Infections virales mère-enfant. Charlotte Pronier Février 2018

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1 Infections virales mère-enfant Charlotte Pronier Février 2018

2 Structure du cours Transmission desvirus de la mèreà l enfant Les virus Cytomégalovirus Virus de la rubéole Parvovirus B19 HSV VZV

3 Prérequis Le passage de la barrière placentaire üen fonction du terme de la grossesseet du type d agents infectieux à augmentation de la perméabilité de la barrière placentaire avec le terme ü Le plus souvent les primo-infections maternelles sont dangereuses pour le fœtus GRAVITE TRANSMISSION

4 Transmission desvirus de la mèreà l enfant Infections congénitales Infections périnatales Infections post-natales Retard de croissance Malformations Pertes fœtales CMV, VZV Rubéole Parvovirus ZIKA virus HSV, VZV, CMV HIV,HBV Contact personne - personne HSV Allaitement HIV CMV TORCH: Toxoplasmose, Other (Syphilis, VZV, HIV, Enterovirus, Parvovirus B19), Rubéole, CMV, HSV1/2 + ZIKA

5 CMV : Epidémiologie Infection congénitale à CMV Laplus fréquente des infections virales transmises pendant la grossesse Prévalenceà la naissance: 0,5-1% Cause principale de surdité non génétique Séroprévalence du CMV chez la femme en âge de procréer en France : 50% variable en fonction du statut socio-économique, de l âge, de la profession, de la parité et de l origine ethnique Incidence de l infection chez les femme enceintes séronégatives : 0,5-2% Primoinfection maternelle le plus souvent asymptomatique

6 Risque néonatal en cas d infection maternelle à CMV 50% des femmes en âge de procréer susceptible 50% des femmes en âge de procréer immunisées Primoinfection CMV 1% des femmes enceintes Réactivation/ Réinfection CMV Transmission au fœtus 40% Transmission au fœtus 1% Nouveau-né infecté 1%

7 CMV: Transmission Facteur de risque : contact avec des jeunes enfants Virus présent dans tous les liquides biologiques de l organisme: salive +++, urines, sécrétions naso-pharyngées, lait,larmes,sécrétions génitales Transmission materno-fœtale du CMV: à in utero (voie transplacentaire) virémie maternelle à Accouchement (passage de lafilière génitale) à Post-natale (allaitement)

8 Infection et maladie fœtale à CMV Physiopathologie Virémie maternelle (primaire ou secondaire) Placentite: 4-8 semaines après l infection maternelle Réplication dans le rein: oligohydramnios Entérocolite virale: intestin hyperéchogène Hépatite virale (hépatomégalie) insuffisance hépatique RCIU Atteinte du cerveaufœtalrare ettardive = facteurpronostique majeur Microcéphalie, micro-calcifications péri-ventriculaires, dilatation des ventricules cérébraux, kystessous épendymaires Signes échographiques possibles multiples bonne VPN de l échographiediagnostique (90%) Échographie tous les 15 jours jusqu à 37SA Délai entre l infection et l apparition des signes échographiques Pronostic selon âge gestationnel de l infection maternelle & imagerie

9 Infection congénitale à CMV Nouveau-né infecté Symptomatique 10% Asymptomatique 90% Décès 5-10% Déficit auditif (surdité) Développement normal Développement normal 90% Déficit auditif 10% Séquelles

10 CMV: Diagnostic chez la mère Diagnostic de primoinfection maternelle: Sérologie Contexte: contage, signes cliniques ou échographiques évocateurs Dosage des IgG et IgM anti-cmv dans le sérum par test ELISA IgM anti-cmv positives seules non suffisantes signe une primoinfection ou une réactivation/réinfection ou une réactivité non spécifique Avidité des IgG = datation de la primoinfection Faible: primoinfection < 3 mois Résultat à interpréter en fonction du terme de la grossesse Intérêt devant lesprofils IgG+ /IgM+ IgG+ /IgM- et anomalies échographiques: les IgM peuvent avoir disparu Essayer derécupérerun sérum dedébut de grossesse Profils sérologiques évocateurs Séroconversion IgG ou IgM ± IgG + et avidité faible

11 à Amniocentèse CMV: Diagnostic anténatal à Détectionde l ADN du CMV par PCR sur liquide amniotique: spécificitéà % et sensibilitéà 95% si prélèvement effectué: Réalisée 6 semaines après l infection maternelle et après 21SA Surveillance échographique + amniocentèse détectent tous les cas graves Si atteinte fœtale grave jugée sur l échographie et présence du virus dans le liquide amniotique à interruption médicale de grossesse (IMG) possible

