Programme obésité en région Nord - Pas-de-Calais. Programme Régional de lutte contre l Obésité

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1 Programme Régional de lutte contre l Obésité

2 Sommaire Résumé... 2 Introduction Comprendre le défi de l obésité Etiologie et définitions Mortalité et comorbodités Inégalités sociales et obésité Stigmatisation et qualité de vie Grossesse et obésité Contexte national Prévalence de l obésité Politiques de santé publique de lutte contre l obésité Impact économique de l obésité Le contexte régional Prévalence Nutrition, revenus et insécurité alimentaire en Nord-Pas-de-Calais Offre de soins Dans le cadre des recommandations de la HAS Dans le cadre du Plan obésité (niveau national) Dans le cadre du volet obésité du SROS III (niveau régional) L éducation thérapeutique du patient La prise en charge du surpoids et de l obésité modérée ème recours spécialisé dans la prise en charge de l obésité Réseaux de santé et structures intermédiaires Prise en charge de l obésité sévère Les unités labellisées Les centres spécialisés Transport sanitaire de l obésité La chirurgie de l obésité Offre médico-sociale Analyse du parcours de santé Parcours de soins enfants (0-12 ans) Parcours de soins adultes Plan d actions Annexes Glossaire

3 Résumé La prévalence régionale de l obésité est de 21,3% contre 15% au niveau national. Il a été montré que les personnes les plus touchées sont les plus vulnérables socio-économiquement, en particulier les femmes. Il est important d éviter d appréhender cette pathologie de manière uniforme, compte tenu de la complexité des déterminants du comportement alimentaire et de l activité physique, fortement liés aux facteurs psychologiques. Ainsi, les actions de repérage/dépistage, d accompagnement et de prise en charge placeront la personne au centre des stratégies et devront respecter la diversité des parcours de vie. De nombreuses actions sont mises en œuvre par l ARS et par ses partenaires. A travers leurs programmes et leurs projets, la prise en charge éducative, médicale et chirurgicale est disponible selon les niveaux de recours à travers un maillage territorial efficace. La priorisation des publics vulnérables en est un autre, en particulier l amélioration de leur qualité de vie. Le plan d actions reprend les problématiques exposées dans l état des lieux et mises en forme grâce au travail collaboratif des membres du comité de pilotage et du groupe de projet interne. Il s attache à se baser sur les projets existants en ciblant des problématiques identifiées comme prioritaires à travers 5 axes et 18 actions. Ce programme reprend dans son axe 1 de prévention primaire le contenu du prochain Programme Régional Alimentation Activité Physique. L axe 2 a pour objectif de développer le repérage/ dépistage, la prise en charge et l orientation dans le parcours de santé d une part par les acteurs du repérage, tels que les structures sociales de proximités, la médecine du travail, l Education nationale puis dans une 2 ème partie par les professionnels du 1 er recours. Ceci sera réalisé à travers l amélioration des pratiques, la sensibilisation, la formation des professionnels de santé et le développement d outils pour l orientation du patient vers le niveau de recours adapté. L axe 3 s attache aux problématiques liées à l obésité sévère ou complexe, telles que l organisation de la filière de l obésité sévère et à son maillage territorial, la labellisation, l amélioration de la prise en charge de la femme enceinte, le transport sanitaire et la chirurgie de l obésité. Les actions de l axe 4 sont transversales, elles concernent notamment les actions d accompagnement personnalisé, l amélioration de la qualité de vie à travers l intégration de services déjà existants et de la cellule familiale, la lutte contre les stigmatisations et le développement de l activité physique. Les problématiques reliées au médico-social sont reprises dans l axe 5. Une action de réalisation d état des lieux est la première étape avant le développement d une stratégie d actions. Afin de garantir la mise en œuvre opérationnelle du programme, les fiches-actions du programme n ont pas été rédigées dans leur intégralité, volontairement. Elles le seront par les partenaires au moment de la mise en œuvre, assurant ainsi leur appropriation du contenu du programme. Ainsi, des actions sont identifiées avec la mention des objectifs généraux et les possibilités de mise en œuvre. Certaines fiches actions sont néanmoins en annexe 6 à titre d exemples. 2

4 Introduction Comme le précise le Plan Stratégique Régional de Santé, les leviers majeurs permettant d améliorer l efficacité et l efficience des parcours de soins passent par une action concertée sur les déterminants de santé, la connaissance des facteurs de risque et des pathologies, leur repérage précoce ainsi qu un décloisonnement entre les secteurs de la prévention, de l ambulatoire, de l hospitalier et du médico-social. Inscrite dans la loi HPST comme priorité nationale de santé publique, l obésité constitue une priorité majeure du Plan Stratégique reprise dans le schéma régional de prévention et le schéma régional d organisation sanitaire. Dans un contexte d une prévalence régionale élevée du surpoids et de l obésité, l ARS avait déjà engagé un travail approfondi sur la thématique à travers la mise en œuvre du Programme National Nutrition Santé (PNNS) 1, du Plan National Obésité 2 (PNO) et du volet obésité du Schéma Régional d Organisation de Soins PRS. Elle a décidé d aller plus loin et consacre un programme régional dédié à cette pathologie. Les objectifs de ce programme sont la réalisation d un état des lieux, l analyse du parcours de santé et la définition d un plan d actions visant à réduire les facteurs causaux, à renforcer le dépistage précoce, à fluidifier, à optimiser le parcours de santé et à améliorer la qualité de vie Instruction n DGS/DGOS/2011/I-190 du 29 juillet

5 1. Comprendre le défi de l obésité 1.1 Etiologie et définitions L obésité est une maladie neuro-comportementale résultant de nombreux facteurs : génétiques, comportementaux, sociaux, environnementaux et psychologiques. Souvent considérée comme un facteur de risque, l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) l a identifiée comme une véritable pathologie nutritionnelle 3 qui se définit par une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé. Au niveau individuel, l obésité résulte d une balance énergétique positive, c'est-à-dire d un excès de calories ingérées par rapport à celles dépensées, stockées sous forme de graisse corporelle. Cette accumulation adipeuse liée à un comportement individuel dépend d un système obésogène, c'est-à-dire de facteurs environnementaux accroissant le risque d obésité. La compréhension de la manière dont ces facteurs influent sur l équilibre énergétique est limitée et nécessite encore des recherches qui seront essentielles pour l élaboration de programmes efficaces dans la gestion de cette épidémie. L indice de masse corporelle (IMC) est une mesure du poids par rapport à la taille couramment utilisée pour estimer le surpoids et l obésité chez les populations. Il correspond au poids divisé par le carré de la taille, exprimé en kg/m2. Il doit toutefois être considéré comme une indication approximative car, au niveau individuel, il ne correspond pas nécessairement à la même masse graisseuse selon les individus. La mesure de la circonférence abdominale est aussi réalisée comme indicateur de l excès de graisse qui est associé, indépendamment de l IMC, au développement de complications métaboliques et vasculaires de l obésité. L OMS définit le surpoids par un IMC supérieur ou égal à 25 kg/m 2, l obésité modérée par un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m 2. L obésité sévère est définie par un IMC supérieur ou égal à 35kg/m 2, l obésité morbide par un IMC supérieur ou égal à 40kg/m 2. Selon les référentiels, on désigne le surpoids comme l obésité de grade 1 ou degré 1 et l obésité comme l obésité de grade 2 ou degré 2. Les seuils en pratique clinique recommandés en France chez l enfant et l adolescent sont ceux des courbes de corpulence du PNNS Ils sont issus à la fois des références françaises et internationales. 1.2 Mortalité et comorbodités L obésité entraine un accroissement de la mortalité et le développement de plusieurs pathologies : - mortalité et IMC : la mortalité totale adulte est fonction de l IMC, elle augmente à partir d un IMC<18,5kg/m 2 ou un IMC 30kg/m risque de diabète type 2, hypertension et maladies cardiovasculaires : l obésité joue un rôle central dans l augmentation du risque de résistance à l insuline, de diabète de type 2 et de maladies cardiovasculaires à travers le syndrome métabolique. - risque de cancer : le surpoids et l obésité sont des facteurs reconnus favorisant le développement de certains types de cancers Haute Autorité de Santé. Surpoids et obésité de l adulte : prise en charge de premier recours. Recommandations pour la pratique clinique. Septembre

6 1.3 Inégalités sociales et obésité Il a été montré que la corpulence diminue avec le niveau de diplôme 6, ceci serait du à des inégalités en terme de connaissances et de pratiques. Figure 1. Indice d inégalités relatif pour le surpoids en fonction du niveau d éducation selon les pays. Source : Ocde Stigmatisation et qualité de vie Les études montrent que les préjugés à l encontre des personnes souffrant d obésité sont répandus. La qualité de vie d enfants et adolescents atteints d obésité sévère est égale à celle de personnes atteintes de cancer 7. Les termes utilisés pour annoncer le surpoids ou l obésité devront être choisis de manière adaptée pour éviter de blesser et ainsi permettre de s engager dans une prise en charge 8. La stigmatisation des personnes obèses conduit à une souffrance psychique, l isolement puis à une désocialisation des individus. Elle peut être considérée comme un facteur de différenciation sociale négative. Le corps médical participe également à cette stigmatisation. Les patients avec un IMC plus élevé 5 Institut National du Cancer. Etat des connaissances au 1 er janvier Collection fiches repère. 6 Etude Nationale Nutrition Santé Schwimmer JB, Burwinkle TM, Varni JW., Health-related quality of life of severely obese children and adolescents. JAMA 2003 Apr 9;289(14): Poulain Jean-Pierre. Comment arrêter l épidémie. Résumé de la conférence donnée à Agropolis Museum le 5 juin

7 sont plus enclins à être perçus comme non adhérents à leurs traitements par les professionnels de santé 9. La lutte contre la stigmatisation est donc une priorité immédiate. Le Plan National Obésité y fait mention dans les mesures 3-3 et 3-4. Figure 2. Perception de l adhérence au traitement selon l IMC. Source : Huizinga et al Grossesse et obésité L obésité pendant la grossesse est associée à une augmentation de risques maternels (diabète gestationnel, hypertension artérielle, césarienne, mortalité maternelle) et fœtaux (malformation, macrosomie, mortalité périnatale) 10. Des recommandations existent sur l ensemble des informations à donner à la femme enceinte par les professionnels de santé sur la prise de poids, l alimentation et le sport pendant la grossesse Huizinga Mary Margaret,Sara N. Bleich,Mary Catherine Beach,Jeanne M. Clark et Lisa A. Cooper, Disparity in Physician Perception of Patients Adherence to Medications by Obesity Status, Obesity 2010 October; 18(10): Haute Autorité de Santé. Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l accouchement. Décembre Haute Autorité de Santé. Comment mieux orienter les femmes enceintes? Avril

8 La prévalence élevée d obésité chez les femmes rend indispensable le renforcement de la prévention, mais aussi de la prise en charge coordonnée entre les professionnels de premier recours, de la périnatalité et ceux prenant en charge les personnes en obésité morbide (endocrinologues, nutritionnistes, chirurgiens de l obésité). L augmentation du nombre de femmes en âge de procréer et ayant recours à la chirurgie de l obésité, dite chirurgie bariatrique, augmentant, l encadrement de cette dernière doit inclure un volet ciblant les femmes planifiant une grossesse. 7

9 2. Contexte national 2.1 Prévalence de l obésité Selon l enquête Obépi 2012, la prévalence française du surpoids adulte est de 32,5% et de l obésité de 15%. Il est à noter que l étude Obépi repose sur des données déclaratives. La littérature nous montre qu il existe un écart entre le poids déclaré et le poids réel. Il a été montré qu une personne sur trois déclare un poids et une taille qui conduit à sous-estimer la prévalence de l obésité ,8 17,8 17,1 12,9 14,2 13,2 12,3 14, moins de 18,5% 18,5 à 24,9 25,0 à 29,9 30,0 à 34,9 35,0 à 39,9 40,0 ou plus Figure 3. Prévalence de l obésité en France. Source : Obépi Figure 4. Répartition des imc en France en Source Obépi 12 IRDES. Ecarts entre morbidité déclarée et morbidité diagnostiquée. L exemple de l obésité, de l hypertension artérielle et de l hypercholestérolémie. Bulletin d information en économie de la santé. N 114 Novembre

10 En 2012, la prévalence de l obésité est plus élevée pour les femmes que les hommes quel que soit le degré d obésité : la prévalence globale est de 15,7% pour les femmes et de 14,3% pour les hommes. L augmentation de la prévalence est aussi plus élevée pour les femmes, +89,2% que les hommes +62,5%. La prévalence de l obésité sévère est supérieure pour les femmes (3,7%) que les hommes (2,5%), de même pour la prévalence de l obésité morbide avec 1,6% pour les femmes et 0,6% pour les hommes Hommes Femmes et + Figure 5. Vitesse d augmentation de la prévalence de l obésité en fonction de l âge et du sexe en Source : Obépi

11 2.2 Politiques de santé publique de lutte contre l obésité Le PNNS et le PNO sont deux volets d une même politique de santé publique en nutrition. Les mesures et actions prévues dans le PNNS et le PNO réalisent un continuum entre les mesures de promotion d une nutrition équilibrée, de prévention, de dépistage des troubles nutritionnels, de prise en charge de l obésité et de réhabilitation nutritionnelle. Les quatre objectifs du PNNS sont de - réduire le surpoids et l obésité de la population - augmenter la pratique d activités physiques et sportives régulières - améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels - réduire la prévalence de pathologies nutritionnelles Le PNO se décline à travers un plan d action sur 4 axes prioritaires : - l amélioration de l offre de soins et de la promotion du dépistage chez l enfant et l adulte - la mobilisation des partenaires de la prévention, l action sur l environnement et la promotion de l activité physique - la prise en compte de situations vulnérables et lutte contre les discriminations - l investissement dans la recherche 2.3 Impact économique de l obésité Selon une étude de l Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé 13 basée sur des données de 2002, le coût de l obésité représente de 1,5 à 4,6% des dépenses de santé. La consommation moyenne de soins et de biens médicaux d une personne obèse est le double d une personne non obèse, soit 2500 euros

12 3. Le contexte régional 3.1 Prévalence Prévalence adulte Les données de prévalence montrent une augmentation du niveau régional de 13,5% en 1997 (8,5% au niveau national) à 21,3% en 2012 par rapport à une augmentation de 8,5% à 15% au niveau national Nord France entière Figure 7. Prévalence de l obésité entre 1997 et Source Obépi

