Nouveaux aspects du traitement des douleurs chroniques DONNER PLUS DE VIE AUX JOURS SYMPOSIUM 2003 ZURICH

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1 DONNER PLUS DE VIE AUX JOURS SYMPOSIUM 2003 ZURICH jeudi, 11. sept CS Forum St. Peter, Zurich Nouveaux aspects du traitement des douleurs chroniques BUPRENORPHINE MATRIX PATCH Contrôle les douleurs

2 DONNER PLUS DE VIE AUX JOURS SYMPOSIUM Nouveaux aspects du traitement des douleurs chroniques Chairman Prof. Dr. méd. Eli Alon Cabinet pour la thérapie des douleurs, Zurich Vice-président de la Société Suisse pour l Etude de la Douleur (SspED)

3 2003 ZURICH Programm scientifique Nouveaux aspects du traitement des douleurs chroniques Eli Alon Cabinet pour la thérapie des douleurs, Zurich Buprénorphine: entre mythe et réalité Wolfgang Strassburger Grünenthal GmbH, Aachen (D) Buprénorphine transdermique dans la pratique médicale Reinhard Sittl Université d Erlangen-Nürnberg (D) Résultats d une étude de Postmarketing Surveillance avec patients Otto Knüsel Clinique de Valens Rôle des systèmes thérapeutiques transdermiques dans le traitement des douleurs Wolfgang Schleinzer Centre suisse de paraplégiques de Nottwil Problèmes et solutions dans la thérapie des douleurs en rhumatologie Marcel Weber Hôpital Triemli de Zurich Présentations de cas: Utilisation de la buprénorphine transdermique en oncologie Geoffrey Delmore Hôpital cantonal de Fauenfeld Economie pharmaceutique du traitement des douleurs Guido K. Schüpfer Hôpital cantonal de Lucerne

4 DONNER PLUS DE VIE AUX JOURS SYMPOSIUM Nouveaux aspects du traitement des douleurs chroniques Prof. Dr méd. Eli Alon Spécialiste FMH en Anesthésiologie, Centre du traitement de la douleur Médecin-conseil du traitement de la douleur, Hôpital universitaire Zurich Vice-président de la Société suisse pour l étude de la douleur L analgésie par opioïdes des douleurs cancéreuses est maintenant acceptée. Mais il y a toujours des réticences en face de douleurs chroniques non cancéreuses. Les craintes de complications et d effets indésirables des opioïdes, dont surtout dépression respiratoire, toxicomanie, dépendance et intolérance, sont au premier plan. De nombreux médecins se sentent en outre désécurisés en raison des contrôles stricts et restrictions de la part des autorités. Mais le traitement par opioïdes de patients souffrant de douleurs chroniques est souvent le dernier espoir, après épuisement des traitements alternatifs, ou trop risqués. De nombreuses études montrent qu un traitement par opioïdes peut procurer une atténuation significative des douleurs chroniques non cancéreuses, et ceci sans effets indésirables ni problèmes significatifs. pas sensibles aux opioïdes. Elles concordent avec nos expériences, qui nous ont appris qu en respectant scrupuleusement les critères de sélection, les opioïdes peuvent également être justifiés dans le traitement de ce type de douleurs. Le fil conducteur du traitement des douleurs cancéreuses est le schéma à 3 paliers de l Organisation mondiale de la santé (OMS); ce schéma peut également être utilisé pour les douleurs chroniques non malignes. Il s oriente surtout sur l atténuation subjective des douleurs. Les différentes substances doivent être administrées par voie orale et à horaire fixe. Les analgésiques non opioïdes en sont à la base. Si les caractéristiques des douleurs sont spéciales, sont alors utilisés des adjuvants tels qu antidépresseurs, stéroïdes ou neuroleptiques. Le palier II du schéma de l OMS comporte les opioïdes faibles, pouvant au besoin être combinés à des adjuvants et à des analgésiques non opioïdes. Ce n est que si l atténuation des douleurs par opioïdes faibles est insuffisante qu il faut passer les patients aux opioïdes puissants (palier III). Le traitement de douleurs neurogènes, ou neuropathiques par opioïdes est discuté de manière controversée dans la littérature. Ces douleurs ont longtemps été considérées comme non sensibles aux opioïdes, et l analgésie par opioïdes était par conséquent jugée contre-indiquée. Des études très récentes sont en contradiction avec les rapports affirmant que les douleurs neuropathiques ne sont

