journal d information du Centre Hospitalier Universitaire de Brest

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1 journal d information du Centre Hospitalier Universitaire de Brest LA VIE DU C.H.U. DE BREST

2 La mission de confiance 29 communes de la région brestoise se sont unies afin de proposer un service de qualité, permettant aux familles l organisation complète de funérailles. Cette mission de service public, authentique mission de confiance, constitue notre devoir de dignité envers les familles endeuillées, dans le respect de leurs intérêts matériels et moraux. C est ainsi que le centre funéraire de Brest Cavale Blanche, vaste espace contemporain dédié à toutes les pratiques funéraires, permet un accueil personnalisé des familles ainsi qu une grande qualité de recueillement lors des cérémonies qui s y déroulent. Un personnel formé à l écoute et à l accompagnement des personnes endeuillées vous garantit d un service funéraire, digne et respectueux des confessions et volontés de chacun. 7 jours sur 7-24 heures sur 24 Pompes Funèbres des Communes Associées Contrat obsèques, inhumation ou crémation Organisation complète de funérailles - Transports de corps en France ou à l étranger - Soins mortuaires Rue de Glasgow Brest centre Le Vern - La Cavale Blanche Brest Cavale Blanche Rue de La Tour d Auvergne Landerneau SAEM au capital de euros - Habilitations n /100 et 101

3 éditorial 5 organisation Hôpital savoir-faire Voyage au centre du corps humain 9 pleins feux La gestion des déchets 17 service compris L Unité de Soins Palliatifs 19 personnellement vôtre 20 médical Le traitement de la ménopause 22 ki fait koi 23 en bref COMITÉ DE RÉDACTION Directeur de la publication : Louis ROLLAND Directeur général Rédactrice en chef : Isabelle GOURMELEN Ont participé à ce numéro : RémiBRAJEUL, Marie-Françoise COUZIC, Raymond LE MENN, Françoise DISSAUX, Yvonne MARZIN, Marie-Thérèse NICOL, Nicolas LE VERGE, Mme ROUDAUT. Photographies : CHU de Brest, Franck BETERMIN, ADEME Conception et réalisation : DYNAMO+, Brest Régie publicitaire : Gédéon Marketing, Brest Tirage : 6700 exemplaires N ISSN : Dépôt légal : avril 2004 Merci d adresser suggestions et illustrations à : CHU de BREST Service communication Isabelle GOURMELEN BREST Cedex Tél isabelle.gourmelen@chu-brest.fr sommaire Alors que le CHU se prépare activement aux grandes réformes hospitalières, comme la mise en place de la tarification à l activité, ce numéro de Pulsations d avril nous rappelle les multiples défis que notre établissement relève au quotidien, soulignant à bien des égards, la dimension citoyenne de notre institution. Ainsi, le dossier sur la gestion des déchets démontre que l hôpital est au cœur de problématiques à la fois, environnementales (le tri sélectif) et de sécurité. Les actions mises en œuvre dans notre établissement, doivent donc être, dans ce secteur important, à la hauteur de ces enjeux. Mais, l hôpital s inscrit, par ailleurs, pleinement dans les évolutions de notre société par l actualité de ses métiers, également ici évoqués. Véritable cité dans la ville, l hôpital rassemble, en effet, près de 200 métiers différents. L Observatoire National des emplois et des métiers de la Fonction Publique Hospitalière étudie d ailleurs actuellement l évolution de toutes les fonctions et qualifications hospitalières. Les établissements développent effectivement aujourd hui de nouvelles activités de soins mais s investissent également dans des domaines tels la sécurité ou les nouvelles technologies. L anticipation institutionnelle est donc fondamentale pour faire face au défi démographique et aux nombreux facteurs de changement. Je crois, par conséquent, qu il est extrêmement important de valoriser l ensemble de ces professionnels qui représente une richesse humaine extraordinaire en termes de savoir faire et de compétences. Enfin, je souhaite encourager les différentes dynamiques qui s expriment dans notre établissement et qui sont retracées dans ce journal. La journée des jeunes chercheurs, exemple emblématique de notre capacité d initiative, me permet ainsi de rappeler avec conviction l importance stratégique de la recherche pour l avenir de notre établissement. Je ne manquerai pas d évoquer, enfin, le succès des actions de Santé Publique alliant prévention et information, ainsi que des projets culturels, menés par de nombreux professionnels du CHU. Cette impulsion traduit à mon sens tout à fait les missions de service public qu assure aujourd hui, avec efficacité, le Centre Hospitalier Universitaire de BREST. Louis ROLLAND Directeur Général Pulsations n 36 - Avril

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5 organisation Hôpital 2007 H ôpital 2007 est le nom du programme donné par Jean-François MATTEI, Ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées au programme de réforme hospitalière qui se décline essentiellement en 3 objectifs à mettre en œuvre : - moderniser la gestion, - favoriser l investissement, - simplifier l organisation sanitaire. Ce plan de modernisation se définit en 5 points clés. La relance de l investissement Un plan majeur de relance de l investissement a été amorcé en 2003 dans un objectif de rénovation du patrimoine hospitalier, afin d accompagner les hôpitaux dans leur politique de modernisation (locaux, équipements lourds, système d information). 6 milliards d euros ont été débloqués à cet effet. Une dizaine de projets ont été retenus et financés dans chaque région. Le CHU de BREST bénéficiera dans ce cadre d une enveloppe spécifique pour financer l informatisation du circuit du médicament dans l établissement. Un nouveau code des marchés publics Un nouveau code des marchés publics est entré en vigueur le 10 janvier Il vise à rénover les modalités d achat de l ensemble des personnes publiques (Etat, collectivités territoriales, hôpitaux). Cette réforme se décline en 4 objectifs : - améliorer la transparence des procédures de marchés publics, - assouplir les règles d achats : les seuils pour lesquels une procédure formalisée est obligatoire ont été relevés à euros HT (auparavant euros). La négociation est favorisée, - simplifier les démarches pour encourager les entreprises à participer à la commande publique, - développer une politique d achat la plus économiquement avantageuse, c est-à-dire en privilégiant le critère qualité/prix. La tarification à l activité Cette réforme vise à rémunérer les établissements hospitaliers publics ou privés selon leur activité, c est-à-dire en fonction du nombre de patients soignés et selon la gravité de leur pathologie. Le PMSI sera l un des principaux outils d évaluation de cette activité. Cette réforme s applique déjà en 2004 pour les secteurs de médecine - chirurgie - obstétrique (cf. article François BALCON - Pulsations n 34). La simplification de l organisation sanitaire Une ordonnance du 4 septembre 2003 rénove profondément l organisation sanitaire française. Trois points sont particulièrement évoqués : le renforcement du rôle des Agences Régionales d Hospitalisation et de leur directeur, en leur transférant certaines compétences actuellement détenues par d autres autorités, (comme le Ministre), soit, par exemple, le contrôle des établissements publics de santé, le pouvoir de suspendre en cas d urgence le droit d exercice des médecins, chirurgiens dentistes, sagesfemmes et pharmaciens ; la régionalisation des démarches de planification. Le schéma régional d organisation sanitaire devient l outil unique de planification. Il définira l implantation des activités et équipements de l ensemble des établissements de santé au niveau régional, au regard des besoins de la population. Les secteurs sanitaires sont supprimés au profit de la création de territoires de santé. A titre d exemple, le CHU de BREST appartient au secteur sanitaire n 1 (il en existe 8 au total en Bretagne). Désormais, il pourra être relié à plusieurs territoires de santé selon l activité concernée. Enfin, toutes les autorisations (activités, équipements) seront données par l ARH pour 5 ans ; la coopération entre les établissements publics et privés, l hospitalier et l ambulatoire. Les coopérations entre établissements peuvent être multiples (par exemple, partage d équipements comme l IRM, partage d activités logistiques -blanchisserie, cuisine - ou médicales). Le groupement de coopération sanitaire devient désormais l outil privilégié des coopérations entre le public et le privé qui sont amenés à se mettre en place. Les réseaux de santé sont également appelés à se développer. Des professionnels libéraux pourront également participer à ces nouvelles structures. La modernisation de la gestion interne des hôpitaux publics C est ce qu on appelle la nouvelle gouvernance. Un premier protocole d accord a été signé au niveau du Ministère en Cette réforme repose sur les principes suivants : des instances rénovées aux compétences clarifiées : - le Conseil d Administration est centré sur des fonctions stratégiques (en adoptant le projet d établissement), d évaluation et de contrôle (possibilité de mettre en place un comité d audit pour s assurer de la bonne gestion de l établissement) ; - un conseil exécutif est créé associant les directeurs et les médecins désignés par la CME. Il a pour mission de préparer les grands projets de l établissement ; - la CME, le CTE et les commissions de soins infirmiers, médico-techniques et de rééducation voient leur rôle renforcé dans le cadre du fonctionnement de l établissement ; des simplifications d organisation et de procédures : - Le projet d établissement demeure la clé de voûte de l organisation hospitalière, - L organisation de l établissement sera désormais basée sur la notion de pôles d activité qui seront créés par regroupements de services ou de département, - Chaque pôle sera amené à définir son projet puis à proposer un contrat qui définit les moyens dont il disposera pour atteindre les objectifs fixés, - Chaque structure se réunira régulièrement sous forme d un conseil de pôle. Il est à noter aujourd hui qu il ne s agit que d un simple protocole qui devra être repris par une loi ou une ordonnance pour devenir obligatoire. Christelle COLLEC, Directeur Adjoint, Secrétaire Général, Direction Générale Pulsations n 36 - Avril

