ekarus Soins Concept spécialisé Norme de processus électronique pour le domaine des Soins

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1 ekarus Soins Concept spécialisé Norme de processus électronique pour le domaine des Soins Version :V1.02 / Contenu : Spécifications techniques des processus administratifs entre les fournisseurs de prestations et les assureurs ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 1 sur 52

2 Auteurs Auteur Fredi Bircher Société Assurances CSS Tableau 1 Auteurs Rapport de modification Version Date Nom Remarques Fredi Bircher Chapitre : nouvelle exigence sous point 2 ; mise à jour exemple 2 chapitre 3.3, nouvelle exigence point16 et mise à jour exigence Fredi Bircher La version 1.00 a été élaborée et examinée dans le projet ekarus Soins FachDesign d avril 2011 à décembre 2012 dans le cadre de 12 ateliers de travail et avec la participation de divers assureurs-maladie, fournisseurs de prestations et associations Fredi Bircher Mise à jour du glossaire, Example 1 Tableau 2 Rapport de modification Documents de référence Document [1] ekarus Soins description du projet Auteur / Remarques [2] ekarus Soins spécifications des messages Spécifications détaillées de tous les échanges de données ekarus définis dans le Concept spécialisé, y compris le mapping XML technique [3] ekarus Soins concept tarifaire Définition des tarifs et codes tarifaires pour le décompte des prestations de soins conformément au nouveau financement des soins [4] ekarus Soins exemples de cas Description de scénarii professionnels concrets et de leur déroulement de processus et contenus d échanges de données [5] ekarus - codes des échanges de données Codes standard et textes des échanges de données d information? Commun pour ekarus Hôpital et ekarus Soins [6] ekarus Soins formulaires de besoin de soins Présentation pour formulaire papier de déclaration de besoin et d'échelon de soins attribué [7] Contrat administratif entre l Association suisse des services d aide et de soins à domicile & ASPS et santésuisse [8] Contrats administratifs ASI P. ex. contrat avec tarifsuisse ag [9] Norme XML du Forum Datenaustausch Tableau 3 Documents de référence ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 2 sur 52

3 Table des matières 1 Aperçu d ekarus Soins Objectif Contenu & étendue ekarus Soins spécifications et environnement Limites Donneurs d ordres & membres du projet partiel «FachDesign» Glossaire Notations Aperçu des processus commerciaux dans le domaine des soins Processus administratifs concernant l aide et les soins à domicile / les infirmiers Aperçu du processus global Informations et exigences générales PS10 Vérification de l assurance PS20 Déclaration de besoins Déroulement du processus et variantes PS21 Déterminer et communiquer le besoin PS23 Vérifier et signaler les corrections à la décision de l assureur PS30 Facturation des prestations Processus administratif pour les EMS Aperçu du processus global Informations et exigences générales PP10 Vérification de l assurance PP20 Echelon de soin attribué Systèmes de classification Déroulement du processus et variantes PP21 Déterminer et signaler l échelon de soin attribué PP23 : Vérifier et signaler la correction chez l'assureur PP25 : Modification rétroactive de l échelon de soin Processus administratifs communs P10 Vérification de l assurance Déroulement du processus et variantes P11 Vérifier l assurance P30 Facturation de la prestation Déroulement du processus et variantes P31 Facturer la prestation (processus détaillé) P33 Correction de la facture / note de crédit P35 Rappel ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 3 sur 52

4 1 Aperçu d ekarus Soins 1.1 Objectif Le projet ekarus Soins définit le standard régissant les processus administratifs électroniques à tiers payant entre les fournisseurs de prestations (EMS, organisations d aide et soins à domicile, infirmiers) et les assureurs. Le standard définit des contraintes claires pour les processus et échanges de données. Si nécessaire, le standard s assouplit pour permettre des accords bilatéraux. Le standard repose sur des bases légales, des accords contractuels et des processus papier existants. 1.2 Contenu & étendue Illustration 1: Aperçu des processus administratifs et éléments du standard ekarus-soins Envoi, inscription Fournisseur de prestations soins Enregistrement & vérifier l assurance A) Processus administratif entre le fournisseur de prestations et l assureur Données du client / couv. potentielle Assureur Vérifier l assurance & transférer la couverture B) Processus : - Vérification de l assurance - Besoin de soins - Facturation prestation Fournir la prestation de soin Déterminer, signaler le besoin de soins Besoin de soins / décision Vérifier le besoin de soins Décompte de la prestation Facture / paiement Vérifier & payer la facture D) Spéc. échange données - Attributs & valeur - XML Mapping C) Détails processus - Exigences - Déroulement du processus Eléments d ekarus-soins : A) Processus administratifs entre les fournisseurs de prestations et les assureurs B) Processus administratifs pour la vérification de l assurance (P10) processus d enregistrement optionnel pour la vérification de l assurance et la concordance des données administratives. l échange de données de la déclaration de besoins (P20) - pour aide et soins à domicile/asi : déclaration de besoins, y compris modification provisoire des soins requis - pour les EMS : échelon de soins attribué, y compris modification rétroactive de l échelon la facturation des prestations via tiers payant (P30) C) Détails par processus administratif Exigences techniques Déroulement du processus cas normal et cas spéciaux ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 4 sur 52