5 2003 ZURICH La douleur prolongée exige des variations minimes des concentrations plasmatiques des opioïdes utilisés. Bien que l administration régulière d opioïdes oraux permette aussi de les obtenir, un système thérapeutique transdermique est parfois beaucoup mieux indiqué. Son efficacité est indépendante du transit gastro-intestinal, il contourne le métabolisme de premier passage (first-pass) et les éventuels problèmes de déglutition. La libération contrôlée et régulière du principe actif donne des concentrations actives constantes et prolongées, sans concentrations toxiques ni intervalles sous-dosés. Ce qui réduit à un minimum les effets indésirables, augmente le confort du patient et améliore enfin sa qualité de vie. Les enquêtes effectuées auprès de patients sous traitement analgésique bien équilibré montrent qu ils préfèrent la forme d administration transdermique à la forme orale. Nous disposons maintenant de nombreuses expériences cliniques sur le traitement par buprénorphine ou fentanyl transdermique. Ces expériences confirment la fiabilité et l efficacité de cette voie d administration dans le traitement de la douleur. Dans des conditions de laboratoire, la buprénorphine fait preuve d une accoutumance (internalisation des récepteurs) moins importante que les autres opioïdes, ce qui indique qu aucune atténuation de l effet n est à prévoir en traitement à long terme. Du fait de son excrétion biliaire, il n est pas nécessaire de diminuer la dose de buprénorphine dans l insuffisance rénale, ce qui est par contre bien le cas des autres opioïdes. Dans les études en vue de son admission, il s est en outre avéré que la buprénorphine transdermique ne provoque que rarement une constipation. Pour toutes ces raisons, la buprénorphine transdermique semble être un opioïde puissant idéal, surtout chez les patients âgés souffrant de douleurs chroniques. L expérience avec la buprénorphine transdermique en pratique, dans le cadre d une grande étude ayant porté sur plus de patients dont plus de 40 % avaient plus de 70 ans, confirme sa bonne efficacité, sa bonne tolérance et sa sécurité, tout comme les études en vue de son admission. C est surtout sa simplicité d emploi que plus de 90 % des patients ont appréciée. Et les résultats de cette étude confirment également le fait que le passage de et à la buprénorphine transdermique est simple et envisageable, et qu il n y a aucune limitation quant à la possibilité d associer la buprénorphine à un agoniste µ pur. L efficacité des opioïdes ne doit pas se mesurer qu à l atténuation des douleurs. La preuve qu un traitement par opioïde améliore la qualité de vie a une très grande importance pour le succès de ce traitement.

