Coordonnées du "Service" demandeur de l'entrée du jeune à l institut NOTRE-DAME. Rue... Code postal.. Ville 1. IDENTITE DU JEUNE

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Didier Audet
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1 Institut Notre-Dame ACIS asbl Rue de l Institut, Cerexhe-Heuseux notre-dame-cerexhe@acis-group.org Tél. : 04/ Fax : 04/ Cerexhe-Heuseux, date postale. Madame, Monsieur, Suite à notre entretien téléphonique de ce jour et avant de vous rencontrer afin de discuter de votre demande d'admission pour..., nous vous remercions de bien vouloir nous renvoyer, complétée le plus précisément possible, la fiche signalétique du jeune ainsi que les documents suivants :- Attestation d un centre de guidance, d un service de santé mentale ou d un centre PMS orientant le demandeur vers un service agréé par l AWIPH - Accusé de réception de l introduction de la demande, délivré par le Bureau régional compétent de l Awiph. Coordonnées du "Service" demandeur de l'entrée du jeune à l institut NOTRE-DAME q dans le Service Résidentiel pour Jeunes ou q dans le Service d Accueil de Jour pour Jeunes non scolarisés Nom : Adresse:.. Rue.. Code postal.. Ville Téléphone. :./. Fax.:./. Personne de référence: 1. IDENTITE DU JEUNE Nom : Prénoms :.... Sexe : Masculin Féminin Page 1 sur 8

2 Lieu et date de naissance : Lieu de naissance. Date de naissance :././. Domicile : Rue.. Code postal.. Ville Nationalité N registre national : 2. SITUATION FAMILIALE Personnes actuellement responsables du jeune. Père. : Nom :...Prénom :... Lieu de naissance. Date de naissance :././. - Domicile : Rue.. Code postal.. Ville - Téléphone :./. Adresse courriel Adresse courriel : - Nationalité : N registre national : - Situation professionnelle :.. - Véhicule : OUI/NON Page 2 sur 8

3 - Mère : Nom :...Prénom :... Lieu de naissance. Date de naissance :././. - Domicile : Rue.. Code postal.. Ville./. - Téléphone : Adresse courriel : - Nationalité : N registre national : - Situation professionnelle :.. Autres référents parentaux. FRATRIE : Nom Prénom Date Naissance Situation scolaire Ou professionnelle Page 3 sur 8

4 3. INTERVENANTS EXTERIEURS ( S.A.J., S.P.J., Tribunal de la Jeunesse, C.P.A.S., Centre de guidance, P.M.S.,...) CAISSE D ALLOCATIONS FAMILIALES et N d attributaire : Dénomination. Rue : Code postal.ville Numéro d attributaire : Niveau d'études atteint : 5. RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES... Dernier établissement scolaire fréquenté. :... Orientation souhaitée : Allocation d'études numéro de dossier :. Page 4 sur 8

5 6. ACTIVITES EXTRA-SCOLAIRES Association club: Adresse : Personne responsable RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Médecin Généraliste :.. Téléphone :.. Médecins Spécialistes : Tél. : Tél. : Soins médicaux, traitements ou investigation (en cours ou à prévoir) : MUTUELLE Dénomination :... Rue : Code postal Ville Qui est titulaire de l affiliation? Parent - enfant. Merci de nous donner les renseignements tant pour l enfant que pour les parents (exigences de l AWIPH). Nom du parent titulaire N d'affiliation titulaire : N d'affiliation de l'enfant :... Page 5 sur 8

6 9. PROJET RELATIF AU SEJOUR OU A L ACCUEIL DU JEUNE. Point de vue du jeune.... Point de vue des personnes légalement responsables. Présence souhaitable lors de la réunion d'admission : oui - non Point de vue du "Service" demandeur de l'entrée à l'imp. Page 6 sur 8

7 10. PRISES EN CHARGE THERAPEUTIQUES ACTUELLES ET/OU A PREVOIR ( Psychologique, Kiné, Ergo, Logo, Psychomotricité, ) ACTUELLES (avec Nom, adresse et téléphone) A PREVOIR :.. Page 7 sur 8

8 INSTITUT NOTRE-DAME ACIS asbl Rue de l Institut, Cerexhe-Heuseux notre-dame-cerexhe@acis-group.org Tél. : 04/ Fax : 04/ DOCUMENTS INDISPENSABLES AVANT L ENTREE DU JEUNE 1. Le dernier extrait de rôle des contributions permettant le calcul de la part contributive à payer par les parents ( exigence de notre pouvoir subsidiant, l Awiph ) 2. Talon des Allocations familiales et Vignette de la Mutuelle 3. Copie de la carte d identité de l enfant plus une photo 4. S il y a lieu, copie de la décision de justice précisant qui est le responsable légal de l enfant 5. Anamnèse médicale (voir médecin traitant) 6. Attestation nous donnant l autorisation de demander une composition de ménage auprès de votre administration communale. A conserver par vous pour ne pas oublier de nous transmettre tous les documents avant l accueil de votre enfant à l Institut. Page 8 sur 8

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