Contact téléphonique : Stéphane Michel, président national du SNMKR et de l UNSMKL président@snmkr.fr

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1 Amendements au projet de loi de finance de la Sécurité Sociale 2016 Syndicat National des Masseurs-Kinésithérapeutes Rééducateurs, membre de l Union (UNSMKL) Contact téléphonique : Stéphane Michel, président national du SNMKR et de l UNSMKL président@snmkr.fr

2 Article 12 Suppression de l article. Cet article propose de confier aux URSSAF la mission de recouvrement des cotisations des travailleurs indépendants affiliés au RSI. Si chacun a pu constater au fil de l actualité que le RSI rencontre des difficultés, notamment dans ses relations avec ses affiliés, il semble que cette situation soit conjoncturelle et liée à l absorption difficile par le RSI de nouvelles charges et en particulier la gestion des auto entrepreneurs. La proposition qui s affiche comme une mesure de simplification n en est pas une puisqu elle ne supprime pas le RSI en tant que tel. Ainsi les indépendants continueront à avoir le même nombre d interlocuteurs au global : URSSAF pour les allocations familiales, CSG et CRDS ; CNAVPL pour la retraite ; RSI pour la maladie-maternité. Avant d envisager la mise en place d un système qui mettrait le cotisant face à deux interlocuteurs pour ce troisième volet de leurs cotisations sociales : l URSSAF qui prélèverait et le RSI qui gérerait les droits, il convient de s assurer en lui laissant un peu de temps que le RSI ne peut assurer l ensemble de ses attributions de manières satisfaisantes. Cette proposition de suppression de l article est donc une proposition de prudence face au règlement d un contexte compliqué.

3 Article 42 Suppression de l article S il convient de favoriser la mise en place de mesure facilitant l accès aux soins et fluidisant le parcours de soins, l article tel qu il est proposé présente plusieurs aspects inacceptables. Alors même que dans l exposé des motifs il est question d apporter une garantie aux professionnels pour permettre de déployer plus rapidement ces coopérations structurées, que ce soit dans le cadre du salariat ou d un exercice libéral, l ensemble de l article 42 met en place les dispositions favorisant le salariat d un auxiliaire médical. Si cette option du salariat peut être une solution répondant à certaines situations particulière, elle ne saurait être instituée comme une règle générale de fonctionnement de la médecine de ville. L utilisation des mot auxiliaire médical alors que l article 42 s intéresse spécifiquement à la coopération et la coordination entre ophtalmologistes et orthoptistes n est pas acceptable, sauf à laisser penser que n importe quel auxiliaire médical ayant suivi une formation dont le médecins serait responsable dans le cadre de son recrutement serait capable d exercer un nouveau métier. Les auxiliaires médicaux ont tous des formations spécifiques, de durées et de contenus différents, qui les conduisent à la capacité d exercer un métier dans le cadre d un décret de compétences spécifique. Ce ne sont pas des pions interchangeables sur l échiquier d uns système de santé dont les seules pièces maitresses seraient les médecins. Si la filière visuelle manque d orthoptistes pour répondre à la demande de soins, il convient d augmenter en urgence le numerus clausus de formation initiale. Pour résoudre rapidement ce problème, il suffit d inscrire à la nomenclature des orthoptistes des codifications leurs permettant de facturer des actes réalisés dans le cadre d une coopération libérale au sein d un cabinet regroupé permettant le travail coordonné. Dans tous les cas, rien ne doit pouvoir se faire en dehors de la négociation avec les professions concernées.

4 Article 43 À l alinéa 2, après la répétition du mot «code», ajouter : ( ) ou toute autre regroupement de professionnels de santé, ( ) Le problème de l obésité des enfants et des adolescents, son dépistage, l accompagnement des enfants à risque, l éducation thérapeutique, le développement de programmes visant à favoriser l activité et une meilleure nutrition, est une urgence de santé publique qui ne peut être limité aux maisons de santé pluridisciplinaires. La disposition doit être étendue à l ensemble des professionnels pouvant contribuer à améliorer la situation, quelque soit leur mode d exercice. Cet ajout qui élargit la mesure est une proposition de bon sens qui de plus améliore l accès aux soins.