6 savoir-faire Radiologie pédiatrique Hôpital Morvan Imagerie médicale Voyage au centre du corps humain S cruter le corps humain sous toutes ses coutures ne tient pas de la sciencefiction : depuis l avènement de la radiographie à la fin du 19 e siècle, les médecins peuvent enfin visualiser les os, les organes et les muscles du corps humain, sans avoir recours à un bistouri. Les techniques d imagerie médicale, présentes à presque toutes les étapes du parcours du patient, tiennent une place fondamentale en terme de prise en charge des personnes : elles permettent non seulement de diagnostiquer une fracture, mais aussi de mettre en évidence des maladies complexes, de dépister certains cancers, de tester l efficacité d un traitement, ou encore de simuler une chirurgie. L imagerie médicale a ainsi fondamentalement transformé l exercice de la médecine, et même celle de la chirurgie : elle est devenue, par l intermédiaire des médecins radiologues, des médecins isotopistes et des manipulateurs d électroradiologie médicale, l alliée indispensable du praticien dans sa recherche du diagnostic, et bénéficie depuis 30 ans d une évolution technologique à croissance exponentielle. Des professionnels de la technologie mais avant tout des soignants Le rôle du Manipulateur en Electro- Radiologie Médicale (MERM) s est considérablement transformé depuis ses origines. De la révolution technologique est née une diversité d appareils de plus en plus sophistiqués, faisant intervenir non seulement les rayons X et des substances radioactives, mais aussi des ultrasons (échographie), des champs magnétiques (Imagerie par Résonance Magnétique ou IRM) et l informatique. Ces appareils ont, selon le cas, un but thérapeutique ou diagnostique. Le MERM, sous la responsabilité et le contrôle du médecin, réalise ainsi les examens diagnostiques et thérapeutiques prescrits. Il réalise seul les examens simples (radiographies pulmonaires, ostéo-articulaires...) sous responsabilité médicale. En revanche, ceux nécessitant un acte médical synchronisé (ponction artérielle ) imposent l étroite collaboration du médecin et du manipulateur en temps réel. Dans le cadre de l exécution de leurs actes, précisés par un décret de 1997, les MERM assurent également différentes fonctions : soins, techniques, gestion, hygiène, relation, encadrement, participation à des démarches de qualité. Outre cette fonction technique, le MERM est un soignant à part entière : la prise et le développement de clichés des os, colonne vertébrale, crâne ou poumons ne concernent qu une petite partie de ses activités. Il doit, en effet, être capable de répondre aux besoins physiques et psychologiques de chaque patient, en veillant à respecter ses droits les plus fondamentaux : non discrimination, respect de la personne, de sa liberté individuelle, de sa vie privée, de son autonomie. Il assure de nombreux soins pré, per et post examen, permettant le bon déroulement des opérations. C est à ce titre qu il doit être très vigilant sur la transmission des informations nécessaires à ses collègues infirmiers des unités de soins. La prise en charge des personnes soignées comporte un versant psychologique essentiel dans cet univers extrêmement technicisé. La formation, qui se déroule sur trois ans post baccalauréat (Diplôme d Etat ou Diplôme de Technicien Supérieur), est polyvalente tout comme pour les infirmières. Le manipulateur peut, en effet, exercer dans trois domaines distincts : l Imagerie Médicale, la Radiothérapie, l Electrophysiologie. Ce métier souvent mal connu compte environ professionnels, dont près des trois quarts sont des femmes. La grande majorité d entre eux (85%) travaille sur des appareils d imagerie médicale. Les autres se répartissent entre la radiothérapie (14%) et l électrophysiologie. Au Centre Hospitalier Universitaire de BREST, 80 manipulateurs(trices) contribuent à la prise en charge des patients. On les retrouve sur tous les sites de l établissement, dans différents secteurs d activité (Cavale Blanche, Morvan, Guilers Centre René Fortin et Maison d arrêt de BREST). L imagerie médicale, présente sur tous les établissements du CHU, est la spécialité où exerce le plus grand nombre d entre eux. Depuis 25 ans, l informatique a généré une véritable révolution technologique, faisant apparaître une diversité d appareils de plus en plus sophistiqués. Ces nouveaux modes d exploration ont provoqué la nouvelle appellation des services de radiologie en services d imagerie médicale. On y distingue 2 secteurs : la radiologie conventionnelle (où sont effectuées les radiographies standards) l imagerie nouvelle (scanner, IRM, échographie, angiographie,). Même si la radiologie conventionnelle (70% des examens réalisés) tient une place importante, l imagerie nouvelle est médiatiquement plus connue et plus prestigieuse. Cependant, il faut reconnaître qu à la grande majorité des examens complexes de la radiologie conventionnelle se sont substitués des examens nouveaux plus performants, liés aux modalités de traitement de l image par informatique. Ces méthodes d investigation moins invasives et moins agressives sont mieux supportées par les personnes soignées. Ce transfert d activité, positif pour le rapport bénéfice/risque, ne devrait que se poursuivre. 6 Pulsations n 36 - Avril 2004

