BROCHURE D'INFORMATIONS GARANTIES SOINS DE SANTE

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1 BROCHURE D'INFORMATIONS GARANTIES SOINS DE SANTE

2 CONTENU Édition : Octobre

3 Cette brochure vous renseigne, à l aide de quelques points concrets, sur les nouvelles garanties soins de santé. Afin d'obtenir plus d'informations sur les garanties, vous pouvez contacter le service Medi-Assistance ou consulter la police. Celle-ci est disponible au Département des Ressources Humaines de la STIB. En cas de doute, seules les dispositions de la police originale s'appliquent. L'assureur Avec qui les garanties ont-elles été souscrites? Qui bénéficie des garanties? Les collaborateurs ayant un contrat à durée indéterminée Et les membres de la famille? Comment affilier les membres de votre famille? Quelles sont les primes pour les membres de la famille? Quelles sont les garanties, quels types de frais vous seront-ils remboursés? Les frais encourus lors d'une hospitalisation Les frais encourus avant et après une hospitalisation Cas spécifiques Comment le montant à rembourser est-il calculé? Couverture supplémentaire pour les agents Couverture supplémentaire mais optionnelle pour les membres de la famille Quelle est l'intervention en cas de maladies graves? Quels types de frais ne seront pas remboursés? Quand les garanties soins de santé prennent-elles fin? Continuation individuelle? Les formalités en cas d'hospitalisation Quels sont les termes à respecter lors d'une déclaration de sinistre? Quelles sont les factures et notes de frais à remettre à Winterthur? Comment vos frais sont-ils remboursés? Medi-Assistance : "je prépare complètement mon hospitalisation!" Que faire quand vous allez être hospitalisé? Que fait-on de la facture d'hospitalisation? L'assistance à l'étranger Talent en pleine forme! Démarche pour un hôpital non-conventionné 3 Déclaration Quels sont les termes à respecter lors d'une déclaration de sinistre?

4 Quelles sont les factures et notes de frais à remettre à Winterthur? Comment vos frais sont-ils remboursés? L'assureur Les garanties soins de santé ont été souscrites auprès de : Winterthur-Europe Assurances SA Avenue des Arts, BRUXELLES PERSONNES DE CONTACT WINTERTHUR : Notre service Medi-Assistance : Pour vos questions concernant les garanties soins de santé et la préparation complète de votre hospitalisation : 02/ Ce service est à votre disposition de lundi au vendredi de 8 h 30 à 19 h 30, dès que vous êtes en possession de la carte Medi-Assistance. Pour vos questions concernant les remboursements : Marleen Van Laeken Tél : 02/ Pour vos questions concernant les affiliations, les modifications : Veronique Bogaert Tél : 02/ Veuillez bien faire transiter les affiliations et changements par le Secrétariat Social de la STIB PERSONNE DE CONTACT À LA STIB : Pour tout renseignement, vous contactez le Secrétariat Social : Monsieur Paul Pinnel Tél : 02/ Qui bénéficie des garanties? Les collaborateurs ayant un contrat à durée indéterminée. Tous les agents (ouvriers, employés et cadres) ayant un contrat de travail à durée indéterminée et ayant au moins douze mois de service bénéficient automatiquement des garanties soins de santé. Il n y a aucun stage sauf pour les prothèses optiques et dentaires où le stage est de neuf mois. Et les membres de la famille? En tant que membre du personnel vous pouvez affilier les membres de votre famille sur base facultative. Attention : 4