6 DONNER PLUS DE VIE AUX JOURS SYMPOSIUM Buprénorphine entre mythe et réalité Prof. Wolfgang Strassburger Recherche biomédicale Centre de recherche, Grünenthal GmbH, Aix-la-Chapelle La buprénorphine a été synthétisée à la fin des années 60 à partir de l alcaloïde qu est la thébaïne, et après son introduction en Europe et aux U.S.A. dans les années 80, elle a été utilisée sous forme de comprimé sublingual surtout en postopératoire. La structure chimique de la buprénorphine est faite d éléments structurels autant d agonistes opioïdes très puissants (p.ex. étorphine) que d antagonistes (p.ex. naltrexone). La caractérisation biochimique et pharmacologique initiale a déjà montré que la buprénorphine se lie au récepteur des opioïdes µ avec une grande affinité, et que dans de très nombreux modèles analgésiques, elle est fois plus efficace que la morphine. La symptomatologie de sevrage a de plus été moins marquée qu avec les autres opioïdes puissants, ce qui a été particulièrement frappant. Cet exposé présente de nouvelles connaissances sur les caractéristiques de liaison et les activités fonctionnelles de la buprénorphine sur les récepteurs classiques des opioïdes (µ, κ et δ, de même que sur le récepteur ORL 1 (Opiat Receptor Like) récemment découvert. Dans sa capacité de stimuler la liaison du GTPγS à la protéine G la première étape intracellulaire de la cascade de signaux des opioïdes la buprénorphine, agoniste partiel, n est que très légèrement moins efficace que la morphine sur le récepteur µ des opioïdes, selon les conditions d assai. Alors que dans cet assai la buprénorphine s avère être un antagoniste sur les récepteurs κ et γ, il a pu être démontré qu elle est un agoniste relativement faible sur le récepteur ORL 1. Il s agit en outre de discuter les résultats d une étude in vitro récemment publiée, qui montre qu après sa liaison au récepteur µ la buprénorphine ne déclenche pas d internalisation des récepteurs, contrairement aux autres opioïdes puissants, mais qu elle augmente plutôt le nombre de ces récepteurs µ à la surface des cellules. Ceci, avec la cinétique particulière de la buprénorphine au niveau du récepteur, sera expliqué avec d autres résultats pharmacologiques. Et finalement, toute une série d études en expérimentation animale sur son effet antinocicepteur a montré que la buprénorphine inhibe la réponse à la douleur avec une efficacité comparable à celle des autres opioïdes, ce qui semble par ailleurs correspondre à la situation clinique. Une atténuation de son effet ne se manifeste qu à très hautes doses. Contrairement à cela, la buprénorphine semble avoir un effet ceiling typique dans un modèle de dépression respiratoire. Il s agit enfin de discuter l importance de ces résultats dans la pratique clinique.

7 2003 ZURICH Buprénorphine transdermique (Transtec ) en pratique courante Dr. méd. Reinhard Sittl Centre de traitement de la douleur du Service universitaires d Erlangen La buprénorphine transdermique est indiquée pour le traitement des syndromes algiques chroniques. C est ce qu ont révélé les expériences de ces dernières années. Je voudrais montrer avec 4 exemples que le passage de la buprénorphine à d autres opioïdes puissants est possible sans problème, contrairement à ce que certains pensaient jusqu ici. Le cas 1 est celui d un patient de 34 ans qui a été hospitalisé 6 semaines aux soins intensifs en raison d une pancréatite aiguë. En raison d un lâchage de suture de sa cicatrice abdominale, ce patient a eu besoin de sulfentanil, jusqu à 500 µg par jour, pour atténuer dans une certaine mesure ses douleurs. Après son transfert dans le service, il a été traité par morphine avec une pompe PCA (100 mg/j), puis par buprénorphine ( mg/j) sans aucun problème. Ce cas montre qu une rotation d opioïdes entre morphine et buprénorphine est possible, même aux doses maximales. La crainte des problèmes de sevrage et des lacunes thérapeutiques, si souvent manifestée, est à notre avis infondée. Dans le cas 2, après passage de l hydromorphone à la buprénorphine, nous avons pu considérablement atténuer l effet indésirable de l hydromorphone, la transpiration. Dans le cas 3, nous avons dû passer une patiente cancéreuse de la buprénorphine au fentanyl en raison d effets indésirables locaux. Ce qui a également été possible sans «lacune thérapeutique». Dans le cas 4, un patient ayant un plasmocytome à un stade avancé et traité par une dose de 140 µg/h de buprénorphine, nous avons implanté un port sous narcose. Le traitement analgésique postopératoire s est effectué par morphine avec pompe PCA. Ce patient avait besoin de doses élevées, mais nous avons pu équilibrer sans problème son traitement analgésique. Les patients déjà traités par buprénorphine ont besoin d une dose suffisante d opioïdes à la phase postopératoire précoce. Ce qui est également le cas pour les patients sous traitement préalable par morphine ou fentanyl. Conclusion: un passage à la buprénorphine à partir d un équivalent morphinique oral, selon un rapport de 100 : 1 pour la buprénorphine transdermique d après mes expériences, a fait ses preuves, pour autant que soient respectées les directives générales de la rotation des opioïdes, p.ex. diminution de la dose de 30 %, et que le traitement d appoint soit suffisamment généreux.