7 savoir-faire La médecine nucléaire, partie intégrante de l imagerie médicale, consiste à étudier le fonctionnement de l organisme au moyen de molécules radioactives qui ont le statut de médicaments et que l on appelle radio-pharmaceutiques. Chaque molécule utilisée a des propriétés biologiques propres qui font que sa destinée dans le corps, les organes, les tissus et les cellules apporte de nombreuses informations. On peut ainsi étudier de nombreuses fonctions de l organisme, comme la perfusion du muscle cardiaque, le métabolisme des os, le fonctionnement du cerveau, des poumons. Ces informations sont complémentaires des données anatomiques produites par la radiologie, l IRM ou l échographie. Elles sont le plus souvent traduites en images, que l on qualifie d images fonctionnelles. A coté du fonctionnement des organes normaux, la médecine nucléaire sert également à explorer les tumeurs, bénignes ou cancéreuses, afin de mieux les caractériser pour leur diagnostic précis et en vue du traitement qui pourra être mieux adapté. Enfin, dans le domaine de la cancérologie, la radioactivité, toujours véhiculée par des molécules spécifiques, peut être utilisée, en fortes quantités cette fois, pour détruire les tissus cancéreux : c est le principe de la radiothérapie métabolique qui connaît depuis quelques années un développement important. Cette spécialité regroupe, sur les sites de Morvan et de la Cavale Blanche, environ 10 manipulateurs d électroradiologie médicale. La radiologie interventionnelle est une des nombreuses disciplines de la radiologie médicale : en raison du caractère invasif des examens réalisés, elle fonctionne comme un bloc opératoire, avec un accès réglementé où les règles d hygiène et d asepsie sont strictes. Les examens, pratiqués par des binômes manipulateurs-radiologues, permettent, par l opacification iodée des vaisseaux ou des cavités, l étude de l anatomie complète des systèmes artériels et veineux de l organisme. En hémodynamique (équipe de 7 manipulatrices), les examens sont pratiqués par des cardiologues et permettent l étude du cœur et de ses vaisseaux. Ils ont une visée diagnostique comme le cathétérisme cardiaque et la coronarographie ou une visée thérapeutique comme l angioplastie coronaire. En salle d examen, la manipulatrice accueille et installe confortablement le patient. Elle s habille stérilement pour le préparer (détersion, désinfection des points de ponction) et préparer le matériel nécessaire à la réalisation de l examen, entre les différents paramètres au niveau des appareillages, assure la surveillance pendant et après la procédure, traite les images et archive l examen sur CD ROM. Le manipulateur d électroradiologie médicale intervient aussi dans le cas de certaines thérapies anticancéreuses où il s agit de freiner l évolution d un cancer en irradiant les zones à traiter : c est la radiothérapie. Sur l hôpital Morvan, 7 manipulateurs et 2 aides techniques sont associés, sous la responsabilité et les directives des radiothérapeutes et des radiophysiciens, aux phases de repérage, de dosimétrie et de simulation, précédant la réalisation des traitements anti-cancéreux ou anti-inflammatoires dont ils ont la charge. De la réalisation du scanner dosimétrique à celui du traitement, l activité y est variée et la relation qui s installe pendant près de 40 jours entre les MERM et les patients est une relation privilégiée, basée sur l écoute et la compréhension face à des patients stressés et inquiets vis-à-vis de leur maladie. Là, comme dans tous les autres secteurs d activité, la prise en charge globale du patient nécessite une collaboration étroite avec les services de soins. Une démographie inquiétante 980 étudiants sont admis, à chaque rentrée, en 1ère année de formation dans différents instituts. Malgré tout, ces effectifs ne permettront pas de répondre aux besoins en professionnels de l imagerie médicale et de la radiothérapie dans les prochaines années. En effet, alors même que le secteur de l imagerie médicale prend, dans le secteur public comme dans les structures privées, une place de plus en plus décisive, que le plan cancer prévoit une intensification des examens, que le parc de scanners, d IRM, d appareillages de médecine nucléaire ou de traitement ne cesse de croître, que la moyenne d âge des manipulateurs augmente, les effectifs de la profession stagnent. De plus, l évolution rapide des techniques exige la collaboration de manipulateurs qualifiés dont le niveau de compétences ne cesse de s accroître : difficile de concilier la pénurie de manipulateurs et les besoins en formation continue! Le Gouvernement a ainsi récemment encouragé l augmentation du nombre de manipulateurs en formation dans les différents instituts. Il a également pris des mesures pour améliorer l attractivité de cette profession parfois méconnue, comme : - l octroi d indemnités de stages aux étudiants, - certains transferts de compétences aux manipulateurs, expérimentés prochainement (dans un cadre réglementaire bien défini : échographie, dosimétrie, reconstruction d images en coupes). Les manipulateurs, indispensables au bon fonctionnement de l imagerie médicale moderne, ont donc encore un grand rôle à jouer dans la recherche du diagnostic et la réalisation des traitements. L équipe du service de radiologie et d Imagerie Médicale Préparation d un radiopharmaceutique au laboratoire chaud - Médecine nucléaire - Hôpital Morvan Préparation d un examen en hémodynamique par une manipulatrice Pulsations n 36 - Avril

8 DU Hygiène Hospitalière 4 sessions de 5 jours H Janvier-mars-mai-octobre décembre 2005 Formations Mère et Enfant Douleur du nouveau-né Septembre 2004 Allaitement maternel Juin et novembre 2004 Soins de développement aux prématurés Formations diplômantes, formations sur site, reprise d études, VAE. CONTACT SUFCEP - UBO Tél sufcep@univ-brest.fr

9 pleins feux La gestion des déchets «La maîtrise de la sécurité est avant tout un état d esprit et le fait de la volonté des responsables à tous les niveaux». Sir Derek Barton, Prix Nobel de Chimie, L e Centre Hospitalier Universitaire de Brest est une petite ville au sein d une grande ville et, à ce titre, est confronté à un certain nombre de problèmes qui dépassent largement sa vocation première de soins, d enseignement et de recherche. La logistique nécessaire au fonctionnement de l Institution se retrouve ainsi face aux grands problèmes de société et en particulier à la production de déchets. Depuis une quinzaine d années, des évolutions nombreuses ont été réalisées : abandon des incinérateurs in situ et des stockages sauvages, séparation entre les circuits des déchets domestiques et des déchets à risques. Il faut souligner l excellente performance du Centre Hospitalier Universitaire de BREST puisque le pourcentage de déchets à risques est de 17 % et ce depuis de nombreuses années, ce qui confirme le bien-fondé de la conception limitative du risque ainsi que de la politique de sensibilisation au tri mise en œuvre sur tout l hôpital. On pourra constater également avec satisfaction que, pour une fois, prise en compte d une nouvelle contrainte et recherche d économies ne sont pas contradictoires Par ailleurs, au lieu de s orienter vers des solutions clés en mains très coûteuses, le Centre Hospitalier Universitaire de BREST a adapté son processus de collecte des déchets à son environnement (proximité de l usine d incinération, développement de la filière déchets à risques dans cette usine, en partenariat avec le prestataire de services, utilisation des moyens internes de l équipe salubrité, notamment, pour les transports vers l usine ). Dans le domaine des déchets liquides, en particulier ceux issus des laboratoires, on constate également le même pragmatisme. Pour l anecdote, nous rappellerons que l équipe salubrité récupère auprès de l Association des Urémiques de Bretagne (AUB) un nombre important de contenants de liquides destinés aux postes de dialyse et qui permet, d une part, à l AUB de ne pas payer pour l élimination de ses contenants, d autre part, au CHU de ne pas avoir à acheter des bidons! L évolution de la législation est suivie avec un intérêt très particulier au niveau de la Direction des Services Economiques et on peut considérer, sans sombrer dans l autosatisfaction, que les processus d élimination des déchets sont bien maîtrisés au Centre Hospitalier Universitaire de BREST, ce qui est d ailleurs ressorti lors de la visite des experts accréditeurs. Devons-nous nous satisfaire de cette situation? Certes, non. Si nous avons une obligation juridique à fonctionner en conformité avec la législation, rien ne nous empêche d être plus exigeants Pulsations n 36 - Avril

