La dépense totale de santé L'Organisation de Coopération et de Développement Économique (OCDE*) utilise son propre concept pour comparer les dépenses de santé de ses membres : la dépense totale de santé. En France, elle est évaluée à partir de la dépense courante de santé en défalquant les indemnités journalières, les dépenses de recherche et de formation médicale, et en y ajoutant la formation brute de capital fixe* (FBCF) du secteur hospitalier public. Les comparaisons entre pays portent sur la part de leur dépense de santé exprimée en pourcentage de leur propre Produit Intérieur Brut* (PIB). La dépense totale de santé s'élevait à milliards en 2007 en France, soit 10.9% du PIB. Le tableau ci-dessous rend compte de l'importance des dépenses de santé dans les pays industrialisés 62

63 3- Image 18 : - d) L' Objectif National des Dépenses d'assurance Maladie L'ONDAM a été crée en 1996 dans le cadre des Lois de Financement de la Sécurité Sociale* (LLFS). Il s'agit d'un montant fixé et voté chaque année par le Parlement, fixé en milliards d'euros avec un taux d'augmentation prévu par rapport à l'année précédente. Il ne couvre pas l'ensemble des dépenses de santé et ne peut donc être considérée comme le montant que la population consacre à sa santé. En effet, il ne comprend ni les dépenses des soins payées directement par les individus (automédication par exemple), ni les dépenses financées par les couvertures complémentaires (mutuelles ou assurances). L'ONDAM correspond donc à la somme que la collectivité accepte de consacrer au financement de la santé pour une année donnée. L'ONDAM, pour pouvoir être respecté, est suivi d'une série de décisions qui succèdent à son adoption par le Parlement. L'ONDAM est réparti en quatre sous 63

64 3enveloppes : soins de ville (honoraires privés et prescriptions de médicaments, de biologie...), secteur médico-social (dépenses consacrées aux personnes âgées, enfance inadaptée et adultes handicapés), établissements sanitaires publics et assimilés et cliniques privées, réseau. Cette enveloppe est destinée à financer les réseaux de soins. En 2009, l'ondam a été voté à hauteur de milliards, contre 152,1 milliards en Son augmentation est constante depuis

65 3- Image 19 : - 65

66 3-3. Facteurs explicatifs de l'augmentation des dépenses de santé a) Raisons pragmatiques Différentes raisons peuvent être avancées pour expliquer l'augmentation des dépenses de santé dans les pays industrialisés : l'augmentation de l'offre de soins liée : au développement des technologies diagnostiques et thérapeutiques, à la progression des effectifs des professions de santé, à l'hyperspécialisation des professions médicales du fait de la technicisation croissante, au développement de nouveaux médicaments sans que ne soient retirés du marché les anciens. L'absence de substitution parfaite entre les classes thérapeutiques ne permet pas aux produits de se concurrencer entre eux et n'entraîne donc pas de processus de baisse des prix. l'accès facile et/ou facilité à une information médicale abondante qui induit l'autonomisation de consommateurs devenus de plus en plus exigeants. l'augmentation de l'espérance de vie qui se traduit par : un vieillissement de la population, de plus en plus demandeuse de soins avec l'augmentation de la fréquence des pathologies coûteuses (démences, maladies chroniques...), la peur accrue de la mort dans un contexte de croissante médicalisation des prises en charge des pathologies, l'évolution des modes de vie : santé et loisirs prenant une part de plus en plus importante en terme de priorités. la gratuité des soins pour tous : l'objectif du mécanisme de protection sociale en France, comme dans d'autres pays, est de ne pas gêner le malade dans son accès et sa demande aux soins. Par ailleurs, l'assurance complémentaire s'est beaucoup développée en France, du fait de la demande de la part de la population d'une indemnisation totale et complète du risque maladie. L'indemnisation des frais médicaux qui n'étaient pas pris en compte par l'assurance principale maladie est ainsi devenue possible, favorisant sensiblement le recours à la consommation. Autres facteurs : forte médicalisation des problèmes sociaux liée au manque de structures d'accueil adaptées. apparition de nouveaux fléaux (SIDA...) b) Raisons théoriques Trois raisons peuvent être avancées pour expliquer la dérive des dépenses de santé. Elles trouvent leur fondement dans la théorie économique. 66 La théorie de la demande induite. Le concept de demande induite correspond à l'influence de l'offre (incarné par le producteur de soins) sur la demande (incarnée par le patient) : plus l'offre augmente, c'est-à-dire plus le nombre de médecins ou d'hôpitaux augmentent, plus la demande de santé de la population croît. Plusieurs mécanismes sont en jeu et pourraient expliquer ce phénomène :

67 3- - l'existence d'une forte densité médicale et hospitalière (existence de pôles d'attractivité selon les régions) est un appel direct à la consommation de soins, une population de plus en plus informée et exigeante poussant à la prescription et la consommation, mais paradoxalement, une population ignorante et peu sensible aux prix se laissant guider par le médecin qui tente d'assurer ses revenus et de ne pas perdre de clientèle. En effet, le médecin peut difficilement refuser un patient sous peine de voir le patient consulter un confrère. Les économistes de la santé considèrent que la France, du fait du système de paiement à l'acte, est d'avantage susceptible de rentrer dans ce modèle au regard de la concurrence existante entre professionnels de la santé qu'un pays où les médecins sont majoritairement salariés ou pays à la capitation. Cependant la validation de cette hypothèse sur le plan empirique n'est pas concluante. ( Les résultats obtenus dans les pays diffèrent. En France, une hausse de la densité médicale accroît les dépenses réelles de 1%. L'augmentation n'est que de 0.4% aux Pays-Bas. Il est vraisemblable que ces effets soient plus fortement marqués dans les pays où le mode de rémunération dominant des prestataires de soins est le paiement à l'acte pour lequel il n'existe pas de contrôle sur le volume des actes prescrits. Par ailleurs, la relation entre patient et professionnel de santé est plutôt considérée comme un partenariat. Le partage de la décision résulte certes de la connaissance qu'a le médecin du domaine de la santé, mais aussi de la connaissance qu'a le patient de ses préférences vis-à-vis des conséquences des options de prise en charge. Ce «pouvoir accru» du patient s'est illustré depuis 1990 par plusieurs faits : la loi Huriet-Sérusclat de 1998 relative au consentement éclairé des patients se prêtant à des recherches biomédicales la charte du patient hospitalisé de 1995 le code de déontologie médicale réformé par décret en 1995 la loi du 4 mars 2002 relative aux Droits des malades et à la qualité du système de santé le guide méthodologique d'information à l'intention des patients et des usagers de santé publié par la Haute Autorité de Santé en Le risque moral : le risque d'aléa moral est du point de vue théorique la défaillance la plus communément citée dans le secteur de l'assurance. Le principe de ce concept est le suivant : dès lors qu'un individu est assuré, il est moins incité à éviter la survenue d'un accident ou d'une maladie du fait d'un recours moins fréquent au système de prévention. Ces individus peuvent également adopter un comportement plus à risque. Enfin, ils peuvent également avoir tendance à surconsommer des soins, se sachant couvert par l'assurance. La difficile régulation par le marché. Dans la théorie économique, le marché est à même de mettre en œuvre les mécanismes qui assurent la compatibilité entre offre et demande dans le respect des normes imposées par la dynamique globale de croissance définie par la collectivité. Sur le marché, le prix varie en fonction de l'offre et de la demande (le prix d'un bien augmente lorsque sa demande est supérieure à son offre et diminue dans le cas contraire). Selon les économistes appartenant à l'école néoclassique*, les économies de marché qui sont soumises à ce principe d'offre et de demande fonctionnent de façon harmonieuse. L'offre et la demande 67

