Psoriasis : quand les articulations s en mêlent (le rhumatisme psoriasique) n 4

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1 A P L C P A s s o c i a t i o n P o u r l a L u t t e C o n t r e l e P s o r i a s i s Psoriasis : quand les articulations s en mêlent (le rhumatisme psoriasique) C O L L E C T I O N a P S O L u n 4

2 info ou intox? Le rhumatisme psoriasique ne touche que des gens âgés : INTOX! On peut souffrir de rhumatisme psoriasique sans avoir de psoriasis cutané : INFO Quand une crise de rhumatisme psoriasique se déclenche, ça signifie que le temps va changer : INTOX! La douleur du rhumatisme psoriasique est très invalidante : INFO Les personnes atteintes de rhumatisme psoriasique vivent plus longtemps que les autres : INTOX! Grâce aux traitements, on peut vivre de longues périodes sans symptôme douloureux : INFO Toutes les personnes atteintes de psoriasis cutané vont développer un rhumatisme psoriasique : INTOX!

3 Le rhumatisme psoriasique a longtemps été une maladie méconnue, donc mal diagnostiquée. À cause de la faible information des malades et du manque de formation des médecins, certaines personnes ont attendu des mois, voire des années, avant de trouver une réponse à leurs souffrances. Aujourd'hui, les symptômes du rhumatisme psoriasique sont bien connus. Il existe des moyens fiables pour établir un diagnostic, et une palette de traitements pour diminuer l'impact de cette maladie chronique et invalidante. Nous espérons que les problèmes de prise en charge et le manque de considération de la douleur, vécus par certains malades il y a quelques années, font désormais partie du passé. Cette brochure a été conçue par des malades atteints de rhumatisme psoriasique, pour vous informer, vous aider à apprendre à vivre avec cette maladie et vous éviter des errances inutiles, afin de bénéficier le plus rapidement possible du traitement qui vous convient.

4 Qui peut être atteint de rhumatisme psoriasique? Le rhumatisme psoriasique est une maladie généralement liée au psoriasis cutané. Il touche autant d'hommes que de femmes, et se déclare le plus souvent entre 20 et 50 ans. On ne connaît pas encore parfaitement les mécanismes de cette maladie, mais, comme pour le psoriasis cutané, une composante génétique et une mauvaise réponse immunitaire de l'organisme entrent en jeu. Ce «désordre immunitaire provoque une inflammation des articulations et des tendons, ce qui peut entraîner, progressivement, des déformations et des destructions articulaires. Le rhumatisme psoriasique est une maladie qui évolue par poussées. Il fait partie de la famille des rhumatismes inflammatoires chroniques, comme la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante. Il se manifeste sous des formes plus ou moins sévères mais, heureusement, des rémissions sont possibles. Pour certains malades, les périodes d'accalmie entre deux poussées peuvent même durer plusieurs années. Une personne atteinte de psoriasis cutané sur quatre va développer des manifestations articulaires. Dans 70 % des cas, les symptômes du rhumatisme psoriasique apparaissent dix à quinze ans après les premiers signes de psoriasis cutané. Il arrive, plus rarement, que le rhumatisme psoriasique précède l'apparition du psoriasis cutané ou que les deux formes se déclarent simultanément. Pro de mon pso! Il n'existe pas de prévention pour empêcher l'apparition du rhumatisme psoriasique. Aucune règle spécifique, en matière d'activité physique ou d'hygiène de vie, ne serait susceptible de réduire le risque de développer la forme articulaire du psoriasis lorsqu'on a déjà un psoriasis cutané. 2-3

5 «En 1992, je suis allée en vacances à la mer. Le lendemain de mon retour, je ne pouvais plus me lever, j'avais des douleurs terribles dans le bas du dos. C'était le début du rhumatisme psoriasique, qui m'a clouée chez moi pendant deux ans. Cathy, 48 ans «Six semaines après mon accouchement, j'ai déclaré un rhumatisme psoriasique, et je suis restée en arrêt maladie pendant trois ans. Mireille, 55 ans

