R.C. Vie Privée Proposition

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "R.C. Vie Privée Proposition"

Transcription

1 R.C. Vie Privée Proposition AMMA ASSURANCES a.m. Association Mutuelle Médicale d Assurances entreprise d assurance mutuelle association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du (M.B ) agréée par la Commission Bancaire, Financière et des Assurances sous le code 0126 pour les branches accidents, maladie, auto, incendie, autres dommages, r.c. véhicules automoteurs et r.c. générale (A.R. des 03 et M.B ) fondée le statuts publiés au Moniteur Belge les , , , AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 1 of 5

2 1. Préliminaires 1.1. Protection de la vie privée La Loi du nous oblige à communiquer ce qui suit aux personnes à propos desquelles des données sont rassemblées pour être traitées : Les données rassemblées peuvent être enregistrées dans les fichiers suivants: répertoire général, relations commerciales, gestion des contrats, gestion et liquidation des sinistres, statistiques. Toute personne apportant la preuve de son identité a le droit, moyennant paiement préalable de la somme fixée par l'ar du , de consulter ses données, de faire corriger les données incorrectes ou de faire supprimer certaines informations. Pour exercer ce droit, la personne en question doit envoyer une demande datée et signée au service 'Fichiers' de AMMA ASSURANCES, le détenteur des fichiers. Il est également possible de consulter le registre de l'instance officielle suivant le règlement fixé L adhésion La signature de la proposition ne fait pas courir la couverture. La proposition n engage ni le candidat preneur d assurance ni l assureur à conclure le contrat. Si dans les trente jours de la réception du formulaire proposition, l assureur n a pas notifié au candidat preneur, soit une offre d assurance, soit la subordination de l assurance à une demande d enquête, soit le refus d assurer, il s oblige à conclure le contrat sous peine de dommages et intérêts. Veuillez compléter toutes les données demandées dans la présente proposition. Il va de soi que chaque question doit faire l'objet d'une réponse objective et sincère. AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 2 of 5

3 2. Preneur d'assurance Pour les entreprises et associations, indiquer clairement la dénomination, la nature et la personne de contact. Numéro de sociétaire Nom, prénom Langue Nationalité Date de naissance Etat civil Rue, numéro et boîte Code postal, localité Profession Téléphone privé Téléphone prof. 1 Téléphone prof. 2 GSM Téléfax 3. Assuré A compléter seulement si différent du preneur d'assurance. Nom, prénom Langue Nationalité Date de naissance Etat civil Rue, numéro et boîte Code postal, localité Profession Téléphone privé Téléphone prof. 1 Téléphone prof. 2 GSM Téléfax 4. Date de prise d effet Prise d effet : Nouvelle affaire Remplace police n : Police commune n : Echéance annuelle : Paiement : annuel semestriel trimestriel Sociétaire n : Nouveau R.C. FAMILIALE Les personnes faisant partie de votre ménage sont-elles toutes exemptes d infirmité? oui non Votre jardin a-t-il une surface supérieure à un hectare? oui non Dans l affirmative, quelle surface totale approximative? AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 3 of 5

4 RC CHASSEUR OU PROPRIETAIRE DE CHASSE OU GARDE-CHASSE Désirez-vous la couverture en qualité de : chasseur? oui non directeur de chasse? oui non organisateur de chasse? oui non Avez-vous des gardes-chasse à votre service? oui non Combien? Indiquez le nombre maximum de parties de chasse organisées par an : Indiquez le maximum de tireurs participant à ces parties : Où est situé le territoire de la chasse? RC CHEVAL Quel est le nombre de chevaux de selle dont vous êtes propriétaire? RC PROPRIETAIRE D IMMEUBLES (autres que celui constituant la résidence habituelle de l adhérent) Où est situé l immeuble? rue, n, localité? Son usage? Longueur en façade? Nombre d étages? Combien de ménages l occupent? Quels sont les commerces et industries y exercés? Y a-t-il utilisation de force motrice? oui non Laquelle.? Force en CV? Année de construction de l immeuble? R.C. ASCENSEUR Quelle est la nature de l'immeuble (habitation, bureaux, genre de commerce ou industrie)? Nombre d'ascenseurs (avec leur système, leur marque et le nombre maximum de places)? Nombre d'étages et d'appartements par étage? Quelle est la firme chargée de l'entretien? Combien de fois l'an, l'ascenseur est-il examiné par le service de contrôle? R.C. EXPLOITATION Quelle est la surface approximative des locaux exploités? En dehors de vous-même, quelles sont les personnes qui sont occupées dans votre exploitation? Votre épouse? Combien de vos enfants? Combien d'aides rémunérés ou non? Quel est le nombre total de vélos, tandems ou triporteurs sans moteur utilisés à titre professionnel? RENSEIGNEMENTS GENERAUX ASSURANCE ANTERIEURE Avez-vous déjà été assuré pour les risques que vous souhaitez assurer? oui non A quelle compagnie? Votre police a-t-elle été résiliée par l'assureur? oui non Votre assureur vous a-t-il proposé une augmentation de prime? oui non Pour quel motif le contrat a-t-il pris fin? SINISTRES ANTERIEURS Des tiers ont-ils formulé des réclamations contre vous pendant les cinq dernières années? oui Dans l'affirmative, donnez-en les détails, nature et importance. non AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 4 of 5