12 CMV: Diagnostic chez le nouveau-né à Recherche ADN-CMV par PCR dans les urines avant J15: Différencie infectioncongénitale vs infection post-natale Salive de + en + utilisée (bonne concordance avec les urines) Exceptionnellement diagnostic rétrospectif sur sang séché possible (Guthrie) à Marqueur biologique du nouveau-né : thrombopénie Traitement du nouveau-né symptomatiqueuniquement: Bénéficesurlafonction auditive Valganciclovir (6 semaines ou 6 mois)

13 CMV: Prévention Pas de dépistage systématique chez les femmes enceintes. Règles d hygiène simples et efficaces à respecter pendant la grossesse pour la femme enceinte et son conjoint. Lavage des mains. ANAES (2004)

14 Rubella virus

15 Virus de la rubéole Epidémiologie Avant : Epidémies fin hiver/printemps et cas sporadiques toute l année Ex: Epidémie aux Etats-Unis en : syndrome de rubéole congénitale, 2000 décès d infection congénitale Aujourd hui: Épidémiologie modifiée dans les pays développés par la généralisation de la vaccination chez l'enfant. En France : Données du Réseau Renarub faible circulation résiduelle du virus (non conformeà l objectifd élimination): 6 infections rubéoleuses maternelles diagnostiquées et 2 rubéoles congénitales malformatives (2014) Cas de femmes nées dans des pays où les programmes de vaccination ne comportent pas la vaccination anti-rubéoleuse (Afrique) < 5% des femmes en âge de procréer non immunisées (susceptibles)

16 Virus de la rubéole Rubéole congénitale avortement spontané, mort du fœtus naissance d enfant atteint de malformations congénitales: syndrome de rubéole congénitale Risque d infection fœtale: 90% si infection maternelle avant la 12ème SA Risque d anomalies fœtales majeures : 90% avant la 12ème SA, variable entre 12 et 18ème SA et quasi nul au-delà de 18ème SA Microcéphalie, anomalies cardiaques, cataracte Fréquence et caractéristiques des malformations congénitales en fonction du terme de la grossesse

17 Virus de la rubéole Circonstances du diagnostic de rubéole chez la femme enceinte -Détermination du statut immunitaire: IgG Rubéole uniquement recommandée en début de grossesse (en l'absence de résultats écrits prouvant que la patiente est immunisée ou en l'absence d'une vaccination antérieure avec 2 doses de vaccin) -Diagnostic de primoinfection - Contexte clinique évocateur (éruption, adénopathies) sans sérologie antérieure positive ou non vaccinée - Contage supposé sans sérologie antérieure + ou non vaccinée - Découverte en l'absence de vaccination d'une sérologie positive lors d'un suivi de grossesse chez une femme connueséronégative - Découverte d'anomalies échographiques évocatrices

18 Dépistage systématique (endehors de tout contexteévocateur) Vauloup-Fellous et al. Presse Med 2015

19 Conduite à tenir devant un contage supposé rubéolique chez une femme enceinte de statut immunitaire inconnu < 15 jours > à 15 j ou contexte clinique évocateur

20 Difficultés d interprétation des tests sérologiques IgG anti-rubéole exprimées en Unités Internationales par millilitre(ui/ml) Seuil: 10 UI/mL Problème: Absence de standardisation des techniques Suivi dans le même laboratoire avec la même technique indispensable Renseignementclinique obligatoire Un titre faible d'anticorps ne signifie pas systématiquement que le sujet est mal protégé En cas de séroconversion apparente: envoi au CNR pour examens complémentaires (avidité des IgG, immunoblot )

21 Diagnostic de rubéole congénitale Diagnostic anténatal recommandé si diagnostic de primoinfection rubéolique en début de grossesse Recherche de l ARN du virus par RT-PCR sur liquide amniotique Ourecherche des IgM sur sang foetal Diagnostic postnatal Circonstances: o infection rubéolique chez la femme enceinte ou anomalies chez le nouveau-né Diagnostic direct: o Recherche l ARNdu virus par RT-PCR sur les urines, écouvillonnaso-pharyngé o Excrétion virale intense et prolongée (> 1 an) dans les urines, la gorge et les sécrétions naso-pharyngées = source de contamination Diagnostic indirect: Détection des IgM sériques spécifiques sur le sang du nouveau-né

22 Parvovirus B19

23 Epidémiologie Séroprévalencechez les femmesen âge de procréer: 50% Facteur de risque d infection maternelle: contact avec les enfants en bas âge (au domicile) Incidence des primoinfections à B19 chez la femmeenceinte: 1% (hors épidémie) 10% (période épidémique) En France: grossesses par an 6000 femmes infectées 1200 fœtus pourraient être touchés: 60 anasarque foetoplacentaire et une fausse couche serait objectivée pour 200 d'entre eux

24 Physiopathologie de l infection Transmission au fœtus dans 30% des cas de primoinfection maternelle Leruez-Ville M. Virologie. 2002; 6:123-31