13 Cependant, le taux de croissance de la prévalence de la région était supérieur à celui de la France entière jusqu en 2006 pour atteindre +20%. Depuis 2006, il a diminué pour devenir inférieur à celui de la moyenne française, avec +3,9% dans la région contre +5,3% en France entre entre entre entre entre Nord Pas de Calais France entière Figure 8. Taux de croissance de la prévalence entre 1997 et Source : Obépi

14 Les prévalences d obésité par zone de proximité de la région ne sont pas disponibles à ce jour. Seul le Cétaf (Centre Technique d Appui et de Formation des centres d examens de santé) a recueilli les prévalences de surpoids et d obésité par zone d emploi (figure 9, chiffres en annexe 1). Il est à noter que les hommes souffrent plus de surpoids que les femmes alors que les femmes ont une prévalence d obésité supérieure à celle des hommes. Une forte disparité existe entre les zones d emploi. La prévalence régionale de surpoids est de 35,6% pour les hommes et de 24,3% pour les femmes, et la prévalence d obésité est de 14% pour les hommes et de 18% pour les femmes. Roubaix-Tourcoing 50 Berck-Montreuil Lille Boulonnais Dunkerque Calaisis Saint-Omer Flandre-Lys Douaisis Hommes Surpoids Hommes Obésité Femmes Surpoids Femmes Obésité Béthune-Bruay Valenciennois Lens-Hénin Cambrésis Artois-Ternois Sambre-Avesnois Figure 9. Prévalence du surpoids et de l obésité par zone d emploi et par sexe. Source : Santé en poche,

15 3.1.2 Prévalence enfants et adolescents Les données de l Education Nationale ci-dessous proviennent des bilans infirmiers réalisés en classe de CP par bassin 14. Ces données sont données à titre indicatifs et ne sont pas soumises à des tests statistiques attestant de leur significativité. Les données par bassin sont mentionnées en Annexe 2. Il est à noter une légère diminution des prévalences de l obésité sur les trois niveaux scolaires (figure 11). Bassin 1- Lille Centre, B2- Lille Ouest, B3- Lille Est, B4- Roubaix-Tourcoing, B5- Dunkerque, B6-Douai, B7- Valenciennes, B8- Sambre-Avesnoins, B9- Cambrai, B10- Artois Ternois, B11- Lens Hénin Liévin, B12- Béthune Bruay, B13- Calais St Omer, B14- Boulogne Montreuil Figure 10. Prévalence de surpoids et d obésité infantile en 6 èmee. Source : Education nationale

16 *CP : Cours préparatoire, L.P. Lycée professionnel Figure 11. Evolution de l obésité sur l académie de Lille entre 2008 et Source : Education Nationale 3.2 Nutrition, revenus et insécurité alimentaire en Nord-Pas-de-Calais Les comportements nutritionnels des habitants du Nord-Pas-de-Calais se distinguent de ceux du reste de la France. Le statut socio-économique influence ces derniers mais n explique pas toutes les différences retrouvées 15. Par exemple, la consommation de fruits et légumes, de poisson et de plats préparés est plus faible chez les personnes à faible revenu mais la consommation de produits laitiers, de féculents et de boissons sucrées est la même indépendamment des revenus. Ces éléments montrent la complexité du lien entre le comportement alimentaire et le statut socio-économique, un statut socio-économique plus faible n étant pas systématiquement synonyme d un comportement alimentaire non recommandé. 15 Baromètre Nutrition Santé

17 3.3 Activité physique, sédentarité et perception du poids La durée moyenne d activité physique quotidienne est comparable à celle du niveau national grâce à la contribution de l exercice physique dans le contexte du travail. Celui lors des loisirs est moins important dans la région indépendamment du niveau d éducation. De plus, le temps devant la télévision est le même indépendamment du statut socio-économique 16. Concernant l obésité infantile, si l enfant a une représentation positive de l activité physique, ses choix alimentaires se répercuteront par une faible consommation de matières grasses et inversement, indépendamment du contexte social et économique 17. Ces éléments reflètent la complexité des liens entre les comportements en termes d activité physique, les pratiques alimentaires et le contexte social. La perception du poids est aussi un élément important et pourra influencer l impact de la prise en charge. Près de 30% des personnes en surpoids se considèrent d un poids «normal», 63% des personnes en surpoids se considèrent un «peu trop grosses» et 35% des personnes obèses se trouvent «beaucoup trop grosses» Programmes et dispositifs développés par l ARS - Programme Régional Alimentation et Activité Physique, PRAAP Le PRAAP est un programme de prévention primaire qui se placera en amont du Programme Régional Obésité et du Programme Diabévi 18. Ses objectifs sont de : - renforcer l implication des acteurs politiques et responsables institutionnels dans le champ de la santé, de l alimentation et de l activité physique - soutenir les acteurs (professionnels et associatifs) et optimiser leurs actions - favoriser l accessibilité aux offres en promotion de la santé, en alimentation et en activité physique adaptée - promouvoir des modes de vie favorables à la santé, à une alimentation de qualité, à la pratique régulière d une activité physique et au bien-être - Consolider les offres en termes de santé, d alimentation et d activité physique - Programme Régional d Accès à la Prévention et aux Soins, PRAPS 19 Le PRAPS est un programme transversal obligatoire qui s inscrit en lien avec les lois d inclusion des publics précaires ou fragiles. Tels que mentionnés dans ce programme, les principes transversaux sont : - associer les usagers à la rédaction du PRAPS et à son suivi 16 Baromètre Nutrition Santé Guinhouya C. Benjamin. Une méthode alternative pour caractériser l environnement «obésogénique» de l enfant». Santé publique 2010/2 (Vol 12)

18 - territorialiser les actions en privilégiant de cibler les jeunes sur les zones les plus déshéritées et de mettre en place des coordinations santé-précarité afin de favoriser la connaissance mutuelle des acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux, de favoriser l accès aux soins, et d améliorer l accueil du public en situation de grande précarité. - prioriser la question financière. Indépendamment de la question des revenus et si on admet que le PRAPS est une passerelle vers le droit commun, il convient de s assurer que les mécanismes qui rendent le reste à charge supportable jouent à plein. - renforcer l offre de premier recours existante en distinguant le premier recours stricto sensu, où se conjuguent bien souvent accès aux droits et accès aux soins, et le premier recours de droit commun, où sont attendus de la part des professionnels de santé accueil, soins inscrits dans un parcours (rôle majeur du médecin traitant), facturation respectant les dispositions réglementaires et conventionnelles. - promouvoir les actions de prévention dans une approche globale des personnes en cohérence avec leur environnement, en répondant aux exigences suivantes : proximité, pathologies ciblées, accompagnement des personnes. Le Programme Régional de lutte contre l Obésité reprendra les principes transversaux du PRAPS en privilégiant les actions de proximité, en accompagnant les personnes et en intégrant le médecin traitant comme coordonnateur du parcours de soins dans le maintien d une approche globale. - Programme Régional d Education à la Santé, PRES 20 L objectif principal du Programme Régional d Education pour la Santé est de mettre en œuvre des actions, individuelles ou collectives, qui développent chez les personnes des compétences, afin qu elles adoptent librement des comportements permettant de préserver ou d améliorer leur santé. Ce programme régional a été élaboré comme un programme support transversal aux : différents facteurs de risques, maladies, problématiques de santé ; les programmes régionaux ayant une approche par pathologie ou déterminant de santé comportent des objectifs qui sont partagés avec le PRES, par exemple le programme régional alimentation activité physique accorde une place importante à l éducation pour la santé. différents secteurs d intervention : prévention, sanitaire et médicosocial. Il n intègre cependant pas l éducation thérapeutique du patient qui fait l objet d un volet spécifique du SROS. - Projets de Santé de Territoire (PST) et Contrats Locaux de santé (CLS) Deux Projets de Santé de Territoire ont comme thématique l obésité. Celui de l Artois-Douaisis a parmi ses objectifs d «améliorer les comportements alimentaires et la prise en charge de l obésité» et celui du Hainaut-Cambraisis est d «améliorer l accès aux soins de prévention et de prise en charge de l obésité enfant et adulte»

19 A ce jour, 10 CLS ont été signés dont 9 CLS ont un objectif lié au comportement alimentaire, à l activité physique et à la prise en charge de l obésité. Par exemple, le CLS de Lens Hénin et le CLS de Roubaix ont pour objectif l amélioration de la prise en charge de l obésité et la mise en œuvre d actions d éducation nutritionnelle auprès des jeunes et des adultes. - Projets de prévention Alimentation et Activité Physique Le Plan Régional de Santé Publique (PRSP ) de la région Nord-Pas-de-Calais comporte un volet consacré à l Alimentation et à l Activité Physique (ALAP). En 2013, 79 projets ALAP / lutte contre l'obésité ont été acceptées dont 70 projets sur l alimentation, activité physique prévention / promotion de la santé. - Plan Sport Santé Bien-être Le plan est développé par la DRJSCS et l ARS. L objectif général du plan est d accroître le recours aux activités physiques et sportives dans un but de préservation du capital santé, en particulier pour certains publics éloignés de la pratique. Cet objectif général s inscrit dans le Programme Régional Alimentation Activité Physique (PRAAP) et dans les programmes par pathologie. Un des objectifs stratégiques du plan est le développement d une offre adaptée pour le public à besoins particuliers : les personnes avançant en âge, les personnes atteintes de maladies chroniques et les personnes sédentaires. 3.5 Projets des partenaires institutionnels - Education nationale Le rectorat a pour mission d impulser et d accompagner les établissements scolaires souhaitant mettre en œuvre des projets sur l alimentation et l activité physique. Il s agit de développer ces projets en se basant sur des objectifs pédagogiques de découverte, d initiation par des ateliers pratiques, mais aussi de travailler avec les adolescents sur l estime de soi et l image du corps. Les collectivités territoriales par le biais d actions (Semaine du goût, Semaine du terroir, journée à thème) et dans le cadre de la restauration collective apportent une complémentarité par une approche concrète au niveau de la nutrition. L activité physique est à développer en valorisant les bienfaits sur la santé mais aussi sur les apprentissages. Ces initiatives peuvent s inscrire dans le cadre de l accompagnement éducatif ou de liens avec des associations sportives. - Ateliers Santé Ville et Contrat Urbains de Cohésion Sociale Plusieurs dispositifs existent : - Les Ateliers Santé Ville (ASV) permettent une articulation entre la politique de la ville et les politiques de santé. Ils sont destinés à rapprocher les acteurs et les professionnels du domaine de la santé, du médico-social et du social, articulés et coordonnés par les collectivités locales et l état. Les objectifs sont de : 18

20 - développer des projets de santé en fonction des besoins des publics en situation de précarité - travailler en réseau et mutualiser les compétences - articuler de manière cohérente les projets santé au sein d un territoire - Les Contrats Urbains de Cohésion Sociale (CUCS) soutiennent des actions de santé dans le cadre d un objectif global de réduction des inégalités sociales et territoriales. Environ 250 projets ont été financés par l Agence nationale pour la Cohésion Sociale et l égalité des chances sur l année visant la prévention en matière de nutrition, d activité physique et l accompagnement des personnes en surpoids vers une pratique sportive adaptée. - Le dispositif pilote des adultes relais médiateurs santé a été déployé afin de lutter contre les inégalités sociales de santé en favorisant l autonomie des personnes les plus fragilisées, les plus éloignées du système de santé, dans leur retour vers les dispositifs sociaux et sanitaires de droit commun. Il doit notamment permettre à ces personnes de s inscrire dans un parcours de soins coordonné. Quinze médiateurs santé sont en poste dans le Nord et 10 doivent être recrutés dans le Pas de Calais. - Le Dispositif de Réussite Educative (DRE) est un dispositif mis en place dans les zones d éducation prioritaire pour aider les enfants et les adolescents ayant des difficultés scolaires liées à des problèmes d ordre sanitaire, affectif, familial. Des actions individualisées sont mises en place en associant leurs familles pour la prise en charge des problématiques identifiées qui peuvent être notamment en lien avec un surpoids ou une obésité. - Actions Assurance maladie Le dépistage de l obésité fait partie des actes réalisés au cours de chaque bilan de santé conformément au protocole établi par le Cetaf. Mené depuis 2004, le projet Acti-fruity avait été mis en place par 13 caisses primaires de la région en lien avec les conseillers techniques-santé auprès du Recteur de l Académie de Lille. Les enfants avaient l opportunité de goûter des fruits différents au cours de dégustations hebdomadaires afin de développer l éducation sensorielle et de sensibiliser les enfants à l équilibre alimentaire et aux bienfaits des fruits pour la santé. Le projet «Santé active» proposera prochainement un accompagnement individualisé ainsi que la participation à des ateliers de nutrition et d activité physique ( - Protection Maternelle et Infantile La PMI intervient dans la prévention, le dépistage et la prise en charge de l obésité infantile à travers l information aux parents, le suivi de la courbe d IMC et la possibilité d une prise en charge multidisciplinaire. Cet état des lieux des projets existants menés par l ARS et par ses partenaires n est pas exhaustif. Il s attache à mettre en valeur la forte dynamique régionale sur les thématiques liées au comportement alimentaire et à l activité physique et ceci depuis de nombreuses années. Le Programme Régional de lutte contre l Obésité s attachera à se baser sur les projets existants en les complétant si nécessaire mais pour objectif la mise en cohérence des acteurs et de leurs projets. 19

21 4. Offre de soins 4.1 Dans le cadre des recommandations de la HAS La HAS a publié plusieurs recommandations et outils concernant la prise en charge de l obésité. Les principaux sont: - Recommandations de bonne pratique-surpoids et obésité de l enfant et de l adolescent 21 - Recommandations de bonne pratique- surpoids et obésité de l adulte: prise en charge médicale de premier recours 22 - Obésité : prise en charge chirurgicale chez l adulte 23 Selon ces recommandations, l objectif de soins pour les enfants et adolescents est l amélioration de la qualité de vie et la prévention des complications. L objectif d une perte de poids n est pas prioritaire mais vise plutôt le ralentissement de la courbe de corpulence. Il est recommandé que la prise en charge : - soit fondée sur les principes de l éducation thérapeutique du patient - prenne en compte l alimentation, l activité physique et la sédentarité, l équilibre des rythmes de vie, les aspects psychologiques et socioéconomiques - implique les parents et/ou les adultes responsables de l enfant ou de l adolescent - obtienne l adhésion de l enfant ou de l adolescent et de sa famille - veille à ne pas culpabiliser, blesser ou stigmatiser Selon les recommandations chez l adulte publiées en 2011, la prise en charge doit respecter les principes généraux suivants : - l éducation thérapeutique du patient est une des composantes essentielles de la prise en charge du patient obèse - la prise en charge du patient par le médecin traitant doit être faite au long cours - tout discourt culpabilisant doit être évité 21 Haute Autorité de Santé. Surpoids et obésité de l enfant et de l adolescent. Septembre Haute Autorité de Santé. Surpoids et obésité de l adulte : prise en charge de premier recours. Recommandations pour la pratique clinique. Septembre Haute Autorité de Santé. Obésité : prise en charge chirurgicale chez l adulte. Janvier