5 N est-il à la connaissance de l'adhérent aucun élément de nature à aggraver le risque proposé? oui non GARANTIE Dommages Corporels Dégâts Matériels Franchise en Dégâts Matériels Je, soussigné, déclare adhérer aux statuts de AMMA ASSURANCES. et y souscrire une assurance «R.C. Vie Privée» aux conditions générales de la police AMMA ASSURANCES sur la foi des déclarations qui précèdent. Je, soussigné, déclare que les réponses qui précèdent, même si elles ne sont pas écrites de ma main, sont en tous points exactes. Si une police définitive est établie, les déclarations ci-dessus serviront de base à son établissement et seront considérées comme en faisant partie intégrante. Prière de faire précéder chaque signature des mots manuscrits «lu et approuvé». Fait à, le Signature du preneur d assurance. Signature de l assuré. Document à retourner à l adresse suivante : AMMA ASSURANCES AVENUE DE LA RENAISSANCE 12 BTE 1, 1000 BRUXELLES * * * AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 5 of 5

Incendie-Vol Déclaration sinistre

Incendie-Vol Déclaration sinistre Incendie-Vol Déclaration sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le code 0126

Plus en détail

Individuelle Accidents Déclaration sinistre

Individuelle Accidents Déclaration sinistre Individuelle Accidents Déclaration sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous

Plus en détail

R.C. Professionnelle Déclaration sinistre

R.C. Professionnelle Déclaration sinistre R.C. Professionnelle Déclaration sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le

Plus en détail

R.C. Vie Privée Déclaration sinistre

R.C. Vie Privée Déclaration sinistre R.C. Vie Privée Déclaration sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le code

Plus en détail

Auto Proposition. fondée le 20.12.1944 statuts publiés au Moniteur Belge le 27.12.2011. info@amma.be www.amma.be

Auto Proposition. fondée le 20.12.1944 statuts publiés au Moniteur Belge le 27.12.2011. info@amma.be www.amma.be Auto Proposition AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le code 0126 pour les branches

Plus en détail

Auto Proposition. fondée le 20.12.1944 statuts publiés au Moniteur Belge le 27.12.2011. info@amma.be www.amma.be

Auto Proposition. fondée le 20.12.1944 statuts publiés au Moniteur Belge le 27.12.2011. info@amma.be www.amma.be Auto Proposition AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le code 0126 pour les branches

Plus en détail

R.C. Professionnelle Proposition

R.C. Professionnelle Proposition R.C. Professionnelle Proposition AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le code 0126

Plus en détail

Incendie - Vol Proposition

Incendie - Vol Proposition Incendie - Vol Proposition AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le code 0126 pour

Plus en détail

Formulaire de souscription pour l assurance combinée de la responsabilité civile professionnelle

Formulaire de souscription pour l assurance combinée de la responsabilité civile professionnelle 1 Formulaire de souscription pour l assurance combinée de la responsabilité civile professionnelle Intermédiation en assurances et la distribution d'assurances & Intermédiation en services bancaires et

Plus en détail

Formulaire de souscription pour l assurance responsabilité civile professionnelle. d intermédiation en assurances et distribution d'assurances.

Formulaire de souscription pour l assurance responsabilité civile professionnelle. d intermédiation en assurances et distribution d'assurances. 1 Formulaire de souscription pour l assurance responsabilité civile professionnelle d intermédiation en assurances et distribution d'assurances. «courtiers et agents en assurances» 1. Données Générales

Plus en détail

proposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier

proposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier RC professionnelle Agent Immobilier assurance de la responsabilité civile professionnelle agent immobilier Code service D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. Intermédiaire

Plus en détail

R.C. Professionnelle Proposition

R.C. Professionnelle Proposition AMMA ASSURANCES R.C. Professionnelle Proposition assurances médicales depuis 1944 entreprise d assurance mutuelle agréée par l Office de Contrôle des Assurances sous le code 0126 (A.R. 04 et 13.07.1979