5 ekarus Soins - spécifications ekarus Soins Concept spécialisé D) Spécifications des échanges de données des échanges de données sur les processus Contenus des échanges de données (attributs) avec domaine de valeur et importance Illustration technique sur la norme XML du Forum-Datenaustauch 1.3 ekarus Soins spécifications et environnement Le graphique ci-dessous présente l environnement des processus administratifs électroniques et (en vert) la classification des spécifications d ekarus Soins. Illustration 2 : aperçu des documents «ekarus Soins» et de leur environnement et dépendances Soins Confédération ekarus Soins FachDesign ekarus Soins TechDesign Lois & ordonnances LAMal & LCA - Exigences - Processus - Variantes de processus - Règles Spéc. échanges de données - Attributs - Plages de valeurs - Valeur - XML Mapping - Suisse - Canton Contrats 1 Concept spécialisé 3 Concept tarifaire soins 2 7 ce document - Tarifs et codes tarifaires - Exemples de cas 5 ekarus Codes des échanges de données 8 4 Exemples de cas Exemples de cas avec - déroulement processus - échanges de données Décl. de besoins / échelon attribué Partenaire tarifaire 6 ekarus Formulaires soins Hôpital Forum Datenaustausch Standard XML Format de transport technique pour échanges de données 9 Transport Layer Transmission d échanges de données XML via l intermédiaire 11 Formulare Rechnungsformular 10 Intermédiaire Le standard «ekarus Soins» comprend les documents suivants : 1. ekarus Soins concept spécialisé (ce document) 2. ekarus Soins spécifications des échanges de données (document [2]) Définition des exigences techniques et des processus administratifs, des déroulements de processus et des échanges de données spécialisés nécessaires. Important : en raison de la flexibilité du standard, certains éléments peuvent/doivent être réglés par contrat. Spécifications détaillées des échanges de données spécialisés et des attributs nécessaires. Mapping des attributs spécialisés sur le format technique d échange de données (XML) pour la transmission. 3. Soins concept tarifaire (document [3]) Définition des tarifs et des codes tarifaires pour le décompte des prestations de soins conformément au nouveau financement de soins. Les types de prestations (ambulants, stationnaires, SAT, etc.) sont regroupés dans les tarifs et codes tarifaires correspondants. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 5 sur 52

6 4. ekarus Soins exemples de cas (document [4]) 5. ekarus codes des échanges de données (document Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden.) 6. ekarus formulaires de déclaration de besoins (document Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden.) Exemples de cas pour des scénarii techniques concrets avec déroulement du processus et détails de l échange de données, pour la vérification et l illustration des concepts. Codes du standard et textes des échanges de données d informations. Commun pour ekarus Hôpital & Soins. Présentation du formulaire papier de déclaration de besoins et d'échelon de soins attribué. Solution provisoire, jusqu à ce que les formulaires soient définis par le Forum-Datenaustausch. Environnement et conditions générales : 7. Lois et ordonnances Les conditions générales légales sont définies par : la Loi sur l assurance-maladie (LAMal) l Ordonnance sur les prestations de l assurance des soins (OPAS). Les lois sont pertinentes pour le projet conformément à la «Loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins». 8. Contrats Des contrats sont conclus entre les partenaires tarifaires. Il existe des contrats tarifaires nationaux et cantonaux. P. ex. document [7] pour l'aide et les soins à domicile 9. Standard XML (voir document [9]) Le standard XML (actuellement XML4.3) définit le format de transfert des échanges de données électroniques. Le contexte spécialisé sur processus selon ekarus est toujours nécessaire pour comprendre ces échanges de données XML et leur contenu. Le standard XML est défini par le Forum-Datenaustauch. 10. Formulaires Standards du Forum-Datenaustausch pour les formulaires papier. 11. Transport Layer Transmission technique d échanges de données électroniques XML entre les fournisseurs de prestations et les assureurs. Ce transfert se fait généralement via des fournisseurs de prestations spécialisés (intermédiaires). 1.4 Limites Pas compris dans le projet Processus interne pour les fournisseurs de prestations et les assureurs. Les processus représentés dans ce document le sont à titre purement indicatif. Ils servent essentiellement à comprendre les déroulements de processus et notamment les échanges de données sur les processus. Signature de la prescription Le processus avec le médecin traitant a fait l objet de discussions avec la FMH mais n est pas compris dans le projet. Le thème de la prescription électronique doit être éclairci séparément et globalement. Application technique du standard L application technique du standard n est pas comprise dans le projet. Une interface de ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 6 sur 52

7 processus peut être proposée directement par un assureur, par exemple, ou déléguée à un intermédiaire. Mise en page des échanges de données imprimés La représentation des échanges de données sur formulaires papier n est pas comprise dans le projet. Le projet définit les contenus des échanges de données en utilisant le standard XML. Les standards pour XML et les formulaires papier pour les échanges de données XML sont déterminés par le «Forum-Datenaustausch» ( Processus administratifs pour les prestations accessoires Les processus administratifs entre les fournisseurs de prestations et les assureurs pour les prestations accessoires (p. ex. ergothérapie, physiothérapie, etc.) ne font pas partie du projet. 1.5 Donneurs d ordres & membres du projet partiel «FachDesign» Donneurs d ordres Le standard a été élaboré au nom de santésuisse. Le projet a été approuvé le par le conseil d administration de santésuisse conformément à la description du projet [1] L organisation du projet se compose d un comité de pilotage et des projets partiels FachDesign et TechDesign Parties prenantes de FachDesign : Associations ASI Association suisse des infirmières et infirmiers Association suisse des services d aide et de soins à domicile Secrétaire général de l Association Valaisanne des Etablissements médico-sociaux Fournisseurs de prestations PZZ (Centres de soins de la ville de Zurich) Seniorenzentrum Oberer Mühle TERTIANUM AG Spitex Zürich Limmat ASPS / Service d'assistance à domicile pour la ville et la campagne SA Assureurs Assurances CSS / Groupe Mutuel / Assurances Helsana SA / Sanitas / SWICA / Visana 1.6 Glossaire Abréviation/terme AOS ASI Assureurs Définition/explication/description Assurance obligatoire des soins ASI Association suisse des infirmières et infirmiers Les assureurs sont l assurance-maladie (AM), l assurance-accidents (AA), l assurance militaire (AMIL), l assurance-invalidité (AI) et les assureurs complémentaires. Les assureurs prennent en charge les coûts de prestations de soins conformément à la couverture d assurance. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 7 sur 52