68 3sont le résultat des offres et demandes individuels. Le marché trouve donc son équilibre par la simple rencontre des individus et répond au modèle de concurrence pure et parfaite, représentation idéale du système des marchés. Ce processus d'équilibre n'est cependant rendu possible que sous certaines conditions : les individus sont rationnels, libres et parfaitement informés. Ils utilisent au mieux les ressources dont ils disposent, compte tenu des contraintes (notamment budgétaires) qu'ils subissent, les entreprises sont en concurrence les unes avec les autres, l'offre est une fonction strictement croissante du prix, la demande croît avec l'utilité sociale* du bien considéré. Or, dans la pratique, le marché de la santé ne rempli pas à toutes ces conditions : le patient est «ignorant» et ne peut juger du résultat associé à la consommation d'un produit de santé, le marché est en situation de concurrence imparfaite en raison de la différenciation des produits, de la position de monopole* géographique d'un grand nombre d'offreurs (souvent un seul CHU par région), la demande de soins devient infinie dès lors que le pronostic vital est en jeu. Par ailleurs, le consommateur (le patient) ne supporte qu'une fraction limitée voire nulle du coût total des soins. Il est donc en partie insensible au niveau des prix des produits et services de santé. en raison du caractère technique et du résultat différé de la prestation fournie, le patient n'a aucun moyen de porter un jugement sur la prestation qui lui est fournie, ce qui crée un phénomène de demande induite, en le rendant dépendant des experts médicaux. En conséquence, le marché de la santé tend vers une dérive spontanée des dépenses. La régulation par le marché ne pouvant fonctionner correctement, d'autres modes de régulation sont donc nécessaires. B. Outils de maîtrise des dépenses de santé : le cas de la France 1. Notion de régulation et typologie des politiques de régulation Mettre en place une politique de régulation des dépenses de santé consiste à mettre en œuvre les mécanismes qui vont permettre d'assurer la compatibilité entre offre des soins et demande de soins dans le respect des normes imposées par la dynamique globale de croissance définie par la collectivité. Il n'existe pas un modèle type de classification des réformes des systèmes de santé, mais plusieurs. On oppose habituellement la régulation par l'offre des soins à la régulation par la demande, la régulation comptable des dépenses de santé à la régulation médicalisée. D'autres modes de régulation existent par ailleurs comme la régulation par l'évaluation. 68

69 3a) Régulation par l'offre des soins et régulation par la demande Dans la régulation par l'offre de soins, l'ajustement se fait principalement par le contrôle des quantités physiques (nombre de postes de praticiens hospitaliers, nombre de lits, de scanners...). Le prix nécessaire pour la gestion et le recouvrement des coûts est déterminé en fonction d'objectifs économiques et sociaux prédéfinis. Dans la régulation par la demande de soins, c'est le patient, consommateur de soins qui est visé. L'objectif des réformes mises en œuvre est de responsabiliser le patient, soit par le biais de mesures coercitives, soit incitatives b) Régulation comptable des dépenses de santé et régulation médicalisée La régulation comptable consiste à définir des règles d'allocation des ressources et de paiement. Les prix sont administrés, les objectifs de dépenses et les enveloppes de financement déterminés à l'avance. La régulation médicalisée se rapporte à la notion de juste soins : l'efficacité et l'utilité médicale sont les seuls critères considérés comme valables pour supprimer les gaspillages et obtenir une baisse des dépenses. c) Régulation par l'évaluation La régulation par l'évaluation vise à rendre les acteurs (par exemple les établissements de santé) actifs et responsables du processus de maîtrise des dépenses de santé en les impliquant d'avantage dans la qualité des démarches de soins et d'information vis-à-vis du patient. De façon plus générale, la régulation par l'évaluation vise à rationaliser les dépenses et à aider à la décision en terme d'allocation des ressources disponibles. 2. Outils de la régulation à l'hôpital 3. Test : Régulation à l'hôpital Cochez la ou les réponse(s) qui vous semble(nt) exacte(s) Exercice 1 [Solution n 12 p 101] 1. Pour décrire la prise en charge d'un patient : 69

70 3a- Si le malade est pris en charge successivement dans 2 hôpitaux A et B, chaque hôpital remplira un RSS. b- Si le malade est pris en charge successivement dans 2 hôpitaux A et B, seul l'hôpital B remplira un RSS. c- Si le patient hospitalisé dans un hôpital A bénéficie d'un acte dans un hôpital B, l'acte fait par B est facturé à A. d- Si le patient hospitalisé dans un hôpital A bénéficie d'un acte dans un hôpital B, l'acte fait par B n'est pas facturé à A. e- Si le malade est pris en charge dans plusieurs Unités Médicales au court d'un même séjour, dans un seul hôpital, chaque Unité Médicale remplira un RSS. f- Si le malade est pris en charge dans plusieurs unités médicales au cours d'un même séjour dans un seul hôpital, chaque unité médicale remplira un RUM, les RUM seront regroupés en un seul RSS. Exercice 2 [Solution n 13 p 101] 2. Codage des informations : a- Pour les diagnostics, est effectué à partir de la classification SNOMED b- Pour les diagnostics, est effectué à partir de la classification internationale des maladies 10ème révision. c- Pour les actes est réalisé à partir du catalogue des actes médicaux (sauf biologie, dentaire, paramédical, rééducation). d- Pour les actes est réalisé à partir de la classification commune des actes médicaux (sauf biologie, dentaire, paramédical, rééducation). e- Pour les données du mouvement (mode d'entrée et sortie, provenance et destination) des codes spécifiques élaborés au niveau national sont proposés. f- Pour les données du mouvement (mode d'entrée et sortie, provenance et destination) des codes spécifiques élaborés au niveau international sont proposés. Exercice 3 [Solution n 14 p 102] 3. L'indice de coût relatif : 70

71 3a- Figure, pour chaque acte, dans la classification commune des actes médicaux b- Correspond à l'évaluation des ressources mobilisées «standard dans les règles de l'art» (temps médecin, temps soignant, coût de maintenance matériel). c- Permet de positionner les actes les uns par rapport aux autres d- Permet de positionner les diagnostics les uns par rapport aux autres e- Est utilisé en comptabilité analytique pour ventiler les dépenses des plateaux médico-techniques sur les séjours f- Permet d'établir la feuille de synthèse de la SAE Exercice 4 [Solution n 15 p 102] 4. Principes de la T2A : a- Les secteurs publics et privés sont concernés b- La rémunération des praticiens est incluse dans le tarif du secteur privé c- Parmi les financements directement liés à l'activité on note : les tarifs des prestations des activités non décrites par les GHS (consultation, actes externes, urgences, prélèvement d'organe, hospitalisation à domicile), et des consommables payés en sus (médicaments, dispositifs médico-implantables). d- Lorsqu'un patient est pris en charge en urgence, si le patient est hospitalisé dans l'établissement le séjour donne lieu à la facturation d'un GHS (éventuellement spécifique si le patient est hospitalisé en unité de très courte durée). e- Lorsqu'un patient est pris en charge en urgence, si le patient n'est pas hospitalisé dans l'établissement, un forfait accueil et traitement des urgences (ATU) est facturé au patient, en sus des éventuels actes et consultations réalisés f- Lorsqu'un patient est pris en charge en urgence, si le patient n'est pas hospitalisé dans l'établissement, seuls la consultation et les actes sont facturés. 4. Exercice PMSI - T2A Une nouvelle classification des séjours des établissements de santé est mise en place en Cette nouvelle classification, appelée V11, a pour objectif de mieux valoriser un séjour complexe, que l'ancienne classification (appelée V10). Afin de permettre aux établissements de simuler les gains ou les pertes de recettes liées à l'application des nouveaux tarifs correspondant à cette nouvelle classification, les deux tableaux ci-joints leur ont été communiqués. Ces tableaux correspondent aux résultats des simulations effectuées sur les bases des données envoyées par les établissements aux tutelles pour l'année 2007 (Casemix 2007), auxquels ont été appliquées : - les tarifs 2008 après classification en V10 71