Plus en détail

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE D'ETANCHEITE IDENTITE DU PROPOSANT

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE D'ETANCHEITE IDENTITE DU PROPOSANT : 04.93.80.71.98 DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE D'ETANCHEITE IDENTITE DU PROPOSANT S.A.R.L. [ ] Ent individuelle [ ] Société Anonyme [ ] Nom ou dénomination

Plus en détail

AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre

AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association Mutuelle Médicale d Assurances entreprise d assurance mutuelle association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément

Plus en détail

AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre

AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association Mutuelle Médicale d Assurances entreprise d assurance mutuelle association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément

Plus en détail

AMMA ASSURANCES. 05-03-2003-Le Généraliste.doc L ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE VIE PRIVEE. assurances médicales depuis 1944

AMMA ASSURANCES. 05-03-2003-Le Généraliste.doc L ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE VIE PRIVEE. assurances médicales depuis 1944 AMMA ASSURANCES 05.03.2003 Le Généraliste L ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE VIE PRIVEE assurances médicales depuis 1944 entreprise d assurance mutuelle agréée par l Office de Contrôle des Assurances sous

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom

Plus en détail

PROPOSITION DE CONTRAT D ASSURANCES REGROUPANT LES RESPONSABILITES DES TECHNICIENS DE LA CONSTRUCTION

PROPOSITION DE CONTRAT D ASSURANCES REGROUPANT LES RESPONSABILITES DES TECHNICIENS DE LA CONSTRUCTION PROPOSITION DE CONTRAT D ASSURANCES REGROUPANT LES RESPONSABILITES DES TECHNICIENS DE LA CONSTRUCTION [1] Identification Pour une personne physique M. Mme Melle Nom... Prénom Date et lieu de naissance

Plus en détail

Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers.

Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers. Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Rue:... n :... bte :... Code postal:... Commune:... Téléphone:... Fax:...

Plus en détail

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET DECENNALE DES CONTRACTANTS GENERAUX IDENTITE DU PROPOSANT

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET DECENNALE DES CONTRACTANTS GENERAUX IDENTITE DU PROPOSANT : 04.93.80.71.98 DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET DECENNALE DES CONTRACTANTS GENERAUX IDENTITE DU PROPOSANT Nom ou dénomination commerciale :.. Forme Juridique :... Adresse

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE EXPERT

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE EXPERT FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE EXPERT COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal

Plus en détail

R.C. Vie Privée Brochure

R.C. Vie Privée Brochure R.C. Vie Privée Brochure AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le code 0126 pour

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE PROTECTION JURIDIQUE

PROPOSITION D ASSURANCE PROTECTION JURIDIQUE PROPOSITION D ASSURANCE PROTECTION JURIDIQUE PROFESSIONNELLE NEGOTIS 2.0 Nouveau dossier Date de début: Echéance: Courtier N agent: Bureau: Réf: Preneur d assurance Personne physique Personne morale Nom:

Plus en détail

nouvelle affaire avenant à la police n

nouvelle affaire avenant à la police n p. 1/6 assurance auto PROPOSITION reprise de la compagnie numéro de contrat nouvelle affaire avenant à la police n Une proposition dûment complétée nous permet d accélérer l émission des contrats et procure,

Plus en détail

Responsabilité professionnelle Agence de Voyages (garanties légales):

Responsabilité professionnelle Agence de Voyages (garanties légales): Montants assurés R.C. Exploitation: a. Dommage corporel: 2.500.000-EUR b. Dommage matériel: 250.000-EUR Responsabilité professionnelle Agence de Voyages (garanties légales): a. Dommage corporel: 2.500.000-EUR

Plus en détail

a) Nom et prénom :...

a) Nom et prénom :... Office régional Déclaration d accident Article 36, 2 et 3 loi coordonnée du 4.7.94 Article 24 A.R. du 3.7.96 Identification du titulaire a) Nom et prénom :... b) N d inscription à l Office régional : -

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROPRIETAIRE D IMMEUBLE

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROPRIETAIRE D IMMEUBLE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROPRIETAIRE D IMMEUBLE COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

Proposition d assurance civile ingénieur conseil, architecte d intérieur, architecte paysagiste, expert en environnement, expert en énergie, expert.

Proposition d assurance civile ingénieur conseil, architecte d intérieur, architecte paysagiste, expert en environnement, expert en énergie, expert. Proposition d assurance civile ingénieur conseil, architecte d intérieur, architecte paysagiste, expert en environnement, expert en énergie, expert. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Rue:... n :... bte :...