8 DONNER PLUS DE VIE AUX JOURS SYMPOSIUM Buprénorphine transdermique (Transtec ) Résultats d une étude de Postmarketing Surveillance avec patients Dr. méd. Otto Knüsel Médecin-chef Clinique de Rhumatologie et de Réadaptation, Valens Un total de évolutions sous traitement a été documenté dans une étude d observation multicentrique (EOM) sur l efficacité et la tolérance de Transtec (patch matriciel de buprénorphine transdermique) dans le traitement de douleurs chroniques, cancéreuses et non cancéreuses. Dans 57.4 % de ces cas, le diagnostic/l étiologie de la douleur et la raison du traitement par Transtec ont été au moins une pathologie de l appareil locomoteur, le plus souvent des dorsalgies. 28 % souffraient d au moins une pathologie tumorale. La très grande majorité de ces patients (91 %) était déjà sous traitement analgésique, dont l effet était cependant jugé comme «faible» ou «satisfaisant» tout au plus. Au début du traitement, 78 % des patients ont reçu le patch Transtec à la dose de 35 µg/h, et 16 % celui à 52.5 µg/h. 96 % ont changé leur patch «tous les 3 jours». Environ la moitié de ces patients a reçu un traitement analgésique complémentaire, dont quelque 30 % un ARNS et 20 % d autres opiacés en parallèle. La qualité du sommeil de ces patients a été influencée positivement au cours du traitement de Transtec. Plus de 60 % des patients ont ressenti une amélioration nette de la qualité de leur sommeil au 1 er contrôle déjà. Après la phase d équilibrage de 18 jours en moyenne, 70 % des patients ont pu rester sous le même traitement analgésique et d appoint. 10 % des cas ont présenté des effets médicamenteux indésirables (dont 9.8 % «pas graves» et 0.3 % «graves», avec une relation causale au minimum «possible» avec le traitement de Transtec). 42 patients (6.4 %) sont décédés au cours de cette étude d observation, la plupart de leur maladie de base (pathologie cancéreuse), et aucun cas à cause de Transtec. Les effets indésirables les plus fréquents ont été nausée, vertige et intolérances cutanées, avec respectivement 5.2 %, 4.4 % et 2.8 %. Les résultats de cette EOM montrent que la buprénorphine transdermique (Transtec) est un traitement efficace et bien toléré des douleurs chroniques, qui donne davantage de qualité de vie et devrait avoir une bonne place dans le traitement des douleurs. L efficacité du traitement lors du premier contrôle (en moyenne après 18 jours), mesurée par l atténuation des douleurs au cours du traitement, a été jugée comme «très bonne» (24 %) ou «bonne» (46 %) dans 70 % des cas. Lors du dernier contrôle (en moyenne après 61 jours), le pourcentage d atténuation des douleurs «très bonne» et «bonne» a atteint 81 %.