72 3- les tarifs 2009 après classification en V11 Ces tableaux concernent exclusivement les établissements publics (d'autres tableaux ont été produits pour le secteur privé). A l'aide des deux tableaux ci-dessous qui ont été diffusés récemment par l'arh à l'ensemble des établissements de santé de la région Bourgogne. Question 1 1- Tableau 1 : - Précisez ce que signifient les chiffres qui apparaissent dans le tableau concernant l'effet «V11 + tarifs 2009» (application du tarif 2009 après classification en V11) pour chacun des établissements concernés, en prenant pour exemple le CHU de Dijon, le CH Les Chanaux Macon et l'hôtel Dieu du Creusot. - Quelle(s) raison(s) pourriez-vous proposer comme causes possibles de ces effets? Question 2 2- Tableau 2 : - Définissez la position de la région Bourgogne dans le palmarès des effets de la V11. - Expliquez ce que ceci signifie en matière d'évolution du budget de cette région par rapport aux années précédentes. - Quelles sont les régions «perdantes» et les régions «gagnantes»? 5. Politique du médicament a) Politique du médicament La politique du médicament mise en place par les Pouvoirs publics est fortement liée à son statut particulier et à son circuit de distribution. Quel que soit le pays industrialisé concerné, les politiques de régulation des dépenses de santé concernent fréquemment le médicament car il est souvent considéré comme une variable d'ajustement relativement simple à mettre en œuvre. Le médicament n'est pas un produit comme les autres, son circuit de distribution est adapté à sa triple spécificité : bien de santé, bien industriel et bien social. 72 Le médicament, bien de santé, doit avoir une efficacité et une sécurité irréprochable car il s'adresse à des personnes, par essence, fragilisées. Mal conçu ou mal utilisé, il peut être dangereux, d'où la nécessité d'un système de surveillance. Le médicament, destiné à guérir, impose la garantie d'une qualité à tous les stades, de sa conception à sa dispensation. Il est donc normal que l'état, doté de prérogatives de puissance publique exerce un contrôle sur la mise sur le marché des médicaments. Le droit européen, qui vise à favoriser la libre circulation, impose également un haut niveau de protection de la santé. Le médicament, bien industriel, contribue au développement économique d'un pays par les emplois qu'il créé et par les échanges commerciaux qu'il génère. De plus, le médicament est une marchandise, et comme tel, doit bénéficier au niveau européen de l'égalité des règles concurrentielle, de la libre circulation et de l'unification du marché. Le médicament, bien social, pris en charge en partie par les organismes de protection sociale pèse sur les budgets des États, d'où l'existence de

73 3contrôles des conditions de sa consommation de la part des pouvoirs publics. Le médicament* fait l'objet d'une définition européenne, transposée en France à l'article L du Code de la Santé Publique (modifiée par la loi du 26 février 2007). Cette définition retient comme critère principal la présentation et comme deuxième critère la fonction du produit. L'importance donnée au critère de présentation est justifiée par la protection de la santé publique dans la mesure où ce critère permet de lutter contre la commercialisation de produits dépourvus d'activités thérapeutiques, qui seraient utilisés à la place de médicaments efficaces. Remarque Cette définition est donc primordiale car dès lors qu'un produit possède le statut de médicament, il est soumis à un ensemble de contraintes juridiques, et plus particulièrement il fait l'objet, en France et dans plusieurs pays européens, d'un circuit spécifique, de sa conception jusqu'à sa dispensation : le circuit pharmaceutique. b) Le médicament un circuit de distribution encadré i Circuit de distribution du médicament A l'heure actuelle, le circuit du médicament est soumis à une problématique récente : l'existence de nouvelles règles du jeu entre les acteurs de la chaîne de distribution. La nouvelle donne est essentiellement conditionnée par la mise en place par les gouvernements de politiques de maîtrise des dépenses de santé. Il faut signaler que le circuit de distribution du médicament fait actuellement l'objet d'enjeux économiques contradictoires, d'une part la sécurité sanitaire impose de multiplier les contrôles pour limiter les risques (ce qui entraîne une augmentation des coûts de revient du médicament), d'autre part les Pouvoirs publics souhaitent le maintien des coûts de santé dans des proportions raisonnables (ils visent eux une diminution du prix). L'importance du droit européen sur les caractéristiques du circuit ne doit pas être négligée pour un produit qui, comme le médicament, doit pouvoir circuler librement au sein du territoire de l'union européenne, mais qui doit faire l'objet, dans certains cas, pour des raisons de Santé publique, de dispositions nationales appropriées. ii Les opérateurs dans le circuit de distribution du médicament Les opérateurs du circuit de distribution du médicament en France évoluent dans un marché soumis à des règles économiques différentes de celles qui prévalent pour les autres biens de consommation dans la mesure où le consommateur final, dans la majorité des cas, ne choisit pas le médicament et qu'il ne paye pas directement le produit acheté, qui va être pris en charge par la collectivité. Le circuit de distribution du médicament en France utilise essentiellement un canal long puisque 67,1 % des médicaments sont distribués à l'officine par l'intermédiaire d'un grossiste répartiteur avant d'être dispensés au patient. (14,3 % sont distribués en ventes directes aux officines et 18,6 % directement aux hôpitaux et cliniques). Le canal long s'explique par les caractéristiques du médicament : le médicament fait l'objet d'un encadrement juridique garantissant la sécurité sanitaire. Il doit obtenir au niveau européen une autorisation préalable avant toute commercialisation. Cette autorisation (A.M.M) est accordée après évaluation du médicament par des experts selon trois critères : efficacité, qualité, sécurité. Les essais réalisés pour l'obtention de 73

74 3l'AMM auprès des agences nationales (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé en France, AFFSSAPS) ou européenne (European Medecines Agency, EMEA) sont longs et coûteux. La recherche est presque entièrement auto-financée par les entreprises du médicament (à 99%). La classification européenne distingue les médicaments soumis à prescription de ceux non soumis à prescription selon les risques présentés par les substances. D'autres catégories peuvent être fixées par les autorités compétentes, par exemple : prescription réservée à l'usage hospitalier. Cette classification va conditionner le circuit de distribution : circuit hospitalier, circuit officinal ou autre circuit dans certains pays européens et par conséquent les modes de financement et de prise en charge. Pour protéger la santé publique un encadrement vise à assurer que toute opération pharmaceutique (fabrication, exportation, importation, distribution en gros) soit placée sous la responsabilité d'une personne qualifiée, le pharmacien responsable en France. Il est le garant de la sécurité sanitaire à toutes les étapes de la vie du médicament, de la recherche à l'information sur son bon usage. Pour la fabrication et la distribution en gros, le statut d'établissement pharmaceutique impose une autorisation d'ouverture (des locaux adaptés et du personnel qualifié) et le respect de règles de bonnes pratiques de fabrication ou de distribution, définies au niveau européen. Pour la distribution au détail, on retrouve les mêmes exigences de personnel qualifié. Le pharmacien diplômé a le monopole de la distribution du médicament, ce qui implique un exercice personnel et la garantie de son indépendance (la propriété de l'officine est donc réservée au pharmacien en France, les chaînes de pharmacies sont interdites). Une répartition géographique contrôlée (numerus clausus) assure la garantie d'un service de proximité et réduit les effets de la concurrence. Le pharmacien d'officine doit concilier l'aspect commercial de son activité avec les exigence éthiques liées à sa mission de santé publique. Ceci est conforté par son appartenance à un ordre professionnel. Le monopole pharmaceutique de distribution au détail est un monopole de compétence. Le monopole pharmaceutique, qui réserve la vente du médicament aux pharmaciens ou aux personnes placées sous son contrôle direct est variable selon les pays européens (certains pays, comme l'allemagne, autorise la vente hors officines de médicaments non soumis à prescription, des médecins propharmaciens sont autorisés à vendre des médicaments dans les régions isolées, en Autriche, Espagne, Pays-Bas) Les missions de chaque acteur sont bien définies et juridiquement séparées. De plus la sécurité sanitaire est assurée tout au long de l'existence du médicament grâce à la mise en place d'un système de pharmacovigilance, qui est assurée par une coopération synergique entre les acteurs du circuit, les autorités nationales et l'agence européenne du médicament. Aucun autre secteur n'impose de telles contraintes juridiques pour encadrer ses activités. c) Fixation du prix du médicament i Le principe de fixation du prix du médicament Le médicament est pris en charge par la Société, ce qui implique un contrôle de 74