6 Comment se manifeste le rhumatisme psoriasique? Les symptômes sont des douleurs, parfois violentes, au niveau des articulations (talon, hanche, doigts, cheville, dos ) et une fatigue importante. Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, autre maladie touchant les articulations, le rhumatisme psoriasique se manifeste souvent de façon asymétrique : par exemple des douleurs aux doigts de la main gauche et aux orteils du pied droit. L'inflammation des articulations des mains et des pieds peut faire gonfler les doigts, qui prennent alors un aspect de «saucisses. La raideur articulaire au petit matin est également caractéristique : nous avons du mal à nous lever, à nous mouvoir, tout notre corps nous paraît «ankylosé. Pour huit malades sur dix, le rhumatisme psoriasique s'accompagne de psoriasis au niveau des ongles, également douloureux. «Quand mon rhumatisme pso s'est déclaré, mon médecin ne croyait pas à la réalité de mes douleurs. Il me répondait que c'était dans ma tête, et me conseillait d'aller voir un psy! Un bon moyen pour me culpabiliser Aujourd'hui, même si les connaissances ont évolué, je sais que certains médecins disent encore aux malades que leurs douleurs sont psychosomatiques Marco, 47 ans 4-5

7 Peut-on être sûr qu'il s'agit de rhumatisme psoriasique? On parle de rhumatisme psoriasique depuis la fin des années 90 : auparavant, la maladie, mal identifiée, était difficilement diagnostiquée. Certains d'entre nous, atteints depuis quinze ou vingt ans, ont longtemps souffert de symptômes sur lesquels les médecins ne savaient pas mettre de nom. Aujourd hui, c'est moins le cas, à condition d'être pris en charge par un spécialiste qui saura déterminer s'il s'agit bien de rhumatisme psoriasique. Les médecins ont désormais des moyens de poser un diagnostic, même si celui-ci s'obtient parfois en procédant par élimination. Les douleurs et leur localisation sont des éléments importants pour le rhumatologue ainsi que, bien sûr, la présence d'un psoriasis cutané. Des examens complémentaires peuvent confirmer un faisceau de présomptions. Selon les cas, le médecin demandera différentes explorations : la mesure de la vitesse de sédimentation (dont l'augmentation indique une inflammation), la recherche d'un déterminant génétique du psoriasis (HLA), une radiographie, une scintigraphie, une IRM ou une échographie. Mais le diagnostic reste parfois difficile. Si les examens ne donnent pas de résultat clair, le médecin pourra chercher à éliminer la possibilité d'une autre maladie aux symptômes semblables : pour cela il vérifiera, par exemple, l'absence du facteur rhumatoïde, déterminant génétique de la polyarthrite rhumatoïde. Enfin, la façon de réagir au traitement constitue parfois un moyen d'affiner le diagnostic. Pro de mon pso! Si vous ressentez certains des symptômes du rhumatisme psoriasique, allez voir votre médecin généraliste et demandez-lui de vous adresser rapidement à un rhumatologue. Acceptez une part d'incertitude en attendant le diagnostic, mais sachez aussi dénoncer un manque d'écoute ou de considération si vous en êtes victime.

8 «Mon rhumatisme psoriasique s'est déclaré il y a quinze ans, et le diagnostic s'est très mal passé. J'ai erré de médecin en médecin pour atterrir chez un rhumatologue qui m'a prescrit des anti-inflammatoires, puis j'ai été orientée vers le milieu hospitalier. J'ai pris de la cortisone, mais cela me détruisait les muqueuses de l'estomac. J'ai fini par faire de l'automédication, car aucun traitement conseillé par le corps médical ne me soulageait. Isabelle, 49 ans «J'ai d'abord consulté mon médecin généraliste pour des douleurs violentes au niveau des articulations. Après m'avoir prescrit quelques examens, il a eu l'intelligence de m'adresser à un rhumatologue, car il se sentait démuni par rapport à mes symptômes et préférait que je sois pris en charge par un spécialiste. Il a eu le bon réflexe. Virgile, 37 ans 6-7