8 Abréviation/terme Cada Client/e Déclaration de besoin ekarus Déclaration de besoin signée Echelon de soin attribué ekarus Fournisseurs de prestations de soins GLN Intermédiaire LAMal LCA LiMA Modification provisoire des soins requis (sans prescription médicale) Définition/explication/description Carte d assuré La personne recevant les prestations de soins est appelée, selon la situation et l environnement professionnel, client(e), résident(e) ou assuré(e). La déclaration de besoin ekarus est une déclaration de besoin électronique pour les besoins probables de prestations de soins. Cette déclaration de besoin ekarus est envoyée à l assureur sous forme d échange de données électronique du fournisseur de prestations (organisations d aide et de soins à domicile / infirmiers) conformément au processus ekarus «PS20 Déclaration de besoin» (chapitre 3.3). Après vérification de la déclaration de besoin par le médecin, ce document devient une prescription médicale par sa signature. L attribution de l'échelon de soin ekarus est un échange de données électronique sur l échelon de soin attribué pour le besoin probable de prestations de soins dans un EMS. Ce message est envoyé à l assureur conformément au processus «PP20 Echelon de soin attribué» (chapitre 4.3). Fournisseurs de prestations actifs dans le domaine des soins. Organisations d aide et de soins à domicile, infirmiers et EMS. Global Location Number GS1 (remplace le n EAN). Le GLN est un numéro propre à une entreprise ou personne (code alphanumérique de 13 chiffres). Gestion des numéros GLN par Un prestataire de services entre le fournisseur de prestations et l assureur. P. ex. pour la transmission de données ou des processus tels que la consultation de couverture Sociétés : MediData, Centre Cada, Ofac, etc. Loi fédérale sur l assurance-maladie Loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA). Loi relative aux contrats dans le domaine des assurances (privées). Dans le domaine de l assurance-maladie, les assurances complémentaires tombent sous le contrat d assurance de droit privé. Liste des moyens et appareils N Cada Numéro de carte d assuré NSS OCA Une déclaration de besoin pour un besoin de prestations de soins modifié temporairement (p. ex. en cas de maladie) établie par des organisations d aide et de soins à domicile ou des infirmiers. Si le changement de soins requis est temporaire, il ne faut pas de prescription médicale signée. (Voir aussi convention administrative [7] Art. 7 al. 2) Numéro de sécurité sociale, n AVS Ordonnance sur la carte d assuré pour l assurance obligatoire des soins (OCA) OPAS 7 Ordonnance sur les prestations de l assurance des soins (OPAS), article 7, description du domaine de prestation. Partie prenante PLAISIR PP Une partie prenante (stakeholder en anglais) est une personne physique ou morale qui a un intérêt dans le déroulement ou le résultat d un processus. PLAISIR = Planification Informatisée des Soins Infirmiers Requis PLAISIR est une méthode de mesure des besoins de soins et du personnel développée au Canada. Pouvoirs publics. Dans le domaine des soins, les pouvoirs publics prennent en charge le financement résiduel des prestations de soins. Il peut s agir de la Confédération, du canton, de la commune. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 8 sur 52

9 Abréviation/terme Prescription médicale / mandat médical RAI-HC RAI-NH RUG SAT Système BESA Définition/explication/description Définit le besoin probable de prestations de soins et est signée par le médecin prescripteur. Les organisations d'aide et de soins à domicile ainsi que les infirmiers l'appellent déclaration de besoin. Dans un EMS, il s agit de l échelon de soin attribué. Cette prescription comprend un pronostic du besoin de prestations escompté pendant la durée de validité donnée. Les prestations effectivement fournies sont alors comptabilisées sur la facture. RAI-Home Care est un instrument d évaluation des besoins pour l aide et les soins à domicile. «RAI-HC Suisse» est une version adaptée à la Suisse. Resident Assessment Instrument for Nursing Home. Instrument d évaluation des besoins pour les résidents de maisons de retraite et EMS Groupe d utilisation des soins dans le système RAI Soins aigus et de transition selon l OPAS 7b Système de classification des résidents et de décompte. Système pour la saisie et le décompte de prestations dans les EMS. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 9 sur 52

10 1.7 Notations Des diagrammes d'activité UML (UML = Unified Modeling Language) sont utilisés pour la représentation graphique des processus. Pour plus d'informations, voir Couleurs des échanges de données : Principaux échanges de données du processus ekarus avec contenu clairement défini et structuré, p. ex. facture Echange de données du processus permettant de communiquer des informations supplémentaires généralement non structurées, p. ex. textes ou documents PDF Echange de données du processus non couvert dans ce projet, p. ex. paiement Signaux (envoi/réception) pour la synchronisation entre les différents processus. Identifications des processus et des étapes tknn.i Pknn Pknn.i Mknn.i Eknn.i Sknn.i Identification (ID) des étapes du processus. t = type (P= processus / M = échange de données / S = signal / E = point final), voir cidessous. k = contexte (P = EMS / S = aide et soins à domicile) nn = numéro de l étape (numérotation hiérarchique) i = numéro de la sous-étape, p. ex. échanges de données, début ou fin du processus Identification claire des processus. PP = processus d'ems / PS = processus d aide et de soins à domicile Les processus sont numérotés de façon hiérarchique, p. ex. PP20 / PP21 Identification claire du début d un processus (événement initial) Identification claire des échanges de données. Identification claire de la fin d'un processus Identification claire des signaux. Signaux d'envoi et de réception liés avec le même ID Echanges de données Les détails des échanges de données sont définis dans le document [2]. Fréquence La fréquence indique la fréquence à laquelle un contenu peut / doit se retrouver dans l échange de données. 1,1 = champ obligatoire, une valeur 1,n = champ obligatoire, plusieurs valeurs possibles 0,1 = valeur facultative 0,n = plusieurs valeurs facultatives Un champ qui doit être obligatoirement communiqué selon les règles déterminées est indiqué dans les commentaires. Hiérarchie Les blocs sont structurés de façon hiérarchique et chaque bloc a aussi une fréquence. S il faut, par exemple, un bloc optionnel (0,1), tous ses champs obligatoires (1,1) doivent être obligatoirement indiqués. Points en suspens Les points en suspens sont identifiés dans le document. Tous ces points doivent être tirés au clair pour la version finale. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 10 sur 52