75 3Pouvoirs publics pour la fixation de son prix et des conditions de son remboursement. Ceci modifie les règles économiques qui prévalent pour la distribution des autres produits et services. Pour tout produit de consommation, depuis l'ordonnance du 1er décembre 1986, le contrôle des prix a été levé. Le niveau de prix résulte de l'ajustement de l'offre et de la demande et est librement déterminé par le jeu de la concurrence. Le prix d'un produit est classiquement déterminé en fonction du prix de revient, de la nature du produit, de la concurrence et de la clientèle. Au final, c'est le consommateur qui choisit. Pour le médicament remboursable, les règles économiques sont paradoxales. En effet, pour le fabricant, le laboratoire pharmaceutique, les prix sont négociés. Il est bien évident que le prix d'un médicament n'est pas uniquement relié à son coût de production, mais intègre les frais considérables de recherche et développement, nécessaires à la mise au point de nouvelles molécules, y compris les échecs. Les prix des médicaments remboursables aux assurés sociaux sont fixés par convention entre l'entreprise et le Comité économique des produits de santé (CEPS)*. La prise en charge par l Assurance Maladie et le prix fixé par convention de chaque spécialité mise sur le marché sont des enjeux cruciaux pour le laboratoire pharmaceutique. La politique conventionnelle initiée depuis 1994 entre l'état et l'industrie pharmaceutique vise à réguler les dépenses d'assurance Maladie, le strict contrôle des prix pratiqué auparavant (les prix étaient fixés administrativement) ayant abouti à une course aux volumes (les prix bas accordés étaient compensés par des volumes de vente importants, d'où l'incitation à la prescription). ii Le processus de fixation du prix du médicament La fixation des prix et de remboursement des médicaments en France est subordonné en France à un processus strict : La prise en charge ou le remboursement des médicaments sont subordonnés à leur inscription sur une liste positive établie et mise à jour par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la Sécurité sociale. Il existe une liste pour les médicaments délivrés dans les établissements de santé (médicaments agrées aux collectivités) et une liste pour les médicaments délivrés en pharmacies d'officine (médicaments remboursables aux assurés sociaux).un même médicament peut être inscrit sur une seule ou sur les deux listes. L'inscription sur ces listes se fait à la demande du laboratoire exploitant et est accordée pour 5 ans. C'est la Commission de la Transparence* qui propose, sous forme d'avis, l'inscription des médicaments remboursables, de même que le taux de remboursement. L'examen se fait indication par indication. L'avis sur le bien fondé de l'inscription repose sur l'appréciation du service médical rendu (SMR) par le médicament évalué par la Commission de la Transparence, qui donne un avis sur le taux de prise en charge en tenant compte de: la nature de l'affection traitée, notamment son degré de gravité du niveau d'efficacité et du rapport bénéfices/risques du médicament des alternatives thérapeutiques existantes de la place du médicament dans la stratégie thérapeutique, notamment au regard des autres thérapies disponibles le caractère préventif, curatif ou symptomatique du traitement médicamenteux l'intérêt pour la santé publique Le SMR est qualifié de majeur ou important, modéré, faible, insuffisant pour 75

76 3justifier le remboursement. La commission de la Transparence apprécie également l'amélioration du Service Médical Rendu (ASMR*) apportée par la spécialité. L'ASMR est appréciée par une évaluation comparative prenant en compte l'efficacité et la tolérance du médicament par rapport aux médicaments jugés comparables. L'ASMR est un des éléments pris en compte par le Comité Économique des Produits de Santé (CEPS) pour la fixation du prix du médicament. La Commission de la Transparence précise aussi la population cible, c'est à dire l'estimation du nombre de patients relevant des indications thérapeutiques pour lesquelles la Commission estime l'inscription fondée, selon les données épidémiologiques disponibles. Elle apprécie le caractère approprié du conditionnement, au regard de la posologie et de la durée du traitement. Un taux de prise en charge est proposé (article R.322-1du code de la sécurité sociale) : le taux est de 100% dans le cas d'un traitement indispensable/non substituable et d'une maladie mettant en jeu le pronostic vital le taux est de 65 % est proposé dans le cas d'un traitement efficace et d'une affection grave dans les autres cas, le taux sera de 35 % Au total, la commission donne un avis lors de la demande de première inscription, mais également pour toute demande de modification des conditions d'inscription (par exemple en cas d'extension d'indications), lors du renouvellement de l'inscription, avant toute radiation de la liste. Par ailleurs, la commission peut, à la demande du ministre, donner un avis sur le maintien d'un médicament sur la liste ou opérer une réévaluation du SMR de l'ensemble d'une classe à sa propre initiative ou à la demande du Ministre. Elle élabore les fiches de transparence qui seront remises par les visiteurs médicaux aux médecins, ainsi que les fiches d'information thérapeutique relatives aux médicaments pris en charge selon la procédure de médicament d'exception. Elle a également pour mission de donner un avis sur certains documents d'informations ou de recommandations à l'usage des praticiens (notamment les Recommandations de Bonnes Pratiques) Image 20 : Circuit réglementaire des médicaments remboursables en France 76

77 3- Image 21 : Circuit réglementaire des médicaments vendus aux hôpitaux en France iii La fixation des prix : un enjeu crucial pour la maîtrise des dépenses de santé Le prix de vente au public des médicaments remboursables par la Sécurité sociale est donc fixé par convention entre l'entreprise exploitant le médicament et le comité économique des produits de santé (CEPS). La fixation du prix d'une spécialité (article L du code de la sécurité sociale) tient compte principalement de l'amélioration du service médical rendu (ASMR) apportée par le médicament, des prix des médicaments à même visée thérapeutique, des volumes de vente prévus ou constatés ainsi que des conditions prévisibles et réelles d'utilisation de ce médicament, mais aussi sur le volume et les actions de promotion dont la spécialité fait l'objet et sur les économies engendrées par la spécialité dans la pathologie concernée. Le CEPS a donc une double mission : conclure avec les entreprises des conventions relatives au prix des médicaments ainsi qu'à leur évolution et fixer les prix des médicaments donnant lieu à un remboursement. Dans la mesure où seuls les médicaments qui apportent une ASMR ou des économies dans le coût du traitement peuvent faire l'objet d'un remboursement, on en déduit que les médicaments d'asmr V ne peuvent être inscrits qu'à un prix inférieur à ceux de la classe pharmaco-thérapeutique de référence. Le prix des médicaments très innovants, d'asmr I à III est fixé à un niveau cohérent avec les prix européens (niveau de prix ne doit pas être inférieur au prix le plus bas parmi ceux pratiqués sur les 4 marchés européens comparables, à savoir l'allemagne, l'espagne, l'italie, le Royaume-Uni accord cadre ). Cet encadrement des prix se retrouve dans la plupart des pays européens. On peut noter que même les pays qui ont choisi une liberté des prix pour les médicaments remboursables ont mis en place des systèmes de régulation pour encadrer les dépenses (des prix libres, mais un profit contrôlé au Royaume-Uni, un prix de référence en Allemagne, par exemple). La convention fixe également un volume de ventes médicalement justifiées. La 77

