Intérêt et justification des registres de PTG

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1 H4 Delaunay 6/12/07 9:08 Page 1 Intérêt et justification des registres de PTG C. DELAUNAY INTRODUCTION Décrié par les uns, encensé par les autres, l impact des registres des arthroplasties sur les pratiques chirurgicales orthopédiques ne fait pas l unanimité. Si le premier registre prothétique a été créé il y a presque 40 ans (1969) à la Mayo Clinic de Rochester, le premier registre au niveau national est né en Suède en 1975 sous l influence du Pr Goran Bauer, de l université de Lund, et concernait les prothèses totales de genou (PTG) [1]. Quoique pionnier en la matière, ce Swedish Knee Arthroplasty Register (SKAR) ne connût pas l influence du registre suédois des prothèses totales de hanche (PTH), pourtant son cadet de 4 ans (1979), probablement du fait de l importance relativement faible de la chirurgie prothétique du genou jusqu aux années 80. La tendance s est, depuis, nettement inversée du fait d une augmentation significative du nombre d arthroplasties du genou dans tous les pays développés en particulier depuis les années 1990 et l apparition progressive d autres registres de PTG (11 actuellement recensés). En Amérique du Nord (Canada, USA), la fréquence annuelle des PTG est devenue supérieure à celle des PTH. Aux USA, entre 1990 et 2002, le nombre de PTG primaires et de révision a progressé de 200 % et cette tendance ne ferait que se confirmer dans l avenir [2]. Cette flambée est confirmée dans le SKAR mais à un moindre degré, avec une prévision de progression de l ordre de 36 % entre 2000 et 2030 [3]. L impact économique de ces développements est important, et les décideurs publics sont friands d indicateurs prévisionnels, d où leur intérêt pour les registres [3, 4]. INTÉRÊT DES REGISTRES Qu attend-on d eux? Quelle que soit l articulation prothésée considérée, leur problématique est commune. Ils ne peuvent en aucun cas remplacer les études cliniques prospectives et randomisées, mais celles-ci sont pratiquement impossibles à réaliser en chirurgie prothétique. Robertsson, coordinateur du registre suédois des PTG, indique par exemple que pour avoir 80 % de chance de détecter une différence significative pour un implant ayant un taux de révision de 30 % supérieur à la moyenne (6,5 % versus 5 %), patients doivent 1

2 H4 Delaunay 6/12/07 9:08 Page 2 ARTHROPLASTIE DU GENOU DE 1 re INTENTION 2 avoir été randomisés et suivis pendant 10 ans [1]. Ceci est long, coûteux et pratiquement irréalisable. Il est important de comprendre qu un registre ne fait que tracer le devenir des prothèses implantées chez les patients comme un parasite introduit dans un corps hôte [5]. C est la survie de la prothèse que l on étudie, et non celle du patient (dont le décès prothèse encore en place correspond à un succès probable de cette dernière puisqu elle aura duré la vie du patient sans avoir dû être changée, quelle que soit la raison du décès du receveur ). Mais c est en suivant le patient que l on connaîtra le devenir de sa prothèse. Il faut pour cela un identifiant patient-hôte unique, au mieux représenté par le numéro de sécurité sociale, strictement individuel en Suède et quasiment en France. C est cet identifiant qui permet de faire le lien entre une prothèse primaire mise en place en un établissement Y l année x, avec sa révision en un établissement Z l année (x + N), à condition que les 2 interventions à N années d intervalle aient toutes deux été inscrites au registre national par le premier opérateur et par le repreneur. C est pourquoi, et malgré ses insuffisances bien connues (état de santé précaire du patient, défaut de surveillance, non-diagnostic de la faillite de l implant, etc.), seul l événement révision de la prothèse, qui ramène le patient en salle d opération, reste le facteur de sortie de l implant indiscutable d un pays et d un registre à l autre. Encore faut-il s entendre sur la définition du terme révision de la prothèse. Le très exigeant