9 2003 ZURICH Rôle des systèmes thérapeutiques transdermiques dans le traitement des douleurs Dr. méd. Wolfgang Schleinzer Institut d Anesthésiologie / Centre de la douleur Centre Suisse des paraplégiques Nottwil Les douleurs sont l unes des raisons les plus fréquentes faisant que les patients demandent l aide d un médecin. Les douleurs chroniques en particulier ont besoin d un traitement sur mesure. Les analgésiques (opioïdes) utilisés, administrés per os, doivent être pris relativement souvent, surtout en fonction de leur transit gastro-intestinal limité. Ce qui comporte le risque d un manque de compliance d une part, et de l autre une fluctuation des concentrations plasmatiques, avec concentrations de médicaments soit trop élevées soit sous-thérapeutiques. La fréquence et l intensité de ces effets indésirables augmentent. Les voies invasives d administration des médicaments, intraveineuse ou sous-cutanée, sont moins acceptées par les patients, difficiles à réaliser et donc moins efficaces en matière de coût. L administration transdermique est une option alternative non invasive permettant de maintenir les concentrations plasmatiques constantes. Pendant quelques années, nous ne disposions qu un d un seul système thérapeutique transdermique pour le traitement des douleurs chroniques, la plupart du temps malignes. Ce système de première génération est un réservoir de substance, le fentanyl en solution dans de l éthanol. Ce médicament est séparé de la peau par une membrane qui en contrôle la libération. Ce système est maintenu en place par une couche adhésive. En plus du médicament, ce patch délivre de l éthanol, qui favorise la pénétration cutanée en augmentant la perméabilité de la peau. Comme l éthanol est un irritant cutané bien connu, un traitement à long terme peut donc devenir problématique. Les systèmes contrôlés à membrane sont sensibles aux dégâts mécaniques et font courir le risque que tout le contenu du réservoir soit libéré d un seul coup ou utilisé à mauvais escient. Un système de deuxième génération est depuis quelque temps sur le marché, contenant comme principe actif la buprénorphine. La buprénorphine est un analgésique opioïde très puissant, agissant au niveau du SNC, agoniste partiel et dose-dépendant sur le récepteur µ des opioïdes et antagoniste au niveau du récepteur κ. Du point de vue physicochimique, la buprénorphine est également une substance idéale pour l administration transdermique (lipophilie élevée, poids moléculaire bas, puissance analgésique marquée). L intérêt de ces deux systèmes TTS est leur indication confirmée dans les douleurs intenses et prolongées, si l efficacité des analgésiques non opioïdes ou opioïdes faibles est insuffisante. Le patch de buprénorphine, contrairement à celui de fentanyl, est un système matriciel dont la structure est en sandwich de plusieurs très fines couches. La buprénorphine est incorporée dans une matrice autoadhésive et uniformément répartie dans un polymère (sans éthanol). La libération de buprénorphine par le patch est contrôlée par la diffusion de la matrice, ce qui garantit des libérations de 35, 52.5 et 70 µg/h pendant 72 heures au moins. Les concentrations plasmatiques ainsi obtenues sont comparables à celles d une perfusion, et elles sont stables à l état d équilibre (steady state).

10 DONNER PLUS DE VIE AUX JOURS SYMPOSIUM La concentration minimale efficace de buprénorphine nécessaire pour atténuer des douleurs modérées à fortes est d environ 100 pg/ml. Les C max dose-dépendantes de 305 pg/ml (Transtec 35 µg/h) et 624 pg/ml (Transtec 70 µg/h) sont resp. 3 et 6 fois plus élevées que la concentration minimale efficace. Elles se situent dans un domaine procurant la plupart du temps une atténuation des douleurs. Les courbes des concentrations plasmatiques sont parallèles et proportionnelles aux doses. Du fait que les dégâts mécaniques du patch, p.ex. par mauvaise manipulation, ne peuvent provoquer une libération de substance non contrôlée (dose dumping), ce patch peut être coupé, pour la titration de la dose chez des patients sensibles et au début du traitement, même si cela ne figure pas dans l information scientifique. Trois études multi- et monocentriques randomisées, en double aveugle et contrôlées par placebo, ayant porté resp. sur 157 (1), 445 (3) et (2) patients, montrent qu une rotation d opioïdes des paliers II et III de l OMS avec passage à la buprénorphine TTS, peut procurer une atténuation des douleurs bonne à très bonne dans jusqu à 81 % des cas (2), de même que permettre de diminuer les traitements de secours dans 56.7 % des cas (3). (1) SITTL R, GRISSINGER N, LIKAR R: Clin-Ther 2003 (2) RADBRUCH L: Int-J-Clin-Pract-Suppl 2003 (3) BOHME K: Clin-Rheumatol 2002