5 Si vous voulez affilier un membre de votre famille, vous êtes également obligé d'affilier tous les autres membres de celle-ci. Exception : les partenaires qui bénéficient eux-mêmes d'une assurance hospitalisation auprès de leur employeur ou autre part. La famille peut choisir entre deux formules : la formule retenue s appliquera d une façon uniforme à tous les membres de la famille. Pour les nouveaux membres de la famille affiliés, il y n a pas de stage en cas de maladie infectieuse (liste limitative) et /ou d accident. Par contre, un stage, de trois mois pour les autres maladies et de neuf mois en cas de grossesse et d'accouchement, est prévu. Ces délais sont toutefois supprimés pour les membres de la famille qui s'affilient dès l'entrée en vigueur du contrat, à savoir le 01 octobre 2003 et au plus tard pour le 30 novembre En cas d affiliation tardive des membres de la famille, c est-à-dire plus de trois mois après l affiliation de l agent, un stage général de douze mois à partir de la demande d affiliation est prévu. Qu'entend-on par "membre de la famille"? L'époux, l épouse ou le (la) partenaire, même si celui-ci est du même sexe que l'agent. Les enfants HABITANT SOUS LE MEME TOIT et qui n ont pas encore atteint l âge de 25 ans. Il s'agit des enfants fiscalement à charge de l'agent et/ou de son époux / épouse / partenaire qui demeurent dans la famille. Les enfants poursuivant leurs études et résidant dans une chambre d'étudiant, sont assimilés aux enfants habitant sous le même toit. Le cas échéant une attestation scolaire sera demandée. On peut également affilier les enfants qui sont fiscalement à charge du collaborateur et qui, suite à un divorce, n'habitent plus au sein de la famille du collaborateur. Remarque : Les enfants éventuels de l'époux / épouse / partenaire qui n'habitent plus chez l'agent ne seront plus affiliés aux garanties soins de santé (il ne s'agit pas des propres enfants de l'agent et ils n'habitent pas chez lui). Comment affilier les membres de votre famille? L agent remplit dûment le formulaire d'affiliation pour sa famille et le remet au Secrétariat Social de la STIB, au plus tard pour le 30/11/2003. Il n'y a pas de questionnaire médical à remplir! Quelles sont les primes? Pour les agents : les primes sont payables mensuellement par l employeur et sont versées par la STIB à Winterthur. Pour les membres de la famille : Compte tenu du fait que l adhésion ici est facultative, la prime mensuelle est à charge de la famille qui veut s affilier : une domiciliation bancaire de la prime est prévue. Attention : Au cas où Winterthur ne recevrait plus de paiement pour les membres de votre famille, la couverture correspondante, pourrait être supprimée après une mise en demeure par recommandé. Sans réaction de la part de l agent, la couverture sera alors résiliée à jamais 5

6 Les primes décomptées dépendent de la qualité de l affilié et des options retenues (voir plus loin). Pour les membres de la famille, les primes payables mensuellement par domiciliation bancaire (cotisation INAMI comprise) sont les suivantes : Formule Hospitalisation : Adulte 18 ans et < 65 ans : Enfant < 18 ans : Adulte 65 ans : Formule Hospitalisation et soins ambulatoires Adulte 18 ans et < 65 ans : Enfant < 18 ans : Adulte 65 ans : Prime Totale 8,83 /mois 4,48 /mois 24,35 /mois Prime Totale 13,23 /mois 7,92 /mois 39,40 /mois Quelles sont les garanties, quels types de frais vous seront-ils remboursés? La garantie prévoit le remboursement des frais encourus AVANT, PENDANT et APRÈS une hospitalisation et causés par une MALADIE, un ACCIDENT, une GROSSESSE ou un ACCOUCHEMENT. Nous tenons à mettre en évidence que vous avez le libre choix en ce qui concerne la chambre d'hôpital, le médecin, le chirurgien, etc. Les frais encourus lors d'une hospitalisation Sont remboursés d une façon globale : votre séjour à l'hôpital, même d'un jour, les médicaments et préparations diverses, les soins médicaux et les examens, les prestations et honoraires du médecin, du chirurgien, de l anesthésiste, du kinésithérapeute, des infirmiers,, les frais de l'opération et de l'anesthésie, les adjuvants médicaux, la médecine alternative (homéopathie, acupuncture, chiropraxie et osthéopathie), les analyses médicales et la radiologie, les prothèses médicales, les appareils orthopédiques (p. ex. : lombostats, plâtre, ), le transport en ambulance, le test de la mort subite chez le nourrisson, etc. Il n y a pas de limite au remboursement de l hospitalisation en Belgique. Les frais encourus avant et après une hospitalisation Ces frais sont remboursés à concurrence de maximum trois fois l intervention de la mutuelle pour autant qu'ils aient été exposés pendant une période d un mois avant et trois mois après l'hospitalisation et pour autant qu'il y ait un rapport direct avec la cause de l'hospitalisation. Sont remboursés : les médicaments et préparations diverses, les visites et les consultations, les 6