78 3publicité auprès des professionnels de santé est surveillée par un contrôle a posteriori, elle ne doit pas entraîner de surconsommation et doit respecter le bon usage du médicament, en particulier les indications de l'amm. Le non respect de l'engagement est sanctionnable (volumes de vente supérieurs, par exemple) une révision de prix est alors imposée. Ainsi, contrairement aux autres secteurs d'activité, non seulement le fabricant ne fixe pas réellement son prix, mais il est en quelque sorte pénalisé si son chiffre d'affaires augmente par «effet volume». iv Rôle des acteurs du secteur pharmaceutique sur les prix Dans le secteur pharmaceutique les distributeurs et les clients exercent donc peu de pression sur les prix. Ce sont essentiellement les politiques gouvernementales de protection sociale qui encadrent le prix fixé par le fabricant au travers du remboursement de médicaments. On note actuellement une évolution des systèmes, les organismes de sécurité sociale se comportant de plus en plus comme des acheteurs et non plus comme de simples payeurs, ils apparaissent les véritables régulateurs du marché dans la mesure où l'essentiel du marché est composé de spécialités remboursables. Pour les grossistes répartiteurs, la marge est fixée par les Pouvoirs publics. C'est une marge dégressive. Pour les médicaments remboursables (hors génériques non soumis à TFR), elle est fixée actuellement à : 10,3 % du prix fabricant hors taxe (PFHT ) pour la tranche de prix de 0 à 22,90 6% entre 22,90 et % au delà L'arrêté du 21 février 2004 a en effet créé une troisième tranche de rémunération en raison du passage en ville des médicaments sortis de la réserve hospitalière, qui sont très coûteux. Les grossistes répartiteurs sont dans l'obligation pour des raisons évidentes de santé publique de respecter des obligations de service public : déclaration du territoire de distribution, assortiment d'au moins 90% des médicaments effectivement exploités en France, détention de 15 jours de stocks pour approvisionner les officines de son territoire, et livraison dans les 24 heures de la commande d'une officine de leur clientèle. Pour la distribution au détail, qui fait elle aussi l'objet d'un monopole pharmaceutique, il n'y a pas non plus de réelle politique de prix. Le pharmacien hospitalier est un salarié dont la rémunération ne dépend pas du prix des médicaments qu'il délivre. Pour les pharmaciens d'officine, les marges sont fixées, au mieux négociées par les Pouvoirs publics. Longtemps proportionnelle au prix fabricant hors taxes, elle est désormais décomposée en tranches de prix hors taxes (marge dégressive lissée) : 26,1% du prix fabricant hors taxe (PFHT ) pour la tranche de prix de 0 à 22,90 10 % entre 22,90 et % au delà de 150 un forfait de 0,53 par conditionnement Les pharmaciens d'officine doivent honorer toutes les prescriptions. Ils ne choisissent donc pas le référencement des médicaments remboursables. Les politiques commerciales sont, elles aussi, encadrées. Ainsi il existe un plafonnement des remises, ristournes et avantages commerciaux et financiers assimilés de toute nature accordées au pharmacien d'officine par le grossiste- répartiteurs ou par les laboratoires. Cet encadrement des ristournes est rare d'un point de vue économique, en général il est logique de tenir compte de l'importance de la 78

79 3commande pour bénéficier de conditions plus favorables. La publicité auprès du public est interdite pour le médicament remboursable. Le pharmacien d'officine joue également un rôle économique. Il ne peut délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours de traitement selon le conditionnement. Le pharmacien est tenu de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance. Le codage des médicaments mis en place par les caisses d'assurance Maladie, permet de connaître exactement les médicaments délivrées par les pharmaciens d'officine et entraîne la mise en œuvre d'études spécifiques concernant les prescriptions (par exemple, étude de la consommation des anti-inflammatoires non stéroïdiens). Ainsi il existe parfois un conflit entre la responsabilité professionnelle du pharmacien revendiquée dans l'exercice de son art (délivrer trois petits conditionnements plutôt qu'un seul grand pour faciliter l'observance, avance de médicaments par le pharmacien et régularisation,...) et la responsabilité économique qui lui est imposée. v Les conséquences d'une totale liberté des prix La liberté des prix existe pour certaines catégories de médicaments. On peut se demander quelles seraient les conséquences d'une totale liberté des prix. On peut s'appuyer sur l'exemple fourni par la libéralisation des prix des médicaments non remboursés et sur celui des médicaments hospitaliers. - Pour les médicaments hospitaliers les prix sont négociés par appels d'offres. Le choix de ce canal peut être imposé par les Pouvoirs publics. Ainsi la France a décidé de réserver à l'usage hospitalier certains produits innovants pour continuer à les évaluer. Le marché hospitalier concerne préférentiellement deux types de médicaments : les médicaments innovants pour des pathologies graves pour des raisons de réserve hospitalière de droit ou de fait et les médicaments d'usage courant dont les quantités achetées sont importantes. Les médicaments vendus aux hôpitaux sont soumis à une réglementation prévue par le Code de la Santé Publique (agrément aux collectivités). Depuis 1987, leurs prix sont libres et les achats par les établissements publics de santé sont régis par le Code des Marchés Publics. La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2004 a confié au CEPS le soin de fixer le prix auquel les établissements de santé peuvent vendre des médicaments aux patients en ambulatoire dans le cadre de la rétrocession. Il s'agit de médicaments, réservés à l'usage hospitalier, qui sont prescrits par les médecins de l'hôpital aux malades qu'ils suivent à l'issue d'une hospitalisation ou en consultation et que le malade achète à la pharmacie de l'hôpital. La mise en œuvre de la tarification à l'activité (T2A) et l'organisation de la rétrocession dans les établissements de soins remet en cause cette liberté de prix pour les produits dits innovants et coûteux non pris en charge par la T2A et les produits rétrocédés. Les modalités de déclaration de prix de ces deux catégories de médicaments ont été définies dans un accord-cadre hôpital signé entre l'état et les entreprises du médicament le 30 mars2004. Cette part représente approximativement 50% du marché hospitalier. Cet accord cadre a par ailleurs fait l'objet d'un avenant signé le 19 juin Les entreprises doivent déclarer au CEPS le prix qu'elles prévoient de pratiquer. Les pharmaciens hospitaliers, responsables de la gestion et de l'approvisionnement choisissent les médicaments selon des critères scientifiques et économiques en collaboration avec les médecins et les gestionnaires dans le cadre de comités de médicaments. Afin de pouvoir référencer les produits innovants très coûteux, le pharmacien hospitalier essaie d'obtenir des prix pour les médicaments courants, l'enveloppe globale n'étant pas extensible, il doit concilier les exigences de santé publique et les contraintes économiques. 79

