STAGES DU 9 AU 13/07 ET 16 AU 20/07. CONTACT :

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1 STAGES DU 9 AU 13/07 ET 16 AU 20/07 CONTACT : hstoky@lgef.fff.fr

2 STAGES FOOT VACANCES ÉTÉ 2016 FOOT - À MADINE - BASE DE LOISIRS Les stages foot se déroulent sur le site de la base nautique de Madine dans la Meuse, du lundi matin 9h00 au vendredi soir 17h30 Adresse du séjour : Centre d hébergement Madine - entrée Heudicourt sous les Côtes 1. COMMENT S INSCRIRE? Renseigner le bulletin d inscription et la fiche sanitaire de liaison signés obigatoirement. Joindre la photocopie de la licence de football de la saison en cours ou un certificat médical d aptitude à la pratique du sport de moins de 3 mois. Joindre une photocopie du brevet de natation de 25 mètres (obligatoire pour les activités nautiques). Renvoyer le dossier d inscription accompagné de l acompte (chèque à l ordre de la LGEF), obligatoirement, par courrier à : LGEF - Stages Vacances Foot - BP CHAMPIGNEULLES 2. TARIFS : Pension complète : semaine r (du lundi 9 h 00 au vendredi 17 h 30) Pour l inscription d une fratrie, une remise de 15 r par stagiaire est effectuée (soit la semaine de stage à 340 r). Demi-pension semaine r (du lundi au jeudi 9 h 00 / 18 h 15 - vendredi 9 h 00 / 17 h 30) PARRAINAGE 15 r POUR LE PARRAIN (valable 1 seule fois par séjour avec hébergement) 3. MODALITES DE REGLEMENT : Pension complète : Acompte de 120 r à l inscription. Le solde devra être acquitté impérativement 1 mois avant le début du stage - Une session non acquittée ne pourra être effectuée par l enfant. Demi-pension : Acompte de 90 r à l inscription. Le solde devra être acquitté impérativement 1 mois avant le début du stage - Une session non acquittée ne pourra être effectuée par l enfant. Possibilité de régler la totalité à l inscription. Si l inscription intervient moins d un mois avant le début du stage, le paiement de la totalité du stage est requis à l inscription. 4. MODE DE PAIEMENT : Paiement par chèque à l ordre de la LGEF Paiement par Chèques Vacances ou Coupons sport à l ordre de la LGEF Aides Bons CAF (nous envoyer l original du bon délivré par la CAF, pas de convention avec la CAF Meurthe et Moselle) Participation aides CE accepté - Faire parvenir les documents nécessaires aux aides avec l inscription 5. COMMENT ANNULER? Adresser un courrier. 15 jours avant le stage, si l annulation est motivée par des raisons médicales justifiées (certificat médical), les sommes perçues seront remboursées déduction faite des frais de dossiers de 60 euros. si l annulation est motivée par d autres motifs : 50 % du prix si elle intervient dans le mois qui précède le début du stage. A réception des pièces justificatives, Vacances Foot vous adressera par courrier un chèque de remboursement. Tout stage commencé est dû. A réception de votre dossier d inscription complet, Vacances Foot vous adressera une confirmation par . Tenue complète de footballeur : 5 shorts, 5 maillots manches courtes, 5 paires de socquettes, 6/7 slips, 6/7 paires de chaussettes de foot, vêtement de pluie, survêtement pour les entraînements + un sac de sport spécial entraînement. Une paire de chaussures à crampons moulés. Une paire de protège tibia. Une paire de chaussures de sport pour la salle + une vieille paire de basket pour les sports d eau (canoë) Une gourde et une casquette. EQUIPEMENT DU STAGIAIRE Une serviette de bain. Des habits de sortie : baskets, chaussettes de ville, tee-shirts, shorts, crème solaire, vêtements chauds en cas de mauvais temps Des vêtements de pluie pour l activité football et pour le reste de la journée Pour la douche : une serviette, produits de douche et changes. Une paire de claquettes. Un survêtement et un pull-over. Un pyjama. Une serviette supplémentaire. Un maillot de bain

3 stages vacances foot - à Madine - base de loisirs Etat civil et coordonnées Nom : prénom : Date de naissance sexe : Club d appartenance : Nom des parents (ou représentant légal) Nom : prénom : Adresse : Code postal : commune : Tél dom. Tél port. * : *La confirmation d inscription vous parviendra Sessions de stage cocher le stage souhaité Du 9 au 13 juillet 2018 pension complete : 355 r demi-pension : 190 r Du 16 au 20 juillet 2018 pension complete : 355 r demi-pension : 190 r Renseignements complémentaires L enfant porte-t-il des lunettes? L enfant sait-il nager? Suit-il un régime alimentaire particulier si oui, lequel? Taille de l enfant (tee-shirt stage foot offert) : Pièces nécessaires à l inscription définitive 1. La fiche sanitaire de liaison obligatoirement signée. 2. Photocopie de la dernière licence de foot (moins d 1 an à la date du stage été) ou un certificat médical d aptitude à la pratique du sport de moins de 3 mois. 3. Une photocopie du brevet de natation *de 25 métres minimum (obligatoire pour les activités nautiques). * Test à effectuer auprès d un maitre nageur de piscine 4. L acompte correspondant à 30 % du séjour le solde devra être acquitté 1 mois avant le début du stage (une session non reglée ne pourra pas être effectuée par l enfant) Parrainage 15 r (valable 1 seule fois par séjour avec hébergement) Je parraine : Nom - prénom du camarade n'ayant jamais participé aux Stages Foot : Je n'ai jamais participé aux Stages Foot et je suis parrainé par : Je soussigné(é), Madame, Monsieur agissant en qualité de père, mère, tuteur, autorise les stages vacances foot à utiliser les photos de mon enfant prises pendant les activités, pour la communication interne, externe de l association, sans limite de durée, à titre gratuit et quelque soit le support (presse, internet ) Fait à le Signature

4 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

5 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

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