11 2003 ZURICH Problèmes et solutions en thérapie des douleurs rhumatologiques Dr. méd. Marcel Weber Médecin-chef Rhumatologie Stadtspital Triemli, Zurich Les douleurs de l appareil locomoteur sont très souvent plus marquées à l effort, ont une évolution spontanée imprévisible et varient d intensité d un jour à l autre et du matin au soir. Le traitement logique de la douleur doit donc se faire par des substances à effet rapide, pouvant constamment être adaptées à l état et à l évolution de la maladie. Le traitement analgésique efficace de patients souffrant de maladies musculo-squelettiques contribue à briser le cercle vicieux de la douleur (p.ex. inactivité, spasmes, dépression). Si les analgésiques simples ne suffisent pas, il est parfaitement justifié de recourir aux opioïdes. Pour améliorer la flexibilité de la pensée, je présenterai des patientes souffrant de dorsalgies, et vous, auditeurs, déciderez quelles options thérapeutiques vous choisiriez. Ensuite de quoi nous discuterons les différentes modalités pratiques du traitement de ces cas cliniques. Ces réflexions ont fait que le traitement par analgésiques opioïdes retard n a que très peu été utilisé jusqu ici en rhumatologie. De nouveaux exemples et quelques rares études rétrospectives montrent l effet bénéfique des opioïdes à longue durée d action dans les douleurs chroniques de l arthrite rhumatoïde, de la gonarthrose, des problèmes dégénératifs de la colonne vertébrale, de l ostéoporose et du rhumatisme abarticulaire. Dans la dernière chronicisation citée justement, le traitement médicamenteux précoce, à doses adéquates et continu des douleurs, en tenant compte des différents mécanismes d action joue un rôle important, qui doit être soutenu par un concept intégré de la douleur interdisciplinaire et multimodal.

12 DONNER PLUS DE VIE AUX JOURS SYMPOSIUM Présentations de cas: Utilisation de la buprénorphine transdermique en oncologie Dr. G. Delmore Médecin-chef Oncologie, Frauenfeld Le management des douleurs cancéreuses consiste notamment à individualiser le traitement adapté aux patients, avec un équilibre optimal entre analgésie et effets indésirables comme but thérapeutique essentiel, qui n est pas toujours facile à obtenir. Les médicaments de première intention ont été jusqu à maintenant les opioïdes oraux, mais d autres voies d administration sont possibles et de plus en plus acceptées, dont surtout la voie transdermique. La buprénorphine transdermique est disponible depuis quelque temps en Suisse, de même que dans d autres pays d Europe, et c est une bonne option thérapeutique pour les douleurs cancéreuses. Comme cela a déjà été discuté dans les présentations précédentes, les connaissances actuelles sur la buprénorphine reposent en partie sur de fausses informations et sur des malentendus sur ses caractéristiques pharmacologiques. La conséquence est que la buprénorphine n est pas (ou plus) acceptée partout contre les douleurs cancéreuses, bien que de très nombreuses publications (et l expérience de plusieurs années) en confirment de manière impressionnante la sécurité et l efficacité chez les patients souffrant de douleurs cancéreuses. Je vais maintenant présenter trois de mes patients: Une femme ayant un carcinome bronchique avec métastases osseuses, diabétique insulinodépendante, a présenté tout d abord sous méthadone des nausées et une obnubilation, avant d être traitée par Transtec 140 µg/h. Cela a permis d obtenir une atténuation efficace de ses douleurs, sans flambées douloureuses. Un homme ayant une tumeur neuroendocrinienne avec métastases hépatiques et zona, donc deux problèmes algiques différents, a obtenu avec Transtec 210 µg/h et co-analgésiques un contrôle satisfaisant de ses douleurs, avec une bonne tolérance. Une femme ayant un cancer du pancréas métastatique et un syndrome cachectique a reçu de son médecin traitant Transtec 140 µg/h en association à la morphine retard avant d obtenir un contrôle satisfaisant de ses douleurs. Des acides gras oméga-3 lui ont été administrés pour stabiliser efficacement son poids. Ces cas montrent que la buprénorphine transdermique est un traitement des douleurs cancéreuses efficace et sûr, même à hautes doses et/ou en association à d autres opioïdes.