registre suédois la définit comme une nouvelle opération durant laquelle un ou plusieurs des composants prothétiques est échangé, retiré ou ajouté (en incluant pour le genou l arthrodèse ou l amputation). Un changement isolé d insert en polyéthylène ou un resurfaçage secondaire de rotule initialement non prothésée représente donc une révision en Suède. Cette définition n est pas reconnue par tous les registres, et ce fait perturbe la lecture comparative des résultats entre eux. Ainsi, pour le registre norvégien, une révision n est prise en compte que si tous les composants prothétiques ont été retirés et, tout comme dans le registre pour la Grande- Bretagne et le Pays de Galles (NJR), la reprise d une PTG pour resurfaçage secondaire d une rotule non initialement prothésée est comptabilisée comme une ré-opération et non pas comme une révision. On le voit bien, d une manière générale la lecture d un registre doit être extrêmement attentive : chaque définition, chaque tableau doivent être étudiés avec beaucoup de soins en prenant garde aux raccourcis, à la définition des termes et aux erreurs de traduction. Enfin, certains registres n ayant pas de version anglaise (registre danois ou roumain), leur exploitation s en trouve limitée. Ces réserves prises en compte, les registres permettent des analyses épidémiologiques, démographiques et une analyse comparative des résultats entre implants et entre établissements en utilisant des critères communs à l échelle d un pays. Ils concernent a priori la totalité des praticiens, tous modes d installation confondus, et non pas les résultats d une équipe

3 H4 Delaunay 6/12/07 9:08 Page 3 INTÉRÊT ET JUSTIFICATION DES REGISTRES DE PTG hautement spécialisée au sein d un département dédié à la chirurgie prothétique, qui fournissent la majorité des études publiées dans la littérature internationale. En ce sens, ils sont plus près de la réalité quotidienne des soins portés aux populations et intéressent plus les décideurs publics. Ainsi, un élément important à prendre en considération est la qualité de l instance initiatrice à la création d un registre national. Dans certains pays comme l Australie ou la France, ce sont les sociétés savantes qui sont à l origine de leur création. Les inscriptions sont alors basées sur la simple bonne volonté des opérateurs, avec des taux de compliance initialement faibles, d où leur difficulté à gagner en puissance et en crédibilité. Par contre, les données étudiées dans ces registres sont très cliniques, tournant leur intérêt plutôt vers la comparaison entre les choix des techniques, des implants et des marques ( bench marking ). Surtout, ces données appartiennent aux sociétés savantes qui sont ainsi seules habilitées à les exploiter. A l inverse, dans la majorité des pays où les registres fonctionnent bien avec des taux de compliance supérieurs à 70 %, ce sont les instances de santé publique qui les ont bien souvent imposés aux établissements, et les administrations hospitalières participent à l effort d inscription en veillant à ce que leurs praticiens déclarent leurs interventions, au risque de subir des restrictions budgétaires. Dans ces derniers pays, les systèmes de santé sont, le plus souvent, à forte composante publique (pays scandinaves, UK) et les contrôles s en trouvent facilités. Les éléments prioritairement pris en compte sont alors plutôt orientés vers l épidémiologie et les comparaisons des performances entre établissements et régions, dont les résultats sont portés à la connaissance du public. Ainsi, le registre canadien s intéresse essentiellement aux performances régionales, mais ne fournit aucune information quant aux implants utilisés et à leurs résultats comparatifs. Cela revient à donner la palme ou la cuillère de bois aux établissements et à leurs équipes, sous entendant que ceux et celles qui auront les meilleurs résultats auront forcément dû choisir de bons implants : on aimerait cependant connaître quels sont ces implants! On comprend aussi les difficultés à