22 4.2 Dans le cadre du Plan obésité (niveau national) Les principales mesures relatives à l offre de soins sont décrites dans l Axe 1 du Plan National Obésité «Faciliter l offre de soins et promouvoir le dépistage chez l enfant et chez l adulte», il comprend les mesures suivantes : - promouvoir le dépistage précoce chez l enfant et en assurer l aval - faciliter une prise en charge de premier recours adaptée par le médecin traitant - reconnaitre des équipes spécialisées en éducation thérapeutique dans le domaine de l obésité en s appuyant sur un référentiel de compétences intégrant la dimension psychologique, diététique et d activité physique - développer les coordinations territoriales pour la prise en charge de l obésité - structurer l offre spécialisée au niveau régional et infra régional - améliorer l accueil en soins de suite et de réadaptation - assurer le transport sanitaire bariatrique 4.3 Dans le cadre du volet obésité du SROS III (niveau régional) Le volet obésité du SROS III a été établi pour la période , puis a été suivi par le volet obésité du SROS PRS le 31 décembre Les orientations sont : - informer le grand public, les malades et les professionnels de santé sur la maladie et sur l offre de soins par territoire (proximité et accessibilité) - systématiser le repérage précoce chez l enfant - organiser la prise en charge pluridisciplinaire de premier recours (dès le repérage et autour du médecin traitant) - renforcer la formation des professionnels de santé (et notamment les médecins généralistes) à la prise en charge de l obésité - structurer les coordinations territoriales de la prise en charge de l obésité (entre premier recours et recours spécialisé) - disposer d une offre graduée d éducation thérapeutique pour les personnes obèses sur l ensemble du territoire régional - identifier les centres spécialisés et intégrés pour la prise en charge de l obésité sévère et l organisation de la filière de soins dans les régions - assurer l accès pour les patients atteints d obésité sévère et/ou compliquée à des prises en charge adaptées en SSR - assurer le transport sanitaire pour personnes obèses Ces mesures seront tout particulièrement axées vers les personnes fragiles souvent concernées par l obésité : les personnes en situation de vulnérabilité sociale et économique, les personnes âgées, les personnes en institution (handicap, psychiatrie), les personnes atteintes de certaines maladies rares. Depuis l établissement de ce volet, la situation régionale a évolué, les centres spécialisés et intégrés ont notamment été identifiés. Le Programme Régional de lutte contre l Obésité a comme objectif d avancer sur ce dernier. 21

23 4.4 L éducation thérapeutique du patient L Education Thérapeutique du Patient, dite ETP, participe à l amélioration de la santé du patient, de sa qualité de vie et celle de ses proches. Elle vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. L ETP, inscrite dans la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires fait désormais partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Le SROS dans son volet spécifique à l ETP prévoit une offre selon 3 niveaux dans une logique de complémentarité : - niveau 1 : une offre d ETP en ville de 1 ère intention et de proximité dispensée par les professionnels de premier recours et qui s adresse aux malades chroniques non compliqués et relativement stabilisés - niveau 2 : une offre d ETP de 2 ème intention par les équipes de coordination des réseaux de santé ou structures intermédiaires et l hôpital pour les malades chroniques complexes (pluri pathologies, complications médicales et/ou psychosociales) - niveau 3 : une offre d ETP à l hôpital pour les prises en charge lourdes et spécialisées (3ème recours) et les pathologies rares Tel que l illustre la carte suivante, en 2012, 14 établissements de santé offraient un programme d ETP avec une file active de 1441 patients, et 7 réseaux et structures ambulatoires avec une file active de 2086 patients. Il est à noter une disparité d offre d ETP sur certaines zones de proximité. 22

24 4.5 La prise en charge du surpoids et de l obésité modérée ème recours spécialisé dans la prise en charge de l obésité Les médecins nutritionnistes sont des endocrinologues qui ont suivi une formation complémentaire. Les bases de données n indiquent que deux endocrinologues l ayant faite sur la région. 23

25 Une consultation par le nutritionniste, soit un médecin nutritionniste est prise en charge par l Assurance maladie alors qu une consultation par une diététicienne libérale ne l est pas. Le détail du nombre d endocrinologues, de pédiatres et de diététicien(nes) est en annexe 3. 24

26 4.5.2 Réseaux de santé et structures intermédiaires Les 6 réseaux de santé diabète proposent une prise en charge des patients obèses dans le cadre de programmes d ETP au sein desquels les patients bénéficient d une prise en charge sur les plans diététique, psychologique et de l activité physique. Seuls 2 réseaux proposent une prise en charge pour les enfants, en sus de la prise en charge des adultes. Outre les réseaux de santé diabète, des structures associatives proposent également des programmes d ETP pour les patients en surpoids ou en obésité. 4.6 Prise en charge de l obésité sévère Les unités labellisées L ARS a lancé en 2010 une procédure de labellisation régionale d unités médicales adultes et/ou pédiatriques, d unités chirurgicales adultes, ainsi que de services de SSR spécialisés pour la prise en charge particulière de patients atteints d obésité sévère ou morbide, c'est-à-dire dont l indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 40. La définition des différentes unités est en annexe 4, Seules les unités hospitalières répondant aux conditions du SROS PRS sont candidates à la labellisation régionale. Une unité hospitalière ne pourra recevoir le label régional que si l établissement dans lequel elle est située propose une approche globale de la prise en charge de la surcharge pondérale, notamment en termes de repérage et de conditions d hospitalisation des patients. Une unité hospitalière ne pourra être labellisée que si l établissement met en œuvre l éducation thérapeutique autorisée au regard du cahier des charges national d une part, des 3 niveaux de gradation de l offre d ETP d autre part, soit au sein de son établissement ou au sein d une structure partenaire. Les objectifs de la labellisation régionale sont les suivants : - reconnaître et mettre en valeur le travail effectué par les établissements de santé - au sein des établissements regroupant plusieurs unités, favoriser la coordination et la mutualisation des moyens de ces unités, notamment dans le domaine de la prise en charge parents-enfants - favoriser le développement progressif d un maillage territorial d acteurs intervenant auprès des personnes souffrant d obésité autour de l unité bénéficiant du label régional - assurer un partage d expérience entre les unités labellisées et les centres spécialisés A l issue de cette procédure, à ce jour, des unités ont été labellisées comme suit : 25

27 26

28 4.6.2 Les centres spécialisés L instruction du 29 juillet 2011 relative à la mise en œuvre du PNNS 3 et du Plan National Obésité a permis l identification de 37 centres spécialisés au niveau national pour l organisation des filières de soins et la prise en charge pluridisciplinaire de l obésité sévère. Ainsi, parmi les établissements disposant d au moins une unité médicale et une unité chirurgicale labellisées, quatre centres spécialisés ont été identifiés dans le Nord-Pas-de-Calais : CHRU de Lille, CH d Arras, CH de Valenciennes et CH de Boulogne-sur-Mer. En parallèle, le Ministère a décidé, sur proposition des ARS, d attribuer une mission de formation et de recherche à certains centres spécialisés, les qualifiant alors de «centres intégrés». Seuls cinq centres ont pu bénéficier de cette appellation, dont le CHRU de Lille. Ces centres ont deux missions : - prendre en charge l obésité sévère et organiser la pluridisciplinarité Les centres spécialisés prennent en charge les situations les plus complexes : obésités multi compliquées ou associées à d autres pathologies, aux situations relevant de prise en charge multi professionnelles et nécessitant des explorations spécialisées, des équipements spécifiques adaptés, et relevant de concertations pluridisciplinaires. - contribuer à organiser la filière dans la région Il s agit de contribuer à l organisation de la filière de façon à optimiser les organisations, de faciliter la diffusion des compétences au sein des territoires de santé, de promouvoir la prise en charge pluridisciplinaire et de rendre l offre plus lisible pour les patients comme pour les professionnels. Ce travail implique une véritable démarche de coordination en lien avec les unités labellisées et d animation d une filière de prise en charge qui associe les acteurs libéraux, hospitaliers et médico-sociaux. L accès à un véhicule de transport sanitaire adapté doit être prévu Transport sanitaire de l obésité Au travers de l instruction du 3 juin 2013 relative à la mise en œuvre de l action 10 du plan obésité, l organisation du transport sanitaire de l obésité, dit bariatrique doit être développée pour assurer une offre de soins en matériels et moyens de transports adaptés. Il est demandé la réalisation d un état des lieux régional pour organiser une réponse graduée aux besoins et de poser les bases de nouvelles collaborations entre les centres spécialisés et les professionnels du transport bariatrique La chirurgie de l obésité Les recommandations de la HAS incluent le parcours du patient candidat à la chirurgie de l obésité, dite bariatrique et celles à destination des médecins traitants. Elles mentionnent l indication en deuxième intention après un échec d un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois chez des patients avec IMC supérieur ou égal à 40 kg/m2 ou avec un IMC supérieur ou égal à 35 kg/m2 27

29 associé à au moins une comorbidité. Trois grands types de techniques existent : soit la pose d un anneau gastrique 24, soit un bypass gastrique 25, soit une gastrectomie longitudinale dite «sleeve» 26. Selon l étude de 2013 de la CNAMTS 27, le nombre national d interventions a doublé en 5 ans, passant de moins de en 2006 à en Des grandes disparités régionales existent, le Nord-Pas-de-Calais comporte un des taux de chirurgie bariatrique les plus importants de France avec en moyenne de 5,5 pour Les moyennes nationales par type de chirurgie sont de 25% anneau gastrique, 31% de by-pass gastrique et 44% de sleeve gastrectomie. L ARS Nord-Pas-de-Calais a réalisé une étude dans le cadre de l écriture du programme régional obésité. Cette étude dresse les caractéristiques des patients opérés en 2012 : - 80% des patients opérés sont des femmes âgées en moyenne de 39 ans et sont opérées à un IMC moyen plus bas que les hommes. - 57% des femmes et 71% des hommes opérés ont un IMC 40 et 24% des femmes et 18% des hommes sont opérés avec un IMC 50-1 patient opéré sur 4 souffre d hypertension artérielle, 1 sur 7 de diabète. - 2% des patients sont ré-hospitalisés dans les 3 jours suivants l opération, dont 27% pour des séjours de gastro-hépato-entérologie. - Les techniques chirurgicales utilisées ont fortement évolué, la pose d un anneau gastrique ajustable correspond à 18% des opérations, les autres techniques de sleeve gastrectomie et de by-pass totalisent 81% des interventions avec de fortes variations selon les zones de proximité. - 6 établissements réalisent 50% des interventions - le taux de recours régional est de 84 pour habitants, il est fortement variable selon les zones de proximité, de 48 pour habitants pour la zone de proximité de l arrageois à 130 pour le valenciennois. Les cartes des taux de recours par technique sont en annexe

30 29

31 5. Offre médico-sociale Un appel à contribution auprès des établissements sociaux et médico-sociaux -ESMS, sur les besoins de santé des personnes en situation de handicap, a été mené en octobre 2012 et rapporte les constats suivants : - la thématique de la nutrition occupe une place importante dans les réponses des ESSMS. Les mauvaises habitudes alimentaires, le surpoids et les complications qui peuvent y être liées (diabète, cholestérol), ou, au contraire, la dénutrition due à des difficultés à s alimenter, ont été mentionnés à de nombreuses reprises. On dénombre également quelques cas d allergies et d intolérances alimentaires. - selon l ANESM, en moyenne, 13% de la population de chaque structure répondante est considérée comme obèse. Il est à noter que le manuel de certification des établissements de santé intègre dans sa version V 2010, un critère «Prise en charge des patients appartenant à une population spécifique» (critère 19.a). L approche «population» dans la certification a été développée pour répondre aux besoins d une évaluation plus spécifique de la prise en charge des populations présentant une vulnérabilité ou des risques particuliers. Elle se traduit par un critère générique invitant les établissements à mettre en place une organisation spécifique et une évaluation de la prise en charge. Cette approche concerne les populations suivantes : les personnes âgées, les patients porteurs de maladies chroniques, les enfants et les adolescents - les personnes atteintes d un handicap, les personnes démunies, les personnes détenues, l orientation transversale T2 du SROMS prévoit d améliorer l accès aux soins. Les objectifs opérationnels sont les suivants : - améliorer la connaissance des publics et des professionnels de santé : - adapter les messages de prévention, - rendre lisible le parcours de soins, - préparer les temps de consultation et d hospitalisation de ces publics, - inclure, dans les modules de formation initiale ou continue des professionnels de santé, des notions relatives aux publics, - apporter une réponse aux médecins généralistes souvent démunis face à une situation complexe. - organiser des parcours de soins plus coordonnés : - améliorer l accessibilité aux urgences, structures et plateaux techniques, via des transports adaptés aux personnes en situation de handicap, - envisager les suites d hospitalisation : lien HAD/ SSR ; - diffuser la culture palliative dans les ESMS, - renforcer les SAMSAH dans leurs missions de coordination des soins, - créer les dispositifs spécifiques de prise en charge adaptée, - envisager une expérimentation de coopération ESMS/ hôpital par une prise en charge spécifique. 30

32 6. Analyse du parcours de santé Un parcours se définit comme la trajectoire globale des patients et usagers dans leur territoire de santé, avec une attention particulière portée à l individu et à ses choix. Il nécessite l action coordonnée des acteurs de la prévention, du sanitaire, du médico-social et du social. Il intègre les facteurs déterminants de la santé que sont l hygiène, le mode de vie, l éducation, le milieu professionnel et l environnement 28. Dans le cadre de l élaboration de ce programme, les logigrammes des parcours de soins ont été construits et les points de rupture identifiés correspondant à des actions numérotées du programme. D autres actions transversales ne peuvent pas être identifiées sur les logigrammes