11 2 Aperçu des processus commerciaux dans le domaine des soins Ce chapitre donne un aperçu des principaux processus commerciaux dans le domaine des soins. Illustration 3 : aperçu des processus commerciaux dans le domaine des soins Conclure des contrats (CH/ cantonal/ régional...) Fournisseur de prestations annexe (médecin, ergo, physio) Dans l EMS Convenir de prestations avec le client et les quantifier / classifier Confédération (lois, ordonnances) Fournir la prestation de soins Médecin prescripteur Pas dans le projet Effectuer évent. un contrôle des soins Client/e Projet Fournisseur de prestations de soins (EMS, org. d aide et de soins à domicile, infirmiers) Réaliser les processus administratifs avec l assureur Facturer les prestations résiduelles Etablir un rapport des statistiques de prestations Assureur Autre répondant des coûts (client, pouvoirs publics) santésuisse Les processus commerciaux centraux pour les fournisseurs de prestations de soins sont : Conclure des conventions. Règlement contractuel des processus administratifs et notamment du décompte de prestations entre le fournisseur de prestations et l assureur. P. ex. conventions existantes o Aide et soins à domicile : une convention administrative [7] pour toute la Suisse et des contrats pour les soins aigus et de transition. o ASI : conventions administratives [8] pour toute la Suisse. o EMS : conventions cantonales. Conventions séparées pour les prestations de soins, les structures de jour et de nuit et les soins aigus et de transition (SAT) Définir et quantifier / classifier la prestation avec le client Les prestations attendues du fournisseur de prestations sont définies et quantifiées avec le client ou ses proches (convention de prestations). Le processus de prescription de ces prestations fait partie des processus administratifs. Effectuer le cas échéant un contrôle des soins Si nécessaire, les prestations de soins et déclarations de besoin ou la classification du système sont vérifiées sur la base des documents de soins. Exécuter la prestation de soins Fourniture des prestations de soins convenues. o EMS : il peut y avoir des prestations supplémentaires de fournisseurs secondaires (prestations médicales, ergothérapie, physiothérapie, etc.). Accomplir les processus administratifs avec l assureur Mise à disposition de la déclaration de besoins ou de l échelon de soin attribué et décompte des prestations LAMal et LCA fournies avec l assureur. o EMS : prises en charge complémentaires (KoGu) pour les prestations annexes (p. ex. physiothérapie) ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 11 sur 52

12 Décompter les prestations résiduelles Les prestations non couvertes par les assureurs sont décomptées avec les créanciers résiduels. Les créanciers résiduels sont le client et/ou les pouvoirs publics. Etablir les statistiques de prestations Envoi des données nécessaires pour les statistiques de prestations à santésuisse Comme on le voit dans l'aperçu des processus, les processus commerciaux primaires sont très similaires pour les fournisseurs de prestations de soins. Chaque processus commercial comporte toutefois des différences selon le groupe de fournisseurs de prestations, c est-à-dire entre les établissements de soins, les organisations d aide et soins à domicile et les infirmiers. Pour tenir compte des différences, les processus administratifs sont définis comme suit dans ce document : Chapitre 3 pour les Processus administratifs concernant l aide et les soins à domicile / les infirmiers Chapitre 4 pour les Processus administratifs pour les EMS Chapitre 5 pour les Processus administratifs communs ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 12 sur 52

13 PS30 Facturation de la prestation PS20 Déclaration de besoins PS10 Vérification de l assurance ekarus Soins Concept spécialisé 3 Processus administratifs concernant l aide et les soins à domicile / les infirmiers Ce chapitre définit le standard de processus électronique pour les processus administratifs entre les fournisseurs de prestations (organisations d aide et de soins à domicile / infirmiers) et les assureurs. 3.1 Aperçu du processus global L Illustration 4 montre les processus administratifs entre les fournisseurs de prestations (organisations d aide et de soins à domicile / infirmiers) et les assureurs ainsi que leur intégration dans le processus global. Le processus global du point de vue du fournisseur de prestations et de l assureur est schématisé grossièrement ici et ne sert qu à la compréhension. Illustration 4 : aperçu du déroulement du processus global entre le fournisseur de prestations et l assureur Fournisseur des prestations (org. d aide et de soins à domicile / infirmiers) Communication / échanges de données Assureur Transfert, téléphone Client, médecin ou hôpital Enregistrer le client Déterminer l assurance Données du client Données du client + couverture potentielle Identifier le client, transmettre les données personnelles et la couverture potentielle [besoin modifié durablement] Définir les besoins [besoin identique / modifié de façon passagère] Déclaration de besoins / mandat médical [soins permanents] Fournir la prestation Médecin prescripteur Attendre la période de facturation Attendre la période de besoin ou de changement du besoin Signaler le besoin [autre besoin] [fin] Informations Décision (ok / réclamation) Facture Vérifier la déclaration de besoins La déclaration de besoins est la base de la vérification de la facture [fin] Facturer la prestation Informations Vérifier la facture et payer la prestation Paiement [autres factures] [fin] Fin Déroulement Après avoir envoyé le client chez le fournisseur de prestations, cette personne est enregistrée et l assurance compétente est définie. Les données de base (p. ex. numéro d assuré, adresse, date de naissance, etc.) de cet assuré sont communiquées par l assureur compétent. Remarque : la vérification d assurance PS10 est volontaire et ne conditionne pas la suite du processus. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 13 sur 52