80 3-Les médicaments de médication familiale Ils regroupent l'ensemble des spécialités non remboursables, ne nécessitant pas de prescription médicale car concernant des pathologies bénignes. Les médicaments qui ne sont plus remboursés bénéficient d'une liberté des prix. Le marché de l'automédication est peu dynamique en France. La France est le seul pays développé où l'automédication régresse ce qui conduit le Gouvernement en avril 2006 à promouvoir des actions en faveur de l'automédication préparées par le Leem et l'afipa. En 2006 elle a représenté en France (d'après l'afipa) 1,8 milliard d'euros, soit 6% des achats de médicament à la pharmacie et 406 millions de boîtes vendues, soit 12,7% des boîtes vendues en pharmacies. Image 22 : L'absence de dynamisme de ce marché peut s'expliquer par une réglementation trop contraignante, notamment le monopole pharmaceutique et l'interdiction du libre accès dans les officines (article R du CSP), mesure prises pour protéger la santé publique, le conseil du pharmacien étant indispensable, même pour des pathologies bénignes. De plus, il faut reconnaître que les Français ne sont pas habitués à payer leurs médicaments puisqu'ils sont en majorité pris en charge par les organismes de protection sociale et que l'écart de prix est important entre une spécialité remboursable et une spécialité non remboursable, ce qui n'incite pas le patient à prendre en charge les petites pathologies. Nos partenaires européens ont libéré partiellement ce secteur à l'occasion de la construction du marché unique, sans préjudice pour la santé publique. Actuellement le débat est ouvert avec la proposition récente de favoriser l'auto-médication en autorisant le libre accès aux spécialités dans l'espace de vente devant le comptoir. De plus, avec les déremboursements d'un certain nombre de spécialités, les patients vont prendre l'habitude de prendre en charge les médicaments pour certaines pathologies, comme le rhume, la diarrhée, la toux ou la douleur, comme le font déjà leurs voisins européens. 80

81 3d) Les politiques de régulation des dépenses de médicament i Évolution de la consommation de médicaments en France depuis 1975 La figure ci-dessous montre que depuis 1975, la consommation de médicaments en quantité a augmenté de manière irrégulière : +4,3% par an en moyenne sur la période , de +2,4% par an sur la période , mais seulement de +1,7% sur la période Elle a même connu une décroissance en 2006 (diminution de3%) Cette évolution résulte de la mise en œuvre de la politique de maîtrise médicalisée des dépenses de santé (Références Médicales Opposables, ordonnancier bi-zone*, accord-cadre État-industrie...) ; Évolution de la consommation de médicaments en France, en nombre d'unités Image 23 : - 81

82 3- Image 24 : ii Principaux outils de régulation des dépenses de médicaments en France Les outils de régulation ont été mis en place dans le but de diminuer les dépenses liées à la consommation de médicaments. iii Quelle politique du médicament pour demain? Parmi les mesures prises dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 figurent : l'élargissement du répertoire de médicaments génériques l'obligation pour les médecins de prescrire en DCI, dans le but de favoriser d'avantage encore la substituions des princeps par les génériques lors de la délivrance des médicaments en officine. la baisse de prix de certains médicaments ciblés et dispositifs médicaux e) Contrôle des connaissances : la politique du médicament Question 1 1-Citer quatre critères mis en avant par un laboratoire pharmaceutique auprès du comité économique des produits de santé (CEPS) pour argumenter le prix de vente qu'il propose pour un nouveau médicament. Pour chaque critère, justifier votre réponse en vous appuyant sur un exemple, que vous choisirez dans votre pratique professionnelle ou suite à des lectures de la presse professionnelle. Question 2 2- Quels sont les arguments de type Santé publique qu' : a) un laboratoire pharmaceutique b) un grossiste- répartiteur c) un pharmacien d'officine peut mettre en avant pour justifier le maintien de sa marge? Question 3 3- Le droit de substitution crée des Droits (D) et des Devoirs(Dv) - pour le pharmacien d'officine - pour le médecin - pour le patient Listez Listez-les dans un tableau 82

83 3Question 4 4- En quelques lignes, dégager pour chaque acteur, les conséquences de la mise en place du TFR : - pour le fabricant de princeps - pour le fabricant de génériques - pour le pharmacien d'officine f) Outils de la régulation des dépenses de médecine ambulatoire Plusieurs mesures ont successivement été prises depuis 1970 : Elles peuvent être synthétisées par la figure suivante : g) L'usager dans les politiques de régulation des dépenses de santé De nombreuses réformes, s'inscrivant dans le cadre des mesures de maîtrise des dépenses de santé par la demande, ont visé le consommateur de soins en France avec l'idée sous-jacente de la responsabilité face aux dépenses de santé. Parmi ces mesures on distingue : Le ticket modérateur Voir chapitre 2 "Couverture des dépenses de santé" Les franchises : Voir chapitre 2 "Couverture des dépenses de santé" Le déremboursement ou la baisse du taux de remboursement : ils sont basés sur la notion de Service Médical Rendu* Voir dans ce chapitre "Les politiques de régulation des dépenses de médicaments" Le remboursement conditionné par le biais du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) : Voir dans ce chapitre "Les politiques de régulation des dépenses de médicaments" L'automédication: Voir dans ce chapitre "Les politiques de régulation des dépenses de médicaments" Le médecin traitant : Sa mise en place au 1er juillet 2005 avait pour objectif principal de limiter le nomadisme médical. Les patients qui ne souhaitent pas s'inscrire dans ce dispositif se voient appliquer une majoration de la part restant à leur charge générale, comme médecine globale de première intention. En 2009, le projet de financement de la loi de la sécurité sociale a décidé de ne prendre en charge les patients qui se situerait en dehors du parcours de soins qu'à hauteur de 40 %, au lieu de 50% en Source : site de l'assurance maladie40 La contribution forfaitaire de 1 : elle est à la charge des assurés, pour les actes réalisés par des médecins. Voir chapitre 2 "Couverture des dépenses de santé"

84 3- C. Résultats et limites de la politique de maîtrise des dépenses de santé 1. Résultats de la politique de régulation Les mesures de contrôle des dépenses de santé en France ont eu des répercussions sur l'ondam depuis 1997 : Entre 1996 et 1997 : le rythme d'évolution des dépenses de santé, notamment des dépenses dans le secteur hospitalier public et privé, s'est ralentie en raison de l'application plus stricte des taux directeurs d'évolution des budgets globaux dans le secteur public associé à une diminution significative de la durée de séjour ; dans le secteur privé, la baisse est attribuable à la mise en place de l'objectif quantifié national qui a entraîné une baisse des durées de séjour dans toutes les disciplines, notamment en médecine. Entre 2000 et augmentation. Entre 2003 et 2006 : le déficit de la Caisse d'assurance Maladie est passé de 11,6 Md en 2004 à 8,0 Md en 2005 et 5,9 Md en Cette amélioration est liée au ralentissement des dépenses d'assurance Maladie (ce ralentissement a concerné tant les soins de ville : 2,4 % en 2006 contre 3,1 % en 2005 que les dépenses relatives aux établissements de santé : 3,1 % contre 4,4 %) et à un apport substantiel de recettes (accélération de la croissance de la masse salariale, hausses de cotisations intervenues au 1er janvier 2006, niveau élevé de cotisations et de CSG* sur le secteur public et les travailleurs indépendants, forte augmentation des prélèvements sur les revenus du capital, rendement exceptionnel de certaines taxes) 2002 : les dépenses réamorcent une nouvelle Cette amélioration subit un coup d'arrêt en 2007 du fait d'une accélération des dépenses de prestations et d'un ralentissement de la croissance des recettes (notamment la forte augmentation des exonérations de cotisations). Impact de la politique de régulation sur les dépenses d'assurance maladie 84