33 6.1 Parcours de soins enfants (0-12 ans) 32

34 6.2. Parcours de soins adultes 33

35 Conclusion de l état des lieux : Les données sur les prévalences indiquent un ralentissement de l augmentation des prévalences enfants et adultes. Il a été montré que les personnes les plus touchées par l obésité sont les plus vulnérables socio-économiquement, en particulier les femmes. Il est important d éviter d appréhender cette pathologie de manière uniforme, compte tenu de la complexité des déterminants du comportement alimentaire et de l activité physique, fortement liés aux facteurs psychologiques. Ainsi, les actions de repérage/dépistage, d accompagnement et de prise en charge placeront la personne au centre des stratégies et devront respecter la diversité des parcours de vie De nombreuses actions sont mises en œuvre par l ARS et ses partenaires. A travers leurs programmes et leurs projets, la prise en charge éducative, médicale et chirurgicale est disponible selon les niveaux de recours. Le développement et l organisation de ces prises en charge à travers un maillage territorial efficace est une priorité. La priorisation des publics vulnérables en est un autre, en particulier l amélioration de leur qualité de vie. 34

36 7. Plan d actions Le plan d actions reprend les problématiques exposées dans l état des lieux et mises en forme grâce au travail collaboratif des membres du comité de pilotage et du groupe de projet interne. Il s attache à se baser sur les projets existants en ciblant des problématiques identifiées comme prioritaires à travers 5 axes et 18 actions. Ce programme reprend dans son axe 1 de prévention primaire le contenu du prochain Programme Régional Alimentation Activité Physique. L axe 2 a pour objectif de développer le repérage/ dépistage, la prise en charge et l orientation dans le parcours de santé d une part par les acteurs du repérage, tels que les structures sociales de proximités, la médecine du travail, l Education nationale puis dans une 2 ème partie par les professionnels du 1 er recours. Ceci sera réalisé à travers l amélioration des pratiques, la sensibilisation et la formation des professionnels et le développement d outils pour l orientation du patient vers le niveau de recours adapté. Le volet de repérage des facteurs de risque réalisé par les structures sociales de proximité est à l interface entre un des objectifs du PRAAP et le Programme Régional de lutte contre l Obésité, il est également repris par le programme «Diabévi». L axe 3 s attache aux problématiques liées à l obésité sévère ou complexe, telles que l organisation de la filière de l obésité sévère et à son maillage territorial, la labellisation, l amélioration de la prise en charge de la femme enceinte, le transport bariatrique et la chirurgie bariatrique. Les actions de l axe 4 sont transversales, elles concernent notamment des actions d accompagnement personnalisé et l amélioration de la qualité de vie à travers l intégration de services déjà existants et de la cellule familiale, la lutte contre les stigmatisations et le développement de l activité physique. Les problématiques reliées au médico-social sont reprises dans l axe 5. Une action de réalisation d état des lieux est la première étape avant le développement d une stratégie d actions. Afin de garantir la mise en œuvre opérationnelle du programme, les fiches-actions du programme n ont pas été rédigées dans leur intégralité, volontairement. Elles le seront par les partenaires au moment de la mise en œuvre, assurant ainsi leur appropriation du contenu du programme. Ainsi, des actions sont identifiées avec la mention des objectifs généraux et les possibilités de mise en œuvre. Certaines fiches actions sont néanmoins en annexe 6 à titre d exemples. L évaluation des résultats et de l impact du programme sera réalisée à partir du suivi des indicateurs par actions et par fiche-action. L évaluation de la mise en œuvre du programme sera faite par le suivi des livrables par actions. L impact global du programme pourra être évalué à long terme à travers l évolution de l IMC par zone de proximité pour la population adulte et enfant. 35

37 Axe 1 : Accentuer la prévention primaire Cet axe reprend les objectifs du prochain Programme Régional Alimentation Activité Physique «PRAAP» - renforcer l implication des acteurs politiques et responsables institutionnels dans le champ de la santé, de l alimentation et de l activité physique - soutenir les acteurs (professionnels et associatifs) et optimiser leurs actions - favoriser l accessibilité aux offres en promotion de la santé, en alimentation et en activité physique adaptée - promouvoir des modes de vie favorables à la santé, à une alimentation de qualité, à la pratique régulière d une activité physique et au bienêtre - consolider les offres en termes de santé, d alimentation et d activité physique 36

38 Axe 2. Repérer, prendre en charge et orienter les personnes en surpoids et obèses dans un parcours de soins 2.1. Développer le repérage précoce, en améliorer les pratiques et en assurer l aval Action 1. Développer le repérage précoce Sous-action 1. Développer le repérage précoce du surpoids et de l obésité infantile sur des zones prioritaires Contexte : Le repérage du surpoids et de l obésité infantile est réalisé par la PMI, par l éducation nationale ainsi que certaines associations. L organisation de ce repérage doit se faire entre ces acteurs et selon les besoins identifiés dans les territoires. Les prévalences particulièrement élevées de surpoids et d obésité infantile sur certains territoires justifient la nécessité d un repérage précoce en complément de celui réalisé par l éducation nationale et les PMI. L identification de territoires dits prioritaires doit être faite pour assurer l opérationnalité de l action. L identification de ces zones se fera selon des indicateurs à définir. Objectifs : - identifier des zones prioritaires en fonction de critères définis par l ARS - repérer les enfants en surpoids et obèses dans le cadre scolaire - intégrer un objectif d éducation à la santé lors des actions de repérage - assurer un accompagnement de l enfant et de sa famille et un suivi par le médecin traitant - articuler les acteurs du repérage précoce à travers un maillage territorial Mise en œuvre : - identifier les zones prioritaires d intervention - proposer des séances de repérage en cohérence avec les recommandations HAS Cible : enfants et adultes en surpoids ou obèses Calendrier : Pilote de l action : ARS Partenaires potentiels : structures œuvrant dans le domaine du repérage Indicateurs de résultats: nombre d enfants repérés 37

39 Sous-action 1.2. Développer le repérage précoce du surpoids et de l obésité adulte par les structures sociales de proximité Cet objectif de repérage par les structures sociales de proximité est transversal à l Action 3 du programme de l ARS Diabévi «Action 3 : Organiser le repérage et le dépistage précoce du diabète (et de certaines autres maladies chroniques) pour les populations vulnérables. Contexte : La réduction des inégalités sociales de santé est un des deux objectifs stratégiques du projet régional de santé de la région Nord Pas-de- Calais. Sensibiliser les personnes les plus vulnérables aux problématiques de santé passe par des actions de proximité intégrant les valeurs et représentations de la communauté en s appuyant sur les acteurs du champ sanitaire, médico-social et social et en renforçant les liens sociaux entre les individus. Objectif : - modéliser une approche communautaire en santé permettant d une part le repérage / dépistage du diabète (et de certaines maladies chroniques), et d autre part l orientation et l accompagnement des personnes dans un parcours de soins coordonné en lien avec le médecin traitant. Mise en œuvre : - mise en place d un groupe de travail avec les acteurs concernés afin d aboutir à un maillage territorial de l ensemble de la région - déploiement progressif sur les territoires les plus touchés par la précarité puis généralisation Cible : populations vulnérables Calendrier : Pilote de l action : ARS Partenaires potentiels : Maison du diabète et des Maladies Chroniques, Institut Pasteur de Lille (Centre de prévention et d éducation à la santé), Réseaux de Santé, URPS médecins, Etablissements de Santé, Assurance Maladie, Carmi, Prestataires de soins à domicile, collectivités territoriales et locales, structures sociales de proximité Indicateurs de suivi et d évaluation : nombre de personnes repérées et allant consulter un médecin (calculé à l aide d un outil de liaison avec le médecin traitant) 38

40 Sous-action 1.3. Faciliter la prévention, la prise en charge et l accompagnement des enfants présentant des problèmes de surpoids et d obésité ou des enfants à risque par la Mission de promotion de santé en faveur des élèves Contexte : Lors de la visite des 5/6 ans, le positionnement du médecin de l Education Nationale est essentiel. Les parents sont présents avec leurs enfants. Il s agit d un âge charnière pendant lequel le rebond d adiposité a lieu. Lors de cette visite, les courbes d IMC peuvent être manquantes lors des visites de la petite enfance. La relation très affective entre les enfants, leurs parents et l alimentation est déterminante. La prise de conscience d un problème de santé multifactoriel à long terme est un défi. Objectifs : - réaliser des outils facilitateurs avec l annonce du problème sans stigmatisation, l amélioration des connaissances, favoriser la pratique d activités physiques - améliorer la composition des collations à l école Cible : Mission de promotion de santé en faveur des élèves de l Education Nationale Calendrier : Mise en œuvre : mise en place d un groupe de travail de l Education Nationale Pilote : Education Nationale Partenaires potentiels : ARS, centres sociaux, associations sportives, associations de parents d élèves, collectivités territoriales Indicateurs de résultats : - nombre de participants aux ateliers cliniques - nombre de professionnels utilisant les outils - indice de satisfaction des professionnels utilisant les outils 39

41 Action 2. Harmoniser les pratiques de repérage du surpoids et de l obésité Contexte : le repérage du surpoids et de l obésité doit respecter des principes communs basés sur la littérature scientifique et les références de la HAS qui assureront un repérage aboutissant à une prise en charge optimale. Objectifs : - systématiser la mesure et l interprétation de l IMC dans la prise en charge de premier recours - développer le bilan initial comportant notamment une évaluation des signes fonctionnels et des facteurs favorisant le surpoids et l obésité, les comorbidités, les habitudes alimentaires (HAS 2011) - prendre en compte les phases de changement de comportement de l enfant et de ses parents lors du dépistage et de la possibilité de prise en charge Mise en œuvre : - développer une fiche de recommandations pratiques pour lisser les pratiques de repérage précoce de l obésité infantile et en assurer l aval - organiser la diffusion des recommandations pour les professionnels de 1 ere intention Cible : professionnels de santé de première intention, associations Calendrier : Pilote de l action : ARS Partenaires potentiels : URPS, Conseil de l ordre des médecins Indicateurs de résultats : - degré de diffusion de la fiche de recommandations - degré de mise en œuvre de la fiche de recommandations dans les projets de dépistage et de prise en charge 40

42 Action 3. Améliorer l orientation vers les professionnels de santé après un repérage par les acteurs Le repérage du surpoids et de l obésité ne peut se faire sans en assurer l aval. Sans cela, il peut avoir des conséquences dévastatrices, notamment psychologiquement sur les personnes et leurs familles. Sous-action 3.1. Améliorer l orientation vers les professionnels de santé après le repérage du surpoids et de l obésité par les structures sociales de proximité Contexte : Lorsqu une personne est repérée en surpoids ou obèse, les structures sociales de proximité doivent mettre en œuvre des stratégies et outils pour optimiser l orientation vers les professionnels de santé, en particulier le médecin traitant. Objectifs : optimiser le taux d orientation vers les professionnels de santé après un repérage Mise en œuvre : - informer les professionnels de santé des acteurs du repérage - optimiser les outils de partage d information entre les acteurs du repérage et les professionnels de santé Cible : acteurs du repérage, professionnels de santé Calendrier : Pilote de l action : ARS Partenaires potentiels : URPS, acteurs du repérage Indicateurs de résultats : nombre de personnes prises en charge repérées par un acteur du repérage Sous-action 3.2. Améliorer l orientation vers les professionnels de santé après le dépistage du surpoids et de l obésité par la Mission de promotion de santé en faveur des élèves Contexte : Le repérage du surpoids et de l obésité infantile est effectué par la Mission de promotion de santé en faveur des élèves de l Education Nationale en CP, en 6 ème et 1ere année de Lycée Professionnel. Après l entretien, un avis est transmis aux familles pour l orientation vers le médecin traitant. Le taux de retour des avis aux familles est faible. Le médecin traitant demeure le 1 er recours de prise en charge pour les enfants repérés même si des conseils nutritionnels ou d activités physiques peuvent être apportés lors de ce bilan. Objectifs : - informer et Intégrer les parents lors du repérage infirmier de façon bienveillante et en prenant en compte la globalité de la personne - amélioration de la prise en charge par les professionnels de 1 ère intention après le repérage - amélioration de la connaissance du maillage territorial par la Mission de promotion de santé en faveur des élèves 41

43 - amélioration du maillage territorial entre les acteurs sociaux, socio-culturels et sportifs autour de l établissement scolaire Mise en œuvre : - référencement de l offre d activité physique de droit commun autour de l enfant - organisation de réunion d information entre professionnels du secteur social, socio-culturel et sportif - formation sur l entretien motivationnel de la Mission de promotion de santé en faveur des élèves Cible : enfants dépistés, infirmières de l éducation nationale, acteurs sociaux, socio-culturels et sportifs Calendrier : Pilote de l action : Education nationale, ARS Partenaires potentiels : Education nationale (Mission de promotion de santé en faveur des élèves, équipes pédagogiques), centres sociaux, associations sportifs, associations de parents d élèves Indicateurs de résultats : taux de retour d avis aux familles Sous-action 3.3. La santé travail, un acteur pour favoriser l intégration des salariés obèses dans un parcours de prise en charge adapté Contexte : La prévention de l obésité et de ses conséquences font partie des champs d investissement de la santé travail, faisant de ses acteurs de santé des acteurs à considérer dans les démarches régionales de prévention et de «lutte contre l obésité». Si les démarches de prévention se mettent en place progressivement, et sont encore à développer et à encourager, la question de «que faire des salariés qui sont déjà obèses ou en évolution pondérale préoccupante» reste entière. De manière générale, le relais vers le soin de ville est systématique pour toutes pathologies dépistées ou existantes, mais l obésité semble faire exception. Sont souvent évoqués pour motiver ce silence : l impression d impuissance des acteurs santé travail à la possibilité de perte de poids par les obèses, la fatalité à être gros et le rester, une méconnaissance sur «les devenir possibles des obèses et de leur prise en charge», un malaise à aborder le sujet, une méconnaissance des possibilités d accompagnement proposées en région Objectifs : - favoriser, par la santé travail, l intégration des salariés obèses dans un parcours de prise en charge adapté. - insuffler une dynamique de «dépistage de l obésité et de ces complications» - valoriser les parcours d accompagnement proposés aux personnes obèses en région - actualiser les connaissances sur l obésité ; comment en parler et accompagner des personnes obèses - sensibiliser ou former les acteurs santé travail à l entretien motivationnel - faciliter les passerelles entre la santé travail et le système de soins et de prise en charge des personnes obèses en région 42

44 Mise en œuvre : - création de supports (affiches, plaquettes, internet, supports ludiques ) pour la protocolisation du repérage, «les mots et les moments pour en parler», les parcours proposés en région, l orientation, le suivi de l orientation - communication sur les sites des services santé travail de la région, lors du congrès de «Santé travail Lille 2014», lors de rencontres dans les services, par l intermédiaire du «groupe nutrition santé travail», dans les salles d attente des services de santé travail de la région - actualiser les connaissances par des rencontres lors de groupes de travail nutrition santé travail - mise en place de formations : entretien motivationnel, et «l obésité en santé travail» Cible : les acteurs de la santé au travail (médecins, infirmières, diététiciennes, intervenantes en nutrition, SAST ) Calendrier : Pilote de l action : ISTNF Partenaires potentiels : ARS, URPS, conseil régional Indicateurs de résultats : - outils créés : utilisation et consultations - mise en place du suivi des salariés obèses - retentissement de l action dans les services de santé travail via les membres du groupe de travail «nutrition santé travail» 43