7 analyses médicales et la radiologie, les prothèses médicales, les appareils orthopédiques (p. ex. : lombostats, plâtre, ), les honoraires des infirmiers ou des kinésithérapeutes, etc. ATTENTION! LES MEDICAMENTS, ADJUVANTS MEDICAUX ET TOUS LES SOINS DOIVENT TOUJOURS ETRE PRESCRITS PAR UN MEDECIN! Cas spécifiques Prothèses, appareils orthopédiques et verres de lunettes Pour les membres de famille qui n ont pas souscrit la formule "hospitalisation et soins ambulatoires", le remboursement des prothèses, verres de lunettes et appareils orthopédiques ne peut être obtenu qu aux conditions cumulatives suivantes : prescrit par un médecin ou oculiste; et pendant l hospitalisation ou pendant le période pré (1 mois) ou post-hospitalisation (3 mois); et en relation immédiate avec l hospitalisation ou une des maladies graves énumérées au point 3.7. Le rooming-in Les frais de rooming-in d'une personne assurée, dans la même chambre lors d'une hospitalisation garantie qu'un enfant affilié de moins de quatorze ans, sont remboursables à concurrence de 25,00 par nuit. Les frais de transport Pour autant qu'ils soient justifiés par l'urgence nécessaire et l'état de santé de la personne concernée, les frais de transport (p ex. ambulance) en cas d'hospitalisation sont remboursés sans limitation en montant. Pour les soins ambulatoires suite à une maladie grave (voir liste au point 3.7), ils sont remboursés à concurrence de 250,00 par année d'assurance. Accouchement Les indemnisations pour l accouchement sont limitées à 750,00 par cas. Attention : une intervention chirurgicale (par exemple: une césarienne) n est pas assujettie à ce plafond. Capital décès Un capital décès de 6.500,00 EUR sera versé aux ayants droits en cas de décès de l'assuré de moins de 65 ans et ceci suite à un accident ou une maladie. L'hospitalisation à l'étranger 7 Les garanties sont valables dans le monde entier. Quand les soins médicaux sont dispensés à l'étranger, le remboursement est toutefois limité à ,00 au maximum par an. Si vous vous rendez à l'étranger pour y subir un traitement, le remboursement sera subordonné

8 à l'accord préalable de Winterthur. Le séjour dans une maison de convalescence reconnue Le remboursement sera d'application pour autant que le séjour ait lieu endéans les trois mois suivant l'hospitalisation et s'il est médicalement nécessaire. La one-day clinic Tous les frais sont remboursés sans distinction pour autant qu'ils soient en rapport avec l'hospitalisation d'un jour pour une prestation reconnue par l'inami. Le cas échéant, les frais sont également remboursés pendant un mois avant et trois mois après l'hospitalisation. Comment le montant à rembourser est-il calculé? Les frais énumérés sous 3.1. à 3.3. sont remboursés : Après déduction de l'intervention de la mutuelle ou de tout autre organisme d'assurances. Même si aucune autre intervention n'est prévue, Winterthur rembourse toutefois 100% des frais repris sur la facture d'hospitalisation (à l'exception de frais médicalement non nécessaires, p. ex. le téléphone dans la chambre) Dans la période pré/post ainsi que pour les soins ambulatoires en cas de maladie grave, les frais sont remboursés à concurrence de trois fois l intervention de la mutuelle. Couverture supplémentaire pour les agents Les agents disposent à concurrence d un montant unique combiné de 1.250,00 des garanties supplémentaires suivantes : Prothèses optiques Remboursement des frais de verres de lunettes et de verres de contact pour autant qu il y ait un changement de dioptrie et qu ils aient été prescrits par un ophtalmologue. Une franchise de 40% sera déduite sur base de la facture présentée. Les frais de monture sont remboursés, au maximum une fois tous les 3 ans, à concurrence de maximum 85,00. Prothèses dentaires Remboursement des frais de prothèses dentaires amovibles ou fixes, les implants, les pivots, les couronnes et les bridges, pour autant qu ils aient été prescrits par un praticien de l art dentaire. Les frais sont limités à une intervention tous les 5 ans pour une même dent. Une franchise de 40% sera déduite sur base de la facture/note de frais présentée. Soins ambulatoires 8 Pour autant qu ils aient été prescrits par un médecin, les frais de soins ambulatoires en dehors des soins ambulatoires dans la période pré/post et ceux liés aux maladies graves sont remboursés. Ceux-ci comprennent les frais de prestations et d honoraires médicaux et paramédicaux, les frais de médecine alternative, les frais d analyses médicales et d imagerie médicale, les frais de prothèses médicales; les frais d appareils orthopédiques et d adjuvants médicaux; les frais de