13 2003 ZURICH Economie pharmaceutique du traitement des douleurs Traitement des douleurs (chroniques) et rapport coût-efficacité Dr. méd. Guido Schüpfer Médecin-chef Anesthésie, Lucerne Dans une évaluation pharmaéconomique, il s agit d examiner les inputs et outputs des alternatives thérapeutiques (en matière de coût généralement). Les coûts (p.ex. directs, indirects ou intangibles) jouent un rôle important. Le tableau 1 donne les méthodes d analyse économique en santé publique. La stratégie de traitement la plus moderne est généralement la plus chère, mais est censée être la meilleure en ce qui concerne le bénéfice pour le patient et les autres parties concernés (p.ex. assurances sociales, proches). Le traitement des douleurs chroniques est cher et compliqué. Un exemple frappant est le traitement des douleurs dorsales. Des techniques onéreuses, plus efficaces pour le patient, exigent actuellement des analyses économiques (v. tableau 1) et plus seulement la preuve de l effet du traitement. De nombreuses études économiques sur des modalités du traitement de la douleur ne tiennent pas suffisamment compte de la qualité de vie des patients sous tel ou tel traitement. La perfusion intrathécale d opioïdes chez des patients souffrant de douleurs cancéreuses par exemple, sur une durée de plus de trois mois, a un meilleur rapport coût-efficacité que les cathéters épiduraux tunnélisés et les autres voies d administration externe. Pour des douleurs non cancéreuses, le traitement intrathécal après 22 mois a un rapport coût-efficacité meilleur que les méthodes conventionnelles. Mais toutes ces analyses reposent sur des modèles faisant intervenir différentes variables, p.ex.: coûts journaliers des médicaments, coûts du traitement des complications et effets indésirables des alternatives thérapeutiques, coûts opportunistes, coûts des consultations médicales, etc. Sont déterminantes pour l appréciation définitive de tels modèles économiques les hypothèses de base. De nombreuses hypothèses nécessaires à l analyse économique ne sont pas faciles à établir. Mais il n y a pas que les modalités de traitement complexes qui sont économiquement judicieuses. Certains indices montrent que dans le traitement des lombalgies, des programmes d intervention basés sur une stratification préalable du risque, en vue de prévenir une invalidité causée par les douleurs, sont parfaitement indiqués. Pour des programmes de modification du comportement efficaces, malgré une stratification du risque qui fonctionne dans le traitement de tels patients, les payeurs ne montrent aucune compréhension. Si donc les études économiques reposent sur des hypothèses de modélisation, il faut perfectionner les standards médicaux. Les coûts des maladies rhumatismales ne doivent pas être sous-estimés. Ils sont par exemple plus importants pour l arthrite rhumatoïde que pour de nombreuses autres maladies chroniques cardio-vasculaires ou le cancer. Il est impossible d insister suffisamment sur les conséquences de l invalidité des pathologies musculo-squelettiques. Les coûts directs et indirects sont énormes. Les études coût-efficacité donnent toujours plus d informations valables sur le traitement de patients souffrant d arthrite rhumatoïde ou de lumbago chronique.