45 2.2. Donner aux professionnels de santé les outils pour développer le dépistage, améliorer les pratiques de prise en charge et orienter le patient dans le parcours de soins Le repérage ne suffit pas et doit s accompagner d un taux d entrée optimal dans un véritable parcours d accompagnement et de prise en charge qui permettra d éviter l aggravation de la prise de poids. Il s agit d une des missions du médecin traitant en qualité de coordonnateur du parcours de soins à condition qu il puisse bénéficier d une formation spécifique, notamment à l approche motivationnelle du patient obèse, d une équipe pluridisciplinaire située en relais et d une connaissance exhaustive des ressources disponibles sur son territoire pour la prise en charge de son patient, en fonction des besoins repérés. Action 4. Sensibiliser les professionnels de 1 ere intention à l importance du dépistage et de la prise en charge de l obésité Sous-action 4.1. Diffusion des bonnes pratiques de prise en charge de l obésité Contexte : Les recommandations de la HAS (HAS 2011) mentionnent l importance d un dépistage précoce et d une prise en charge du surpoids et de l obésité infantile. Objectifs : - renforcer les connaissances des professionnels de 1 ere intention (médecins généralistes, infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, pharmaciens) sur l étiologie du surpoids et de l obésité. Mise en œuvre : - diffusion des recommandations de la HAS dans le cadre du 1 er recours - sensibilisation par les délégués d information de l Assurance Maladie et des attachés d information de l URPS Calendrier : Cible : professionnels de santé Pilote : ARS, Assurance Maladie, URPS Indicateurs de résultats : - nombre d enfants et d adolescents dépistés - niveau de connaissances des professionnels de 1 ère intention 44

46 Action 5. Former les professionnels du 1 er recours à l annonce du diagnostic et à la prise en charge Sous-action 5.1. Organiser des formations pluridisciplinaires de proximité pour le surpoids et l obésité de l enfant Contexte : Le plan de lutte contre l obésité mentionne le rôle central du médecin traitant et des professionnels de santé de 1er recours : l ensemble de la chaîne de soins du premier recours, du médecin traitant aux prises en charge spécialisées et de rééducation, de soins de suite et de réadaptation, doit être organisé pour améliorer l accessibilité, la lisibilité de l offre, la qualité et la sécurité des soins. Le rôle du médecin traitant doit être renforcé. L organisation des soins est une condition préalable à toute campagne de dépistage chez l enfant. Les professionnels de santé doivent être formés et informés sur les recommandations de bonnes pratiques cliniques dans le domaine. Objectifs : - améliorer les pratiques de l abord (et non uniquement du diagnostic) à la prise en charge de l obésité de l enfant afin qu elles soient conformes aux recommandations HAS - développer les compétences pour la conduite de l entretien motivationnel - former les professionnels du 1 er recours à l ETP de 1 er recours Mise en œuvre : - formation pluri professionnelle territorialisée sur le repérage précoce, l abord et la prise en charge de l obésité de l enfant à destination des diététiciens nutritionnistes, médecins généralistes, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, pédiatres et pharmaciens ainsi que les médecins et infirmières scolaires et les personnels de Protection maternelle et infantile (PMI) (uniquement pour la partie formation) - pour les volontaires à l issue de la formation territorialisée, sera proposé un module de formation de 28h à l entretien motivationnel, afin d outiller les professionnels de santé libéraux (diététiciens nutritionnistes, médecins généralistes, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, pédiatres et pharmaciens) pour accompagner leurs patients à construire leur propre motivation au changement Calendrier : L ensemble de la durée du programme régional obésité, en commençant par une zone expérimentale en 2013 : zone de proximité Flandre Intérieure. Le déploiement se fera ensuite à raison de 2 à 3 zones de proximité par an avec l objectif de couvrir l ensemble de la région à la fin du programme régional. Pilote de l action : URPS Médecins Libéraux. L URPS Médecins a mandat des autres URPS afin d assurer la mise en œuvre des actions décidées en comité de pilotage. Partenaires : L ARS, professionnels de santé, l Education Nationale, les services de PMI, structures de repérage, les centres de soins de suite et de réadaptation, les réseaux de santé, les maisons de santé, les établissements de santé Indicateurs de résultats : - nombre et type de professionnels de santé ayant suivi la formation sur le repérage précoce et la prise en charge de l obésité de l enfant ; - nombre et type de professionnels de santé ayant suivi la formation à l entretien motivationnel ; 45

47 - évaluation de la satisfaction des participants aux formations - évaluation des pratiques afin de voir si le dépistage systématique en consultation est effectif. - étude d impact en fonction des ressources et données internes et externes disponibles pour la mener comme les statistiques de l Education Nationale sur l obésité des enfants de la région. Action 6. Améliorer la prise en charge de la femme enceinte souffrant d obésité dans le cadre du 1 er recours Contexte : Dans le cadre d une consultation par le médecin traitant, différents profils de femmes enceintes souffrant d obésité peuvent être prise en charge. Selon le degré d obésité et la présence ou non de comorbidités, la prise en charge et l orientation par le médecin traitant sera différente. Actuellement, la prise en charge de ces femmes peut être améliorée, notamment à travers les connaissances des acteurs des différents niveaux de recours. Compte-tenu de l augmentation du nombre de patientes diabétiques dûe à l augmentation de la prévalence de l obésité, cette action se fera en lien avec l axe 9 du programme «Diabévi» «Optimiser la prise en charge du diabète avant et après la grossesse», en particulier l action 29 «Développer un programme d anticipation de la grossesse chez la femme diabétique de type 1 ou de type 2». Objectifs : - promouvoir la consultation pré-conceptionnelle auprès des professionnels de 1 ère intention - prévoir un parcours de soins lors de la visite pré-conceptionnelle pour la femme enceinte non prise en charge pour son obésité - faire entrer la femme enceinte souffrant d obésité dans un parcours de soins coordonné de 1 er, 2 ème, 3 ème recours selon le degré d obésité - construire des liens entre le parcours de soins de la grossesse, le parcours de prise en charge de l obésité et du diabète Mise en œuvre : - développer des outils pour la promotion de la consultation pré-conceptionnelle de manière globale - organiser des rencontres d échange de pratiques entre professionnels du 1 er, 2 ème, 3 ème recours Calendrier : Pilote : ARS Partenaires potentiels : professionnels de santé Indicateurs de résultats : - nombre de visites pré-conceptionnelles 46

48 Action 7. Développer des outils pour l orientation du patient vers un niveau de recours adapté Contexte : Les professionnels du premier recours avec notamment les médecins traitants peuvent dépister des niveaux d obésité nécessitant une prise en charge dans le cadre du 2 ème et du 3 ème recours. Cependant, il est apparu que la connaissance des structures et des professionnels assurant cette prise en charge était peu connue Objectif : - améliorer la lisibilité et accessibilité de l offre de soins par niveau de recours Mise en œuvre : - Sous-action 7.1. Développer des outils de communication sur l offre de soins suivant le niveau de recours Des outils de communication simples et accessibles doivent être mis à la disposition des professionnels œuvrant dans la prise en charge de l obésité. Un site internet regroupant des informations concrètes sur l offre de soins devrait être développé, piloté par l ARS. - Sous-action 7.2. Organiser des rencontres territoriales entre les professionnels du 1 er recours et du recours spécialisé La connaissance des acteurs passe aussi par des rencontres physiques entre professionnels du 1 er recours et ceux du recours spécialisé, pilotées par l ARS en partenariat potentiellement avec les centres spécialisés, les établissements de santé, les URPS Calendrier : 2014 Pilote de l action : ARS Partenaires potentiels : centres spécialisés, professionnels de santé, établissements de santé, Indicateurs de résultats : - nombre de rencontres territoriales - nombre de personnes présentes aux rencontres territoriales - nombre de visites du site internet 47

49 Axe 3 : Organiser la prise en charge de l obésité sévère ou complexe et son maillage territorial Le système de soins doit s adapter à l épidémiologie de l obésité sévère qui concerne 1,2% de la population française et probablement plus pour la région. L organisation de la filière d obésité sévère doit se faire entre les établissements de santé, les centres spécialisés et les soins de suite pour favoriser l accès et la prise en charge globale et adaptée des patients atteints d obésité sévère et/ou compliquée. La région a déjà, au travers du SROS III obésité, engagé un vaste programme de labellisation d unités de prise en charge médicales, chirurgicales et de SSR, afin de réaliser un maillage territorial cohérent et homogène de l offre de prise en charge de l obésité sévère. Les orientations du volet médical du SROS/ PRS confortent ce dispositif de labellisation tout en insistant sur la prise en charge pluridisciplinaire initiale centrée autour du médecin traitant, sur l éducation thérapeutique et sur la coordination ville/hôpital. La mise en place de quatre centres spécialisés (CHRU de Lille, CH d Arras, CH de Valenciennes et CH de Boulogne-sur-Mer) et d un centre intégré (CHRU de Lille également) est une étape supplémentaire dans l organisation des filières de soins et la prise en charge pluridisciplinaire de l obésité sévère. Une convention de partenariat a été signée entre ces quatre établissements en lien avec l ARS et un poste de coordinateur a été recruté par ces centres Organisation de la filière de l obésité en lien avec les centres spécialisés- Action 8 L organisation de la filière de soins est une des missions de l ARS. Elle sera réalisée avec le partenariat des centres spécialisés et la collaboration des autres acteurs de la filière. Sous-action 8.1. Structurer pour chaque zone de proximité la filière de prise en charge Contexte : L organisation de la filière passe par l identification des acteurs du parcours, leur présence ou non sur les territoires. Cette analyse se fera en lien avec les délégués territoriaux, les équipes territoriales de l offre de soins et les différents partenaires par territoire puis par zone de proximité. Une fois l inventaire réalisé, une proposition de prise en charge par territoire sera proposée Objectifs : - identification des acteurs de la filière - identification des points de rupture du parcours de soins - proposition d organisation de la filière de prise en charge éducative, médicale et chirurgicale de l obésité Mise en œuvre : - réaliser l inventaire de la complétude des parcours de soins par zone de proximité - réalisation d un livrable présentant l inventaire réalisé - organisation de réunions de concertation entre équipes territoriales et professionnels de santé du parcours - organisation de journées d échange de pratique par zone de proximité Cible : professionnels de santé 48

50 Calendrier : Pilote de l action : ARS Partenaires potentiels : centres spécialisés, URPS, établissements de santé, réseaux Indicateurs de résultats : - nombre de réunions de concertations - réalisation d un livrable Sous-action 8.2. Définir les modalités de partenariats entre les acteurs de la filière La signature d une convention de partenariat dans le cadre de la coordination régionale de la prise en charge de l obésité signée par le Directeur Général de l ARS le 3 septembre 2013 et les Centres Spécialisés a démarré le partenariat entre les acteurs de la filière. Plusieurs outils et modalités de partenariats sont disponibles, tels que les Contrats Locaux de Santé. Ils doivent être pensés de manière stratégique et de manière collaborative entre l ARS, les centres spécialisés, les établissements de santé, les réseaux et les associations. Pilote : ARS Partenaires potentiels : centres spécialisés, établissements de santé, réseaux, associations Cible : professionnels de santé Calendrier : Indicateurs de résultats : nombre de partenariats officialisés Sous-action 8.3. Identifier les situations complexes associées, notamment avec des troubles du comportement compulsif La typologie du patient souffrant d obésité sévère est complexe car elle est basée sur la sévérité de l obésité et la présence de troubles du comportement alimentaire susceptibles d aggraver le pronostic pondéral et être une source d échec à la prise en charge. L identification de la typologie de patients doit être une première étape. La deuxième étape est l identification de personnes formées pour la prise en charge de ces patients complexes. En effet, le professionnel entrant en jeu dans cette prise en charge psychologique doit être formé adéquatement. Objectifs : - Réalisation d une typologie des patients complexes - Développement de critères d identification de professionnels capables de prendre en charge ces personnes - Diffuser l information aux différents professionnels 49

51 Mise en œuvre : - Concertation avec les membres du comité de pilotage/ de suivi du programme - Elaboration d un document de cadrage Pilote : ARS Partenaires potentiels : Centres spécialisés, établissements de santé, réseaux, associations Cible : professionnels de santé Calendrier : 2014 Indicateurs de résultats : - Validation et publication d un livrable 50

52 3.2. Evaluer et poursuivre la labellisation des unités de prise en charge de l obésité sévère- Action 9 Contexte : Dans le cadre de la mise en œuvre du volet obésité du SROS et suite au Plan National Obésité, l ARS Nord-Pas-de-Calais a proposé une labellisation d unités de prise en charge selon un cahier des charges. Les décisions de labellisation prises par le Directeur Général de l Agence Régionale de Santé après avis du comité régional de suivi du SROS Obésité ont été notifiées au 31 août Une nouvelle fenêtre de dépôt de dossier a eu lieu à compter du 1 er mars et s est clôturée le 31 mai L évaluation de la première vague de labellisation devra être réalisée et une réflexion stratégique devra être mise en place sur la poursuite de la labellisation. Objectifs : - évaluer les unités labellisées lors de la première vague - préciser la stratégie de labellisation Mise en œuvre : Sous-action 9.1. Evaluer la labellisation des unités de prise en charge de l obésité sévère - conduire des visites d inspection des unités labellisées, réaliser des entretiens qualitatifs des patients prise en charge et des professionnels de santé impliqués Sous-action 9.2. Préciser la stratégie de labellisation - organiser des réunions de concertation au sein de l ARS, avec le comité de pilotage/suivi du programme, le comité de suivi du SROS obésité Cible : Unités de prise en charge de l obésité Calendrier : 2014 Pilote de l action : ARS Partenaires potentiels : établissements de prise en charge Indicateurs de résultats : - file active de patients prise en charge - degré d équipement - formation des équipes de prise en charge 51