14 Les soins requis sont évalués avec le client et un accord est conclu. Les activités «Fournir la prestation», «Signaler le besoin» et «Facturer la prestation» sont ensuite répétées à chaque cycle jusqu à la fin de l encadrement. Fournir la prestation Les prestations sont exécutées régulièrement conformément au besoin convenu. Déclarer le besoin La déclaration de besoins définit les soins requis attendus pour la période de prescription donnée. Cette déclaration de besoins est vérifiée et signée par le médecin prescripteur avant d'être contrôlée par l'assureur. Un nouveau besoin est déclaré : o s il y a de nouveaux soins requis à l expiration de la période de prescription o en cas de changement passager des soins requis (sans prescription médicale) o ou en cas de changement permanent des soins requis. Facturer la prestation Les prestations fournies sont facturées périodiquement (généralement chaque mois). Le projet comprend et définit les processus administratifs électroniques des étapes de processus suivantes. PS10 Vérification de l assurance Le fournisseur de prestations détermine pour le client l assurance et la couverture d assurance auprès de l assureur. L assureur communique en outre les données administratives de l assuré. Ces données (p. ex. n d assuré et NSS) servent de base pour la suite du processus. Détails, voir chapitre 5.1 page 40 PS20 Déclaration de besoins Le fournisseur de prestations informe l assureur des soins probablement requis à l aide de la déclaration de besoins. L assureur vérifie la déclaration de besoins et peut s y opposer le cas échéant. Détails, voir chapitre 3.3 page 17 PS30 Facturer la prestation Le fournisseur de prestations facture les prestations de soins effectivement fournies. L assureur vérifie et paie la facture. Détails, voir chapitre 5.2 page Informations et exigences générales Exigences fonctionnelles pour tous les processus 1. La déclaration de besoins est la base et la condition pour la vérification de la facture. Par conséquent, la déclaration de besoins doit être envoyée et vérifiée avant l établissement de la facture, ou au plus tard en même temps que la facture. 2. La déclaration de besoins évalue le besoin en soins probable. Toutefois, seules les prestations effectivement fournies sont facturées. En raison des règles d arrondi, elles peuvent diverger du besoin probable. De plus, selon la situation actuelle, la prestation effective peut légèrement divergée (vers le haut ou le bas) par rapport à la déclaration de besoins. Par conséquent, lors de l examen des prestations, il faut faire preuve d une certaine tolérance (cf. exemple 1, page 15). 3. Une déclaration de besoins évalue les soins probablement requis pour la période de prescription donnée. La durée de cette période peut s'étaler sur plusieurs périodes de facturation. (Voir Exemple 2 page 15) ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 14 sur 52

15 4. Une période de facturation peut recouper la période de plusieurs déclarations de besoins. Les dates des différentes positions de prestations définissent l attribution à la déclaration de besoins en question. (Voir Exemple 2) 5. Changement d assurance Si le client change d assurance, la vérification d assurance (PS10) sera effectuée avec le nouvel assureur. Le fournisseur de prestations doit envoyer au nouvel assureur les déclarations de besoins couvrant la période à partir du changement d assurance. La facturation doit tenir compte du moment du changement d assurance, c est-à-dire la clôture de la facture au changement d assurance. Remarque : une facture adressée à l ancien assureur est renvoyée. L assurance et la couverture peuvent être vérifiées auprès du nouvel assureur via «P10 Vérification de l assurance». 6. Protection des données Lors des processus d évaluation, les données nécessitant une protection particulière doivent être identifiées comme telles. Ces données ne peuvent être accessibles qu aux personnes autorisées. Exemples Exemple 1 : illustration de la «déclaration de besoins» et des soins effectivement requis Soins requis La déclaration de besoin est une prévision des soins requis Déclaration de besoins 1 L étendue des prestations effectivement fournies peut varier fortement. Déclaration de besoins 2 t La déclaration de besoins est établie à l avance et indique les soins requis escomptés. Les besoins effectifs peuvent ensuite varier. Seuls les soins effectivement fournis sont facturés. Exemple 2 : relation entre la période de prescription et la période de facturation 2b Changement passager des besoins pour LiMA 2. Changement passager des besoins 1. Déclaration de besoins avec mandat médical Période de prescription 3. Déclaration de besoins avec mandat médical t Factures Période de facturation F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 La période de prescription, c est-à-dire la validité d une déclaration de besoins, peut aller de plusieurs semaines à plusieurs mois. Si le besoin de soins change temporairement ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 15 sur 52