5 Article additionnel après l article 43 Après l article L du Code de la Santé Publique, il est ajouté l article L Article L Dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d une maladie de longue durée, le médecin traitant peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient. Les activités physiques adaptées sont dispensées par des organismes soumis aux dispositions du code du sport et labellisés par l Agence régionale de santé et par les services de l Etat compétents, dans des conditions prévues par décret. Une formation à la prescription d une activité physique adaptée est dispensée dans le cadre des études médicales et paramédicales. De nombreux rapports internationaux tendent à prouver que l entretient ou la reprise d activités sportives au décours de maladie améliore considérablement les scores de survie. Des résultats concernant les cancers du sein allant dans ce sens ont notamment été publié lors du 34e San Antonio Breast Cancer Symposium en décembre Or la même année, un rapport de la Haute Autorité de Santé (avril é011) venait souligner le retard de la France en terme de thérapie non médicamenteuse y compris la prescription d activités physiques adaptées pour les patients en cours de traitement ou en phase de rémission. Cette proposition vise donc à donner un cadre législatif solide et pérenne pour le développement de ces pratiques. Elle garantit que ces activités physiques sont prescrites par un professionnel de santé compétent en la matière et qu elles sont réalisées dans des structures labellisées dans le cadre de réseaux animés par les agences régionales de santé, les directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale, en concertation avec les professionnels de santé. La mesure garantit également le niveau de formation des professionnels de santé qui deviennent alors compétent à prescrire ces activités physiques adaptées.

6 Article 45 bis nouveau. Suppression de la phrase : «l article L est complété par les mots : «ainsi que celles relatives aux zones d exercice définies par l agence régionale de santé en application de l article L du code de la santé publique.» Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale définissent les attentes de l État et les conditions de la négociation des conventions nationales en amont de celles-ci, sous la forme de principes cadres. Le gouvernement imposera les principes cadres préalablement aux négociations c està-dire qu il y aura un postulat de départ imposé par l État. Les négociations conventionnelles n auront donc plus aucune utilité. Les masseurs-kinésithérapeutes préfèrent privilégier les relations conventionnelles plutôt que de se voir imposer un cadre fermé.

7 Avant l Article 48. il est inséré un article additionnel ainsi rédigé : A la dernière phrase du premier alinéa de l article L du code de la sécurité sociale, remplacer«lorsqu il s agit d actes réalisés en série», par «Lorsqu il s agit d actes en série, réalisés en ville, en centres de rééducation fonctionnelle (CRF) ou en centres de soins de suite et de réadaptation (SSR)» et remplacer dans la même phrase le terme «à titre exceptionnel» par «en fonction de l état de santé du patient justifié par un bilan kinésithérapique ou médical». : Afin de limiter les coûts, la loi n de financement de la sécurité sociale (LFSS 2008) a mis en place des référentiels pour les actes réalisés en série. Au delà des seuils fixés par ces référentiels validés par la HAS, un accord préalable du service médical est nécessaire pour poursuivre les soins. L expérience en place depuis 2010 pour les 16 référentiels concernant des pathologies ostéo articulaires montre : - d une part que le terme «exceptionnel» est souvent mal interprété par certains médecins conseils qui considèrent le seuil fixé d un référentiel comme un seuil à ne pas dépasser et refusent ainsi des poursuites de soins malgré les justificatifs médicaux et kinésithérapiques, entrainant ainsi une perte de chance dans de nombreux cas, mettant à terme la sécurité de patient en jeu - d autre part, sur la base des travaux réalisés par le SNMKR (dossier optimisation de placement et d admission en CRF et SSR) et la loi de finance de la sécurité sociale de 2006, le placement abusif en CRF est enfin reconnu. Son coût pour l Assurance Maladie alerte le ministère et la CNAMTS. Les calculs semblent bien en dessous de la réalité, et pourtant le pourcentage d inadéquation des placements en CRF se situe selon eux entre 10 et 15% (résultats sous-évalués selon le SNMKR) soit une économie réalisable qui s élèverait au minimum entre 0,8 et 1,2 milliards d euros par an (le fruit de cette économie pourrait être réparti entre les CRF (20% pour le manque à gagner) et les 80% restants aux caisses d assurance maladie (30%) et à la profession (50%) sous forme de revalorisation des actes). Une journée CRF coûte entre 200 et 500. La séance équivalente de prise en charge en cabinet libéral est aujourd hui facturée (AMS 7,5). De plus, la HAS a publié en mars 2006 des recommandations déterminant la liste des interventions