53 3.3. Améliorer la prise en charge en recours spécialisé de la femme enceinte souffrant d obésité sévère- Action 10 Contexte : L augmentation de risques de pathologies associant grossesse et obésité combinée à la prévalence élevée d obésité sévère dans la région justifient cette action. Objectifs : - envisager le parcours dès la phase de conception sachant que le surpoids et l obésité peuvent être un facteur d infertilité. - améliorer la prise en charge coordonnée de la femme enceinte souffrant d obésité - améliorer la prise en charge de la femme souffrant d obésité en post accouchement Mise en œuvre : - Sous-action 10.1 : Développement d un cahier des charges pour la prise en charge de la femme enceinte souffrant d obésité Un cahier des charges sera élaboré par l ARS et des membres des équipes de prise en charge, soit des obstétriciens, nutritionnistes et anesthésistes. Il permettra d identifier les caractéristiques requises pour la prise en charge de l obésité sévère par niveau de maternité. - réaliser un état des lieux de l équipement adapté - développement de partenariats entre centres spécialisés et établissements de santé pour la prise en charge de grossesse avec obésité sévère - organisation de journées de formation sur la prise en charge adaptée - développement de programme d accompagnement Pilote de l action : ARS Partenaires potentiels : Centre intégré, Maternités Indicateurs de résultats : A définir Action 11. Diffuser les recommandations de la HAS dans le cadre de l obésité sévère et/ou complexe Contexte : Les recommandations HAS sur la prise en charge de l obésité ont été publiées en Or, comme dans le cadre du 1 er recours, il apparait que ces recommandations doivent être davantage connues des professionnels de santé. Objectif : - diffuser les recommandations de la HAS auprès des professionnels de santé impliqués dans la prise en charge des adultes, enfants et adolescents souffrant d obésité sévère et/ou complexe Mise en œuvre : développer des outils et supports de diffusion des recommandations Cible : professionnels de santé Calendrier :

54 Pilote de l action : ARS Partenaires potentiels : URPS, centres spécialisés Indicateurs de résultats : - nombre d outils et supports diffusés - degré de connaissance des recommandations après enquête auprès de professionnels de santé 3.5. Optimiser le transport bariatrique- Action 12 Sous-action Réaliser un état des lieux du transport sanitaire de l obésité Contexte : Suite à l instruction n DGOS/R4/2013/222 du 3 juin 2013 relative à la mise en œuvre de l action 10 du plan national obésité d organisation du transport sanitaire bariatrique, la réalisation de l état des lieux régional sera réalisé selon trois dimensions : - évaluer les besoins populationnels relatif à la demande, la répartition territoriale et les catégories de besoins correspondants - définir le type d utilisateurs concernés (lieu où sont transportés les patients), prenant en compte les structures existantes - relevé des moyens de transports existants L état des lieux doit prendre en compte les moyens spécifiques et l ensemble des moyens qui une fois adaptés permettent la prise en charge des patients. Objectif : produire une cartographie régionale Mise en œuvre : réalisation d un livrable Cible : acteurs du transport sanitaire Calendrier : 2014 Pilote de l action : ARS Partenaires potentiels : centres spécialisés, établissements de santé Indicateurs de résultats : - nombre de patients d un poids égal ou supérieur à 150 kgs ayant bénéficié d un transport spécifique adapté - nombre de transporteurs ou de moyens de transport existants (ambulances adaptées, personnels) 53

55 Sous-action Organiser le transport sanitaire de l obésité par zone de proximité Contexte : A partir de l état des lieux, l organisation du transport bariatrique s organisera en partenariat avec les centres spécialisés en prenant en compte le type de moyens de prise en charge et le maillage territorial Objectifs : - assurer la prise en charge en termes de transport bariatrique - informer les professionnels de santé sur les équipements disponibles Mise en œuvre : - réaliser un annuaire des transports bariatriques - organisation de formations à destination des acteurs du transport concernés - réalisation de conventions de partenariats entre structures de transports, établissements et centres spécialisés Cible : professionnels du transport, établissements de santé, centres spécialisés Calendrier : 2014 Pilote de l action : ARS Partenaires potentiels : Centres spécialisés, professionnels du transport sanitaire Indicateurs de résultats : à définir 54

56 3.6. Améliorer les pratiques en chirurgie bariatrique- Action 13 Sous-action Maintien de l astreinte régionale de recours en chirurgie de l obésité Contexte : L augmentation de l activité en chirurgie bariatrique expose à une explosion du taux de complication. Un parcours sécurisé est indispensable quelque soit le lieu de prise en charge des patients. Les structures ayant un plateau technique suffisant pour une prise en charge standard peuvent être dépassées en cas de complications chez un patient obèse. Objectifs : - fournir aux chirurgiens de l obésité et à leur équipe pluridisciplinaire une solution de recours en cas de complication chirurgicale ou médicale après chirurgie bariatrique 24h/24h et 7J/7J. Mise en œuvre : liste d astreinte de sécurité de chirurgiens de l obésité d expérience qui pourront prendre en charge au CHRU de Lille les patients obèses sévères souffrant d une complication au décours d une intervention chirurgicale bariatrique. L hospitalisation en postopératoire sera effectuée dans le service de réanimation chirurgicale de l hôpital Huriez (CHRU de Lille). Cible : patients obèses sévères souffrant d une complication opératoire après chirurgie bariatrique. Calendrier : Mai 2013 (début de l astreinte en octobre 2013 : déjà plus de 30 personnes prises en charge en 6 mois)-2018 Pilote de l action : CHU Partenaire potentiel : ARS, Etablissements de santé pratiquant de la chirurgie bariatrique Indicateurs de résultats : structuration du réseau et du recours, mortalité postopératoire Sous-action Améliorer le suivi des patients opérés Contexte : Le nombre de chirurgie bariatrique est en pleine expansion avec 3383 opérations dans la région en Selon la HAS, l évaluation préopératoire des patients, leur information et leur suivi peuvent être améliorés. Objectifs : - améliorer l information des patients candidats à la chirurgie - améliorer le suivi des patients opérés Mise en œuvre : développement d outils de suivi des patients opérés Pilote : ARS Partenaires potentiels : établissements de santé, URPS, associations de patients Indicateurs de résultats : à définir 55

57 Sous-action Améliorer la prise en charge des femmes enceintes ou désireuses de l être candidates à la chirurgie bariatrique ou ayant subi une chirurgie bariatrique Contexte : La proportion de femmes enceintes après une chirurgie bariatrique est en augmentation. Au vue des complications possibles durant la grossesse, une prise en charge adaptée doit être mise en place. Objectifs : assurer des grossesses optimales et des nouveau-nés en bonne santé Mise en œuvre : Pilote : ARS Partenaires potentiels : URPS, Centres spécialisés, Maternités Indicateurs de résultats : A définir Sous-action Etudier la pertinence des indications de la chirurgie bariatrique Contexte : le nombre d interventions en chirurgie bariatrique a doublé en France entre 2006 et Cet essor rapide pose la question de la pertinence des indications et du suivi des recommandations de la HAS. Objectifs : - améliorer la qualité et de la sécurité des soins - accroitre l efficience des dépenses de santé Mise en œuvre : développement d un volet «chirurgie bariatrique» dans le cadre du programme pluriannuel régional de gestion du risque Calendrier : Pilotes : ARS, les services d assurance maladie Indicateurs de résultats : A définir 56

58 Axe 4 : Accompagner les patients de façon personnalisée et améliorer la qualité de vie Action 14. Intégrer des services et des outils existants pour fluidifier le parcours de soins. Sous-action Développer le dossier d ETP informatique et commun Dans une logique d économie de moyens, le développement du dossier d ETP commun répond à la logique d économie de moyens et correspond aux attentes des patients. Ce projet Matiss sera mis en œuvre pour plusieurs pathologies, dont l obésité. Objectifs : - accompagner le patient de manière personnalisée - structurer la coordination des acteurs Mise en œuvre : appel d offre pour la plate-forme régionale selon le cahier des charges / domaine (BPCO, diabète, obésité, ) Cible : file active de programmes d ETP Pilote : ARS Calendrier : Indicateurs de résultats : à définir Sous-action Intégrer des services existants en accompagnement du parcours L accompagnement des personnes obèses à travers le parcours de soins est un élément majeur mais reste difficile. Le contexte économique ne nous permet pas de développer de nouveaux dispositifs mais plutôt d intégrer des services existants et de les valoriser dans le cadre de ce programme. Plusieurs dispositifs existent déjà, tels que l accompagnement par des assistantes sociales de personnes vulnérables repérées dans le cadre d un surpoids ou d une obésité. L ARS et la Direction Départementale de la cohésion sociale ont déployé des postes d adultes relais médiateurs santé sur le Département du Nord et du Pas de Calais dans des quartiers relevant de la politique de la ville, ciblant ainsi des publics plus vulnérables. Leur mission est notamment de permettre aux personnes de se réapproprier leur santé, de connaitre et de s inscrire dans un parcours de soins. Le médiateur santé écoute, informe, oriente et pour certains accompagne physiquement (individuellement ou collectivement) vers les professionnels de santé, les services de médecine scolaire, les services de protection sociale et dans le cadre d un parcours de soins coordonnés. Ce dispositif correspond aux besoins d accompagnement nécessaires dans le cadre de la prise en charge de l obésité. L importance de l aspect psychologique de cette pathologie justifie l intérêt de faire appel à une personne de proximité avec qui une relation de confiance pourra plus facilement s établir. 57

59 Action 15. Intégrer la cellule familiale dans le parcours de santé Contexte : Il existe une relation complexe entre les déterminants du comportement alimentaire et la charge affective portée au travers des liens familiaux. La compréhension et la prise en compte de ces facteurs accroitront l efficacité de la prise en charge de l obésité, en particulier dans le cas de l obésité infantile. Malheureusement peu d éléments existent dans le cas de populations précaires urbaines, cette recherche nous aidera à lever les freins à une prise en charge optimale. Sous-action Améliorer la compréhension de l impact de la cellule familiale sur les déterminants des comportements en santé liés à l alimentation et l activité physique chez des populations vulnérables en milieu urbain Objectifs : - étudier les représentations en lien avec le comportement alimentation de familles en situation de vulnérabilité socio-économique - diagnostiquer les pratiques d alimentation et de soins des familles dans une zone cible - identifier les freins et leviers au changement de comportement par rapport à la prise en charge du surpoids et de l obésité - établir des recommandations concrètes à destination des acteurs sociaux, médicaux et médico-sociaux. Mise en œuvre : réalisation d une étude utilisant une méthode de marketing social, Calendrier : 2014 Pilote : ARS Partenaire potentiel : ONG ou association Indicateurs de résultats : réalisation d un livrable comprenant des recommandations concrètes Sous-action Développer des outils pour intégrer la cellule familiale dans le parcours de santé Objectifs : - intégrer la dimension familiale dans les actions du programme Mise en œuvre : créer un groupe de réflexion multidisciplinaire sur la cellule familiale et son influence sur les comportements de santé en lien avec le surpoids et l obésité Cible : professionnels sanitaires, sociaux, éducatifs Pilote de l action : ARS Partenaires potentiels : professionnels du champ social, éducatifs et sanitaires Indicateurs de résultats : à définir 58

60 Action 16. Lutter contre les stigmatisations Contexte : Il s agit d une mesure transversale qui vise à travers le développement d un langage positif non culpabilisant à améliorer l efficacité de toutes actions du parcours de vie, aussi bien lors de la prévention que de la prise en charge et aussi bien pour le grand public que les professionnels de santé. Objectifs : - développer une stratégie de communication non stigmatisante vers les professionnels de santé - développer une stratégie de communication non stigmatisante vers le grand public - développer de formations et des outils de sensibilisation Mise en œuvre : - Sous-action 16.1 Constituer un groupe de travail multidisciplinaire - Sous-action 16.2 Développer une stratégie de communication vers le grand public et vers les professionnels de santé Cible : professionnels multidisciplinaires Calendrier : Pilote de l action : ARS Partenaires potentiels : professionnels du champ sanitaire, social, éducatif, grand public Indicateurs de résultats : Indice de qualité de vie 59

61 Action 17. Inscrire les personnes obèses dans une pratique d activités physiques au long cours Contexte : L environnement obésogène freine la pratique d activité physique, réduisant ainsi les dépenses énergétiques conduisant à une augmentation de l IMC et à un déconditionnement à l effort. Cette action est une action transversale à l Action 6 du programme de l ARS Diabévi. Objectifs : - disposer pour les professionnels de santé d une offre d activité physique adaptée pouvant être proposée à leurs patients - être capable de promouvoir l activité physique régulière auprès de patients malades chroniques - connaître les acteurs du sport et de la santé - savoir orienter vers des lieux de pratiques sportives - développer les compétences pour la prise en charge de personnes repérées ou dépistées - favoriser l intégration à l activité physique dans le cadre du droit commun Mise en œuvre : - développer et diffuser un cahier des charges de critères d identification d associations susceptibles d accueillir des personnes obèses - identifier et recenser les associations répondant à ces critères - développer des formations du personnel encadrant pour la prise en charge de personnes obèses Cible : - professionnels de santé et de l activité physique - personnes souffrant d obésité Calendrier : Pilote de l action : ARS, DRJSCS, Partenaires potentiels : DRJSCS, ARS, réseaux sport santé, associations sportives Indicateurs de résultats : - indice de satisfaction des professionnels de santé et des patients - nombre de personnes inscrites dans une structure après prise en charge de 1 er recours Une réflexion complémentaire doit être menée pour définir le type d activité physique selon le profil de personnes en surpoids et obèse, notamment en termes d IMC, de pathologies associées et de confiance en soi. 60

62 Axe 5 : Identifier les problématiques liées à l obésité pour les personnes en Etablissements et services médico-sociaux- Action 18 Contexte : Le manque de données objectivant cette problématique dans les établissements et services sociaux et médicaux-sociaux accueillant des personnes en situation de handicap de la région ne permet pas de définir actuellement les actions adéquates à mettre en œuvre. Il est donc nécessaire de réaliser un état des lieux régional approfondi. Objectif : - définir une stratégie d action pour l amélioration du dépistage et de la prise en charge de personnes souffrant d obésité ou/et de dénutrition ; - organiser l offre de soins pour leur assurer un accès à une prise en charge pluridisciplinaire; - élaborer des recommandations auprès des professionnels Mise en œuvre : - réaliser une étude comprenant l analyse de projets d établissements et l état des lieux de la prise en charge nutritionnelle en ESMS (mesure du poids ) Cible : à travailler dans le cadre du PRAPS relatif à l accès aux soins des personnes en situation de handicap Calendrier : Pilote de l action : ARS Partenaires potentiels : Indicateurs de résultats : - identifier les besoins des établissements leur permettant de construire des projets de prise en charge globale de l obésité de ces personnes, - organiser un système de recueil systématique de l IMC pour mesurer la prévalence ; - mettre en place un protocole de soins personnalisé à chaque situation ; - identifier les besoins de formation des personnels 61