sortir des sentiers balisés pour les équipes chirurgicales et le frein relatif à l innovation que peuvent représenter les registres technocratiques, au nom du principe de précaution chers aux pouvoirs publics des pays développés. En fait, les 2 situations se sont bien souvent succédées, comme ce fut le cas en Finlande par exemple, avec création du registre en 1980 par les instances professionnelles orthopédiques et leur développement, voire leur obligation statutaire dans un second temps (1996) par les autorités sanitaires publiques. Quoi qu il en soit, la valeur et l intérêt des registres sont directement conditionnés par leur représentativité. La compliance plus ou moins forcée des chirurgiens devrait tendre à l exhaustivité, obtenue dans les pays à déclaration quasi obligatoire (Suède, Finlande), mais illusoire dans les pays à déclaration volontaire. Les objectifs des registres étant relativement limités, les données requises doivent rester minimales. L expérience montre qu il existe une 3

4 H4 Delaunay 6/12/07 9:08 Page 4 ARTHROPLASTIE DU GENOU DE 1 re INTENTION 4 relation inverse entre le nombre d items requis et la qualité des données finalement délivrées. Les ambitions initiales de nombreux registres se sont heurtées à cet obstacle infranchissable. Dans les priorités de la future International Society of Arthroplasty Registries, une fiche d information minimale a été élaborée, comportant 14 items qualifiant la prothèse (2 items), le patient (6), l intervention (4), l établissement (1) et le chirurgien (1) [1]. Le respect de ces informations basiques permettra de comparer les registres entre eux. Les formulaires papiers encore utilisés même en Suède ou en Australie sont appelés à être remplacés par des fichiers électroniques. Dans un second temps, une harmonisation entre les données des registres nationaux permettrait une comparaison des pratiques d un pays à l autre et l obtention de données macro-économiques à l échelle d un continent (projet EUPHORIC) [6]. C est l objectif recherché sous l égide de l EFORT par la fédération des registres nationaux européens au sein de l European Arthroplasty Register (EAR) dont la SoFCOT fait partie. JUSTIFICATION DES REGISTRES Il existe actuellement 11 registres nationaux répertoriés plus ou moins dédiés aux PTG, soit de manière exclusive (Suède, 1975 ; Danemark, 1997), soit mêlant hanche et genou (Australie, 1998 ; Hongrie, 1998 ; Nouvelle-Zélande, 1998 ; Ecosse, 1999 ; Canada, 2001 ; Angleterre et Pays de Galles, 2003), soit au sein de registres multi-sites (Finlande, 1980 ; Norvège, 1994 et Roumanie, 2003). Selon leur ancienneté et leur exhaustivité, nous étudierons les huit plus représentatifs à travers leurs rapports les plus récents disponibles par internet [7-14]. Epidémiologie comparative des registres de PTG Le registre suédois, pourtant le plus ancien (1975) avec ses prothèses de genou totales ou unicompartimentaires de première intention entre 1975 et 2005, ne rapporte cependant pas sur le plus grand nombre d arthroplasties [7]. C est paradoxalement le dernier né, celui de la Grande-Bretagne et du Pays de Galles (NJR for England and Wales) débuté en 2003, qui compte la plus forte progression du nombre d implants, avec en 3 années d existence seulement, PTG primaires et PTG de révision au 31 mars 2007, date de sa dernière mise à jour [14]. Ces distorsions sont importantes à prendre en considération, car d un registre à l autre, sous l influence combinée de la démographie du pays concerné et de la collaboration plus ou moins étendue des chirurgiens, le nombre d implants inclus chaque année varie d un facteur 1 à 20 (de inscriptions en Norvège à en Grande- Bretagne et Pays de Galles pour l année 2005, tableau I). La compliance des opérateurs et des institutions est importante à prendre en considération, en particulier pour les registres les plus récents qui n ont pas encore atteint leur vitesse de croisière et où la comparaison des données d une année sur l autre n a qu une valeur indicative.