10 pleins feux Une jeune femme vide ses déchets fermentescibles à partir d une petite poubelle domestique dans un conteneur particulier placé à l extérieur de la maison. Collecte sélective. Geste citoyen. Opération Colvert. Déchets. Niort. Région Poitou-Charentes. Une écolière observe la maquette du contenu d une poubelle présentée à l occasion d une exposition sur les déchets dans l Hôtel de Ville d Evreux. Eure. Région Haute Normandie. n Bretagne, chaque habitant a produit 400 kg d ordures ménagères pour l année C est 2 fois plus qu en 1960! Mais de quoi sont composées nos poubelles? En volume, plus de 50% de nos poubelles sont constituées d emballages ou de papiers qui peuvent être recyclés ou valorisés! Aujourd hui, 1 produit sur 2 contient des matériaux recyclés Depuis plus de 10 ans, les schémas régionaux d élimination des déchets ont fixé des objectifs précis : - réduire la production et la nocivité des déchets, - promouvoir le recyclage et la valorisation, - informer le public. Ces dispositions ont été largement renforcées depuis 1998 avec les Plans Régionaux d Elimination des Déchets (déchets ménagers, industriels et hospitaliers) élaborés sous la responsabilité des préfets. Depuis le 1 er juillet 2002, seuls les déchets ultimes sont admis en décharge, c est-à-dire ceux qui ne peuvent être ni recyclés, ni compostés, ni incinérés. Aujourd hui, la collecte sélective est mise en place dans la plupart des communes de la région soit par mise à disposition à domicile de plusieurs bacs de collecte, soit au moyen des points éco-propreté : Cela concerne principalement les papiers, cartons, emballages plastique et verre, boites de conserve. Ainsi, 54% de la population trient au moins 3 matériaux différents. Françoise DISSAUX - Technicien supérieur - DSE que cette dernière. Nous savons que le Centre Hospitalier est un gros producteur de plastiques, cartons, bois, métaux Cependant, cette production est diffuse et ne facilite pas la mise en œuvre de procédures de tri sélectif. Aussi, une réflexion a été engagée depuis plusieurs années concernant la récupération de cartons et de métaux sur un site où cette production est concentrée, c est-à-dire l Unité de Production Culinaire. Force est de constater que pour le moment, il n apparaît pas rentable de mettre en œuvre cette collecte. En effet, le différentiel entre le coût de l élimination des déchets domestiques variés et des déchets triés n est pas suffisamment important pour justifier soit de la main d œuvre nécessaire pour opérer ce tri, main d œuvre importante compte tenu des exigences des récupérateurs, soit pour acheter du matériel de compactage de cartons qui selon les propositions, concerne de petits matériels très exigeants en main d œuvre, soit des matériels surdimensionnés, ne correspondant pas à la production de l UPC. Un regard citoyen sur nos poubelles Jeter, c est trier E Néanmoins, sans être un grand devin, on peut penser que le coût de l élimination des déchets va augmenter de façon très importante dans le futur, que certes l idée de limitation de la production à la source est séduisante mais qu il faudra probablement quelques dizaines d années avant d en ressentir les conséquences et que donc le Centre Hospitalier Universitaire de BRESTne peut pas ne pas poursuivre une réflexion sur ces sujets de société. Jean-Christophe Paul. Directeur Adjoint - DSE Photo Max Roy/ADEME 2000 Photo Roland Bourguet/ADEME 10 Pulsations n 36 - Avril 2004

11 pleins feux Et le CHU de Brest? L hôpital a-t-il un comportement citoyen vis-à-vis de ses déchets? Si les pratiques ont beaucoup évoluées en 10 ans, la réflexion se poursuit en collaboration avec les collectivités locales pour améliorer la sécurité des usagers et des personnels et pour préserver l environnement. Des tonnes, des euros et des hommes 6 agents sont chargés des travaux de salubrité. En 2003, le CHU a produit au total 2580 tonnes de déchets. Déchets d activités de soins 390 T Déchets à risques chimiques et toxiques 150 T Déchets industriels banals 100 T Déchets domestiques T Un plan régional d élimination des déchets d activités de soins établi depuis décembre 2002 donne des orientations prioritaires pour les années à venir, à savoir l amélioration du tri et la réduction de la production des déchets d activités de soins, et, cette filière ayant un impact économique prépondérant, on peut se féliciter sur le sujet des bonnes pratiques de tri au CHU de BREST où les déchets d activités de soins représentent 16% de l ensemble des déchets. les déchets domestiques que l on peut assimiler aux ordures ménagères (déchets d hôtellerie, de restauration, des services administratifs) pour tonnes. La collecte sélective mise en place sur ce type de déchets concerne principalement les cartons pour 80 tonnes et, de façon plus marginale, les vieux papiers collectés par une association à 2 reprises en 2002 et 2003 (7 tonnes). Les déchets domestiques relèvent des plans départementaux d élimination des déchets ménagers et assimilés. Local de stockage des déchets - Hôpital Morvan Compacteur à cartons - Hôpital Morvan Photo Franck BETERMIN Le tri des déchets au CHU est en place depuis plus de 10 ans. Il concerne essentiellement : les déchets d activités de soins présentant un risque infectieux (les DASRI) pour 390 tonnes, les déchets à risques chimiques et toxiques (produits de laboratoires, piles, néons, amalgames dentaires, etc.) pour 150 tonnes, les déchets industriels banals (dont déchets de jardins) pour 100 tonnes. Ces déchets spécifiques suivent, conformément à la règlementation, des filières adaptées. Le budget total de traitement des déchets s élève à euros en 2003, dont euros pour le traitement des déchets à risque infectieux. Les orientations - poursuivre l information des personnels sur l élimination des déchets, - intégrer dans les démarches d achat la notion de déchets produits, - optimiser le tri des cartons (secteurs logistiques UPC, magasin) et des papiers (secteurs administratifs), - étudier en collaboration avec la communauté urbaine les possibilités de récupération des verres ou des plastiques. En bref, afin de préserver la sécurité des personnes et le respect de l environnement, il faut continuer et améliorer le TRI des déchets à la source dans toutes nos activités professionnelles et cela malgré les contraintes parfois nombreuses. Françoise DIS- SAUX - Technicien supérieur Les déchets domestiques et les DASRI sont acheminés à l usine d incinération du SPERNOT à Brest. Cette même usine alimente l hôpital en chauffage. Photo Franck BETERMIN Pulsations n 36 - Avril