9 Comment être bien pris en charge? Il est primordial de bénéficier d une double prise en charge, par un dermatologue et un rhumatologue. En effet, le dermatologue connaît bien le psoriasis cutané mais pas forcément le rhumatisme psoriasique. Pour le rhumatologue, c'est l'inverse. Il est important qu'ils communiquent entre eux pour déterminer le meilleur traitement. L'accès aux traitements les plus efficaces paraît plus difficile pour nous que pour les malades atteints d'autres types de rhumatismes inflammatoires : des traitements existent, mais nous ne sommes pas forcément bien informés. Il faut apprendre à poser des questions, ne pas hésiter à demander un deuxième avis, et même à changer de médecin ou de service pour être davantage écouté et mieux pris en charge. Quels sont les traitements disponibles? Il existe tout d'abord des traitements visant à soulager la douleur des poussées : médicaments anti-douleur dont la force peut être adaptée au niveau de souffrance ressentie (de l'aspirine au paracétamol jusqu'aux morphiniques), anti-inflammatoires, médicaments à base de cortisone (corticoïdes). Si votre traitement n'est pas assez efficace, parlez-en à votre médecin : la douleur n'est pas une fatalité, l'éventail thérapeutique est large, et plusieurs médicaments peuvent être associés. Il existe également des consultations anti-douleur : votre médecin peut vous orienter vers ces services spécialisés. N'hésitez pas à le lui demander. Pro de mon pso! L'important est de ne pas nous laisser submerger par la douleur, car elle altère notre discernement. Avec le temps, nous apprenons à connaître les réactions de notre corps par rapport à la maladie. Cela nous permet de trouver un rythme et des positions qui nous soulagent. Certains d'entre nous parviennent à gérer leur douleur grâce à des techniques de relaxation et de «lâcher prise : ce n'est pas facile, ça ne marche pas pour tout le monde, mais vous pouvez essayer.

10 Les traitements contre le rhumatisme psoriasique La kinésithérapie est très utile pour garder la mobilité des articulations. Il faut faire des séances en continu, pendant plusieurs années, deux à trois fois par semaine, pour éviter l'ankylose. Demandez à votre rhumatologue de vous orienter vers un kinésithérapeute qui connaît bien les rhumatismes inflammatoires. «Les séances de kiné sont indispensables pour moi. Mon kiné me fait faire de la gymnastique active et des mouvements. Et quand je ne suis pas bien, c'est gymnastique passive et massages. Je ne pourrais pas m'en passer. Lionel, 53 ans Les traitements de fond (biothérapies, salazopyrine, ciclosporine et méthotrexate) ont pour objectif de freiner, voire stopper, l'évolution du rhumatisme psoriasique. Les biothérapies en particulier, ont démontré un effet protecteur et dans certains cas, réparateur, sur les lésions articulaires (voir la brochure n 3 «Quels traitements pour mon psoriasis?). «Les biothérapies font encore peur, on entend parler de précautions à prendre avec ces nouveaux traitements Moi j'étais assez réticente, pourtant depuis que je suis traitée, je revis. La crainte des effets secondaires a été balayée par l'efficacité du traitement. Josette, 62 ans «J'ai pris de la ciclosporine : le résultat a été formidable pendant un an, mais ensuite ce n'était plus efficace. Victor, 29 ans 8-9