Plus en détail

BULLETIN D ADHESION A L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE / AVENANT

BULLETIN D ADHESION A L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE / AVENANT BULLETIN D ADHESION A L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE / AVENANT PROTECTION FAMILIALE INTÉGR@LE Accidents de la Vie Protection Juridique des Risques Informations de votre Conseiller : Nom/Dénomination

Plus en détail

Assurance d accidents individuels + revenus garantis maladie.

Assurance d accidents individuels + revenus garantis maladie. Assurance d accidents individuels + revenus garantis maladie. 1. Courtier Nom:... nr FSMA:... Rue:... n :... bte :... Code postal:... Commune:... Téléphone:... Fax:... Adresse e-mail:... 2. Preneur d assurance

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE TROPHÉES

QUESTIONNAIRE ASSURANCE TROPHÉES QUESTIONNAIRE ASSURANCE TROPHÉES I. SOUSCRIPTEUR Civilité : Mr Mme Melle Nom :... Prénom :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Profession actuelle (ou dernière profession exercée et secteur d activité)

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE IMMEUBLE

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE IMMEUBLE FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE IMMEUBLE COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie :

Plus en détail

Securex Life Select One Formulaire de souscription

Securex Life Select One Formulaire de souscription Intermédiaire : N FSMA : Commission: Formulaire de souscription Securex Life Select One Formulaire de souscription Les preneurs d'assurance soussignés ont l'intention de conclure auprès de un contrat avec

Plus en détail

Nom et prénom Date de naissance Téléphone (privé/prof./natel) Joignable quand? Genre de véhicule (Auto/Moto etc.) Marque Plaque de contrôle

Nom et prénom Date de naissance Téléphone (privé/prof./natel) Joignable quand? Genre de véhicule (Auto/Moto etc.) Marque Plaque de contrôle AVIS d accident pour l assurance des véhicules automobiles et des cyclistes inconnus et non assurés Art. 76 de la loi sur la circulation routière (LCR) en relation avec l art. 52 de l ordonnance sur l

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE*

QUESTIONNAIRE PROPOSITION MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE* QUESTIONNAIRE PROPOSITION MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE* *(faisant partie intégrante du contrat) I. DENOMINATION RAISON SOCIALE ET ENSEIGNE : ADRESSE DU RISQUE À ASSURER : Code Postal : Ville : Téléphone

Plus en détail

a) Nom ou raison sociale... Adresse privée ou siège social... Date de naissance ou de création de la société... Téléphone... Téléfax... E-mail...

a) Nom ou raison sociale... Adresse privée ou siège social... Date de naissance ou de création de la société... Téléphone... Téléfax... E-mail... PROPOSITION D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE D'INGENIEURS-CONSEILS, BUREAUX D'ETUDES, ARCHITECTES, ARCHITECTES D INTERIEUR, URBANISTES/AMENAGEURS, PAYSAGISTES 1. PRENEUR D'ASSURANCE a)

Plus en détail

Assurance responsabilité civile des architectes.

Assurance responsabilité civile des architectes. Assurance responsabilité civile des architectes. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Rue:... n :... bte :... Code postal:... Commune:... Téléphone:... Fax:... Adresse e-mail:... 2. Preneur d assurance Nom:...

Plus en détail

Proposition d assurance

Proposition d assurance Proposition d assurance AG Revenu Garanti AG Revenu Garanti+ AG Revenu Garanti Keyman Proposition d assurance AG Revenu Garanti AG Revenu Garanti+ AG Revenu Garanti Keyman Exemplaire compagnie Producteur/compte

Plus en détail

Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO

Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO Nom de l établissement : Téléphone: E-Mail: Nom du dirigeant et/ou du proposant: Adresse des locaux: Ville: Code postal: Site Web: Adresse de quérabilité:

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE MAITRE D'OUVRAGE

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE MAITRE D'OUVRAGE FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE MAITRE D'OUVRAGE COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre Déclaration de sinistre Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes et le formulaire doit être renvoyé immédiatement

Plus en détail

Questionnaire RC Professionnelle Consultant en management

Questionnaire RC Professionnelle Consultant en management Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Loisirs & Immeubles

QUESTIONNAIRE Loisirs & Immeubles QUESTIONNAIRE Loisirs & Immeubles DOMMAGES AUX BIENS ET RC PROPRIETAIRE D IMMEUBLE COMPRENANT UN ETABLISSEMENT DE NUIT OU DE LOISIRS Cachet Courtier Affaire Nouvelle Remplacement du contrat n :... Effet

Plus en détail

DECLARATION D ACCIDENT PROCEDURE A SUIVRE

DECLARATION D ACCIDENT PROCEDURE A SUIVRE DECLARATION D ACCIDENT PROCEDURE A SUIVRE Vous trouverez ci-après : - le formulaire de déclaration d accident (2 pages) - un document à compléter (ne pas oublier d apposer 1 vignette mutuelle et d indiquer