9 produits pharmaceutiques; les frais de soins dentaires. Des factures ou notes présentées pour remboursement, une franchise de 20% sera déduite. Couverture optionnelle pour les membres de la famille Les membres de la famille peuvent, moyennant une prime additionnelle et par un choix effectué uniquement au moment de leur affiliation, souscrire une couverture supplémentaire (voir formule hospitalisation et soins ambulatoires) applicable à tous les membres de la famille autres que l agent. Cette couverture reprend les garanties suivantes : Le remboursement des honoraires médicaux, des soins dentaires et d orthodontie à concurrence de maximum une fois l intervention de la mutuelle. Un plafond de 750,00 par an est d application. Attention : sur chaque note de frais présentée une franchise de 40% sera déduite. Quelle est l'intervention en cas de maladies graves? Ces frais sont remboursés à concurrence de trois l intervention de la mutuelle. La garantie prévoit une intervention complémentaire pour le remboursement de frais en rapport avec le traitement des maladies graves énumérées ci-après : Cancer, leucémie, tuberculose, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, maladie de Parkinson, diphtérie, poliomyélite, méningite cérébro-spinale, variole, typhus (typhus exanthématique, fièvres typhoïde et paratyphoïde), encéphalite, charbon, tétanos, choléra, maladie de Hodgkin, SIDA, hépatite virale, scarlatine, diabète, affections rénales requérant la dialyse, maladie de Crohn, mucoviscidose, maladie d Alzheimer, dystrophie musculaire progressive, malaria, maladie de Pompe et maladie de Creutzfeldt-Jacob. Ces frais sont remboursés à concurrence de maximum trois fois l intervention de la mutuelle. L'intervention ne dépend pas du remboursement des frais encourus pendant, avant ou après une hospitalisation. En d'autres termes, une hospitalisation N'EST PAS nécessaire et l'intervention se poursuit tant que des soins médicaux en rapport avec la maladie grave sont nécessaires. De plus, aucune franchise n'est d'application. En cas d'hospitalisation, les points 3.1 à 3.4 s'appliquent. Quand vous soumettez des frais relatifs à une maladie grave, n'oubliez surtout pas de mentionner à chaque fois qu'il s'agit d'une des maladies graves énumérées ci-dessus. Dans le cas contraire, Winterthur les traitera comme une demande d'intervention ordinaire et, en conséquence, si vous n avez pas souscrit l option soins ambulatoires on ne vous remboursera que les frais encourus dans le mois avant et les trois mois après l'hospitalisation. Quels types de frais ne sont pas remboursés? Certains frais ne sont PAS remboursés. Il s'agit des frais qui sont la conséquence : d une vaccination légale, d un acte volontaire, d une kératotomie, d une stérilisation, d une technique ou d un procédé anticonceptionnel, d une insémination artificielle quelle que soit la technique appliquée, d une intervention esthétique. Si l intervention esthétique est la suite d une 9