16 pendant cette période, les soins supplémentaires requis sont signalés par un «changement passager de besoins». La prestation fournie est facturée généralement sur base mensuelle. La période de facturation peut couvrir la durée de validité de plusieurs déclarations de besoins. Les dates mentionnées sur la facture sont pertinentes. Exemple 3 : relation entre le concept tarifaire, la déclaration de besoins ekarus et la facturation des prestations Processus PS20 Déclaration de besoins Processus PS30 Facturation de prestation MS21.3 Déclaration de besoins ekarus Déclaration de besoins - N de décl. besoins / date - Type d éch. données = Décl. besoins - Validité = Patient & partenaire concerné - Patient/ demandeur/ fourn. prestat. MS21.5/6 Décision sur la déclaration de besoins Déclaration de besoins - N de décl. besoins / date - Type d éch. données = Décl. besoins - Validité = Patient & partenaire concerné - Patient/ demandeur/ fourn. prestat. Décision - N de décision / date - Décision = accepté - Code just. / justification Facture M31.1 Facture - N facture / date - Infos paiement / BVR - Total facture = Patient & partenaire concerné - Patient/ demandeur/ fourn. prestat. Facturation des prestations de soins effectives ekarus Soins concept tarifaire Prestation requise prévue - Type tarif = Code tar. = Descr. prest. = mesure soins de base - Nombre = Prix = Montant = n Activités de soin / planification de la prestation - Code de prestation = Descr. prestation = M... - Nombre = 1 - Unité = semaine - Durée par prest. = 10 (minutes) - Formation = non Uniquement en cas de refus Confirmation de la prestation requise prévue - Type tarif = Code tar. = Descr. prest. = mesure - Nombre = Prix = Montant = n Activités de soin / planification de la prest... Refus - Référence partie refusée - Justification Position de prestation - Type tarif = Code tar. = Descr. prest. = mesure soins base - Date = Nombre = 12 - Prix = Montant = Remarque : Les contenus d échanges de données représentés ici ne sont fournis qu à titre indicatif pour illustrer les relations. Les contenus détaillés sont définis dans la spécification des échanges de données. Le graphique représente les échanges de données et les contenus échangés lors des processus «PS20 Déclaration de besoins» et «PS30 Facturation des prestations» entre le fournisseur de prestations et l assureur. Les contenus des échanges représentés servent uniquement à comprendre les relations. Les échanges de données et leurs attributs sont définis dans le document [2] Spécifications des échanges de données. MS21.3 Déclaration de besoins ekarus (par le fournisseur de prestations à l'assureur) Avec la déclaration de besoins ekarus, le fournisseur de prestations indique le besoin de prestations prévu selon la structure (type tarifaire + code tarifaire) définie dans le concept tarifaire [3] et les activités de soins prévues / la planification des prestations selon le système de classification. MS21.5/6 Décision sur la déclaration de besoins (par l assureur au fournisseur de prestations) L assureur confirme le besoin de prestations prévu ou peut s y opposer. En cas de rejet, le besoin de prestations couvert par l assureur est confirmé et la décision ou les parties rejetées sont justifiées. M31.1 Facture (par le fournisseur de prestations à l assureur) Lors de la facturation, le fournisseur de prestations facture les frais effectifs à l aide de position(s) de prestation, conformément à la déclaration de besoins et au concept tarifaire. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 16 sur 52

17 PS20 Déclaration de besoins ekarus Soins Concept spécialisé 3.2 PS10 Vérification de l assurance Voir chapitre 5.1 P10 Vérification de l assurance 3.3 PS20 Déclaration de besoins Fournisseur de prestations (org. d aide et de soins à domicile / infirmier) Communication / échange de données Assureur Déclaration de besoins ekarus Déclarer le besoin Informations Décision sur la déclaration de besoins (accord, refus) Vérifier la déclaration de besoins Médecin prescripteur Objectifs L assureur est informé du besoin de soins du client par la «Déclaration de besoins ekarus». Le fournisseur de prestations est informé de la prise en charge des coûts des prestations de soins par la décision. Exigences fonctionnelles 1. La déclaration de besoins ekarus est transmise dans un format électronique lisible (standard XML). 2. La déclaration de besoins ekarus comprend des informations dont l assureur a besoin pour vérifier l obligation de prestations et les soins requis. Les données requises sont définies dans le document Spécification des échanges de données [2]. (Voir aussi le document Convention administrative [7] Art. 6 al. 5). 3. Les données relatives au besoin dépendent en partie du type de prestation Différences intervenant (selon [7] Art. 6. al. 6) : a. pour les prestations de soins ambulatoires indication du nombre de minutes prévu par type de prestation planification des prestations ([7] annexe 3a) b. pour les établissements de jour ou de nuit et les soins en interne évaluation de l autonomie prévision du nombre d activités de soins, des minutes par jour et des échelons qui en résultent 4. Pour la «déclaration de besoins avec prescription médicale», le fournisseur de prestations transmet par voie électronique à l assureur la déclaration de besoins signée par le médecin prescripteur et le responsable du fournisseur de prestations (prescription médicale). Formes possibles de transmission de la déclaration de besoins signée (à convenir contractuellement) : a. Formulaire avec signature électronique b. Document PDF (scanné) c. Référence (lien URL) sur document PDF dans un serveur de documents ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 17 sur 52