Plus en détail

M. Mme Mlle Autre : Prénom : Nom : Chez : Rue : Code postal : Ville: Email : Nationalité :

M. Mme Mlle Autre : Prénom : Nom : Chez : Rue : Code postal : Ville: Email : Nationalité : Bulletin d adhésion www.scorestudies.com Veuillez compléter ce formulaire en LETTRES MAJUSCULES et cocher les cases qui conviennent. 1. Informations concernant le preneur d assurance Merci de compléter

Plus en détail

BUREAU DE TARIFICATION

BUREAU DE TARIFICATION BUREAU DE TARIFICATION DEMANDE DE TARIFICATION «responsabilité civile automobile» (RC Auto) Le formulaire annexé à la présente est destiné à adresser une demande de tarification au Bureau constitué à cet

Plus en détail

Demande d adhésion. Date de création...

Demande d adhésion. Date de création... Demande d adhésion Veuillez remplir tous les volets du présent formulaire dans la mesure du possible et le renvoyer par courriel, télécopie ou voie postale au secrétariat de l AMICE. Protection des données

Plus en détail

32 e. Dès. par an. Protégez votre vélo pour que tout roule! Tous risques Vélo. Complétez vos garanties. Pack Prévoyance Jeunes

32 e. Dès. par an. Protégez votre vélo pour que tout roule! Tous risques Vélo. Complétez vos garanties. Pack Prévoyance Jeunes Tous risques Vélo Complétez vos garanties Pack Prévoyance Jeunes Jeunes Actifs Préservez votre Sécurité Financière avec notre solution Prévoyance! Vous avez entre 18 et 35 ans. Vous êtes : salarié, artisan,

Plus en détail

Proprosition d assurance professionnelle architectes et ingénieurs chantier unique.

Proprosition d assurance professionnelle architectes et ingénieurs chantier unique. Proprosition d assurance professionnelle architectes et ingénieurs chantier unique. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Téléphone:... Fax:... Adresse e-mail:... 2. Preneur d assurance Téléphone:... Fax:...

Plus en détail

Revenu Garanti Brochure

Revenu Garanti Brochure AMMA ASSURANCES Revenu Garanti Brochure assurances médicales depuis 1944 entreprise d assurance mutuelle agréée par l Office de Contrôle des Assurances sous le code 0126 (A.R. 04 et 13.07.1979 M.B. 14.07.1979)

Plus en détail

b) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher

b) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE POUR LES CABINETS, LES REPRÉSENTANTS AUTONOMES, LES REPRÉSENTANTS AGISSANT POUR LE COMPTE D UN CABINET SANS Y ÊTRE EMPLOYÉS ET LES SOCIÉTÉS AUTONOMES

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces

QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces EXTENSION MULTIRISQUE COMMERCE NE PEUT ETRE SOUSCRITE INDEPENDAMMENT DU CONTRAT «TOUS RISQUES BIJOUTIERS» CACHET COURTIER Affaire Nouvelle Remplacement du contrat

Plus en détail

Résidence Chabrières - 4 rue Charles Chareille 23000 GUERET Tél : 05 55 51 90 20 Fax : 05 55 51 90 26 Courriel : info@cdg23.fr

Résidence Chabrières - 4 rue Charles Chareille 23000 GUERET Tél : 05 55 51 90 20 Fax : 05 55 51 90 26 Courriel : info@cdg23.fr Résidence Chabrières - 4 rue Charles Chareille 23000 GUERET Tél : 05 55 51 90 20 Fax : 05 55 51 90 26 Courriel : info@cdg23.fr MARCHE PUBLIC DE SERVICE CONTRAT GROUPE ASSURANCES STATUTAIRES DES FONCTIONNAIRES

Plus en détail

page 2 c Adhésion Santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats

page 2 c Adhésion Santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats page 2 c Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats Le nom de l adhérent/assuré doit impérativement figurer à la rubrique prévue. Pour les adhésions nouvelles, faire

Plus en détail

FORMULAIRE DE DEMANDE DE REPARATION D UNE MALADIE PROFESSIONNELLE (*)

FORMULAIRE DE DEMANDE DE REPARATION D UNE MALADIE PROFESSIONNELLE (*) FONDS DES MALADIES PROFESSIONNELLES Avenue de l Astronomie 1 1210 BRUXELLES Tél. 02/226.62.11 Fax 02/217.95.89 601F FORMULAIRE DE DEMANDE DE REPARATION D UNE MALADIE PROFESSIONNELLE (*) Législation relative