10 maladie ou d un accident pour l(a)equel(le) la garantie d assurance est acquise, cette intervention est bien couverte; d une toxicomanie chronique ou non-accidentelle et d une intoxication; d une tentative de suicide; de troubles fonctionnels, subjectifs ou psychiques dont, soit la cause et les symptômes ne peuvent pas être objectivés médicalement, soit le traitement ou la thérapie ne s impose pas d un point de vue exclusivement médical; d un séjour dans des lieux de cure, balnéaires, de santé et de convalescence, ainsi que dans tout autre service ou institution mais dans le but de suivre une cure quelconque, même si le séjour est médicalement prescrit; d un traitement psychothérapeutique et psychosomatique; d un risque non prévu ou exclu dans la police. Quand les garanties prennent-elles fin? Continuation individuelle? Quand l agent quitte la STIB, les garanties soins de santé prennent fin pour le collaborateur et les membres de sa famille. Toutefois, il est possible de continuer à bénéficier de garanties similaires pour l agent et les membres de sa famille moyennant une demande dans les 30 jours auprès de Winterthur (Veronique Bogaert - Tél. : 02/ ). Il n'est pas nécessaire de remplir un questionnaire médical et il n'y a pas de stage pour autant que la personne soit affiliée à ce programme de la STIB ou celui d un assureur précédent depuis au moins trois ans. Si ce délai de trois ans n est pas rempli, un questionnaire médical devra être complété. Enfin, Winterthur fera une proposition pour les gens qui quittent le programme soins de santé de la STIB. Si la STIB suspend le contrat de l agent pour une durée dépassant les trois mois, la STIB informera Winterthur de ce fait et la prime sera complètement à charge de la personne dont le contrat est suspendu. En cas de résiliation ultérieure du contrat de l agent, la règle du paragraphe précédent s applique. Les formalités : Que faire en cas d'hospitalisation? 5.1 Quels sont les termes à respecter lors d'une déclaration de sinistre? Envoyez au plus vite une DÉCLARATION DE SINISTRE (au plus tard dans les 30 jours suivant l'hospitalisation) à Winterthur, dûment remplie par l agent et le dispensateur de soins. Il n'est pas nécessaire que la déclaration de sinistre soit signée par le médecin spécialiste. Votre médecin de famille pourra la signer également. Ces formulaires peuvent être obtenus chez Winterthur ou auprès du Secrétariat Social de la STIB. Toutes les FACTURES ORIGINALES ainsi que les NOTES DE FRAIS doivent arriver le plus rapidement possible chez Winterthur. Remarque : veuillez toujours garder des doubles et prendre une photocopie des documents que 10

11 vous avez envoyés. 5.2 Quelles sont les factures et de notes de frais à remettre à Winterthur? Si les factures ou les notes de frais ne doivent pas être remises à la mutuelle : toujours L'ORIGINAL. Exemple : facture d'hospitalisation Si les notes de frais doivent être remises à la mutuelle : des photocopies. Exemple : les notes de médecin L original du décompte délivré par la mutuelle est suffisant. Afin de pouvoir procéder au remboursement d'une note de frais ou d'une attestation, les données suivantes doivent être mentionnées PAR LE DISPENSATEUR DE SOINS LUI-MÊME : Nom et prénom du patient Date des prestations médicales Nature de la prestation (code INAMI ou description) Le montant reçu pour chaque prestation Pour les MEDICAMENTS ET FRAIS PHARMACEUTIQUES, les documents suivants doivent être remis: Une copie de la prescription du médecin Le récépissé signé et daté par le pharmacien. Il s'agit ici du formulaire standard destiné à l'assureur avec mention du : Nom du patient Prix réellement payé Nom de chaque produit pharmaceutique La date de la fourniture Pour ce qui concerne les consultations chez le kinésithérapeute, il faut également remettre une copie de la prescription du médecin et une copie de l'attestation des soins donnés. Toute note doit toujours être pourvue de la SIGNATURE et du CACHET de la personne qui l'a établie. Les frais sont à adresser à Winterthur à l attention de Madame Marleen Van Laeken : Winterthur - Soins de Santé Avenue des Arts Bruxelles 5.3 Comment vos frais sont-ils remboursés? Le remboursement se fait directement sur le compte financier de l agent après réception par Winterthur de la facture d'hospitalisation originale et définitive et ensuite au fur et à mesure que les notes de frais sont remises. Un décompte provisoire de l'hôpital n'est pas suffisant pour obtenir un remboursement. 11