8 chirurgicales en ostéo articulaire pour lesquelles la rééducation du patient devait être prise en charge de façon préférentielle en cabinet de ville, dans la mesure où il n existait pas d incompatibilité avec le maintien à domicile du patient du fait de co morbidité associée ou lorsque l isolement social du patient en constituait un frein majeur. Malgré cela, les admissions en CRF et SSR sont en perpétuelle augmentation. L Assurance Maladie, dans son rapport «propositions sur les charges et produits 2013» note qu une rééducation en en SSR coûte près de 5000 euros alors qu en ambulatoire, le coût de la rééducation s élève en moyenne à 860 euros soit un rapport de 1 à 6 pour une même pathologie. Bien entendu, il ne s agit pas de remettre en cause les CRF et SSR mais d optimiser les admissions comme le préconisait le rapport du SNMKR, confirmé par la Cour des Comptes dans son rapport 2012 sur l application des lois de financement de la sécurité sociale faisant état d inadéquation dans 10 à 20% des cas et par l Assurance Maladie dans son rapport «propositions sur les charges et les produits pour l année 2014» dans lequel il est précisé : «cette meilleure orientation des patients est un facteur d efficience pour l Assurance Maladie mais représente aussi un gain financier pour le patient ou sa complémentaire du fait d un reste à charge plus faible pour le parcours en ville».

9 Article additionnel après l article 49 Article L du Code de la Sécurité Sociale. Insérer la précision : ( ) en cabinet de ville, en centre de rééducation fonctionnelle ou en centre de soins de suite et de réadaptation, ( ) Après les mots : «Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série» de la dernière phrase du premier alinéa. En 2008, la loi de finance de la Sécurité Sociale a introduit la notion de référentiels en matière de kinésithérapie et de rééducation fonctionnelle. Sept ans après la mise en place de cette disposition, le législateur ne peut que constater son manque d efficience dans la mesure où elle n est appliquée qu en ambulatoire alors même que les soins réalisés sans contrôles dans les CRF et SSR sont en moyenne 10 fois plus coûteux qu en ville. Cet ajout de texte vient donc préciser et améliorer l efficience de la disposition en l étendant à l ensemble des acteurs.

10 Article additionnel après l article 49 il est inséré un article additionnel ainsi rédigé : La dernière phrase du premier alinéa de l article L du code de la sécurité sociale est supprimée. La loi n de financement de la sécurité sociale a mis en place les référentiels pour les actes en série. Dorénavant, l article L du code de la sécurité sociale dispose : «Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'union nationale des caisses d'assurance maladie.». Ce texte qui devrait s appliquer aux actes en séries, qu ils soient effectuées en ambulatoire ou en centres de rééducation fonctionnelle (CRF) ou en centres de soins de suite et de rééducation (SSR), tant publics que privés, ne s appliquent qu au monde libéral en toute iniquité. À ce jour, 16 référentiels ont été mis en place pour des pathologies ostéo-articulaires (rééducation des entorses externes récentes cheville pied, arthroplastie du genou par prothèse totale du genou etc.). Pourtant, il était convenu, dans le cadre conventionnel, qu après la publication des 5 premiers référentiels en mai 2010, une analyse serait faite afin de tirer les conséquences quant à l utilité de cette mesure. En 2013, aucune analyse n a été effectuée. Il est donc impossible de connaitre tant l impact réel que l utilité d une telle mesure. A contrario, au quotidien, elle empoisonne l exercice des professionnels de santé concernés, essentiellement les masseurs-kinésithérapeutes. Par exemple, le nombre maximal de séances de rééducation après la pose d une prothèse totale de hanche est fixé arbitrairement à 15 sans aucun fondement scientifique. Mais parfois c est 20 séances pour d autres pathologies, 25 pour d autres etc. Enfin, pour mémoire, cette mesure a été mise en place exclusivement pour limiter la soit disant explosion des dépenses de kinés en 2007 en très grande partie due à la revalorisation de juillet 2006 et qui portait ses fruits en totalité sur l année Aujourd hui, personne ne peut justifier ni scientifiquement ni économiquement l utilité d une telle mesure, il est donc temps de la supprimer.