5 H4 Delaunay 6/12/07 9:08 Page 5 INTÉRÊT ET JUSTIFICATION DES REGISTRES DE PTG Registre N inclusions Croissance PTG Sex- Age Gonarthrose Arthrite 1aires de l activité Versus ratio moyen inflam. en 2005 (estimation) PTH F/H /année Suédois (+36 % de < 64/ % 6.6 % 2000 à 2030) Finnois % de > NA NA > 80 % ± 13 % en à 2004 Norvégien % de < 70/30 69,6 78,2 % 7,8 % 2004 à 2005 Danois ,3 % de NP 64/36 ± 70 79,5 % 5,4 % 2004 à 2005 Néo-Zélandais NP NP NP NP NP NP Australien % de > 56/44 68,9 NP NP 2001 à 2005 Canadien ± % de > 60/40 68,6 93 % 4 % 1994 à 2005 GB & Wales = > 57/ % 3 % NP : non précisé Tableau I : Démographies comparatives des arthroplasties primaires totales et uni-compartimentaires selon les registres de PTG Cependant, de grandes tendances épidémiologiques et démographiques communes se retrouvent dans tous les registres (tableau I). - Le nombre de PTG ne cesse d augmenter, plus rapidement que celui des PTH, et le nombre annuel de PTG dépasse celui des PTH en Finlande, Australie, Canada et UK & Pays de Galles [8,12-14] ; - La prédominance féminine est partout confirmée, atteignant le sexe ratio de 7 femmes pour 3 hommes en Finlande [8] ; - L âge moyen se situe aux alentours de 70 ans, mais il diminue régulièrement du fait des implantations plus fréquentes dans les tranches d âge plus basses (en particulier la tranche des ans) ; - La gonarthrose représente de très loin la principale indication (> 80 %), et l atteinte inflammatoire du genou voit son taux varier du simple (4 % au Canada) au triple (13 % en Finlande). A l évidence, certaines de ces données sont depuis longtemps connues car elles correspondent à la démographie standard des études cliniques classiques évaluant les résultats des PTG dans la population générale. Les registres apportent cependant des données nationales permettant de lisser les éventuelles variations de recrutement d un centre à l autre. 5

6 H4 Delaunay 6/12/07 9:08 Page 6 ARTHROPLASTIE DU GENOU DE 1 re INTENTION 6 Le rôle préventif : la fonction d alerte Ce rôle de prévention d une catastrophe sanitaire attribué aux registres est fortement avancé en leur faveur par les équipes scandinaves. Il a, de ce fait, été jugé suffisamment primordial en Grande-Bretagne (suite à la défaillance du système de hanche Capital Hip ), pour être à l origine de la mutation du registre régional des PTH du Trent en un registre national, le National Joint Registry (NJR), qui fût officiellement lancé en 2003 à l initiative des Pouvoirs Publics. Dans les pays où les registres ont une longue tradition et ou toute innovation est quasiment stérilisée, ce risque sanitaire est effectivement faible. Les innovations sont, en effet, plutôt mises en place dans des pays où la liberté de prescription et de recherche en rend l évaluation encore possible, sous la forme d études prospectives (voire randomisées) encadrés par une législation sur la recherche clinique destinée à protéger les patients informés s y prétant volontairement. On ne peut cependant nier le fait que l inclusion d implants prothétiques nouveaux ou innovants dans un registre national quasi exhaustif permet de comparer, à court terme, leurs résultats précoces à ceux des grands standards et de dépister ainsi des performances décevantes. Cet effet vient de se confirmer en Australie où le registre a identifié dès 2005 que 4 PTG introduites en 2003 indiquaient des taux de révision précoces (à 2 ans) nettement supérieurs à ceux normalement anticipés, allant de 27,7 % à 49,3 % [12]. Ces 4 PTG étaient toutes constituées d implants fémoraux non cimentés en Oxinium qui ont rapidement été retirés du marché Australien. Bench marking entre les implants Industriels et chirurgiens sont particulièrement intéressés par ces données. On distinguera la fréquence au recours à tels modèles d implants à l échelon