63 Annexes Annexe 1. Zone d emploi Hommes Femmes Surpoids Obésité Surpoids Obésité Roubaix-Tourcoing Lille Dunkerque Flandre-lys Douaisis Valenciennois Cambrésis Sambre-Avesnois Artois-Ternois Lens-Hénin Béthune-Bray Saint-Omer Calaisis Boulonnais Berck-Montreuil Nord-Pas-de-Calais Tableau. Prévalences de l obésité et du srupoids par zone d emploi et par sexe. Source Santé en poche ORS

64 Annexe 2. Bassin Surpoids en CP Obésité en CP Surpoids en 6ème Obésité en 6ème Total 1.Lille Centre 5.93% 3.81% 10.95% 4.05% 15.00% 2.Lille Ouest 2.58% 2.00% 11.80% 4.53% 16.34% 3.Lille Est 4.80% 0.94% 9.26% 3.34% 12.60% 4.Roubaix Tourcoing 6.01% 3.88% 12.42% 6.40% 18.82% 5.Dunkerque 6.12% 1.91% 10.97% 4.95% 15.93% 6.Douai 3.22% 2.43% 8.26% 4.71% 12.97% 7.Valenciennes 6.97% 4.74% 13.12% 6.66% 19.78% 8.Sambre Avesnois 5.00% 4.47% 11.20% 5.13% 16.33% 9.Cambrai 5.61% 3.50% 14.52% 7.31% 21.83% 10.Artois Ternois 6.86% 2.46% 8.31% 4.86% 13.17% 11.Lens Hénin Liévin 7.00% 4.62% 12.82% 8.11% 20.92% 12.Béthune Bruay 4.59% 3.34% 9.93% 5.37% 15.30% 13.Calais St Omer 4.44% 3.95% 11.53% 6.40% 17.93% 14.Boulogne Montreuil 3.76% 3.63% 10.41% 6.22% 16.63% Tableau. Surpoids et obésité en CP et 6 ème par bassin de l éducation nationale en

65 Annexe 3 Données : Endocrinologues par Zones de proximité au 1er janvier 2013 Sources : RPPS/L.Pajon(DSEE/Statistiques) Libéraux et Mixtes Salariés Arrageois 0 4 Audomarois 0 1 Béthune-Bruay 2 5 Boulonnais 2 4 Calaisis 0 2 Cambrésis 0 1 Douaisis 2 3 Dunkerquois 4 0 Flandre Intérieure 1 1 Lens-Hénin 1 5 Lille 7 29 Montreuillois 2 0 Roubaix-Tourcoing 5 9 Sambre-Avesnois 1 4 Valenciennois

66 NOMBRE DE DIETETICIENS PAR ZONE DE PROXIMITE Libéraux& Mixtes Salariés Total Arrageois Audomarois 1 6,5 7,5 Béthune-Bruay 8, ,5 Boulonnais 3,5 13,5 17 Calaisis 4 4,5 8,5 Cambrésis 5 13,5 18,5 Douaisis Dunkerquois Flandre intérieure Lens-Hénin Lille 39, ,5 Montreuillois 3,5 14,5 18 Roubaix- Tourcoing 8 31,5 39,5 Sambre-Avesnois 5, ,5 Valenciennois 13, ,5 Total Données : Nombre de diététiciens par zone de proximité au 1er janvier 2013 Sources : Adéli/L. Pajon (Statistiques/DSEE) NOMBRE DE PEDIATRES PAR ZONE DE PROXIMITE Libéraux&Mi xtes Salariés Total Arrageois 6,5 16,5 23 Audomarois Béthune-Bruay Boulonnais 5 11,5 16,5 Calaisis 1 13,5 14,5 Cambrésis 7 7,5 14,5 Douaisis 2,5 10,5 13 Dunkerquois 8 9,5 17,5 Flandre intérieure Lens-Hénin 2, ,5 Lille 30,5 139,5 170 Montreuillois 3 4,5 7,5 Roubaix-Tourcoing 13, ,5 Sambre-Avesnois Valenciennois 8, ,5 Total Données : Nombre de pédiatres par zone de proximité au 1er janvier 2013 Sources : RPPS/L. Pajon (Statistiques/DSEE) 65

67 Annexe 4 Pré réquis : Les unités hospitalières médicales d évaluation et de prise en charge des enfants et adolescents obèses L unité hospitalière est notamment rattachée à un service de pédiatrie, elle est située dans un établissement proposant une amélioration du repérage et des conditions d hospitalisation des patients en surpoids ou obèses. Missions : Evaluer le niveau de l obésité, en rechercher les causes et les complications Réaliser le bilan initial définissant les besoins de l enfant ou de l adolescent et élaborer avec l enfant ou l adolescent et sa famille un plan de prise en charge multidisciplinaire Initier une prise en charge multidisciplinaire et organiser le relais de la prise en charge dans le secteur ambulatoire Participer à la formation et à la coordination des acteurs de la zone de proximité (médecins généralistes, pédiatres, services de PMI, services de santé scolaire ). Implantation des sites : Selon le SROS-PRS, il doit être implanté une unité hospitalière proposant l évaluation et la prise en charge des enfants et des adolescents souffrant d obésité sévère ou compliquée 29 par zone de proximité. Ces zones sont : Audomarois, Montreuillois, Boulonnais, Calaisis, Dunkerquois, Béthune-Bruay, Lens-Hénin, Douaisis, Arrageois, Valenciennois, Cambraisis, Sambre-Avesnois, Lille, Roubaix-Tourcoing, Flandre intérieure. Modalités de la prise en charge : Critères d admission : Enfants ou adolescents souffrant d obésité ou présentant des complications ou une obésité syndromique. Pré réquis : Les unités de Soins de Suite et de Réadaptation de prise en charge des enfants et adolescents souffrant d obésité sévère ou compliquée L unité hospitalière doit notamment être située dans un établissement proposant une amélioration du repérage et des conditions d hospitalisation des patients en surpoids ou obèses, quel que soit leur motif d hospitalisation. Mission : 29 Selon la densité de la population, ce chiffre pourra être porté à 2 66

68 Prendre en charge des enfants et adolescents présentant une obésité sévère ou compliquée, évolutive non contrôlée ou associée à des comorbidités, en rassemblant autour d eux médecins, diététiciens, psychologues, professeur d activité physique adaptée en un même lieu et de manière prolongée et coordonnée. Implantation des sites : Selon le SROS-PRS il doit être implanté une ou deux unités SSR de prise en charge des enfants et adolescents souffrant d obésité sévère ou compliquée par territoire de santé (Métropole-Flandre intérieure, Artois-Douaisis, Hainaut-Cambrésis, Littoral). Modalités de la prise en charge : Les indications sont : Pré réquis : : Ils doivent être évalués au cours d une consultation pluridisciplinaire préalable à l admission. enfants et adolescents souffrant d une obésité sévère pour laquelle une prise en charge ambulatoire adaptée pendant une durée suffisante s est avérée insuffisante ; enfants et adolescents présentant une obésité associée à des complications, notamment cardiovasculaires ou respiratoires. Les unités hospitalières médicales d évaluation et de prise en charge des adultes souffrant d obésité sévère ou compliquée L unité hospitalière doit être située dans un établissement proposant une amélioration du repérage et des conditions d hospitalisation des patients en surpoids ou obèses, quel que soit leur motif d hospitalisation. Missions : Réaliser le bilan initial médical avec élaboration d un plan de prise en charge multidisciplinaire et orienter les patients dans le système de soins ; Initier une prise en charge multidisciplinaire et organiser le relais de la prise en charge dans le secteur ambulatoire ; Réaliser le diagnostic et le traitement des complications ; Assurer le suivi médical et nutritionnel des patients opérés en chirurgie bariatrique ; Organiser, en lien avec les chirurgiens de la zone de proximité, des unités de concertation pluridisciplinaire où sont discutées les indications de chirurgie bariatrique ; Contribuer au suivi des femmes enceintes obèses, en collaboration avec les obstétriciens. 67

69 Implantation des sites Selon le SROS-PRS, il doit être implanté une unité hospitalière proposant un bilan et une prise en charge aux patients adultes souffrant d obésité sévère ou compliquée 30 par zone de proximité. Ces zones sont : Audomarois, Montreuillois, Boulonnais, Calaisis, Dunkerquois, Béthune-Bruay, Lens-Hénin, Douaisis, Arrageois, Valenciennois, Cambraisis, Sambre-Avesnois, Lille, Roubaix-Tourcoing, Flandre intérieure. Modalités de la prise en charge Pré réquis : (IMC > 35 avec complications). Les unités de Soins de Suite et de Réadaptation de rééducation nutritionnelle pour adultes obèses L unité hospitalière doit être située dans un établissement proposant une amélioration du repérage et des conditions d hospitalisation des patients en surpoids ou obèses, quel que soit leur motif d hospitalisation, conforme au chapitre 1 du cahier des charges régional. Missions : Offrir une prise en charge globale aux adultes obèses, centrée sur la rééducation nutritionnelle, dans le but d obtenir une amélioration fonctionnelle, psychique et des comorbidités. Implantation des sites : Selon le SROS-PRS, il doit être implanté, selon la densité de la population, une à deux unités SSR de rééducation nutritionnelle pour adultes obèses par territoire de santé (Métropole-Flandre intérieure, Artois-Douaisis, Hainaut-Cambrésis, Littoral). Modalités de la prise en charge : Les indications sont : : ils doivent être évalués au cours d une consultation médicale ou pluridisciplinaire préalable à l admission. patients adultes obèses (IMC>30), nécessitant une rééducation nutritionnelle et physique, dont l environnement social, psychologique ou géographique ne permet pas une prise en charge ambulatoire ou en complément de celle-ci ; patients obèses sévères dans certains cas de préparation à une intervention de chirurgie bariatrique nécessitant un accompagnement spécifique notamment psychologique, nutritionnel et comportemental ou en cas de complications nutritionnelles post-opératoires. 30 Selon la densité de la population, ce chiffre pourra être porté à 2 68

70 Pré réquis : Les unités de Soins de Suite et de Réadaptation de reconditionnement à l effort pour adultes obèses L unité hospitalière doit être située dans un établissement proposant une amélioration du repérage et des conditions d hospitalisation des patients en surpoids ou obèses, quel que soit leur motif d hospitalisation, conforme au chapitre 1 du cahier des charges régional. Missions : Offrir une prise en charge globale aux adultes obèses, centrée sur les capacités fonctionnelles et l activité physique, dans le but d obtenir une réautonomisation physique des patients lourdement handicapés. Implantation des sites : Selon le SROS-PRS, il doit être implanté, selon la densité de la population, une à deux unités SSR de reconditionnement à l effort et réadaptation pour patients obèses par territoire de santé (Métropole-Flandre intérieure, Artois-Douaisis, Hainaut-Cambrésis, Littoral). Modalités de la prise en charge : : ils doivent être évalués au cours d une consultation médicale ou pluridisciplinaire préalable à l admission. Cette prise en charge est indiquée pour les patients adultes obèses en déconditionnement majeur à l effort et/ou atteints d une pathologie locomotrice ou neurologique invalidante. Préréquis : Les unités hospitalières de prise en charge chirurgicale pour adultes souffrant d obésité sévère ou compliquée L unité hospitalière doit être située dans un établissement proposant une amélioration du repérage et des conditions d hospitalisation des patients en surpoids ou obèses, quel que soit leur motif d hospitalisation, conforme au chapitre 1 du cahier des charges régional. Un seuil d activité minimum de 30 interventions de chirurgie bariatrique annuelles par chirurgien est requis (en excluant les ré interventions pour complications). Missions : Prise en charge chirurgicale et suivi post-opératoire du patient obèse sévère ou compliqué après échec d une prise en charge multidisciplinaire bien conduite d au moins 6 mois. Implantation des sites : 69

71 Selon le SROS-PRS, il doit être implanté, selon la densité de la population, une ou plusieurs unités de prise en charge chirurgicale de l obésité par territoire de santé (Métropole-Flandre intérieure, Artois-Douaisis, Hainaut-Cambrésis, Littoral). Modalités de la prise en charge : L unité doit être liée par convention à une unité hospitalière d évaluation et de prise en charge médicale de l obésité sévère ou compliquée, conforme au chapitre 2 du cahier des charges, et proche géographiquement. admission : Patients souffrant d obésités résistantes aux traitements conventionnels avec prise en charge multidisciplinaire bien conduite d au moins 6 mois, dont l IMC est égal ou supérieur à 40 kg/m2 ou à 35 kg/m2 s il existe des comorbidités associées résistantes au traitement et menaçant le pronostic vital ; Réalisation d une évaluation pluridisciplinaire médico-chirurgicale avant décision d intervention. 70

72 Annexe 5 71

73 72

74 73

75 Annexe 6 Fiche-Action: Sensibilisation et formation des professionnels de santé de 1 er recours de l abord à la prise en charge de l obésité de l enfant Contexte : Le plan de lutte contre l obésité mentionne le rôle central du médecin traitant et des professionnels de santé de 1er recours : l ensemble de la chaîne de soins du premier recours, du médecin traitant aux prises en charge spécialisées et de rééducation, de soins de suite et de réadaptation, doit être organisée pour améliorer l accessibilité, la lisibilité de l offre, la qualité et la sécurité des soins. Le rôle du médecin traitant doit être renforcé. L organisation des soins est une condition préalable à toute campagne de dépistage chez l enfant. Les professionnels de santé doivent être formés et informés sur les recommandations de bonnes pratiques cliniques dans le domaine. (Source : plan obésité ) Objectifs : - Sensibiliser au dépistage systématique de l obésité de l enfant en visant un repérage précoce des enfants en surpoids (ou obésité grade 1). - Améliorer l organisation des soins pour favoriser un repérage précoce de l obésité de l enfant - Améliorer les pratiques de l abord (et non uniquement du diagnostic) à la prise en charge de l obésité de l enfant afin qu elles soient conformes aux recommandations HAS Mise en œuvre : - Passage des attachés d information pour sensibiliser les professionnels de santé (diététiciens nutritionnistes, médecins généralistes, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, pédiatres et pharmaciens) sur cette problématique de santé et suscite leur intérêt pour participer à la formation. Cette visite sera notamment l occasion de leur présenter les ressources existantes leur permettant d assurer une prise en charge de leurs patients en situation d obésité, leur faire prendre connaissance des données épidémiologiques relatives à l obésité de l enfant, de leur faire un rappel sur les signes de repérage et de les sensibiliser à la nécessité de se former au repérage et à la prise en charge des enfants en surpoids ou en obésité ainsi que la possibilité de travailler avec les structures ressources comme certains réseaux ou établissements de santé. - Formation pluri professionnelle territorialisée sur le repérage précoce, l abord et la prise en charge de l obésité de l enfant à destination des diététiciens nutritionnistes, médecins généralistes, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, pédiatres et pharmaciens ainsi que les médecins et infirmières scolaires et les personnels de Protection maternelle et infantile (PMI) (uniquement pour la partie formation) 74