Plus en détail

Responsabilité civile professionnelle

Responsabilité civile professionnelle A S S U R A N C E S DEPARTEMENT C.E.P Responsabilité civile professionnelle Formule Spécifique Auto-entrepreneur ou entreprise individuelle. Service à la personne - S.A.P Art. L 7231-1 du code du travail-

Plus en détail

Couvertures Responsabilité Civile vie privée et Individuelle Accident - 2013

Couvertures Responsabilité Civile vie privée et Individuelle Accident - 2013 Couvertures Responsabilité Civile vie privée et Individuelle Accident - 2013 Assurances Indigo Expat L essentiel des assurances internationales pour les salariés expatriés ressortissants de l Union Européenne

Plus en détail

QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE

QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE IDENTITE DU PROPOSANT Nom de la société : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : Courriel : N SIRET : (joindre un K BIS) Derniers états financiers

Plus en détail

Déclaration d accident

Déclaration d accident Déclaration d accident Assurance de base (LAMal) et assurances complémentaires (LCA) Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions

Plus en détail

Revenu Garanti Brochure

Revenu Garanti Brochure Revenu Garanti Brochure AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le code 0126 pour les

Plus en détail

Proposition d assurance Autopia PRENEUR D ASSURANCE

Proposition d assurance Autopia PRENEUR D ASSURANCE Proposition d assurance Autopia PRENEUR D ASSURANCE Producteur: Casier-Decoodt Risk & Insurance Numéro de flotte: 13433 Compagnie: Vivium Identité preneur d assurance Nom: Prénom: Date de naissance: Nationalité:

Plus en détail

Proposition d'assurance

Proposition d'assurance Mandataire général de COBELIAS Proposition d'assurance Responsabilité professionnelle des intermédiaires en crédit Compagnies membres de Cobelias et représentées par Sobegas AG Insurance Baloise Generali

Plus en détail

Général. C. La présente proposition doit être signée et datée par un responsable de votre entreprise, de même que chaque feuille annexe.

Général. C. La présente proposition doit être signée et datée par un responsable de votre entreprise, de même que chaque feuille annexe. Général Information importante: A. Veuillez répondre à toutes les questions. Ces informations sont nécessaires pour la souscription et l analyse de la prime. Vos réponses ci-après sont considérées dans

Plus en détail

Allianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte

Allianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte QUESTIONNAIRE PROPOSITION D ASSURANCE Allianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte Nom de l intermédiaire : Cabinet LABIDI et Cie Code de l intermédiaire : 4A1095 Code ORIAS : 07 00 29

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Nom(s) dirigeant(s) : Adresse email : 3. Adresse : Code Orias : SIRET : Code postal : Ville : Tel : 4. Date de création : 5. La société a-t-elle changé de nom ou de

Plus en détail

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre Déclaration de sinistre Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes et le formulaire doit être renvoyé immédiatement

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Adresse : Code postal : Ville : 3. Date de création : 4. La société a-t-elle changé de nom ou de région au cours des 6 dernières années? Oui Non Si oui, merci de préciser

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces

QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces TOUS RISQUES ACHAT D OR, BUREAU DE CHANGE, NUMISMATIQUE CACHET COURTIER Affaire Nouvelle Remplacement du contrat n :... Effet du : / / Echéance : / (JJ/MM) COURTIER

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance-vie hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007

Demande de règlement au titre de l assurance-vie hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Assurance-crédit Contrat n o 51007 Représentant de BMO Banque de Montréal Nom de famille (en caractères d imprimerie) Prénom (en caractères d imprimerie) Timbre de la succursale domiciliataire Signature

Plus en détail

Hypo Protect Classic 2win

Hypo Protect Classic 2win Proposition d assurance Hypo Protect Classic 2win Coordonnées de l intermédiaire : N d agence : Modification du contrat n : N de dossier : Code : Date d impression : Coordonnées 1. Preneur d assurance

Plus en détail

Questionnaire d étude assurances RC Promoteur

Questionnaire d étude assurances RC Promoteur 2 Ce questionnaire a pour objet de renseigner l assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

B.C.T. BUREAU CENTRAL DE TARIFICATION. Statuant en matière de véhicules terrestres à moteur. Paris, le

B.C.T. BUREAU CENTRAL DE TARIFICATION. Statuant en matière de véhicules terrestres à moteur. Paris, le B.C.T. BUREAU CENTRAL DE TARIFICATION Statuant en matière de véhicules terrestres à moteur.... Paris, le Comme suite à votre demande reçue ce jour, nous avons l honneur de vous prier de bien vouloir trouver

Plus en détail

Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte

Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte Mutualité Libre Case réservée à la Mutualité Libre Securex N d intermédiaire Nom N d affiliation Ou apposer une vignette Demande d affiliation travailleur frontalier Vos données personnelles d identification

Plus en détail

Questionnaire RC Professionnelle des Courtiers d assurance et des Intermédiaires financiers

Questionnaire RC Professionnelle des Courtiers d assurance et des Intermédiaires financiers Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE

GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE (DANS LA BANQUE CARREFOUR DES ENTREPRISES) INFORMATIONS PREALABLES La demande est complétée par : l indépendant (Cocher la case) un mandataire avec procuration,

Plus en détail

DEMANDE D'ADHÉSION. 1 Informations sur l'entreprise. Nom de l'entreprise. Adresse de correspondance. Interlocuteur. Filiales, succursales

DEMANDE D'ADHÉSION. 1 Informations sur l'entreprise. Nom de l'entreprise. Adresse de correspondance. Interlocuteur. Filiales, succursales DEMANDE D'ADHÉSION Je souhaiterais / nous souhaiterions adhérer à la SIBA (Swiss Insurance Brokers Association). À cette fin, j'envoie / nous envoyons le formulaire suivant, rempli entièrement et en toute

Plus en détail

www.europeenneassurance.fr MULTIRISQUES SSII Coordonnées souscripteur Code NAF/APE : Siret/Siren : Date de création : / / Occupant à titre gratuit

www.europeenneassurance.fr MULTIRISQUES SSII Coordonnées souscripteur Code NAF/APE : Siret/Siren : Date de création : / / Occupant à titre gratuit www.europeenneassurance.fr MULTIRISQUES SSII Coordonnées souscripteur Raison Social (ainsi que la forme juridique : SARL, S.A ) : Nom & Prénom Gérant : Téléphone : Fax : @ : Adresse : Code postal : Ville

Plus en détail

Questionnaire d étude assurances RC Promoteur

Questionnaire d étude assurances RC Promoteur 2 Ce questionnaire a pour objet de renseigner l assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre Déclaration de sinistre Responsabilité civile privée et bâtiment Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes

Plus en détail

Questionnaire d Etude Assurances RC Promoteur

Questionnaire d Etude Assurances RC Promoteur 2 Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel

Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée

Plus en détail

PERSONNE(S) A ASSURER

PERSONNE(S) A ASSURER CHANGEMENT DE FORMULE CONTRAT GROUPE NATIONAL Exemplaire Assuré - V A/01/2014-1 ENTREPRISE D'APPARTENANCE BPCE 5 rue Masseran 75007 PARIS Contrat groupe n 751697 Assureur : ALLIANZ Vie PERSONNE(S) A ASSURER

Plus en détail

MARITIME ET TRANSPORT MARCHANDISES TRANSPORTEES

MARITIME ET TRANSPORT MARCHANDISES TRANSPORTEES FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE MARITIME ET TRANSPORT MARCHANDISES TRANSPORTEES COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : Code ORIAS : PROPOSANT (sera

Plus en détail

Coordonnées souscripteur. Cocher les Garanties souhaitées du ou des Locaux d exploitation

Coordonnées souscripteur. Cocher les Garanties souhaitées du ou des Locaux d exploitation DEMANDE DE DEVIS RC PRO SECURITE / GARDIENNAGE / POSE INSTALLATION ET MAINTENANCE DE SYSTEME D INTRUSION ET INCENDIE Coordonnées souscripteur Raison Social (ainsi que la forme juridique : SARL, S.A ) :

Plus en détail

Formule CORPORATE 150

Formule CORPORATE 150 Responsabilité civile professionnelle Diagnostic immobilier Formule CORPORATE 150 Compagnie d assurance : Hiscox Contrat annuel à adhésion individuelle Agreement Solution Pactoffice Garanties réglementaires

Plus en détail

PROPOSANT (sera le Preneur d Assurance si le contrat est souscrit)

PROPOSANT (sera le Preneur d Assurance si le contrat est souscrit) FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNEL DE L IMMOBILIER COURTIER Nom du Cabinet Nom et prénom du représentant Email Téléphone Adresse N Type de voie Nom de la voie Code

Plus en détail

Nous vous remettons ci-joint notre dossier du produit global d assurances, destiné aux Praticiens des Médecines non conventionnelles.