national, ce qui dépend fortement de la culture orthopédique du pays et de la pénétration de son marché par telle ou telle firme, de leurs performances relatives. Le tableau II rend compte des trios d implants les plus utilisés dans les 6 registres fournissant des informations sur ce point. Dans les 4 registres scandinaves, le lissage des pratiques est bien mis en évidence par le constat que chaque trio d implants se partage environ les 2/3 du marché national correspondant. Deux lignes d implants même (AGC et PFC Sigma ) prédominent et se retrouvent dans les trios des registres suédois, finnois, danois et du NJR [7, 8, 10, 14]. A l inverse, le registre Norvégien se différencie totalement des 3 autres registres scandinaves avec un trio original (Profix, LCS et Genesis ), par contre, très proche de la formule du registre australien [9, 12]. Les registres ne permettent pas de déterminer les raisons de ces choix, mais il est logique de penser que les bonnes performances d un implant dans un registre ancien (SKAR par exemple) puissent être à l origine d un usage répandu dans un pays au registre beaucoup plus récent (NJR). Quant aux performances des divers implants, elles sont le plus souvent

7 H4 Delaunay 6/12/07 9:08 Page 7 INTÉRÊT ET JUSTIFICATION DES REGISTRES DE PTG exprimées sous forme d analyses de survie avec intervalles de confiance à 95 %, sauf le registre suédois qui a choisi de calculer le cumulative revision rate (CRR, fig. 1) qui revient en quelle que sorte à l inverse de la donnée de survie (un CRR de 5 % à 10 ans correspond à une survie de 95 % à 10 ans) [7]. Dans ce registre, le CRR à 10 ans des PTG primaires pour gonarthrose varie de 0,37 (PTG NexGen ) à 1,74 (PTG Axiom ) autour du CRR de référence (à 1) qui est celui de l implant le plus posé (la PTG AGC, avec implantations, soit 28 % du marché suédois sur la décade ). Cela signifie que tous les implants dont la CRR à 10 ans est inférieure à 1 (au nombre de 6) performent mieux que la PTG AGC de référence. Théoriquement, si les registres influent réellement sur les pratiques des professionnels, ces 6 implants devraient voir leurs ventes se développer dans l avenir au détriment des plus mal classés et de la PTG de référence. Figure 1 : Expression des performances prothétiques selon la représentation graphique du Cumulutavie Revision Rate dans le registre Suédois des PTG Comparaison et évaluation des pratiques professionnelles La lecture comparée des principaux registres des PTG montre d importantes variations des techniques et des choix prothétiques d un pays à l autre (tableau II). Pour les pays qui communiquent sur les performances comparées des établissements et des équipes (Suède, UK, Canada, etc.), les variations entre le taux de révision annuel d un établissement à l autre sont importantes. Ainsi sur les 93 hôpitaux suédois, le taux de révision 2006 des 4 meilleurs établissements est de l ordre de 0,4 %, alors qu il est de 2 % (multiplié par 5) pour les 2 plus mauvais classés [7]. Le registre spécule prudemment sur les raisons de ces distorsions : type de population prise en charge, choix d implant malheureux, formation des professionnels, etc. ( case-mix ). On peut cependant imaginer que l impact sur la clientèle et l activité des équipes chirurgicales ne sera pas le même dans un pays comme la Suède où les patients n ont quasiment aucune liberté de choix d établissement, et dans un pays comme la France où la majorité des arthroplasties est réalisée dans le secteur libéral concurrentiel avec encore un libre choix, en ce qui concerne chirurgien et établissement. C est pourquoi dans un système de santé encore partiellement libéral, la propriété des données des registres et leur exploitation par les sociétés savantes, devrait être une priorité pour les professionnels concernés. Aux Etats-Unis, certaines études épidémiologiques menées dans la population Medicare ayant démontré que plus le volume de PTG réalisé était important et moins était 7