25 Parvovirus B19: un virus non tératogène Infections asymptomatiques dans 2/3 des cas Fausses couchesprécoces ou tardives Anémies fœtales ± sévères Rare mais grave: anasarque foetoplacentaire au 2 ème Trimestre pic à 22SA, risque quasi nul au-delà de 28SA Mécanismes expliquant le développement d anasarque anémie (atteinte centrale de l'érythropoïèse, foie, moelle osseuse) atteinte virale directe des fibres myocardiques porteuse de l'antigène P de surface myocardite virale Diagnostic par échographie fœtale ±nécrose Délai moyen entre primoinfection maternelle et anasarque = 6 semaines [3-12]

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27 Pas de dépistage sérologique systématique des infections à virus B19 pendant la grossesse Circonstances du diagnostic Contexte clinique évocateur (polyarthalgies, éruption cutanée, hyperthermie) ou Contage supposé Découverted anasarque foetoplacentaire Sérologies maternelles et échographie Amniocentèse : possible dès 17 SA, 6 semaines après la séroconversion ADN par PCR sur le LA positive dans plus de 90% des cas Ponction de sang fœtal: recherche de l anémie, thrombopénie --> correction? geste invasif thérapeutique: exsanguino-transfusion in utero

28 Herpès néonatal Epidémiologie Transmission mère-enfant (TME) o in utero (< 5 %) o A l accouchement, passage filière génitale maternelle (85%) o Post natal (10%) -> HSV-1 (Mamelon, lésion oro-labial) Evoquer le diagnostic devant tout tableau néonatal atypique (respiratoire, neurologique ou de saignement inexpliqué ) ou de sepsis résistant aux antibiotiques

29 Estimation du nombre de cas d herpès néonataux annuels pour naissances vivantes entre et contribution relative HSV-1 vs HSV-2 par région OMS Looker, Lancet, 2017)

30 Infection maternelle Cf cours sur les IST virales Forme similairechez lafemme enceinte et non enceinte Complications décrites chez lafemme enceinte (rare): encéphalite herpétique hépatite herpétique dans 70 % des cas, les mères de nouveau-nés développant un herpès néonatal n ont pas d historique de signe clinique d herpès génital

31 Herpès néonatal Complication d un herpèsgénitalmaternel Rare Incidence en France 3 / naissances soit 20 à 25 cas par an mais Grave Mortalité (60%) en l absence de traitement (acyclovir iv forte dose) Morbidité: Séquellesneurologiques sévères (retard mental, épilepsie )

32 Herpès néonatal Signes cliniques après le retour à la maison à Difficulté du diagnostic 3 formes Localisée cutanéo-muqueuse «peau, œil, muqueuse», Neurologique Encéphalite isolée Disséminée (hépatite fulminante) Fréquence 45% 30% 25% Mortalité avec traitement Délai Lésions cutanées ou muqueuses (vésicules) Nulle 5-10% 30% <15 jours (J6) J9-> 6 semaines Inconstantes <15 jours (J5-J6) Inconstantes

33 DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE Rechercher le virus +++ Reco HAS Mai 2016

34 PRISE EN CHARGE Recommandations Rechercherpar l interrogatoire la notion d antécédent d herpès génital chezla femmeenceinteou son partenaire Faire un examen clinique soigneux des voies génitales en début de travail à la recherche de lésions Situations - Lésions de primo-infection dans les 6 semaines précédent l accouchement - Lésions de récurrence dans la semaine précédent l accouchement - Aucunemanifestation d herpès génitalconnue

35 PRISE EN CHARGE Primo-infection maternelle en fin de grossesse RARE Lésions de primo-infection dans les 6 semaines qui précèdent l accouchement: Risque majeur d herpès néo-natal : 40 à 75% en l absence de précaution -> Césarienne +/- Aciclovir -> Prélèvements virologiques chez la mère -> Chez le nouveau-né : ttt préventif par aciclovir IV en fonction du mode d accouchement sans attendre les prélèvements à 24h de vie

36 PRISE EN CHARGE Récurrence maternelle Risque mineur d herpès néo-natal : 2 à 5 % Ttt par aciclovir dès 36 SG en cas de lésions récurrentes Lésions au moment de l accouchement? Césarienne à discuter Nouveau-né Pas de lésion à l accouchement: Surveillance simple Lésion à l accouchement: prélèvements cutanéo-muqueux à H24 ± ttt et surveillance jusqu à S6

37 PRISE EN CHARGE Aucun antécédent herpétique TRES FREQUENT Risque d herpès néo-natal : 1/ enfants mais 2/3 des cas d infections L infection néo-natale est révélatricede l infection maternelle Aucune mesure pratique Seul conseil : prévention des IST Port de préservatif : couple séro-discordant ou statut inconnu