85 3- Image 25 : - 2. Les résultats positifs de la politique de régulation Les génériques* : La France tend à se rapprocher des autres pays qui montrent un poids grandissant des génériques dans leurs dépenses de santé : Parts de marché PdM valeur PdM volume Royaume-Uni 25% 65% Allemagne 30% 54% France 10% 17% Espagne 6% 12% Italie 4% 7% Source : Pharmaceutiques septembre 2007 Tableau 4 : Fin 2007, le taux de pénétration des génériques a atteint en France 81.7%, dépassant l'objectif de 81% fixé par les partenaires conventionnels, permettant une économie de 1 Mds à l'assurance Maladie Pénétration des génériques en France 85

86 3- Image 26 : le médecin traitant : La réforme de l'assurance maladie semble avoir eu des répercussions importantes sur les modes d'accès des patients au médecin spécialiste. D'après les données de l'enquête Santé Protection Sociale, la proportion de consultation en accès direct a diminué de façon notable, notamment en ce qui concerne la dermatologie et l'orl. Par ailleurs, l'accès au médecin traitant semble avoir : améliorer l'accès à la prévention, diminuer la iatrogénie médicamenteuse augmenter le taux de couverture vaccinale 3. Limites de la politique de régulation La politique de régulation des dépenses de santé mise en œuvre en France s'est trouvée confrontée à un certain nombre de limites : 86 Le ticket modérateur* : Dans la réalité cette responsabilisation n'a pas eu lieu dans la mesure où les mutuelles et les sociétés de prévoyance ont pris en charge tout ou partie de ce ticket. De plus l'informatisation du système a fait que le patient n'a pas réellement conscience du coût de ses médicaments dans la mesure où le tiers payant lui permet de ne rien payer lors de la dispensation, l'officine devant ainsi un des rares commerces où l'on peut entrer sans porte-monnaie. Le déremboursement - la baisse du taux de remboursement : Pour les entreprises du médicament : cette mesure a été controversée du fait du risque de chute des ventes du médicament concerné car les patients habitués aux médicaments remboursés jusqu'alors vont cesser de le prendre et transférer leur demande vers des médicaments remboursés, au SMR plus élévé, et plus coûteux pour

87 3- - l'assurance Maladie. Par ailleurs, les entreprises du médicament ayant développé des médicaments associés à une absence de SMR ont répercuté sur le prix de ces médicaments non remboursables la baisse de leur chiffre d'affaire. Côté patient : il y a souvent peu de place à l'explication, à la pédagogie, et à l'éducation à la santé avec un risque de transfert vers des médicaments plus chers et mieux remboursés alors que dans certains cas, avec des conseils appropriés, des gestes d'hygiène de vie pourraient être aussi efficaces. Le Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) en France, dans la mesure où les patients ne sont pas prêts à prendre en charge une partie du coût de leur prescription, les entreprises du médicament ont anticipé leur refus de payer un surcoût (ce qui entraînerait le choix du générique à la place du princeps prescrit), et ont donc choisi d'aligner leur prix sur le TFR, ce qui au final convient parfaitement à l'assurance Maladie puisque l'ensemble des prix des spécialités soumis à TFR a baissé. Néanmoins la mise en œuvre du TFR anéantit complètement l'effort des pharmaciens d'officine pour convaincre le patient de la substitution par un générique, moins cher. Le Dossier Médical Personnel (DMP)En 2009, sa mise en place ne s'est pas encore généralisée en France. Cet outil rencontre en effet un certain nombre de difficultés, y compris au niveau des expérimentations qui ont été lancées. En effet, aucune leçon n' pu être tirée des expérimentations : elles n'ont pas été menées dans des conditions réelles de fonctionnement en 2006, le décret fixant les conditions de création, d'accès et d'alimentation et d'utilisation du DMP n'ayant pas été publié à ce moment là. Les expérimentations ont montré en tout cas que les processus d'enregistrement des patients étaient lourds complexes et fastidieuses (¼ d'h pour obtenir et enregistrer leur simple consentement). D. Réformes dans les systèmes de santé étrangers 1. Système de santé anglais Les réformes entreprises dans le système de santé anglais (appelé National Health System ou NHS) suivent une même tendance depuis 1990 : une décentralisation contractualisée, focalisée sur l'amélioration de l'accès aux soins. a) Avant 1990 Avant 1990 : l'accès aux prestations du NHS (hospitalisation, spécialiste, médicament, examen laboratoire) n'était possible qu'en cas d'inscription chez un médecin généraliste choisi sur une liste de médecins sous contrat avec le NHS (médecin salariés du NHS). Les Hôpitaux publics (les District Hospitals) étaient directement administrés par les autorités de tutelle (les District Health Authorities), elles-mêmes responsables devant les autorités régionales de santé (Regional Health Authorities). Le système de santé anglais était donc très faiblement concurrentiel et la régulation du système entièrement le fait de l'état puisque les budgets hospitaliers étaient fixés de façon contraignante par les District Health Authorities. Cette caractéristique du système britannique lui a certes permis d'être à peu près le 87

88 3seul pays en Europe à avoir su juguler ses dépenses de santé (environ 6% du PIB), mais au prix, estimaient certains, non de la qualité des soins, mais de la qualité de service. Les délais d'attente, hors urgence, étaient souvent très longs pour pouvoir être hospitalisé ou même pour avoir accès à un spécialiste. C'est ce qui explique, d'une part, l'existence d'une médecine privée en parallèle, totalement hors NHS, dont l'importance quantitative est très faible (environ 8% des lits d'aigus), mais en augmentation durant les deux dernières décennies et, d'autre, part les réformes du NHS, intervenues en 1991 b) Après 1990 Après 1990 : apparaît le libéralisme thatchérien. L'essentiel de la réforme a consisté au changement des attributions des acteurs, d'une part entre le District Health Authorities et les hôpitaux, d'autre part entre les médecins généralistes et les hôpitaux. L'objectif de cette réforme était de tendre vers la décentralisation du pouvoir à des réseaux de soins locaux sous une nouvelle forme organisationnelle et de responsabiliser financièrement les offreurs de soins en diffusant une culture entreprenariale dans les cabinets médicaux et les hôpitaux. Ainsi : 1. chaque District Health Authorities est devenu acheteur de services et de soins pour le compte de sa population. Les établissements situés en théorie n'importe où sur le territoire national ont été mis par lui «en concurrence» en termes de prix et de qualité de service. Chaque DHA possède donc désormais un budget fondé sur sa population et son épidémiologie. 2. les généralistes pouvaient donc envoyer leurs patients dans les établissements sous contrat avec le DHA. Ils ont certes perdu une certaine marge de liberté, celle de choisir l'établissement le plus approprié, à leurs yeux, pour leur patient. Cependant, ils ont pu se regrouper en cabinets pour rationaliser l'utilisation de moyens matériels (General Practice Fund Holders) et les régions ont pu déléguer à ces cabinets un certain budget et le droit de passer eux-mêmes contrat avec les hôpitaux de leur choix pour le traitement d'un nombre déterminé de malades. c) En 1997 En 1997, le gouvernement Tony Blair s'est fixé trois objectifs principaux : réduire les délais d'attente, améliorer la qualité des services, élargir la diversité de l'offre et le choix des patients. Dans ce but, il a mis en place plusieurs nouvelles réformes ont été mises en place: 1. Augmenter fortement les dépenses de santé avec l'idée d'accroître les investissements et les effectifs, de soigner les malades plus vite et mieux sans renoncer au principe de la gratuité des soins. 2. Renforcer l'autonomie des Hôpitaux (en décembre 2003) en leur donnant un nouveau statut (Foundation Hospitals). Les hôpitaux cessent ainsi d'être soumis aux objectifs chiffrés du NHS. Ils possèdent une totale liberté de gestion, mais rendent compte devant instances évaluatives et le comité des gouverneurs de chaque hôpital. 3. Décloisonner le système de santé en créant des réseaux de soins, c'est-àdire des collaborations, dans une zone géographique donnée, de professionnels de santé de disciplines différentes : médecins généralistes, médecins spécialistes, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes,mais aussi psychologues et travailleurs sociaux. Il s'agit d'un nouvel échelon régional 88