8 H4 Delaunay 6/12/07 9:08 Page 8 ARTHROPLASTIE DU GENOU DE 1 re INTENTION Registre % Uni Abord % rotule Tout hybride Sans 3 implants les plus % MIS prothésée ciment ciment utilisés (période) Suédois 9,4 % 63 % < 10 % 98 % 2 % 0 AGC, PFC Sigma & Free-Sam MIII : 61 % ( ) Finnois < 10 % NP NP 98 % NP NP Duracon, AGC V2 & PFC Sigma : 58 % ( ) Norvégien 12 %? 15 % ± 87 % ± 11 % ± 2 % Profix, LCS & Genesis I : 64 % ( ) Danois 5,5 % 0 67,3 % 74,4 % 14,5 % 10,3 % AGC V2, PFC & NexGen : 64,3 % ( ) Néo-Zélandais 11 % NP NP NP NP NP NP Australien 13,3 % NP 41.5 % 48,7 % 27,5 % 23,8 % LCS, Duracon & Genesis II : 31 % ( ) Canadien 8 % 8 % 73 % 84 % 12 % 4 % NP GB & Wales 8 % 7 % NP 83 % 1 % 7 % PFC Sigma, AGC, NexGen : 23 % ( ) NP : non précisé Tableau II : Choix techniques et prothétiques en arthroplastie primaire selon les registres de PTG 8 le risque de survenue de complications, le débat sur la régionalisation de la prise en charge de ce type de chirurgie au sein d établissements et d équipes référents est ouvert [15, 16]. Ces éléments expliquent la reluctance à la mise en route des registres aux USA comme dans d autres pays développés. CONTRADICTIONS ET CONSEN- SUS ENTRE REGISTRES Que nous disent-ils sur les grandes questions toujours en suspens concernant les PTG? Les données sont cohérentes concernant le mode de fixation des implants (tableau II). Le cimentage complet est largement majoritaire (98 % en suède et en Finlande, 82 % au Canada, etc.) et seul le registre Australien revendique un taux de PTG totalement non cimentées de 23,8 %. De même, le taux de prothèses uni-compartimentaires au sein de l ensemble des prothèses de genou dépasse rarement les 10 % sauf dans 2 pays (11,8 % en Australie et 12 % en Norvège). Notons à ce sujet que l analyse des 2 registres les plus fouillés dédiés exclusivement aux arthroplasties du genou indique que le taux de révision annuel des

9 H4 Delaunay 6/12/07 9:08 Page 9 INTÉRÊT ET JUSTIFICATION DES REGISTRES DE PTG prothèses uni-compartimentaires est de 2 (en Australie) à 4 fois (en Suède) plus élevé que celui des PTG, mais que les populations concernées sont probablement différentes. Ils sont aussi consensuels en ce qui concerne la cause principale de révision des PTG de 1 re intention (tableau III). Le descellement aseptique est partout en première position, mais avec une fréquence variant de 20 % (NJR) à 44 % (SKAR). L instabilité prothétique responsable de révisions relativement précoces est signalée à l origine de 3,6 % (Australie) à 18,1 % (Danemark) des révisions. Pour l ostéolyse et l usure du polyéthylène, on comprend aisément que leur fréquence augmente avec l ancienneté du registre et celleci s étendant de 4 (NJR) à 32 ans (SKAR), toute comparaison entre eux devient dès lors impossible. Cependant, la charge révisionnelle ( revision burden ou crude revision rate, égale au quotient entre le nombre de révisions et le nombre total de PTG 1aires + révisions sur une période donnée), reste assez proche d un registre à l autre, de 4,6 % dans le NJR (mais la compliance progresse encore fortement d une année à l autre) à 9,9 % en Australie (tableau IV). L interprétation de ces données doit rester prudente et la comparaison entre les registres fait intervenir le taux de compliance (plus il est élevé et plus le calcul de la charge révisionnelle est fiable) et surtout dépend de la définition de la révision (le registre norvégien annonce une charge révisionnelle basse de 6,6 % mais la révision n y est comptabilisée que si la totalité des implants de l arthroplastie est retirée). Quoi qu il en soit, cette charge révisionnelle des PTG est constamment meilleure que Révision/ Révision/ Révision/ Révision/ Registre Compliance Descellement Usure PE Ostéolyse Instabilité aseptique Suédois 94 % en % NP NP 5.7 % Finnois obligatoire NP NP NP NP Norvégien NP 25 % (reprise 6 % NP 8,3 % complète) Danois 73 % 35 % 19,1 % NP 18,1 % Néo-Zélandais NP NP NP NP NP Australien ± 90 % 37,3% 1,8 % 1,7 % 3,6 % Canadien 70 % en % 30 % 18 % 13 % GB & Wales 79 % en % 2 % 4 % 10 % NP : non précisé Tableau III : principales causes de révision selon les registres de PTG (à interpréter selon la définition de la révision et la compliance) 9