18 d. Pas de transmission systématique, vérification par coups de sonde 5. Pour les évaluations plus détaillées, l assureur peut réclamer des documents supplémentaires au fournisseur de prestations. 6. Dans les cas justifiés et sur demande du client, le fournisseur de prestations ne peut communiquer des indications d ordre médical, c est-à-dire dossier de soins ou indications sur les coûts des soins, qu au médecin-conseil de l assureur. (LAMal Art. 42 al. 5) 7. Si le besoin de soins persiste à l expiration de la validité de la déclaration de besoins, le fournisseur de prestations doit en avertir l assureur par une nouvelle «déclaration de besoins avec prescription médicale». 8. En cas de modification temporaire du besoin, le fournisseur de prestations informe l assureur du besoin supplémentaire par un «changement passager des besoins (sans prescription médicale)». Les changements de besoins passagers ne doivent pas être signés par le médecin. Ils complètent une déclaration de besoins existante (voir Exemple 4, page 19) (convention administrative [7] Art. 7 al. 2) 9. Pendant une déclaration de besoins en cours, plusieurs changements passagers des besoins peuvent intervenir qui se complètent réciproquement. Ceux-ci ne peuvent toutefois pas se prolonger au-delà de la période de la déclaration de besoins initiale (voir exemple 2, page 15). 10. En cas de modification permanente du besoin de soins, le fournisseur de prestations établit une nouvelle «déclaration de besoins avec prescription médicale» qui est ensuite vérifiée par l assureur. Si l'assureur ne s'y oppose pas, cette déclaration remplace toutes les anciennes à partir de la date de début (voir Exemple 5 page 19). 11. Le type de déclaration de besoins (déclaration de besoins ou changement temporaire de besoins) doit être indiqué dans l échange de données. 12. Dans le processus électronique, l assureur informe toujours le fournisseur de prestations via un échange de données sur le résultat de vérification de la déclaration de besoins (accord ou rejet). Des conventions différentes sont possibles, p. ex. un seul échange de données en cas de refus. 13. La durée maximale de la prescription médicale est définie dans l OPAS Art. 8. alinéa 6 : a) 3 mois maximum pour les patients atteints d une maladie aiguë b) 6 mois maximum pour les patients atteints d'une maladie de longue durée c) 2 semaines maximum pour les soins aigus et de transition. alinéa 6 bis) la prescription médicale est de durée illimitée pour les personnes percevant une allocation pour impotence grave ou moyenne. 14. Pour les SAT, le mandat médical est établi par l hôpital ayant traité le patient (pas dans le projet). Le besoin de SAT peut être quantifié par le fournisseur de prestations et communiqué à l assureur par la déclaration de besoins ekarus (sans prescription supplémentaire). 15. En cas de besoin de produits LiMA, le code à deux chiffres du groupe de produits (p. ex. 15 pour le matériel d incontinence) ou le code LiMA détaillé peuvent être indiqués. 16. En cas de besoins de produits LiMA a posteriori, le fournisseur de prestations doit en informer l assureur-maladie via le «changement passager de besoins. 17. Pour les demandes d informations de l assureur au fournisseur de prestations, le délai de vérification est prolongé de la durée de traitement par le fournisseur de prestations plus un jour. 18. Si le délai de vérification conventionnel ne peut être respecté par l assureur pour cause d'évaluations détaillées, il convient de le signaler au fournisseur de prestations en précisant la justification et la durée de vérification nécessaire. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 18 sur 52

19 19. Si un(e) client(e) est suivi(e) par plusieurs infirmiers libérales (ASI) (ex. remplacement pendant les vacances), un infirmier rédige et dépose la demande de soins globale en indiquant son n RCC en tant que demandeur et fournisseur de prestations. Les autres fournisseurs de prestations ayant fourni des prestations dans le cadre de la demande de soins globale doivent être mentionnés sur la déclaration de besoins. Les prestations de soins doivent être facturées séparément par chaque infirmier sous son propre n RCC (juridiquement). Exigences non-fonctionnelles 1. La transmission et le traitement des données doivent être conformes à la protection des données. Exigences nécessitant un règlement conventionnel (liste non définitive) I. Condition générale temporelle pour la transmission de la déclaration de besoins après le début de la prestation. II. Condition générale temporelle pour la vérification et le rejet éventuel par l assureur (p. ex. 14 jours calendrier). III. Méthode de transmission du mandat médical signé. Variantes possibles selon l exigence 4 ci-dessus. IV. Transmission d une déclaration de besoins pour les SAT. S il n y a par exemple qu un forfait SAT, la déclaration de besoins est inutile. Limites / restrictions a. Les processus hiérarchiques p. ex. en cas d'incohérences à clarifier (PS22, chapitre ) ou d éclaircissement des objections (PS23, chapitre ) ne font pas partie de ce projet, à définir par convention. Si nécessaire et possible, il peut y avoir une répartition en prestations incontestées et contestées lors de la facturation. Exemples Exemple 4 : déclaration de besoins et modification passagère des besoins 2. Changement de besoins passager 1. Déclaration de besoins avec mandat médical Un changement passager des besoins complète les soins requis d une déclaration de besoins existante. t Exemple 5 : déclaration de besoins pour une modification permanente des soins requis 2. Changement de besoins passager 3. Déclaration de besoins avec mandat médical Pour un changement de besoins permanent 1. Déclaration de besoins avec mandat médical (remplace les anciennes déclarations de besoin) t ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 19 sur 52