11 Article additionnel après l article 49 il est inséré un article additionnel ainsi rédigé : Le premier alinéa de l article L du Code de la Sécurité Sociale est ainsi modifié : I. A la deuxième phrase remplacer les mots «La mise sous accord préalable», par «Sur le fondement des recommandations établies par la Haute Autorité de Santé, portant sur les actes ne nécessitant pas de recourir de manière générale à une hospitalisation en vue de la dispensation de soins de rééducation ou de réadaptation, mentionnés à l article L du Code de la Santé Publique, la mise sous accord préalable des prestations d hospitalisation pour ces soins de suite et de réadaptation est effectuée par le Directeur de l ARS, sur proposition de la Caisse Primaire d Assurance Maladie et sous contrôle du service médical.» II. Supprimer dans la même phrase : «après avis des fédérations régionales représentatives des établissements de santé publics et privés» afin de limiter tout conflit d intérêt. III. Dans la phrase (4 ème ) du même article «la proposition du Directeur», Après les mots «le constat», supprimer les mots «d une proportion élevée» Après les mots «ou sans hospitalisation», supprimer les mots «d une proportion élevée» Après les mots «d hospitalisation facturées», supprimer le mot «significativement» : Aujourd hui, la demande d admission en CRF ou en SSR publics ou privés, est effectuée directement par le service hospitalier dans lequel le patient est hospitalisé. Cette demande est adressée exclusivement aux médecins de médecine physique et de réadaptation (MPR) de l établissement sans aucun contrôle préalable. Il existe parfois même des conflits d intérêt avec certains médecins prescripteurs et certains CRF ou SSR. En conséquence, les médecins ont l habitude d orienter leurs patients directement en CRF ou SSR plutôt qu en ville sans que l Assurance Maladie n en soit informée en amont. Le système PRADO rééducation, mis en place en 2012 doit limiter ces pratiques non conformes aux recommandations HAS de 2006, mais à ce jour, le PRADO n est qu en phase d expérimentation. A l heure où l Etat cherche à optimiser les dépenses, il semble nécessaire que la mise sous accord préalable pour les pathologies soumises à référentiels applicables aux masseurs kinésithérapeutes libéraux, soit généralisée aux CRF et SSR et non à la carte ou pour une durée réduite à 6 mois maximum comme c est le cas aujourd hui.

12 Pour mémoire, les admissions en CRF et SSR sont en perpétuelle augmentation. L Assurance Maladie, dans son rapport «propositions sur les charges et produits 2013» note qu une rééducation en en SSR coûte près de 5000 euros alors qu en ambulatoire, le coût de la rééducation s élève en moyenne à 860 euros soit un rapport de 1 à 6 pour une même pathologie. Bien entendu, il ne s agit pas de remettre en cause les CRF et SSR mais d optimiser les admissions comme le préconisait le rapport du SNMKR et comme confirmé par le rapport 2012 la Cour des Comptes sur l application des lois de financement de la sécurité sociale faisant état d inadéquation dans 10 à 20% des cas.

13 Article additionnel après l article 52 Suppression de l article En diminuant la cotisation d assurance maladie des professionnels libéraux de santé affiliés au régime PAMC de 9,81 % à 6,5 %, l article 52 du PLFSS permet à l Assurance Maladie d économiser une partie de la somme qu elle verse en avantage social maladie pour le compte des professionnels de santé conventionnés. Or cette somme a toujours été considérée comme un revenu différé qui vient en contrepartie de l acceptation des tarifs imposés par le conventionnement. L article 52 remet donc en cause une partie des accords conventionnels sans qu il y ait eu la moindre négociation avec les professionnels. Ce qui est de nature à fragiliser le contrat conventionnel. Le 2 de l article 52 propose également l institution d une nouvelle contribution à la charge des praticiens et des auxiliaires médicaux dont l assiette reposerait sur les dépassements d honoraires et les revenus tirés d une autre activité que celle «strictement conventionnelle». Cette contribution ne pouvant faire l objet d une prise en charge par l Assurance Maladie. Cette deuxième proposition vient en contradiction avec l exposé des motifs qui indique : Le taux des cotisations maladie, maternité et de ces des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC), qui sont affiliés à un régime spécifique de sécurité sociale pour ce risque, est supérieur à celui des autres travailleurs non salariés, ( ) Le taux de la cotisation maladie applicable dans le régime des PAMC sera progressivement aligné par décret sur celui applicable au régime social des indépendants (RSI). Or, quelque soit la nature du revenu, le taux de cotisation des indépendants affiliés au RSI est de 6,5 %. Comment peut-on présenter cette disposition comme un mesure d équité entre les travailleurs indépendants, tout en créant une contribution spécifique ne visant que certain des revenus des seuls professionnels libéraux de santé? Par ailleurs cette mesure n aura aucun effet d économie sur l ONDAM, comme l indique d ailleurs l exposé des motifs, qui indique clairement qu il s agit d une «( ) opération circulaire ( ) retracée dans les comptes de l assurance maladie et dans l ONDAM sans se traduire par des flux financiers réels.»