10 H4 Delaunay 6/12/07 9:08 Page 10 ARTHROPLASTIE DU GENOU DE 1 re INTENTION Période N PTG ou N Charge Registre d inclusions Uni primaires révisions révisionnelle (PTG/Uni) Suédois % (3,7 %/14,3 %) Finnois ,8 % Norvégien (rev totale) 6,6 % Danois ,9 % Néo-Zélandais ,2 % Australien ,9 % (3,36 %/7,74 %) Canadien % GB & Wales ,6 % (compliance) NP : non précisé Tableau IV : Charges révisionnelles selon les registres de PTG (à interpréter selon l ancienneté et l exhaustivité) 10 celle des PTH, même en Suède ou les 2 taux sont encore voisins : 7 % pour les PTG (cimentées à 98 %) et 7,9 % pour les PTH cimentées. Pour comparaison, la situation est extrême dans la population Medicare aux Etats- Unis ou la charge révisionnelle des PTG n est que de 7,3 % alors qu elle atteint 18 % pour les PTH [15]. Par contre, en ce qui concerne le resurfaçage rotulien, la comparaison entre les données des registres nous indique que les pratiques d un pays à l autre sont extrêmement variables (tableau II). Ainsi, le taux de resurfaçage est < 10 % en Suède alors qu il atteint son maximum au Canada (73 %) et au Danemark (67,3 %), ce dernier pays pourtant bien proche de la Suède à tous points de vue! Notons que pour les registres qui séparent les résultats des PTG primaires en fonction de la présence ou non d un médaillon rotulien, le risque de révision est toujours plus élevé lorsque la rotule n a pas été prothésée. A l extrême dans le registre australien, la cause principale de révision des PTG sans médaillon rotulien est la douleur ou la douleur fémoro-patellaire (28,5 %), et dans le NJR, la cause principale des ré-opérations (52 %) est la reprise pour resurfaçage secondaire d une rotule non prothésée lors de l intervention initiale. Paradoxalement, ce dernier registre pourtant très détaillé, ne fournit pas le taux de resurfaçage rotulien pratiqué lors des PTG 1aires!

11 H4 Delaunay 6/12/07 9:08 Page 11 INTÉRÊT ET JUSTIFICATION DES REGISTRES DE PTG Enfin, certaines informations ne peuvent être apportées que par un suivi épidémiologique à très long terme. Tout récemment, le registre suédois a mis en évidence une relation inverse entre l âge lors de la réalisation de la PTG initiale et la mortalité [17]. Passée une période d observation de 12 ans, plus les opérés avaient été opérés jeunes et plus leur mortalité devient élevée, essentiellement du fait de pathologies cardiovasculaires, gastro-intestinales et urogénitales. Vu sous un angle de santé publique, les auteurs suggèrent que l on porte donc une attention toute particulière à la surveillance de l évolution de l état de santé des jeunes patients prothésés du genou. Cette constatation frappe sans doute par son évidence, mais elle n avait jamais été aussi clairement confirmée jusque-là, illustrant bien la complémentarité entre intuition clinique et evidence based medicine, qui est la justification profonde des registres. CONCLUSIONS Sans nul doute, la gestion et le maintien de registres prothétiques est une activité coûteuse en temps et en moyens financiers et humains. Basé sur la culture de l évaluation, leur succès dans certaines sociétés (Anglo-Saxones) et leur absence dans d autres (latines) illustre bien les diversités qui les différencient. L expérience des uns pouvant servir aux autres, via