38 VZV chez la femme enceinte Situation à risque? Varicelle : OUI risque de transmission à l enfant Zona : NON (pas de virémie maternelle, protection par les Ig maternelles Femmes enceintes séronégatives : 10 % Dépistage systématique non réalisé Incidence infection maternelle en coursde grossesse: 0,1-0,7% France: < 800 cas/an chez les femmes enceintes soit < 1 cas / 1000 grossesses

39 Varicelle maternelle Risque accru de complications: pneumopathie varicelleuse Plus fréquente au troisième trimestre de la grossesse Fièvre, toux, dyspnée à hypoxie sévère Facteurs de risque: tabagisme, ATCD d ID, infection à VIH, n>100 lésions cutanées, âge gestationnel avancé Éviter l hospitalisation en maternité

40 Transmission materno-fœtale Transmission anténatale par voie transplacentaire avant20sa = risque d embryofoetopathie 2 % des varicelles maternelles survenues entre 13 et 20 SA se compliquent de varicelle congénitale Tableau malformatif: retard de croissanceintra-utérin, lésions cutanées cicatriciellespigmentées ( %), hypoplasie d un membre (70 %), anomalies oculaires (40-50 %), anomalies neurologiques (50-60%), pneumopathie, anomalies génito-urinaires entre 21 et 36 SA et à plus de trois semaines de l accouchement - Risque de foetopathie varicelleuse minimal - Risque de zona dans la première année de vie

41 Transmission materno-fœtale Transmission Périnatale menace = varicelle néonatale J-5 < accouchement < J+2 Risque de décès important en l absence de ttt antiviral (surtout chez le prématuré)

42 Outils diagnostics Diagnostic de l infection maternelle Circonstances de diagnostic : Notion de contage chez une femme enceinte Sérologieen urgence pour déterminer lestatut immunitaire d une patiente aux ATCD cliniques incertains: IgG anti-vzv IgM et IgG spécifiques apparaissent en général quelques jours après le début de l éruption Éruption maternelle Diagnostic clinique ± confirmation virologique par PCR (écouvillon cutanéomuqueux, LBA, LCS )

43 Diagnostic de l infection congénitale Surveillance échographique spécifique et répétée (pronostic repose sur la nature des anomalies échographiques) ± PCR VZVsur liquide amniotique minimum 1 mois après l infection maternelle

44 Prévention Vaccination (recommandationsvaccinales françaises) - vaccin vivant atténué (2 doses) à CI en cours de grossesse (proposer en post-partum) - adultes sans ATCD de varicelle, donc non immunisés en âge de procréer (ou si sérologie négative) -personnel travaillant en contact avec des enfants immunodéprimés, pédiatrie Post-exposition (contage en cours de grossesse chez une patiente non immunisée) Immunoglobulines ATU nominative Injection d IgGanti-VZV: -> idéalement dans les 96h (jusqu à J10) (val)aciclovir hors AMM au 3 ème trimestre de la grossesse Différer l accouchement si éruption après 37SA

45 Conclusions Différentsmodes de contamination mère-enfant àceux transmissibles pendant la grossesse et responsables d effets tératogènes(cytomégalovirus, rubéole, varicelle) ou d une maladie fœtale (parvovirus B19) àceux transmissibles en fin de grossesse et pendant l accouchement et entraînant une maladie infantile, souvent plus sévère que la formechez l adulte (HSV,VZV) Diagnostic complexe (sous agrément de l agence de la biomédecine) incluant : Un diagnostic sérologique à partir de prélèvements réalisés chezla mère (sérum ++) Un diagnostic anténatal sur le liquide amniotique prélevé par amniocentèse Un diagnostic direct à partir des prélèvements prélevés chez l enfant à la naissance et les jours suivants

46 INFECTIONS MATERNO-FŒTALES VIRALES CMV Infection congénitale viralela plus fréquente, cause de surdité Pasdedépistage systématique, application des règles d hygiène Rubéole Prévention vaccinale (vers une éradication?) Diagnostic clinique non fiable, rareté des cas = infection mal reconnue et à laquelle on ne pense plus mais circulation résiduelle du virus de la rubéole en France Analyse des prélèvements (même laboratoire, même technique) Parvovirus B19 Virus non tératogène Contexte d anasarque foeto-placentaire HSV Herpès néonatal (3 formes cliniques) Urgence thérapeutique sans attendre le diagnostic virologique VZV Exposition d une femme enceinte à la varicelle = situation fréquente à recours à la sérologie (IgG) pour déterminer le statut immunitaire en cas d ATCD incertain Pneumopathie varicelleuse maternelle au troisième trimestre Syndromede varicelle congénitale vs varicelle néonatale