20 En cas de modification permanente des soins requis, une nouvelle déclaration de besoins (3) peut déjà être établie avant l expiration de la déclaration de besoins en cours (1). Celleci remplace alors toutes les déclarations de besoins en cours (1 & 2) Déroulement du processus et variantes Les processus partiels suivants sont possibles pour l'étape de processus «PS20 Déclaration de besoins» : PS21 Déterminer et communiquer le besoin (voir chapitre ) PS23 Vérifier et signaler les corrections à la décision de l assureur (voir chapitre ) PS21 Déterminer et communiquer le besoin Illustration 5 : déroulement PS21 déterminer et communiquer le besoin Fournisseur de prestations (org. d aide et de soins à domicile / infirmier) Communication / échanges de données Médecin prescripteur Assureur Début PS21.1 Signaler le besoin Début PS21.2 Signaler la modification de besoin passagère Représentation simplifiée du processus car pas compris dans le projet. (c est-à-dire sans déterminations, modifications, etc.) Déterminer le besoin MS21.1 Déclaration de besoins Pas dans le projet MS21.2 Déclaration de besoins signée Vérifier et signer la déclaration de besoins Début PS21.3 Signaler les SAT requis Vérifier la déclaration de besoins et la transmettre à l assureur Pas dans le projet MS21.3 Déclaration de besoins ekarus Déterminer les SAT requis Début PS21.4 Signaler le changement de besoin passager Signaler le changement de besoin passager MS21.4 Modification de besoin passagère ekarus Vérifier la déclaration de besoins, le mandat médical [Explications suppl. nécessaires] PS22 Explications MS22.1 Demander des informations Effectuer les explications [Décision possible] Suspension du délai de vérification de la durée du traitement + 1 jour Fournir des documents ES22.1 Le fourn. de prestations est informé de la suspension du délai de vérification MS22.2 Informations MS22.3 Suspension du délai de vérification [si le délai de vérification ne peut être respecté. Ex. à cause d explications détaillées] SS21.3 Contester la décision de l assureur (voir PS23) [pas d accord] [acceptée] ES21.2 Décision AM acceptée (évent. influence sur la prestation) MS21.5 Décision sur la déclaration de besoins avec refus (avec justification) [Rejeter la déclaration de besoins / le changement de besoins] [la déclaration / le changement de besoins est acceptée] MS21.6 Décision sur la déclaration de besoins - ok ES21.1 La déclaration de besoins est acceptée Déroulement de PS21 Les soins requis pour le client sont évalués. Une déclaration de besoins est établie sur la base du besoin défini et signée par le médecin prescripteur. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 20 sur 52

21 Les contenus du mandat médical signé (MS21.3 Déclaration de besoins ekarus) sont communiqués à l assureur. L assureur vérifie la déclaration de besoins et peut demander des informations complémentaires. (Processus d évaluation PS22) Le résultat de la vérification (MS21.5 Décision avec refus ou MS21.6 Décision d'accord) est transmis au fournisseur de prestations. En cas de changement passager des besoins, le fournisseur de prestations avertit l assureur avec la «modification passagère des besoins» (MS21.4). Celle-ci fait également l objet d une vérification par l assureur et le résultat est communiqué au fournisseur de prestations. Points d entrée possibles PS21.1 Signaler le besoin Le besoin de soins pour le client doit être signalé par le fournisseur de prestations au médecin prescripteur et à l assureur. P. ex. pour un nouveau client ou une nouvelle période de besoin avec les mêmes soins requis. PS21.2 Signaler le changement permanent de soins requis Pour les clients dont le besoin de soins a changé de façon permanente, le fournisseur de prestations doit signaler au médecin prescripteur et à l assureur les nouveaux soins requis. PS21.3 Signaler les SAT requis Les soins aigus et de transition requis pour un client doivent être signalés par le fournisseur de prestations à l assureur. Voir exigence 14, page 18. PS21.4 Signaler un changement passager de besoin En cas de changement passager de besoin (p. ex. maladie), le fournisseur de prestations est tenu de signaler ce changement à l assureur (sans signature du médecin). Echanges de données possibles MS21.1 Déclaration de besoins (pas dans le projet) La déclaration de besoins qui doit être vérifiée et signée par le médecin prescripteur. MS21.2 Déclaration de besoins signée (pas dans le projet) Déclaration de besoins signée par le médecin. MS21.3 Déclaration de besoins ekarus Déclaration de besoins électronique entre le fournisseur de prestations et l assureur, basée sur la déclaration de besoins signée. Voir exigences 4, 14 et III page 19. MS21.4 Déclaration de besoins ekarus temporaire Déclaration de changement de besoins électronique pour un changement temporaire des soins requis. MS21.5 Décision sur déclaration des besoins avec refus Décision de l assureur communiquée au fournisseur de prestations en cas d'opposition à la déclaration de besoins. MS21.6 Décision positive sur la déclaration des besoins Confirmation de l assureur au fournisseur de prestations qu il accepte la déclaration de besoins. ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 21 sur 52

22 Processus PS22 - explications MS22.1 Demander des informations Demande d informations complémentaires par l assureur au fournisseur de prestations pour que l assureur puisse vérifier la déclaration de besoins. MS22.2 Informations Réponse du fournisseur de prestations à la demande d informations. MS22.3 Suspension du délai de vérification Echange de données de l assureur au fournisseur de prestations informant ce dernier que le délai de vérification ne pourra pas être respecté. Résultats possibles ES21.1 La déclaration de besoins est acceptée La déclaration de besoins a été vérifiée et acceptée par l assureur. Le fournisseur de prestations a été informé de la décision par l échange de données M21.6. ES21.2 Décision AM acceptée La déclaration de besoins a été vérifiée et rejetée par l assureur. La décision avec refus (MS21.5) a été communiquée au fournisseur de prestations et acceptée par lui. SS21.3 Contestation de la décision de l assureur La déclaration de besoins a été vérifiée et rejetée par l assureur. La décision avec refus est rejetée par le fournisseur de prestations et doit être vérifiée de son point de vue. L opposition est signalée conformément au processus «PS23 Vérifier et signaler les corrections à la décision de l assureur» (Voir chapitre ) ES22.1 Le fournisseur de prestations est informé de la suspension du délai de vérification Le fournisseur de prestations est informé par l assureur que le délai de vérification conventionnel ne pourra pas être respecté en raison d un besoin d informations complémentaires. (Voir aussi exigence 17 page 18) ekarus Soins, concept spécialisé-v1.02 Version : V1.02 / Page 22 sur 52