89 3du NHS, les groupements de soins primaires (Primary Care Trusts ou PCT), desservant une population de personnes en moyenne, et se substituant aux anciens médecins gestionnaires (GP-fundholders). Ils reçoivent une enveloppe financière attribuée par le NHS pour négocier les contrats de soins avec les hôpitaux. Ainsi, 75% du budget du NHS est géré par les PCT. Le premier bilan de l'ensemble de ces réformes fait état d'une réduction sensible des délais d'attente, d'une modernisation du système de soins, d'un meilleur emploi des fonds publics grâce à la décentralisation de ceux-ci et à la mise en concurrence des professionnels, mais au prix d'une très nette augmentation des dépenses publiques et des prélèvements obligatoires. 2. Système de santé américain Le système américain d'assurance Maladie repose avant tout sur la liberté de choix offerte aux patients comme aux prestataires de soins, qui sont principalement privés. La prise en charge publique des dépenses d'assurance Maladie se limite principalement à deux programmes : Medicare, qui couvre, sans condition de revenu, les personnes âgées de 65 ans ou plus, les invalides et les personnes atteintes d'insuffisance rénale et Medicaid, qui s'adresse aux familles pauvres. Les avantages du système USA sont nombreux : liberté de choix offerte aux patients, aux assureurs et aux professionnels de santé. La concurrence entre les prestataires favorise l'existence d'une offre de soins au meilleur coût, une limitation des gaspillages, et la responsabilisation des acteurs. Mais les inconvénients le sont tout autant : le niveau de protection est fonction du degré d'intégration dans le marché du travail des malades, des moyens financiers, de la taille de l'entreprise qui les emploie, de l'âge et de l'état de santé. Dans certains cas, le niveau de protection est parfois inexistant : 15 % population américaine ne bénéficient d'aucune véritable couverture maladie. C'est précisément pour pallier ces inconvénients qu'une importante réforme du système d'assurance Maladie américain a été adoptée en décembre Elle visait à compléter le programme Medicare par une prise en charge partielle des dépenses de médicaments des personnes âgées et de certaines prestations de prévention. La réforme devait être mise en œuvre en trois étapes : la première ( ) portait sur l'extension de la prise en charge des médicaments pour les personnes de 65 ans ou plus, la deuxième ( ) sur la modification des taux de couverture, la troisième prévoyait, à partir de 2010, l'ouverture à la concurrence de ce marché de l'assurance. Cette réforme était associée à une prise de risque importante (risque d'un dérapage des dépenses) en raison de l'arrivée dans les tranches d'âge de plus de 65 ans des générations baby-boom, de l'allongement de la durée de la vie, de l'accroissement du coût des techniques médicales et de l'augmentation du volume des médicaments consommés. Par ailleurs, D'autres craignaient, un accroissement des inégalités lié à une éventuelle sélection des risques par les assureurs, au cantonnement de Medicare à l'assurance des plus pauvres, au pouvoir conféré aux assurances privées de rationner l'accès aux médicaments et au fait que les aides fiscales en faveur des plans d'épargne santé bénéficieront essentiellement aux foyers à revenu élevé. Au total, ces objectifs de réformes se sont soldés par un échec. 89

90 3-3. Système de santé allemand a) Contexte Historiquement, l'allemagne est à l'origine du modèle le plus pur de protection sociale : le système bismarkien. L'Allemagne a dû faire face dans les années 90 au lourd fardeau de la réunification qui a pesé de façon importante sur ses dépenses de santé. Elle a mis en œuvre des réformes qui ont introduit une part d'économie de marché. On s'accorde cependant globalement à dire que ces changements qui n'ont pas touché les fondements du financement solidaire sont restés de faible ampleur. Le débat actuel est celui de l'équilibre entre financement solidaire et gouvernance concurrentielle. Les mécanismes mis en œuvre pour la régulation reposent essentiellement sur la limitation dans l'organisation des soins avec les devoirs et les obligations d'un service national de santé en face duquel on préservera les droits des assurés par le système d'assurance sociale. b) Réformes Depuis 1992 La réforme Seehofer a introduit des mécanismes de marché en mettant en concurrence les différentes Caisses d'assurance Maladie qui sont nombreuses (plus de 250). Elle a abouti à une concentration des organismes de soins qui ont fusionné pour faire face à la concurrence sur le taux de cotisation, aboutissant ainsi à une meilleure homogénéité. En décentralisant les responsabilités, ils ont obtenu plus d'autonomie de gestion. Les récentes réformes hospitalières se sont traduites par la mise en place d'un budget global hospitalier fixé au niveau fédéral avec contribution de l'assurance maladie proportionnelle au salaire, généralisation des paiements des soins hospitaliers au coût par pathologie. Réforme de 2004 Elle a visé à augmenter la participation des ménages, à introduire le revenu de l'impôt et ont signé la fin de la parité des cotisations via les mesures suivantes : - instauration d'un ticket modérateur de 10 % plafonné à 10 euros pour les médicaments (sauf si les dépenses dépassent 2 % des revenus annuels). - introduction d'un forfait consultation à 10 dès la 2ème consultation de chaque trimestre (antérieurement gratuit). - instauration d'un forfait journalier hospitalier et d'un remboursement forfaitaire des soins dentaires et non plus proportionnel. Seules les personnes ayant un revenu supérieur à ont droit de recourir à un assureur privé qui paye mieux les prestataires (les médecins). Ceci risque d'introduire une division et annule la solidarité. Gouvernance concurrentielle Le point important de la réforme 2004 est le passage à une gouvernance concurrentielle introduisant de la concurrence entre les Caisses d'assurance Maladie ; ce qui risque de favoriser à terme des inégalités en terme de résultat sanitaire car elle entraîne mécaniquement une différentiation des prestations proposées. Si cette gouvernance concurrentielle actuellement limitée était renforcée, à terme, il pourrait y avoir effacement des frontières entre assurance privée et publique qui 90

91 3pourraient devenir à termes les partenaires d'un marché unique. A ce jour, le marché est encadré par une réglementation. Les Caisses d'assurance Maladie doivent affilier toute personne qui le demande. Les assurés peuvent résilier, sans justification, après 18 mois de cotisation ou, s'il y a augmentation des cotisations. Pour garder leurs clients ou en faire venir de nouveaux, les caisses ont développé des politiques de communication et des remises sont consenties aux nouveaux arrivants. En augmentant la concurrence, le risque est de multiplier la communication au détriment de la qualité de la couverture et surtout d'inciter les mauvais risques (sujets présentant plus de risques de maladies) à partir. c) Perspectives La question de l'équilibre entre le financement solidaire (inflationniste des dépenses) et une gouvernance concurrentielle (favorisant la maîtrise des dépenses et de leur croissance) est le sujet du débat des prochains changements en perspective qui pourraient s'orienter vers plus de libéral et entraîner une réduction des 3 s : solidarité, self gouvernance, subsidiarité. Complément Résumé des politiques de rationalisation dans les pays de l'étude 91

92 3- Image 27 : - 4. Test : Système de santé Allemand Cochez la ou les réponse(s) qui vous semble(nt) exacte(s) Exercice 1 [Solution n 16 p 102] Le système de santé allemand est caractérisé par : 92