12 Medi-assistance : "je prépare complètement mon hospitalisation!" MEDI-ASSISTANCE est un concept nouveau qui organise la pratique du tiers payant avec les hôpitaux. Avec MEDI-ASSISTANCE, les frais relatifs à une hospitalisation sont facturés directement par l hôpital à Winterthur. PLUS encore, Winterthur, qui se veut PARTENAIRE SANTÉ de la STIB, organise d autres SERVICES qui offrent la possibilité de pouvoir préparer complètement une hospitalisation. Vous téléphonez avant votre hospitalisation à notre service MEDI-ASSISTANCE spécialisé et bénéficiez des services suivants : Informations complètes sur l hospitalisation à laquelle vous vous préparez. Informations précises sur des services d aide avant, pendant et après l hospitalisation (garde d enfant, garde malade, matériel médical, transport, services à domicile, ). Informations détaillées sur vos garanties soins de santé. Tiers payant. Début 2004 tous les assurés recevront une carte Medi-Assistance. Cette carte est nominative et donc strictement personnelle! Nous vous conseillons de la garder toujours sur vous. En effet, sur la carte, le numéro de téléphone du service Medi-Assistance est mentionné. De plus, ce qui est très important, au verso, vous pourrez indiquer le numéro de téléphone de la (des) personne(s) à contacter en cas d'urgence. En cas de perte de votre carte Medi-Assistance, veuillez vous adresser au Secrétariat Social. Que faire quand vous allez être hospitalisé? Lorsque vous savez que vous allez subir une hospitalisation, vous téléphonez au service Medi- Assistance (tél. : 02/ , du lundi au vendredi de 8 h 30 à 19 h 30). Vous appelez de préférence une à deux semaines avant votre hospitalisation. Là, vous obtenez des informations sur la manière dont, en fonction des garanties spécifiques prévues dans le contrat, Winterthur va prendre en charge les frais d'hospitalisation ainsi que les frais préalables (pré) et postérieurs (post) au séjour à l hôpital. Au cours de l entretien téléphonique, vous pouvez organiser également les modalités de facturation directe des frais par l hôpital à Winterthur (tiers payant). A la fin de l appel, Winterthur vous fait parvenir une confirmation écrite de l entretien téléphonique : l hospi pass. La confirmation est accompagnée d une série de renseignements qui vous seront utiles lors de votre hospitalisation. Winterthur adresse aussi une copie de la confirmation à l hôpital concerné. Ceci permet à l hôpital qui le souhaite de préparer et faciliter l admission de l assuré ainsi que son inscription dans le circuit "tiers payant". Vous pourrez alors vous rendre à l'hôpital en ayant déjà réglé toutes les formalités administratives. A l'hôpital, vous remettez l'hospi pass lors de l admission. Si l hospitalisation n est pas planifiée mais a lieu en urgence, le recours au service Medi- Assistance est toujours possible. Il peut être fait par l administration de l hôpital ou par la famille au courant de l hospitalisation. La confirmation est alors envoyée à l hôpital même. 12

13 Que fait-on de la facture d'hospitalisation? L'hospi pass que vous recevrez du service center de Winterthur Medi-Assistance, vous garantit le système du "tiers payant". Ceci veut dire que l'hôpital enverra la facture directement à Winterthur. Winterthur payera la facture directement à l'hôpital. Ceci vous rend la vie beaucoup plus agréable! La franchise de 250,00 (pour les membres de la famille hospitalisés en chambre à un lit) sera normalement facturée par l hôpital et devra être payée par le patient. L'assistance à l'étranger Une assistance à l'étranger est également comprise dans les garanties soins de santé. Il s'agit d'une assistance aux personnes en cas d'hospitalisation. Quelques exemples des garanties : Rapatriement et accompagnement médical de l'assuré après l'hospitalisation en cas de maladie, accident, décès Rapatriement ou continuation du voyage de tous les assurés Visite d'un membre de la famille en cas d'hospitalisation de plus de 72 heures (7 nuits, max. 75,00 par nuit) Visite d'un membre de la famille en cas d'hospitalisation d une personne de moins de 18 ans Mise à disposition d argent à concurrence de 2.500,00 sur frais d hospitalisation Accès à l'information médicale 'voyage' et formalités administratives 'voyage' (visa, consulats à l'étranger, ) Pour l'assistance à l'étranger vous formez le numéro Celui-ci figurera également sur votre carte Medi-Assistance. Avant d être en possession de la carte, nous vous conseillons de garder ce numéro sur vous avec le code que vous devez mentionner lors de votre entretien téléphonique : Talent en pleine forme! "Vous maintenir en pleine forme", tel est l'objectif de Passage et Winterthur qui se sont associés pour offrir toute une série d'avantages aux détenteurs d'une carte MEDI-ASSISTANCE-Winterthur. QUELS SONT CES AVANTAGES? Votre carte vous donne droit à une réduction globale comprise entre 20% et 35 % sur le prix normal de votre affiliation à un abonnement annuel dans un des centres de Fitness. 13 Vous bénéficiez alors directement : de l accès à tout l espace fitness de l accès à tout l'espace bien être (exemple : sauna, hammam, ) de la participation aux cours collectifs d autres commodités comme (exemples : coin enfant, parking, vidéothèque, ) De plus, vous pouvez également bénéficier d un passeport pour la pratique du fitness dans une des nombreuses salles à l étranger.