le développement de la communication électronique et l utilisation de la langue anglaise aidant, la multiplication des registres ne semble pas indispensable à leur efficacité. A l échelle d un pays cependant, et bientôt entre eux, ils apportent des informations inédites sur les performances des implants et surtout des établissements dont les décideurs ne pourront plus se passer. A l échelon individuel, ils fournissent à chaque chirurgien les données lui permettant de confronter sa pratique à celle de sa profession. Dans cette optique, la charge révisionnelle est un moyen d évaluer ses propres performances. Elle est relativement facile à calculer, à condition de suivre régulièrement tous ses opérés et de tracer les révisions de ses propres arthroplasties réalisées par d autres. Dans ce but, la pratique consistant à informer l équipe ayant réalisé la PTG initiale que l on doit/vient (de) reprendre devrait être systématique (couplée à la demande du CRO initial) car très contributive à l évaluation de la qualité des performances des professionnels. En effet, la constatation d une charge révisionnelle anormalement élevée devrait alors conduire le praticien ou l équipe concernés à une remise en question de ses pratiques et de ses choix prothétiques. Cette maturité des professionnels est un élément déterminant pour le développement des registres dans l optique d une amélioration globale des pratiques professionnelles susceptible de bénéficier à la prise en charge des futurs opérés. 11

12 H4 Delaunay 6/12/07 9:08 Page 12 ARTHROPLASTIE DU GENOU DE 1 re INTENTION RÉFÉRENCES [1] ROBERTSSON O Knee arthroplasty registers. J Bone Joint Surg (Br): 89: 1-4. [2] KURTZ S., MOWAT F., ONG K., CHAN N., LAU E., HALPERN M Prevalence of primary and revision total hip and knee arthroplasty in the United States from 1990 through J Bone Joint Surg (Am): 87: [3] KURTZ S.M., ONG K.L., SCHMIER J. et al Future clinical and economic impact of revision total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg (Am): 89(Suppl 3): [4] ROBERTSSON O., DUNBAR M.J., KNUTSON K., LIDGREN L Past incidence and future demand for knee arthroplasty in Sweden. Acta Orthop Scand: 71 : [5] DELAUNAY C Registres des prothèses totales de hanche : état des lieux, limites et futur. In : J Puget ed. Prothèse totale de hanche : les choix. Paris : Elsevier, [6] TORRE M., MORCIANO C., D ERRIGO P. et al The EUPHORIC project: outcome indicators collection in Europe. Results of the first phase. Poster presented at the European Congress of Public Health (EUPHA) ), 12-13; Helsinki. [7] SWEDISH KNEE ARTHROPLASTY REGISTER Annual Report. [8] RANTANEN P., KEINONEN A., MÄKELÄ A The 2004 Implant Yearbook on Orthopaedic Endoprostheses. Finnish Arthroplasty Register. [9] NORWEGIAN ARTHROPLASTY REGISTER Annual Report. [10] DANSK KNAEALLOPLASTIK REGISTER Arsrapport. [11] THE NEW ZEALAND NATIONAL JOINT REGISTER. [12] AUSTRALIAN ORTHOPAEDIC ASSOCIATION NATIONAL JOINT REPLACEMENT REGISTRY. [13] CANADIAN JOINT REPLACEMENT REGISTRY Annual Report. [14] NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES Annual Report. [15] KATZ J.N., LOSINA E., BARRETT J., PHILLIPS C.B., MAHOMED N.N., LEW R.A. et al Association between hospital and surgeon procedure volume and the outcomes of total hip replacement in the United States Medicare population. J Bone Joint Surg (Am): 83: [16] KATZ J.N., BARRETT J., MAHOMED N.N., BARON J.A., WRIGHT R.J., LOSINA E Association between hospital and surgeon procedure volume and the outcomes of total knee replacement. J Bone Joint Surg (Am): 86: [17] ROBERTSSON, STEFANSDOTTIR A., LIDGREN L., RANSTAM J Increased long-term mortality in patients less than 55 years old who have undergone knee replacement for osteoarthritis. Results from the Swedish Knee Arthroplasty Register. J Bone Joint Surg (Br): 89: