Séance de restitution

Transcription

1 Séance de restitution Vendredi 23 Mai 2008 POLYCLINIQUE à POITIERS du 20 au 23 Mai

2 Avant-propos La restitution ne donnera pas lieu à un débat. Retransmission «à chaud» des observations réalisées par l équipe d experts. Diaporama de restitution remis au terme de la séance. Il s agit d un document de travail qui ne préjuge pas de la décision finale et une aide à la poursuite de la dynamique engagée.

3 Les enjeux de la 2 ème procédure Meilleure appréciation du service médical rendu Développement de l évaluation des pratiques professionnelles Renforcement des dimensions transversales management et gestion des risques Avec un double regard : - la mesure du niveau de qualité atteint - l appréciation de la dynamique observée dans votre établissement

4 La restitution abordera les processus décrits ci-dessous. POLITIQUE et QUALITE DU MANAGEMENT Modalités de restitution PRISE EN CHARGE DU PATIENT Accueil Système d information SATISFACTION DU PATIENT PARCOURS DU PATIENT Dossier du patient Prises en charge spécifiques RESSOURCES TRANSVERSALES Sortie Interfaces cliniques et médico-techniques Ressources humaines EVALUATIONS ET DYNAMIQUES D AMÉLIORATION Environnement et Infrastructure Organisation de la qualité et de la gestion des risques Fonctions hôtelières et approvisionnements

5 Le management Références 1, 2, 3, 4, 5, 6 & 7

6 Le management Principaux points positifs Orientations stratégiques définies et connues. Complémentarités avec d autres établissement recherchée. Participation effective des représentants des usagers.

7 Le management Principaux points positifs Gestion des ressources humaines mise en œuvre. Politique d optimisation des ressources et moyens réalisée.

8 Le management Principaux axes d amélioration Formalisation de la politique du dossier patient. Structuration de la réflexion éthique.

9 Les ressources humaines Référence 8

10 Principaux points positifs Les ressources humaines Gestion des ressources humaines organisée. Dialogue social transparent et instances organisées. Accueil et intégration des nouveaux professionnels en place.

11 Principaux points positifs Les ressources humaines Plan de formation adapté aux besoins de l établissement. Evaluation des professionnels élaborée.

12 Les ressources humaines Principal axe d amélioration Identification des indicateurs de suivi de la GPEC.

13 Fonctions hôtelières et logistiques Référence 9

14 Fonctions hôtelières et logistiques Principaux points positifs Restauration répond aux besoins des patients : Respect des conditions d hygiène, de la démarche HACCP. Identification des besoins nutritionnels. Qualité et hygiène en lingerie assurées Transport patient organisé.

15 Fonctions hôtelières et logistiques Principal axe d amélioration Aménagement des locaux en cuisine (vestiaires, circuits)

16 Organisation de la qualité et de la gestion des risques Références 10 à 12

17 Principaux points positifs Qualité et gestion des risques Management de la Qualité : Comité de pilotage intégrant l ensemble des services. Equipe Qualité opérationnelle : Formation des professionnels. Aide méthodologique. Gestion documentaire accessible et actualisée. ACC01_F078_B

18 Principaux points positifs Qualité et gestion des risques Recueil de l écoute des patients organisé et pris en compte : Enquête en continu. Enquête ponctuelle sur des thèmes spécifiques. Plan de formation intégrant la qualité. ACC01_F078_B

19 Qualité et gestion des risques Principaux points positifs ACC01_F078_B La gestion des risques Organisation effective du recensement : Veille sanitaire. Fiche d événements indésirables. Hiérarchisation des risques : Formation des professionnels. Aide méthodologique. Gestion documentaire accessible et actualisée.

20 Principaux points positifs La gestion des risques Qualité et gestion des risques Plan blanc et plan pour une éventuelle crise. Organisation des plans d urgences. ACC01_F078_B

21 Principaux points positifs Qualité et gestion des risques CLIN actif : Patients et activité à risque infectieux identifiés. Procédures de prévention et maîtrise du risque infectieux. Bon usage des antibiotiques organisé. EPP sur antibioprophylaxie. ACC01_F078_B Signalement des IN.

22 Principaux points positifs Qualité et gestion des risques Prétraitement et désinfection des dispositifs médicaux organisés. Qualité effective de la stérilisation. Maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux assurée. ACC01_F078_B

23 Qualité et gestion des risques Principaux axes d amélioration Généralisation de la traçabilité des produits de santé. Finalisation de la coordination des vigilances. ACC01_F078_B

24 Qualité et sécurité de l environnement Références 13 à 17

25 Qualité et sécurité de l environnement Principaux points positifs Hygiène des locaux assurée. Tri et Élimination des déchets maîtrisés. Maintenance et contrôles Qualité de l air et de l eau adaptés aux différentes utilisations. ACC01_F078_B

26 Qualité et sécurité de l environnement Principaux points positifs Maintenance préventive et curative des infrastructures et équipements assurée. Sécurité des biens et des personnes garanties. Prévention du risque incendie organisée. ACC01_F078_B

27 Le système d information Référence 18

28 Le système d information Principaux points positifs Système d information organisé. Sécurisation des données. Besoins des utilisateurs recensés.

29 Prise en charge du patient Références de 19 à 39

30 Prise en charge du patient «Droit et Satisfaction du patient» Information adaptée et claire sur le séjour. Information coordonnée donnée au patient sur les soins. Traçabilité de l information donnée non exhaustive Notion de personne à prévenir acquise. Information sur la personne de confiance : 62 % ACC01_F078_B

31 Prise en charge du patient «Droit et Satisfaction du patient» Appropriation du recueil de consentement. Confidentialité des informations relatives au patient assurée : Pré-Admission. Chambres doubles. Sensibilisation sur prévention de la maltraitance. Signalement externe ALMA ACC01_F078_B

32 Prise en charge du patient «L accueil et la prise en charge y compris en urgence» Permanence de l accueil organisée. Besoins des accompagnants pris en compte. Accueil des urgences organisé. ACC01_F078_B

33 Prise en charge du patient «Évaluation de l état de santé et des besoins du patient» Élaboration du projet thérapeutique adapté à la prise en charge du patient. Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque non généralisée dans tous les secteurs. Suivi du projet thérapeutique non systématiquement tracé au cours des séjours longs. ACC01_F078_B

34 Prise en charge du patient «Évaluation de l état de santé et des besoins du patient» CLUD actif : Protocoles de prise en charge de la douleur. Traçabilité de l évaluation de la douleur. Situations nécessitant une prise en charge adaptée : Traçabilité sur l état nutritionnel du patient. Information/formation sur les conduites addictives. ACC01_F078_B

35 Prise en charge du patient «Continuité des soins et coordination de la prise en charge du patient» Règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination mises en œuvre pour assurer la continuité des soins. Prise en charge des urgences vitales organisée.

36 Prise en charge du patient «Continuité des soins et coordination de la prise en charge du patient» Relations médico techniques et services cliniques : Participations croisées. Mutualisation des ressources. Les bons d examens de laboratoire. Les prescriptions d imagerie.

37 Prise en charge du patient «Continuité des soins et coordination de la prise en charge du patient» Circuit du médicament : Prescription. Validation. Dispensation Tenue des armoires. Administration Traçabilité. Surveillance thérapeutique Iatrogénie et Evénements Indésirables.

38 Prise en charge du patient «Continuité des soins et coordination de la prise en charge du patient» Activités interventionnelles planifiées. Activités de rééducation et/ou de soutien organisées. Programme d éducation thérapeutique adapté.

39 Prise en charge du patient «Continuité des soins et coordination de la prise en charge du patient» Prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie et de son entourage assurée. Besoins d accompagnement psychologique des professionnels identifiés et pris en compte. Sensibilisation des professionnels aux dons d organes et de tissus.

40 Prise en charge du patient «Le dossier du patient» Règles de tenue du dossier connues et appliquées. Information contenue dans le dossier actualisée et accessible aux professionnels. Accès au dossier formalisé. Archivage organisé.

41 Prise en charge du patient «La sortie» Sortie du patient anticipée, organisée en concertation avec le patient et son entourage. Décès accompagné par les professionnels, dans le respect des volontés et convictions du défunt.

42 Évaluations et dynamiques d amélioration

43 ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

44 Évaluation des pratiques professionnelles Politique institutionnelle en matière d EPP Thèmes adaptés aux missions de l établissement. Soutien institutionnel et méthodologique. Implication forte du corps médical. Choix validés par la CME.

45 Évaluation des pratiques professionnelles Dynamique de la démarche Engagement dans la démarche d EPP. Toutes les EPP au stade de la mise en œuvre des actions d amélioration. EPP intégrées dans la pratique quotidienne. Nombre d EPP réalisées nombre supérieur aux exigences de la certification.