14 EN PRATIQUE, vous pouvez dès à présent : prendre rendez-vous dans un des centres ( : ce sera l occasion de vous montrer toute l'installation et de vous expliquer en détails tous les avantages; ou téléphoner au numéro de téléphone qui se trouve sur votre carte Medi-Assistance Winterthur; vous recevrez un bon pour un fitpass vous donnant accès gratuitement aux installations (fitness, espace bien être, etc ) pendant une journée. UN DERNIER CONSEIL : n'oubliez pas de vous présenter dans chaque centre muni de votre carte Medi-assistance Winterthur. Formalités : pour hospitalisation dans un hôpital ne disposant pas d un accord de tiers payant Si vous êtes hospitalisé dans un hôpital qui n a pas signé une convention de tiers payant (non conventionné), vous devez remplir une demande d intervention Soins de Santé et avancer les montants facturés avant que Winterthur ne vous rembourse. Déclaration Vous prenez contact avec le service Medi-Assistance une fois en possession de la carte. Ce service vous signalera si l hôpital est conventionné ou non. Vous demandez le document Demande d intervention Soins de Santé à ce service. Ce document sera également disponible au département des Ressources Humaines de la STIB. Vous remplissez ce document : le recto de la demande d'intervention en soins de santé à faire remplir par le patient ou son représentant le verso de la demande d'intervention en soins de santé = attestation médicale à faire remplir par le médecin traitant et l envoyez dans les 30 jours à Winterthur. Payez vos frais médicaux toujours directement à vos dispensateurs de soins et soumettez-les d'abord à votre mutuelle pour remboursement. Ensuite, vous envoyez (dans l'année, au plus tard!), les preuves légales des frais encourus, de préférence regroupées à Winterthur. Quels sont les termes à respecter lors d'une déclaration de sinistre? Envoyez au plus vite une DÉCLARATION DE SINISTRE (au plus tard dans les 30 jours suivant l'hospitalisation) à Winterthur, dûment remplie par le dispensateur de soins. 14

15 Il n'est pas nécessaire que la déclaration de sinistre soit signée par le médecin spécialiste. Votre médecin de famille pourra la signer également. Toutes les FACTURES ORIGINALES ainsi que les NOTES DE FRAIS doivent arriver le plus rapidement possible chez Winterthur (au plus tard un an à dater de la prestation). Remarque : veuillez toujours garder des doubles et prendre une photocopie des documents que vous avez envoyés. Quelles sont les factures et notes de frais à remettre à Winterthur? Si les factures ou les notes de frais ne doivent pas être remises à la mutuelle : toujours L'ORIGINAL Exemple : facture d'hospitalisation Si les notes de frais doivent être remises à la mutuelle : des photocopies Exemple : les notes de médecin L original du décompte délivré par la mutuelle est suffisant. Afin de pouvoir procéder au remboursement d'une note de frais ou d'une attestation, les données suivantes doivent être mentionnées PAR LE DISPENSATEUR DE SOINS LUI-MÊME : Nom et prénom du patient Date des prestations médicales Nature de la prestation (code INAMI ou description) Le montant reçu pour chaque prestation Quant aux MEDICAMENTS ET FRAIS PHARMACEUTIQUES, les documents suivants doivent être remis: Une copie de la prescription du médecin ou de la recette Le récépissé signé et daté par le pharmacien. Il s'agit ici du formulaire standard destiné à l'assureur avec mention du : Nom du patient Prix réellement payé Nom de chaque produit pharmaceutique La date de la fourniture En ce qui concerne les consultations chez le kinésithérapeute, il faut remettre également une copie de la prescription du médecin et une copie de l'attestation des soins donnés. Toute note doit toujours être pourvue de la SIGNATURE et du CACHET de la personne qui l'a établie. Les frais sont à adresser à Winterthur à l attention de Madame Marleen Van Laeken : Winterthur - Soins de Santé Avenue des Arts Bruxelles Comment vos frais sont-ils remboursés? Le remboursement se fait directement sur le compte financier du collaborateur après réception par Winterthur de la facture d'hospitalisation originale et définitive et ensuite au fur et à mesure que les 15

16 notes de frais sont remises. Un décompte provisoire de l'hôpital n'est pas suffisant pour obtenir le remboursement. 16