76 - Pour les volontaires à l issue de la formation territorialisée, sera proposé un module de formation de 28h à l entretien motivationnel afin d outiller les professionnels de santé libéraux (diététiciens nutritionnistes, médecins généralistes, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, pédiatres et pharmaciens) pour accompagner leurs patients à construire leur propre motivation au changement Calendrier : L ensemble de la durée du programme régional obésité en commençant par une zone expérimentale en 2013 : zone de proximité Flandre Intérieure. Le déploiement se fera ensuite à raison de 2 à 3 zones de proximité par an avec l objectif de couvrir l ensemble de la région à la fin du programme régional. Pilote de l action : URPS Masseurs-Kinésithérapeutes-Rééducateurs, Médecins (généralistes et pédiatres notamment), Orthophonistes et pharmaciens. L URPS Médecins a mandat des autres URPS afin d assurer la mise en œuvre des actions décidées en comité de pilotage. Partenaires : L ARS Les référents de la thématique obésité de l enfant en région : Pr Weill, Dr Gueorguieva, Dr Couttenier. L Education Nationale (médecins et infirmières scolaires). Les services de PMI. APESAL et APRIS62. Les centre de soins de suite et de réadaptation. Les réseaux de santé proposant un programme portant sur l obésité de l enfant (exemple : RDOML). Les maisons de santé souhaitant développer des programmes d ETP en obésité de l enfant. Les établissements de santé développant des programmes portant sur l obésité de l enfant. Indicateurs de résultats : - Nombre et type de professionnels de santé sensibilisés via les attachés d information ; - Etat des lieux des pratiques de repérage via les retours des attachés d information ; 75

77 - Nombre et type de professionnels de santé ayant suivi la formation sur le repérage précoce et la prise en charge de l obésité de l enfant ; - Nombre et type de professionnels de santé ayant suivi la formation à l entretien motivationnel ; - Evaluation de la satisfaction des participants aux formations - Evaluation des pratiques afin de voir si le dépistage systématique en consultation est effectif. - Etude d impact en fonction des ressources et données internes et externes disponibles pour la mener comme les statistiques de l Education Nationale sur l obésité des enfants de la région. 76

78 Fiche-action: Développer un programme d éducation thérapeutique du patient par les professionnels de santé de 1ère intention à destination des enfants, âgé de 7 à 9 ans, atteints d une obésité de grade I. Préambule : On entend par première intention les professionnels de santé dits de premier recours (cf. loi HPST), mais également les spécialistes de 1ère intention dans le cadre de la prise en charge de l obésité de l enfant (diététiciens-nutritionnistes, pédiatres notamment). Contexte : Les professionnels de santé expriment un certain désarroi et font l aveu d une prise en charge parfois partielle du fait d un manque de ressources existantes pour les aider dans la prise en charge des enfants présentant un surpoids ou une obésité. Ils sont cependant intéressés pour une formation à l Education Thérapeutique du Patient sur le thème de l obésité de l enfant et travailler pour développer un programme réalisé par les professionnels de proximité de ville afin de proposer des alternatives aux programmes proposés par les réseaux, les centres de réadaptation et/ou les établissements de santé. Objectifs : - développer une prise en charge pluridisciplinaire et précoce en éducation thérapeutique par les professionnels de santé libéraux pour les stades précoces (surpoids, obésité de grade 1) afin de prévenir du passage en obésité de grade 2. - Permettre un suivi régulier des enfants repérés à risque d obésité (enfants en surpoids ou obésité de grade 1). - Assurer une cohérence et une coordination entre les soins de 1 er recours et la prise en charge par les réseaux ou les établissements de santé. Mise en œuvre : - Une fois le repérage réalisé, il est proposé de développer une offre d éducation thérapeutique de première intention pour les enfants de 7 à 9 ans atteints d une obésité de grade 1. L objectif de ce programme est de faciliter le développement de compétences par les enfants sur les repères nutritionnels et l activité physique en y introduisant une dimension ludique et une initiation sur l estime de soi, en associant les parents à la prise en charge de leur enfant en leur consacrant une séance d accompagnement Cette éducation thérapeutique serait réalisée par des équipes éducatives de première intention (diététiciens-nutritionnistes, généralistes, masseurs-kinésithérapeutes-rééducateurs, pédiatres, pharmaciens etc.) ayant suivi les 40 heures obligatoires de formation. 77

79 - Dépôt de la demande d autorisation à l ARS - Lancement du test du programme avec les équipes éducatives de proximité pluridisciplinaires, formées à l ETP et intéressées par la mise en place de ce programme - Adaptation puis diffusion du programme auprès des équipes éducatives. Cette éducation thérapeutique pourra se faire : dans le cadre des maisons de santé plurirprofessionnelles, intégré au projet de santé de la structure ; en dehors des maisons de santé pluriprofessionnelles. Calendrier : L ensemble de la durée du programme régional Jusque Fin 2013 : création du programme d ETP et dépôt de la demande d autorisation à l ARS Premier semestre 2014 : test du programme et adaptation A partir de Juillet 2014 : diffusion du programme Pilote de l action : URPS Masseurs-Kinésithérapeutes-Rééducateurs, Médecins (généralistes et pédiatres notamment), Orthophonistes et pharmaciens. L URPS Médecins a mandat des autres URPS afin d assurer la mise en œuvre des actions décidées en comité de pilotage. Partenaires : L ARS Les référents de la thématique obésité de l enfant : Pr Weill, Dr Gueorguieva, Dr Couttenier. Les URPS masseurs-kinésithérapeutes, pharmaciens et orthophonistes. L Education Nationale (médecins et infirmières scolaires). Les services de PMI. APESAL et APRIS62. Les centre de soins de suite et de réadaptation. Les réseaux de santé proposant un programme portant sur l obésité de l enfant (exemple : RDOML). Les maisons de santé souhaitant développer des programmes d ETP en obésité de l enfant. Les établissements de santé développant des programmes portant sur l obésité de l enfant. 78

80 Indicateurs de résultats : - Création d un programme obésité de l enfant (grade 1) pour les professionnels de santé de 1ère intention ; - Nombre d équipes éducatives de professionnels de santé de 1ère intention autorisées à réaliser un programme d ETP obésité de l enfant pour les stades 1 et 2 ; - Nombre de programme mis en place par les équipes éducatives autorisées à destination des enfants âgés de 7 à 9 ans, atteints d une obésité de grade I. - Nombre d enfants ayant suivi un programme d ETP en ville. - Etude d impact en fonction des ressources et données internes et externes disponibles pour la mener comme le nombre d enfants suivis dans un programme (1er recours, réseau ou établissement de santé), ou encore les statistiques de l Education Nationale sur l obésité des enfants de la région. 79

81 Fiche-action: Validation d un questionnaire de qualité de vie chez les enfants et les adolescents souffrant de surpoids et d obésité Contexte : La prévalence de l obésité infantile ne cesse d augmenter dans la plupart des pays. Les conséquences métaboliques, psychologiques, économiques et sociales associées à l'obésité chez l'enfant justifient la prise en charge des jeunes obèses. Il existe de nombreux programmes de prise en charge de l'obésité infantile centrés principalement sur les modifications alimentaires, la pratique d activité physique et les changements de poids corporel. Pourtant, les conséquences de l obésité vont bien au-delà de ces paramètres et touchent la qualité de vie globale des individus. Ce concept multidimensionnel comprend des facteurs d'ordre physique, mental, émotionnel et social liés à la maladie tels que le bien-être, les capacités fonctionnelles, les relations interpersonnelles. Tous ces facteurs peuvent avoir des conséquences importantes sur le développement et le maintien de l'obésité Dans un tel contexte, il devient primordial de se préoccuper de la qualité de vie des jeunes en surpoids et obèses. Bien qu on trouve dans la littérature internationale plusieurs questionnaires de la qualité de vie, ces derniers sont souvent en anglais et ne permettent pas une évaluation sensible des difficultés spécifiques rencontrées par les enfants et les adolescents souffrant de surpoids et d obésité. Le développement et la validation d un questionnaire de qualité de vie adapté à cette population pourraient permettre aux professionnels de santé de repérer et de dépister précocement les enfants et les adolescents qui subissent une altération de la qualité de vie du fait de leur surpoids ou de leur obésité. L altération de la qualité de vie est liée à des complications physiques, psychologiques, sociales, celles-ci peuvent contribuer au maintien mais aussi à l aggravation des problèmes de poids. Objectif : L objectif principal de ce projet est de valider un questionnaire de qualité de vie destiné aux enfants et aux adolescents obèses en France et au Québec auprès de populations francophones normopondérales, en surpoids et obèses. Mise en œuvre : En janvier 2012, nous avons élaboré un questionnaire de qualité de vie en collaboration avec une équipe de recherche canadienne (Université Laval, Québec), spécialisée dans l obésité. Ce questionnaire a été développé sur la base d entretiens semi-directifs réalisés auprès d enfants et d adolescents en surpoids et obèses bénéficiant d une prise en charge médico-psychologique récente. Grâce à l analyse de contenus des différents entretiens, 66 items ont été formulés et regroupés en plusieurs dimensions : Vitalité, Activités physiques, Psychologique, Alimentaire, Sociale. Un premier échantillon d enfants et d adolescents a été sollicité afin de répondre à ce nouveau questionnaire et à une autre mesure de qualité de vie générique (afin de tester la validité convergente du nouveau questionnaire avec cette autre mesure). La prochaine étape de validation consistera à augmenter cette première 80

82 cohorte et d inclure également des enfants et adolescents obèses issus de structures hospitalières spécialisées dans la prise en charge de l obésité. L inclusion d enfants et d adolescents normopondéraux dans l étude de validation, nous permettra également de tester la bonne validité discriminante du questionnaire. En effet, il est attendu que les enfants et adolescents souffrant d obésité obtiennent des scores de qualité de vie au questionnaire, sous chaque dimension, plus bas que les normopondéraux. Cible : Le Questionnaire de qualité de vie est destiné aux enfants et adolescents souffrant de surpoids et d obésité, âgés de 8 à 18 ans. Calendrier : Le recrutement des participants se déroulera de février 2014 à septembre Celui se déroulera dans des établissements scolaires du Nord de la France ainsi que dans différentes structures hospitalières spécialisées dans la prise en charge de l obésité infantile. Les données seront analysées durant le mois de septembre Nous envisageons l élaboration de la version définitive en octobre Pilote de l action : Université de Lille 3, Laboratoire PSITEC : Alain Guerrien Amélie Rousseau (Professeur en Psychologie de l éducation) (Professeure en Psychologie de la prévention) Partenaires : - Université Laval, Québec, Canada : Natalie Alméras (Professeure au centre de recherche de l hôpital de Laval) Vicky Drapeau (Professeure, département d éducation physique) - Structures hospitalières de prise en charge de l obésité infantile du Nord de la France - Rectorat de Lille Indicateurs de résultats : Des analyses statistiques nous permettront de tester la validité factorielle, la validité convergente et la validité discriminante du questionnaire de qualité de vie (enfants et adolescents normopondéraux vs. en surpoids et obèses) sur un large échantillon d enfants et d adolescents. L altération de la qualité de vie joue un rôle important dans le maintien de l obésité et représente également un indicateur fiable concernant les répercussions de l obésité. L utilisation de ce questionnaire pourrait s avérer intéressant et utile concernant le dépistage et la prévention de l obésité 81

83 infantile. Ce projet novateur permettra de structurer les activités de recherche d une équipe de recherche québécoise-française autour de la qualité de vie chez les enfants et adolescents souffrant de surpoids et d obésité. Concrètement, ce projet permettra à la communauté professionnelle et scientifique d avoir accès à un outil d évaluation de la qualité de vie chez les jeunes obèses francophones autant au Québec qu en France, questionnaire inexistant actuellement. En permettant l identification des facteurs d ordre social, émotionnel qui contribuent à la compréhension de la problématique de l obésité chez les jeunes, cet outil favorisera également une évolution constante des interventions entourant l'obésité et pourra ainsi mieux guider les choix médicaux et thérapeutiques. De plus, cet outil pourrait s avérer utile afin de tester l efficacité de certains programmes de prises en charge. Enfin, ce projet s inscrit très clairement dans la mise en œuvre d une politique de recherche préconisée par le Plan National Obésité dont les objectifs sont notamment d améliorer l offre de soins et de promouvoir le dépistage chez l enfant mais également d investir dans la recherche (développer la recherche en sciences humaines et sociales ; renforcer le potentiel de recherche clinique et translationnelle ; favoriser les échanges internationaux sur les politiques de santé sur l obésité). 82

84 Fiche- action : Astreinte régionale de recours 24/7 en chirurgie de l obésité Contexte : La sécurité en chirurgie est un défi de l OMS. L augmentation exponentielle de l activité en chirurgie bariatrique expose à une explosion du taux de complication. Un parcours sécurisé est indispensable quelque soit le lieu de prise en charge des patients. Les structures ayant un plateau technique suffisant pour une prise en charge standard peuvent être dépassées en cas de complications chez un patient obèse. Objectifs : Fournir aux chirurgiens de l obésité et à leur équipe pluridisciplinaire une solution de recours en cas de complication chirurgicale ou médicale après chirurgie bariatrique 24h/24h et 7J/7J.. Mise en œuvre : Liste d astreinte de sécurité de chirurgiens de l obésité d expérience qui pourront prendre en charge au CHRU de Lille les patients obèses sévères souffrant d une complication au décours d une intervention chirurgicale bariatrique. L hospitalisation en postopératoire sera effectuée dans le service de réanimation chirurgicale de l hôpital Huriez (CHRU de Lille). Cible : Patients obèses sévères souffrant d une complication opératoire après chirurgie bariatrique. Calendrier : Mai 2013 : début de l astreinte octobre 2013 : déjà plus de 30 personnes prises en charge en 6 mois. 83

85 Pilote de l action : Pr François Pattou, Dr Robert Caiazzo Partenaires : Service de Chirurgie Générale et Endocrinienne (CHRU Lille, Pr Pattou) Service de Réanimation Chirurgicale (CHRU Lille, Dr Leroy) Centres spécialisés de l obésité Tout centre de soins prenant en charge des patients obèses Indicateurs de résultats : Structuration du réseau et du recours Mortalité postopratoire 84

86 Annexe 7 85