12 pleins feux Déchets d activités de soins Chargement des déchets infectieux pour l acheminement vers l usine du SPERNOT - Hôpital de la Cavale Blanche L es activités de soins génèrent de grandes quantités de déchets. La production quotidienne d un service hospitalier de soins aigus est estimée de 3,5 à 6 kilos par lit et par jour. L importance visuelle des déchets solides ne doit pas faire oublier que les déchets existent aussi sous forme liquide. Ces autres déchets présentant des risques spécifiques doivent être triés dès leur production. Les risques chimiques ou toxiques sont liés à l élimination de produits chimiques : réactifs de laboratoire (cf p.14, article de Véronique ARZEL), désinfectants, solvants, amalgames dentaires, piles, films radiologiques, médicaments,... L exposition des personnes à ces produits peut avoir des effets immédiats, à moyen ou long terme. Par exemple, les médicaments antimitotiques et les déchets liés à leur utilisation sont à risque cancérigène. Ces déchets doivent être correctement identifiés et éliminés suivant une filière spécifique. Ces déchets peuvent en outre présenter des risques pour l environnement. Les métaux lourds, par exemple, ne sont pas dégradables et s accumulent dans l environnement. Ces déchets chimiques relèvent du plan régional d élimination des déchets industriels (PREDI). Le risque radioactif est lié à l élimination de radioéléments utilisés pour le diagnostic ou le traitement de certaines maladies La nocivité des déchets radioactifs nécessite de bien les identifier dès l utilisation des radioéléments. Le risque mécanique est lié à l élimination d objets piquants, coupants, tranchants dont l usage est fréquent en milieu médical. Ces matériels, qu ils aient ou non été en contact avec un produit biologique doivent être considérés comme des déchets d activité de soins à risque infectieux (DASRI). Ils doivent être éliminés dans des collecteurs d aiguilles puis suivre la filière des déchets d activité de soins à risque infectieux (DASRI). Le risque ressenti est lié à la crainte du public lorsqu il reconnaît des déchets d activité de soins (seringue, tubulure, sonde, canule, gants ). La crainte générée par ce type de déchets entraîne souvent des réactions disproportionnées par rapport au risque réel. Aussi la réglementation nous oblige à éliminer, par la filière des déchets d activité de soins à risque infectieux (DASRI), tout matériel fortement évocateur d une activité de soins et pouvant avoir un impact psycho émotionnel. Le risque infectieux ou biologique est lié à la présence d agents biologiques bactéries, virus, champignons, parasites dans les déchets. La plupart des agents pathogènes ont une durée de vie limitée hors de leur milieu, mais certains micro-organismes peuvent survivre dans les déchets d activité de soins. Les agents biologiques sont classés en quatre groupes en fonction de leur pouvoir pathogène, des risques de propagation dans la collectivité et de l existence ou non d une prophylaxie ou d un traitement efficace. La présence d un agent biologique dans les déchets, si elle suffit à créer le soupçon de l existence d un risque, ne suffit probablement pas à l affirmer. Cependant, la réglementation nous impose d éliminer les déchets contenant des microorganismes viables ou leurs toxines dans la filière d élimination des Déchets d Activité de Soins à Risques Infectieux (DASRI). Avec une production annuelle de 4500 tonnes, les 119 hôpitaux et cliniques de Bretagne sont les plus gros producteurs de DASRI de la région. Les autres gros producteurs de DASRI sont les laboratoires d ana- Les déchets hospitaliers radioactifs Le CHU, par ses services de médecine nucléaire et de biochimie, génère des déchets solides et liquides faiblement radioactifs qui ne peuvent être éliminés tels quels. La gestion des déchets radioactifs bénéficie, en effet, de procédures spécifiques et leur élimination est régie par des dispositions réglementaires. L ensemble est placé sous la responsabilité du médecin titulaire de l autorisation de détenir et d utiliser des radioéléments en sources non scellées. Il existe deux modes d élimination, essentiellement basés sur la période T (la période est le temps nécessaire pour que la moitié du nombre initial des noyaux instables se soit désintégrée). Si T<100j, les déchets solides sont triés au moment de leur production et stockés dans des locaux dédiés du service producteur jusqu à disparition de la radioactivité (cela prend de quelques jours à deux ans) puis réinsérés dans la filière déchets à risque infectieux pour incinération. Si T>100j, les déchets correctement triés et conditionnés sont pris en charge par l Agence Nationale pour la gestion des Déchets Radioactifs qui gère des centres de stockage construits pour durer plusieurs centaines d années. Une radiophysicienne assure au CHU que l élimination des déchets radioactifs produits satisfait aux dispositions réglementaires : consignes de tri écrites, formation du personnel au tri, archivage des éliminations de déchets avec date d élimination et résultats des mesures d activité, conditionnement conforme aux spécifications de l ANDRA Dominique PENE- BAVEREZ, radiophysicienne 12 Pulsations n 36 - Avril 2004

13 pleins feux lyses de biologie médicale (390 tonnes/an), les laboratoires vétérinaires départementaux (90 tonnes/an), les universités et centres de recherches médicales (150 tonnes/an). Il existe aussi une production diffuse qui représente 15% du gisement régional global. Ces petits producteurs dispersés géographiquement sont les maisons de retraite, les professionnels de santé libéraux (médecins, infirmiers, chirurgiens dentistes, pédicures podologues, vétérinaires ), les personnes en auto traitement (HAD, dialysés à domicile, diabétiques ), les éleveurs, les thanatopracteurs, certaines industries, les pompiers, etc. Tous les producteurs de DASRI, indépendamment du volume produit, sont soumis aux mêmes obligations. Ils sont, entre autre, responsables des déchets qu ils produisent jusqu à leur destruction par incinération. Le CHU de BREST mène, depuis de nombreuses années une politique active de gestion et d élimination des déchets qu il produit. La mise en place des différentes filières d élimination des déchets hospitaliers, la diffusion du guide d élimination des déchets, de l affiche Le circuit d élimination des déchets hospitaliers et les formations proposées permettent aux différents personnels de l hôpital d évaluer les risques associés aux déchets et de choisir le circuit d élimination approprié. Par sa participation à la politique régionale d élimination des déchets, le CHU contribue à réduire les risques sanitaires associés afin de protéger les populations exposées (patients hospitalisés, personnel soignant, agents chargés de l élimination) et l environnement. Dr Raoul BARON, unité d hygiène Pour en savoir plus : 1. Guide d élimination des déchets - CHU de BREST - juin Le circuit d élimination des déchets hospitaliers (affiche, CHU de BREST, juin 2001) 3. Plan régional d élimination des déchets d activité de soins en Bretagne (Préfecture de la région Bretagne, décembre 2002) 4. Elimination des déchets d activité de soins à risques, Guide technique Ministère de l Emploi et de la Solidarité - décembre Classification des agents biologiques Groupe I : Agent biologique n étant pas susceptible de provoquer une maladie chez l homme. Groupe II : Agent biologique pouvant provoquer une maladie chez l homme ou chez d autres organismes vivants et constituer un danger pour les travailleurs. Sa propagation dans la collectivité est improbable. Il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficace. Groupe III : Agent biologique pouvant provoquer une maladie grave chez l homme et constituer un danger sérieux pour les travailleurs. Il peut présenter un risque de propagation dans la collectivité mais il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficace. Groupe IV : Agent biologique pouvant provoquer une maladie grave chez l homme et constituer un danger sérieux pour les travailleurs. Il peut présenter un risque de propagation dans la collectivité. Il n existe généralement pas de prophylaxie ni de traitement efficace. Pulsations n 36 - Avril