14 DONNER PLUS DE VIE AUX JOURS SYMPOSIUM Il ne faut pas oublier que de nombreux médecins de premier recours ne connaissent pas assez les modalités de traitement des tableaux algiques complexes et des cancers. De nombreux patients ne bénéficient ainsi pas d un traitement efficace et efficient, malgré le fait que dans certaines conditions bien précises, il soit économiquement justifiable. Type d analyse Input Output Mesure de l output (exemples) Etude de Coûts directs Aucune mesure minimisation (outcome jugé des coûts équivalent) Etude coût-bénéfice Tous les coûts Bénéfice économique Argent économisé, associé incapacité de travail réduite, coûts opportunistes moins importants Etude coût-efficacité Tous les coûts Unités naturelles Cas traités avec succès, nombre de patients sans maladie Analyse cost-utility Tous les coûts Unités utility Années de vie ajustées en qualité, années de vie équivalentes en bonne santé Tableau 1: Méthodes d analyse économique en santé publique

15 2003 ZURICH Recommandations pour le traitement à long terme de douleurs chroniques par opioïdes n Les opioïdes ne doivent être envisagés qu après que toutes les possibilités de traitement causal aient été épuisées. n C est à un seul médecin de prendre la responsabilité d un tel traitement. Il doit avoir la plus grande expérience possible de la prise en charge de tels patients et des opioïdes. n Le patient doit être informé de la nature de son traitement et de ses effets indésirables potentiels. Le patient doit donner son accord pour un tel traitement. n Il faut élaborer un concept de traitement ne reposant pas uniquement sur l analgésie. L analgésie meilleure doit se transformer en une plus grande activité; l intégration physique et sociale doit être améliorée. Il est possible d envisager tout un programme de réadaptation. n Une contre-indication relative à un traitement par opioïdes est une tendance connue du patient à la toxicomanie pour l une ou l autre substance. n Après avoir choisi l opioïde et la voie d administration, il faut prescrire le médicament non pas à la demande, mais selon un schéma posologique fixe. n En plus de la dose journalière de fond, le patient doit pouvoir augmenter la dose si nécessaire, uniquement à titre exceptionnel, en prenant une substance à brève durée d action. n Au début, les patients doivent faire renouveler leur ordonnance chaque semaine par leur médecin. Les consultations s espaceront par la suite. n Si la dose augmente de manière inattendue, il faut procéder à une nouvelle analyse de la situation. La progression de la maladie ou d autres facteurs doivent être examinés. n Le médecin doit noter l évolution du traitement analgésique. Il doit particulièrement relever l effet, les effets indésirables, le bienêtre et le comportement du patient tout au long du traitement.

16 TRANSTEC 35 µg/h, TRANSTEC 52,5 µg/h, TRANSTEC 70 µg/h. Information brève: Analgésique opiacé (principe actif buprénorphine) dans un système thérapeutique transdermique (TTS) matriciel; soumis à la Loi fédérale sur les stupéfiants et substances psychotropes. Consulter le Compendium Suisse des Médicaments avant d'utiliser Transtec. Indications: Douleurs prolongées modérées à fortes, ou efficacité insuffisante des analgésiques non opiacés et des opiacés faibles. Posologie: Patients jamais encore traités par opiacés: mise en route du traitement par Transtec 35 µg/h. Patients déjà traités par opiacés: passage à Transtec selon table de conversion (voir information scientifique). Contre-indications: Hypersensibilité à l'égard de la buprénorphine ou des adjuvants contenus dans le TTS; insuffisance hépatique avérée; fonction respiratoire fortement réduite; traitement par inhibiteurs de la MAO dans les 2 semaines précédentes; intoxication alcoolique aiguë. Précautions: L'obligation de minutie est présupposée lors de l'utilisation d'opiacés puissants dans le traitement de la douleur. Effets indésirables: Effets indésirables typiques des opiacés tels que nausée, vertige, fatigue, vomissement, constipation, et réactions cutanées locales telles qu'érythème et prurit. En cas de surdosage, retirer le patch et surveiller en continu. Une dépression respiratoire suite à un surdosage de buprénorphine ne peut être que partiellement antagonisée par de hautes doses de naloxone. Présentations: 5 et 10 TTS (patches) à 35 µg/h; 52.5 µg/h; 70 µg/h de buprénorphine A Pour les informations complètes, consulter le Compendium Suisse des Médicaments. Grünenthal Pharma SA, 8756 Mitlödi