46 Réf. 40 : Évaluation de la pertinence des pratiques Fait En cours A faire Action 1 Action 2 Action 3 Action 4 Choix du sujet porteur de potentialités d amélioration Pertinence des hospitalisations pour lombalgie et lombosciatique aigue Pertinence de la transfusion Pertinence de l antibioprophylaxie Pertinence de la prescription du traitement anti agrégant en péri opératoire Analyse de l organisation et des pratiques Etude prospective sur 3 mois Revue de pertinence. 30 dossiers Hospitalisations justifiées Audit clinique ciblé 40 dossiers Traçabilité de l information et des valeurs biologiques. Audit Clinique Ciblé 100 dossiers en collaboration avec le CLIN Programmation de l ATB prohylaxie. Délai administration - incision Enquête de pratiques. 55 dossiers. Traçabilité : type de molécule, posologie, date d arrêt, protocole de reprise Positionnement par rapport à des références OUI OUI OUI OUI Définition d objectifs d amélioration - diffuser le guide d aide à la décision - Proposer une information type FMC Elaboration d un guide de bonnes pratiques -Mise à jour des protocoles. -Modification du dossier d anesthésie. - Réalisation des protocoles par type de spécialité chirurgicale. -Fiche de suivi personnalisé. Conduite d amélioration Grille de pertinence diffusée. OUI OUI OUI Mesure des résultats (indicateurs) Nouvelle évaluation prévue fin 2008-début Second audit prévu en octobre 2008 Second audit prévu 6 mois après la mise en œuvre. Analyse de 15 dossiers 3 mois après la mise en œuvre.

47 Réf. 41 : Évaluation des risques liés aux soins Fait En cours A faire Action 5 Action 6 Choix du sujet porteur de potentialités d amélioration Prévention du risque lié à la coloscopie en gastro entérologie Analyse du risque d Endophtalmie et sa prévention Analyse de l organisation et des pratiques Audit Clinique Ciblé. 110 dossiers. En collaboration avec le CLIN. Procédures d annulation absentes, traçabilité dans le dossier (désinfection, information au MG) Analyse des causes. Diagramme des 5 M 3 dossiers en collaboration avec le CLIN. Positionnement par rapport à des références OUI OUI Définition d objectifs d amélioration Modifier les CRO et les courriers de sortie. Mise à jour du protocole de préparation à la chirurgie de l œil et de la fiche de liaison bloc-service. Améliorer la brochure d information patient Conduite d amélioration OUI OUI Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs) Nouvel Audit prévu début 2009 Revue systématique des complications de la chirurgie Ophtalmologique

48 Réf. 42 : Évaluation de la prise en charge d une pathologie ou problème de santé Fait En cours A faire Evaluation de la Prise en charge MCO. Action 7 Choix du sujet porteur de potentialités d amélioration La Prise en charge de la douleur post opératoire Analyse de l organisation et des pratiques Audit Clinique Ciblé. 80 dossiers de diverses spécialités. Dénomination des protocoles. Traçabilité de l information donnée au patient. Evaluation de la douleur couché/debout. Double des ordonnances de sortie dans les dossiers. Positionnement par rapport à des références OUI Définition d objectifs d amélioration Actualiser les protocoles. Généraliser la traçabilité de l information donnée au patient en consultation anesthésie. Evaluer régulièrement la douleur couché/debout Inclure le double des ordonnances dans le dossier. Conduite d amélioration OUI Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs) Le deuxième tour d audit est en cours de réalisation.

49 Réf. 42 : Évaluation de la prise en charge d une pathologie ou problème de santé Fait En cours A faire Choix du sujet porteur de potentialités d amélioration Prise en charge MCO Action 8 Prise en Charge de l Embolie Pulmonaire Analyse de l organisation et des pratiques Audit Clinique Ciblé. 46 dossiers Variabilité des pratiques dans la prescription d examens complémentaires et dans l attitude thérapeutique; Positionnement par rapport à des références OUI Définition d objectifs d amélioration Appliquer une stratégie diagnostique commune en élaborant une grille d aide à la décision. Conduite d amélioration OUI Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs) Audit réalisé sur 43 dossiers, 4 mois après mise en place du document. L utilisation de la grille (/ absence d utilisation) démontre une réduction d examens complémentaires nécessaire au diagnostic.

50 ÉVALUATIONS ET DYNAMIQUES D AMÉLIORATION (Références 43 & 44)

51 Évaluations et dynamiques d amélioration Principaux points positifs sur l évaluation Evaluation de la satisfaction du patient et de son entourage. Evaluation de la satisfaction des correspondants externes. Evaluation de la politique des ressources humaines. Evaluation des prestations logistiques et du système d information.

52 Évaluations et dynamiques d amélioration Principaux points positifs sur l évaluation Evaluation du programme d amélioration continue de la qualité et Gestion des Risques. Evaluation des objectifs déterminés dans les orientations stratégiques avec comparaison avec des établissements similaires.

53 4 niveaux de décision Certification Certification avec suivi Rapport de suivi Visite ciblée Certification conditionnelle = visite ciblée Non certification (pas de première intention => si pas d amélioration à la visite ciblée)

54 M.DUCRAY,M-F.COLLET, J.MAGNANI et A.PIRIOU, EXPERTS VISITEURS, VOUS REMERCIENT DE VOTRE ACCUEIL ET DE VOTRE ATTENTION.