14 pleins feux Evacuation des déchets du laboratoire de Biochimie - Morvan par une aide de laboratoire vers le local spécifique Elimination des déchets liquides L expérience des laboratoires Les déchets générés par l activité des laboratoires sont identifiés en : - déchets ménagers, - déchets d activité de soins à risque. Ces derniers correspondent à plusieurs catégories impliquant des filières d élimination distinctes, selon le risque encouru : - risque infectieux (DASRI), - risque radioactif, - risque chimique et toxique. Les déchets à risques chimiques et toxiques des laboratoires du CHU de BREST sont essentiellement de nature liquide (effluents d automates, liquides de lavages, surnageants de culture cellulaire, etc.). Le tri et la collecte de ces déchets impliquent de : - identifier le danger en fonction de la nature physico-chimique du produit, - vérifier les incompatibilités chimiques, - respecter les consignes de sécurité des substances (fiches de données de sécurité), - définir un conditionnement idoine. Les déchets d activités de soins peuvent présenter divers risques : - infectieux - chimique - radioactif - mécaniques, lors des manutentions de sacs, de chariots. Au cours de l année 1999, un groupe de travail pluridisciplinaire a élaboré une procédure d élimination des déchets liquides à risques chimiques et toxiques visant à : - l application de la législation en matière d élimination des déchets, - l harmonisation des pratiques des laboratoires, - la protection et la sécurisation des personnels. La procédure, validée par le Comité des Responsables Assurance Qualité des laboratoires (CoRAQ), est appliquée, depuis janvier 2000, dans l ensemble des laboratoires et à la Pharmacie. A ce jour, tous les effluents à risques sont récupérés dans des bidons de 20 litres en polyéthylène de haute densité. Des zones spécifiques aménagées permettent le stockage des bidons pour des durées variables en fonction de la nature des liquides. L enlèvement de ces bidons est assuré dans un premier temps par l équipe de salubrité du CHU puis par une société extérieure agréée. Deux documents permettent d assurer la traçabilité des déchets : - une fiche de suivi interne au laboratoire, - un bordereau de suivi émis par la Direction des services économiques. Une fiche incident, colligée par la Directions des services économiques, recense tous les problèmes liés à la manipulation des bidons. Après deux ans de fonctionnement, à la demande des experts-visiteurs, le dispositif d élimination a été évalué. L audit interne, réalisé dans l ensemble des laboratoires, a permis d apprécier Elimination des déchets et sécurité du personnel Pour lesquels il faut protéger : - les patients hospitalisés, - le personnel de soins et les agents chargés de l élimination des déchets, - l environnement. Collecte des déchets de l application de la procédure, de dresser un état des laboratoire par l équipe de difficultés et de proposer salubrité des pistes d amélioration. Les résultats de l audit ont été présentés au CoRAQ et aux cadres des différents laboratoires pour restitution aux équipes. Cette démarche doit être itérative car seule une attention permanente et encouragée permet de contrôler le facteur risque. Véronique ARZEL CSS Laboratoires Une exposition au risque peut survenir tout au long de la filière d élimination. La sécurité des personnes repose sur la mise en place d un tri efficace, simple et cohérent. 14 Pulsations n 36 - Avril 2004

15 pleins feux Le risque infectieux associé aux déchets d activités de soins La quantité minimale de micro-organismes nécessaire pour provoquer une infection après effraction cutanéomuqueuse varie selon les micro-organismes. Après une exposition par piqûre ou coupure à du sang infecté, le risque moyen de contamination au : - V.I.H. est de 0,3 %, - V.H.C. est de 2 %, - V.H.B.est de 30 % (pour une personne non vaccinée). Après projection sur une muqueuse, ou sur une peau lésée, le risque moyen de séroconversion au V.I.H. pour le personnel de santé serait de 0,03 %. En France, deux professionnels travaillant dans la filière d élimination de déchets ont été contaminés par le virus V.I.H., après une exposition accidentelle à des aiguilles usagées : - un conducteur de véhicule de collecte de déchets d activités de soins, qui s est piqué l index avec des aiguilles en manipulant un conteneur ouvert accidentellement. - un éboueur piqué par une aiguille usagée en ramassant des ordures ménagères. En 2003, au CHU de BREST, 8 AES (accidents d exposition au sang) sont survenus lors de la manipulation d un sac poubelle dans lequel se trouvait une aiguille. La prévention de ces accidents concerne tous les professionnels de l hôpital. Dr LE MENN. Médecine de Santé au Travail Rappel des précautions à prendre tri rigoureux des déchets et en particulier tous les piquants tranchants, à mettre immédiatement dans un conteneur adapté, même pour les aiguilles n ayant pas été en contact avec les produits biologiques. utilisation du collecteur au lit du patient, placé à moins de 50 cm du soignant. Attention à ne pas utiliser de collecteur trop rempli. Niveau maximum de remplissage = 2/3 Le lavage des mains. La tenue de travail adaptée. Le port de gants pour manipuler les déchets. Eviter les manipulations inutiles. La vaccination contre l hépatite B. La formation et l information des personnels. Pour en savoir plus Circulaire DGS / DH N 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d agents infectieux véhiculés par le sang et les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé. Circulaire DGS/DH/DRT N 99/680 du 8 décembre 1999 relative aux recommandations à mettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques. Elimination d une aiguille après prise de sang - Service de Médecine Interne 2 et Maladies Infectieuses - Hôpital de la Cavale Blanche Histoires de papiers Au CHU aussi, on se préoccupe de l environnement! Un essai de tri sélectif des papiers* est actuellement en cours sur deux secteurs de la Cavale Blanche. Principe de l essai : chaque agent possède deux poubelles, une réservée aux papiers et l autre aux déchets restants. L essai s avérant positif, il sera poursuivi. Merci donc à l Unité de Production Culinaire et au magasin général pour leur collaboration! Une cinquantaine de questionnaires sur le thème de l environnement et plus spécifiquement sur le tri sélectif des papiers ont également été distribués au sein de services administratifs de Morvan. Résultats : 95% pensent avoir un rôle à jouer pour la protection de notre planète. De nombreux gestes quotidiens sont réalisés en faveur de l environnement (tri des déchets, sensibilisation des enfants, veille à la consommation d électricité et d eau à la maison ), gestes qui peuvent être effectués sur le lieu de travail. De nombreuses propositions d actions qu il serait intéressant de mettre en place au CHU ont d ailleurs été émises (réduire la quantité de papiers produits, limiter les consommations d énergie en évitant de laisser allumés sans raison les lumières et les ordinateurs par exemple, ou encore faire en sorte qu il n y ait plus de déchets tels que les mégots de cigarettes laissés dans la nature ). Nous sommes tous concernés! C est pour nous, mais aussi pour les générations à venir!!! poursuivons cette démarche A noter que vous avez été nombreux à répondre à la collecte de vieux papiers qui s est déroulée du 8 au 12 mars. Véritable geste citoyen! En effet, le Photo Franck BETERMIN but de cette action était de recycler le papier et de travailler en partenariat avec l association d insertion Terre en Espoir Papier. Merci à tous!!! Lydie Roncière. Stagiaire conseillère ESF - DSE * tri plastique/papier (ex. enveloppe à fenêtre ) Entrepôt de Terre en Espoir Papier. Pulsations n 36 - Avril