Nous vous remettons ci-joint notre dossier du produit global d assurances, destiné aux Praticiens des Médecines non conventionnelles. Madame, Monsieur Nous vous remettons ci-joint notre dossier du produit global d assurances, destiné aux Praticiens des Médecines non conventionnelles. Ce contrat dénommé reprend : la Responsabilité Civile

Plus en détail

Questionnaire RC Professionnelle Prestataires de Services Informatiques

Questionnaire RC Professionnelle Prestataires de Services Informatiques Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

Proposition Assurance contre les erreurs et omissions des représentants, cabinets en assurance et des experts en sinistres

Proposition Assurance contre les erreurs et omissions des représentants, cabinets en assurance et des experts en sinistres Proposition Assurance contre les erreurs et omissions des représentants, cabinets en assurance et des experts en sinistres Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D ETUDE POUR LA RC DECENNALE DES ENTREPRISES ÉTRANGERES

QUESTIONNAIRE D ETUDE POUR LA RC DECENNALE DES ENTREPRISES ÉTRANGERES QUESTIONNAIRE D ETUDE POUR LA RC DECENNALE DES ENTREPRISES ÉTRANGERES Constitution du dossier décennal pour un projet spécifique Ce formulaire est un document contractuel et ne peut être exploité que dans

Plus en détail

MR PAPIN XAVIER. FICHE D INFORMATION DEVIS L'ASSURANCE MMA PRO-PME Activités de services à la personne

MR PAPIN XAVIER. FICHE D INFORMATION DEVIS L'ASSURANCE MMA PRO-PME Activités de services à la personne Agence n : 67148 SARL MMA INOVENCE Agent Gal exclusif MMA-SIREN448746578 7 RUE DE SAVERNE CS 99119 67129 MOLSHEIM Tél. 03 88 38 59 91 / Fax : 0820 205 207 Email : rch.assurances@mma.fr N ORIAS:07002881-www.orias.fr

Plus en détail

Proposition d assurance maladie

Proposition d assurance maladie Proposition d assurance maladie Nouveau client Client existant de Foyer S.A., si, veuillez indiquer le n d client Individuel Groupe, Partenaire contrat groupe Foyer Santé S.A. 12, rue Léon Laval - L-3372

Plus en détail

Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO

Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) FRAIS DE SANTÉ Offre Santé PEPS PRO N D ADHÉSION Conseiller Commercial : toute demande d adhésion doit être accompagnée

Plus en détail

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants frais de SANTÉ Demande d adhésion Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) Offre Santé des Professionnels Indépendants N D ADHÉSION Identification de l

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE AUDIOVISUEL

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE AUDIOVISUEL FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE AUDIOVISUEL COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Responsabilité Civile

QUESTIONNAIRE Responsabilité Civile QUESTIONNAIRE Responsabilité Civile RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DE LA SECURITE : ACTIVITES DE SURVEILLANCE ET DE GARDIENNAGE (activités régies par le livre VI du Code de la sécurité intérieure)

Plus en détail

Données sur le détenteur étranger et son véhicule à moteur. Données sur le lésé et son véhicule à moteur - 1 -

Données sur le détenteur étranger et son véhicule à moteur. Données sur le lésé et son véhicule à moteur - 1 - Avis d accident pour détenteurs de véhicules immatriculés à l étranger Art. 74 de la loi sur la circulation routière (LCR) en relation avec l art. 41 de l ordonnance sur l assurance des véhicules (OAV)

Plus en détail

DEPARTEMENT DE LA CHARENTE-MARITIME MARCHE PUBLIC DE PRESTATION DE SERVICES EN ASSURANCE

DEPARTEMENT DE LA CHARENTE-MARITIME MARCHE PUBLIC DE PRESTATION DE SERVICES EN ASSURANCE COMMUNE D ECHILLAIS DEPARTEMENT DE LA CHARENTE-MARITIME MARCHE PUBLIC DE PRESTATION DE SERVICES EN ASSURANCE PROCEDURE ADAPTEE (selon dispositions des articles 26-II et 28 du Code des Marchés Publics)

Plus en détail

Rapport Financier. Personne à Assurer. Objet de la couverture demandée

Rapport Financier. Personne à Assurer. Objet de la couverture demandée Personne à Assurer Rapport Financier Nom :... Prénom :... Date de naissance :... /... /... Sexe : F M Profession :... Adresse :... S agit-il d une reprise à la concurrence? OUI NON Assurances en vigueur?

Plus en détail

Votre transfert. Comment se passe votre transfert? Quels sont les documents indispensables? Un stage d attente est-il à prévoir?

Votre transfert. Comment se passe votre transfert? Quels sont les documents indispensables? Un stage d attente est-il à prévoir? La Mutualité Libérale Hainaut-Namur Votre transfert Comment se passe votre transfert? Aucune démarche n est nécessaire par rapport à votre mutualité actuelle. Nous prenons en charge l ensemble des procédures

Plus en détail