16 culture Participez* au 3 e concours littéraire du CHU de Brest En 2004, 5 catégories vous sont ouvertes : roman, lettre de rupture, nouvelle, poésie, conte. Vos écrits sont attendus par le service communication du CHU dès à présent et jusqu'au 30 septembre Merci de les envoyer sur disquette ou par mèl à isabelle.gourmelen@chu-brest.fr * réservé aux personnels du CHU 16 Pulsations n 36 - Avril 2004

17 service compris L Unité de Soins Palliatifs L aboutissement d un projet La réflexion sur les soins palliatifs délivrés au Centre de Soins de Suite de Guilers est menée depuis septembre A l origine de ce projet, le Docteur GARNIER a développé cet état d esprit au sein de l ancienne unité CS4 (cf Pulsations n 14, p.12). En septembre 1999, 10 lits sont officiellement identifiés au sein de l unité de moyen séjour par l Agence Régionale de l Hospitalisation de Bretagne. Cette étape s accompagne de moyens financiers qui autorisent la création d un? poste de praticien, d 1/2 poste de psychologue et d 1 poste d infirmière. En septembre 2003, en concordance avec le Contrat d Objectifs et de Moyens, le CS4 disparaît pour faire place à une unité de soins palliatifs. Les 20 lits de moyen séjour de l unité sont fermés. Il ne reste que les 10 lits préalablement identifiés en septembre Cette réorganisation permet alors à l Unité de Soins Palliatifs (USP) de bénéficier d une équipe soignante renforcée (conséquence budgétaire de la fermeture des 20 lits de moyen séjour). Le projet de création d une équipe mobile de soins palliatifs sera vraisemblablement concrétisé en La concrétisation des objectifs de service L officialisation de l Unité de Soins Palliatifs constitue d une part une reconnaissance pour l équipe investie et d autre part, une opportunité de recentrage sur les axes de travail pré-établis. La promotion tout d abord des soins palliatifs par le biais de d enseignement et de la formation. L unité se reconnaît un rôle phare auprès des autres services du CHU pour diffuser l approche spécifique des soins palliatifs dont l objectif principal consiste à offrir au patient un projet de fin de vie. Ces soins s adressent, sur la base d objectifs pré-déterminés à l admission, à des patients majoritairement atteints de cancer. Ces derniers ne souhaitent plus de soins curatifs mais simplement une fin de vie plus sereine, soulagée de toute douleur. Ce n est pas un abandon thérapeutique mais un accompagnement de la personne dans sa globalité. L équipe propose une qualité de vie au temps qu il lui reste à vivre. Cet accompagnement s enrichit de la pluridisciplinarité professionnelle apportée au malade. Les personnels qui travaillent dans l unité sont recrutés selon un profil de poste (priorité accordée aux Diplôme Universitaire de soins palliatifs et de douleur) et suivent des formations adaptées. Le groupe de parole au sein de l équipe permet également d intégrer l état d esprit nécessaire et d échanger quotidiennement. Les bénévoles très présents participent également à ces réunions. Les patients et leurs familles (les enfants également) sont accueillis depuis 2002 dans un centre restructuré. Les chambres de l Unité de soins palliatifs sont toutes individuelles. Deux d entre elles permettent au conjoint(e) d y dormir ; un studio est aussi disponible pour le patient et sa famille. L importance des réseaux Il est important de souligner cependant que le patient hospitalisé est libre de rentrer à domicile à tout moment (pour une semaine, un week-end ). L USP est partenaire des différents réseaux de soins palliatifs* dont la mission principale consiste à faciliter et à coordonner les soins palliatifs au domicile du patient. Isabelle GOUR- MELEN - Chargée de Communication Hall d accueil du centre de soins et de réadaptation de GUILERS * Réseau PALLIANCE (Brest et sa région) 8 place Maurice GILLET Brest Tél fax alliance@wanadoo.fr Réseau RESPECT (Lesneven) 4 Bd des Frères Lumière Lesneven Tél Fax Salon des familles Pulsations n 36 - Avril

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19 personnellement vôtre Mouvements du personnel Non médical Du 1 er novembre 2003 au 30 avril 2004 CESSATION PROGRESSIVE D ACTIVITÉ Novembre 2003 Mme NICOLAS Josette, Psychologue Mme BOTHOREL Christiane, Adjoint Administratif Principal Janvier 2004 Mme LE QUINQUIS Juliane, Secrétaire médicale RETRAITES Novembre 2003 Mme MARC Chantal, Secrétaire médicale Mme RAMIER Françoise, Cadre de santé Mme BATHANY Marie-Thérèse, Technicienne de laboratoire Mme CARIO Marie-Françoise, Aide-soignante Mme GRAZIANA Gilliane, Masseur-kinésithérapeute Mme BERTHOU Yvette, Infirmière Mme GAONACH Jeannine, Aide-soignante Mme BOULIC Marie-Christine, Infirmière Mme DREVILLON Gwénola, Maître ouvrier Mme GIRARD Josyane, Auxiliaire de puériculture Mme QUEMENER Armelle, Auxiliaire de puériculture Mme NICOLAS Claudie, Adjoint des cadres Décembre 2003 Mme DEBOIS Lise, Infirmière Mme BOUZELOC Marie-Agnès, Infirmière de secteur psychiatrique Mme BATHANY Jacqueline, Adjoint Administratif Principal Mme ARZUR Marie Armelle, ASH Qualifiée Mme SPAGNOL Florence, Aide-soignante Mme ROZEC Maryvonne, Infirmière de secteur psychiatrique Mme PICHON Marie-Thérèse, Aide-soignante Mme BLEUNVEN Jocelyne, Infirmière Mme PHILIPPE Yvonne, OPS Mme LE DUFF Yvonne, Aide-soignante Mme DOUILLARD Denise, Aide-soignante Mme PETON Marie-Josée, Aide-soignante Mme LE BRIS Marguerite, Adjoint Administratif Principal Mme MENESGUEN Michèle, Infirmière de secteur psychiatrique Mme BERVAS Monique, Attachée d Administration Mme MERIEN Marie-Hélène, Infirmière Mme LE BERRE Françoise, Sage-femme Mme HURIER Isabelle, Infirmière Mme MELAC Françoise, Maître ouvrier Mme THOMA Maria, Aide de laboratoire M. QUENTRIC Michel, Infirmier Mme MINGANTMarie-Françoise, Infirmière Mme DONNARD Annie, Infirmière Anesthésiste Mme LE SAOUT Francine, Infirmière Mme MAGUEUR Nicole, Infirmière Mme KERHERVE Danielle, ASH Qualifiée Mme LOUSSOUARN Danielle, OPS Mme CAUSEUR Yvette, ASH Qualifiée Mme CLOATRE Geneviève, Infirmière Spécialisée Mme THEPAUT Claudie, ASH Qualifiée Mme ROUAS Michèle, Infirmière de bloc opératoire Mme QUEGUENIAT Marie-Pierre, Adjoint Administratif Mme SALOU Sylviane, Maître ouvrier Mme DIRAISON Josette, Puéricultrice Cadre de Santé Mme DENIEL Hélène, ASH Qualifiée Mme SAVINA Anne-Marie, Aide-soignante Mme AGNOUX Christiane, Aide-soignante Mme ROUSSEL, Marie-Claude, Aide-soignante Mme MORVAN Marie-Louise, Aide-soignante Mme KALAI Marie-Christine, Aide-soignante Mme LAOT Françoise, Aide-soignante Mme DUDORET Corinne, Aide-soignante Mme LE MOIGNE Monique, Aide-soignante Mme TROADEC Françoise, Aide-soignante Mme LEAL Marie-Ange, Aide-soignante Mme CONQ Yvonne, Infirmière Mme BOUCHER Marie-Pierre, ASH Qualifiée Mme AUTRET Martine, ASH Qualifiée Mme NENEZ Odile, OPQ Mme SIMON Marie-Claire, Maître ouvrier Mme LE ROY Odile, Secrétaire médicale Mme MORVAN Gisèle, Standardiste Mme MANNESSIEZ Ginette, Technicienne de laboratoire Mme GAC Jeannine, Maître ouvrier Janvier 2004 M. DA COSTA Aires, Buandier spécialisé Mme QUENTEL Nicole, Cadre de Santé Mme MORET Marie-Annick, Infirmière M. LE BORGNE Roger, Cadre de Santé M. HAMBRON José, Infirmier de secteur psychiatrique Mme GUEDES Marie-Christine, Infirmière Mme BRANELLEC Yvonne, Infirmière Février 2004 Mme BIZIEN Chantal, Infirmière de secteur psychiatrique Mme GOACOLOU Marie-José, Aide-soignante Mme MENEZ Francette, Aide-soignante Mars 2004 Mme LE MEE Aimée, Aide-soignante M. QUEMENEUR Yves, Cadre de santé Avril 2004 Mme FLOCH Danielle, Aide-soignante Mme ROUQUIER Marie-Françoise, Infirmière de secteur psychiatrique Mme BRETON Michèle, Infirmière ILS NOUS ONT QUITTES Novembre 2003 M. LE JEUNE Franck, AES contractuel Mme COSTIOU Brigitte, Aide-Soignante Décembre 2003 M. ROHAN Philippe, Infirmier de secteur psychiatrique Janvier 2004 Mme COSTARRAMONNE Marie-Françoise, Standardiste principale Médical Du 1 er janvier 2004 au 30 mars 2004 NOMINATIONS Maître de Conférence des Universités - Praticien Hospitalier DEVAUCHELLE-PENSEC Valérie en Rhumatologie Praticiens Hospitaliers à temps partiel FRACHON Irène en Pneumologie QUINIO Bertrand à l unité de la Douleur DEPARTS Praticiens Hospitaliers THOMA Martine, en Radiologie Morvan DANIEL Catherine, à l Institut de Cancérologie et d Hématologie GUILLODO Yannick, aux Urgences Chirurgicales Cérémonie des Médailles, le 9 mars 2004 Pulsations n 36 - Avril

20 médical Traitement hormonal substitutif de la ménopause * L a ménopause est un phénomène physiologique qui atteint les femmes à la cinquantaine. Elle correspond à l arrêt des sécrétions hormonales ovariennes (œstrogène et progestérone) et à l arrêt de la formation des ovocytes permettant la reproduction. Par définition, on parle de ménopause un an après l arrêt des règles ; cette période est parfois raccourcie à trois mois si l arrêt des règles persiste malgré la prise de progestérone dix jours par mois. Le diagnostic nécessite rarement une analyse de sang (FSH augmentée, oestradiol diminué), d intérêt uniquement si la ménopause est précoce ou chez une femme hystérectomisée. La ménopause est précédée par une phase de «pré-ménopause», caractérisée par des cycles irréguliers et des alternances de manifestations d hyper œstrogénie (douleurs dans les seins, énervement, inconfort abdominal) et d hypo œstrogénie (bouffées de chaleur, asthénie, insomnie). Conséquences de la ménopause La ménopause entraîne, par la carence oestrogénique qui l accompagne, un certain nombre de conséquences, à court et à long terme : - à court terme : c est ce qu on appelle le syndrome climatérique avec bouffées de chaleur, insomnie, céphalées, douleurs articulaires, note dépressive, ainsi qu une sécheresse vaginale et des difficultés sexuelles, des troubles urinaires. - à moyen et long terme : surtout l ostéoporose, qui atteint un tiers des femmes, qui peut être responsable de tassements vertébraux ou de fractures du radius ou du col fémoral mais aussi augmentation des risques vasculaires, d infarctus du myocarde en particulier. Le traitement hormonal de la ménopause (THS) Il repose sur l administration des hormones naturellement sécrétées par l ovaire : œstrogène (oestradiol) et progestérone ou progestatif (molécule de synthèse de structure proche de la progestérone naturelle). L objectif du traitement est de compenser le déficit en œstrogène, car c est ce déficit qui est responsable des conséquences de la ménopause. Chez une femme qui a toujours son utérus (la plupart des femmes), il est indispensable d y ajouter au moins 12 jours par mois de la progestérone ou un dérivé pour éviter la prolifération de l endomètre qui est la muqueuse de l utérus et pourrait favoriser un cancer de l endomètre. En France, on utilise l oestradiol naturel, molécule de synthèse identique à celle synthétisée par l ovaire. L oestradiol peut être administré par voie orale (comprimés) ou par voie per ou trans-cutanée (patch, gel) ou nasal. L avantage des voies non orales est d éviter le premier passage hépatique et donc la synthèse inopinée de protéines hépatiques induites par le taux élevé d oestradiol dans le foie et qui peut avoir des conséquences en particulier sur la coagulation du sang. Aux USA, l œstrogène utilisé est de l œstrogène conjugué équin, extrait de l urine de jument et la molécule de progestatif est différente de la progestérone naturelle. Bénéfices du traitement hormonal substitutif L ensemble des travaux confirme bien que le traitement hormonal substitutif est efficace pour traiter le syndrome climatérique au moment de la ménopause (bouffées de chaleur en particulier), pour corriger l atrophie et la sécheresse vaginale, pour prévenir l ostéoporose et les fractures ostéoporotiques. Chez une femme traitée, le risque de faire une fracture vertébrale ou du col fémoral est diminué de 34 % chez les femmes traitées pendant 5 ans par rapport aux femmes non traitées. Problèmes récemment posés Par contre, les questions apparues à l issue des dernières études sont les risques coronariens, thrombo-emboliques, d accidents vasculaires cérébraux, de démence et de cancer du sein. Effets thrombo-emboliques = risques de phlébite ou d embolie pulmonaire : Toutes les études qui ont été faites avec des oestrogènes pris par voie orale montrent une augmentation du risque de phlébite et d embolie pulmonaire sous traitement (comme c est le cas sous pilule). Le risque supplémentaire estimé est de 16 cas supplémentaires / an / femmes traitées. Il n y a pas eu d étude de suivi à long terme chez les femmes prenant des oestrogènes par voie per ou trans-cutanée. Néanmoins, une étude dite castémoins (les cas sont comparés à des témoins) et des études ponctuelles sur les paramètres de coagulation mettent en évidence une différence selon la voie d administration de l œstrogène. Il existe des arguments assez forts pour penser que l œstrogène par voie per ou trans-cutanée n augmente pas ou peu le risque de phlébite ou d embolie pulmonaire. Effets sur le risque coronarien (risque d infarctus du myocarde) : De nombreuses études épidémiologiques avaient montré que les femmes qui prennent un traitement hormonal 20 Pulsations n 36 - Avril 2004