11 La chirurgie intervient lorsque l'inflammation n'a pu être maîtrisée par les médicaments, que les destructions des articulations sont irréversibles et qu'elles doivent être «réparées. Il existe plusieurs types d'intervention possibles : > La synovectomie permet de réduire la partie enflammée de l'articulation (la poche synoviale) et de nettoyer les tendons. > Les prothèses : selon la gravité des atteintes articulaires, l'opération peut consister à placer une demi-prothèse (on change une des deux extrémités de l'os, d'un seul côté de l'articulation) ou une prothèse totale (on change les deux extrémités de l'os de chaque côté de l'articulation). > L'arthrodèse est une fixation qui bloque l'articulation dans une position fonctionnelle. La douleur est totalement supprimée, mais l'articulation ne peut «plus bouger. J'avais extrêmement mal, au point de devoir dormir assise certaines nuits. J'ai été opérée des cervicales et ça m'a soulagée, même si j'ai perdu en mobilité. Je ne peux plus tourner complètement la tête mais j'ai retrouvé mon sommeil, et je ne souffre plus autant. Emma, 68 ans Les méthodes complémentaires Des thérapies complémentaires, comme l'acupuncture, l'hypnose ou la sophrologie peuvent permettre d'atténuer les sensations douloureuses et de ressentir «un mieux-être psychologique. L'hypnose m'a fait du bien psychologiquement et m'a aidée à mieux gérer la douleur. Rosa, 36 ans Les cures thermales spécialisées dans le traitement du psoriasis cutané et du rhumatisme pso : leur coût peut être pris en charge par la Sécurité sociale. L'effet conjugué des propriétés de l'eau, des massages décontractants, des cataplasmes, de la kiné et de la gymnastique en piscine est intéressant. Nous consommons souvent moins de médicaments anti-douleur pendant les semaines qui suivent une cure.

12 «Avec le rhumatisme pso, j'ai traversé une période très difficile moralement. Mon médecin m'a prescrit un traitement antidépresseur, et parallèlement j'ai fait de l'acupuncture : ça m'a soulagé physiquement et psychologiquement. Patrick, 41 ans Pro de mon pso! Posez une serviette chaude sur l'endroit douloureux. Trouvez une position dans laquelle vous vous sentez bien : prenez des oreillers et des coussins pour vous caler. Prenez rendez-vous avec un ergothérapeute pour un bilan autonomie : il existe des consultations gratuites dans certains services de rhumatologie. Les ergothérapeutes exercent aussi en libéral, mais dans ce cas les consultations ne sont pas remboursées. Essayez de rester actifs, même quand ça va mal

13 Quelles sont les conséquences du rhumatisme psoriasique sur la vie professionnelle? L'irruption du rhumatisme psoriasique, maladie douloureuse et invalidante, bouleverse souvent notre vie sociale et professionnelle. La maladie peut en effet entraîner une perte d'autonomie, un handicap qui a, selon les cas, des répercussions importantes sur notre parcours professionnel. Beaucoup d'entre nous ont connu des arrêts maladie répétés et/ou de longue durée, certains ont dû passer à mi-temps, d'autres ont été contraints de cesser toute activité professionnelle. Difficile à vivre lorsque nous avons toujours été actifs et heureux de l'être! Il nous faut donc apprendre à hiérarchiser nos priorités, à penser davantage à nous et à notre bien-être, à relativiser l'importance d'une «carrière bien remplie. Nous devons nous motiver pour d'autres objectifs, nous fixer de nouveaux challenges. Evidemment, le ralentissement de la vie professionnelle s'accompagne fréquemment d'une baisse de revenus. Sachez frapper aux bonnes portes et réclamer les aides auxquelles vous avez droit. Des solutions existent : temps partiel thérapeutique avec l'accord de votre employeur (la rémunération du temps non travaillé est prise en charge par la Sécurité sociale), pension d'invalidité cumulable avec une activité réduite N'hésitez pas à rencontrer votre médecin du travail ou à contacter une association. Si le rhumatisme psoriasique réduit fortement votre capacité de travail, vous pouvez demander la reconnaissance de travailleur handicapé auprès de la Commission des Droits et de l'autonomie des Personnes Handicapées (anciennement COTOREP), présente au sein des Maisons Départementales des Personnes Handicapées. Pro de mon pso! Ne baissez pas les bras! Il est parfois compliqué de trouver les informations dont nous avons besoin, alors osez vous faire aider! Rencontrez une assistante sociale (à l'hôpital ou dans votre mairie) pour faire un bilan social.

14 «Dans ma vie d'avant, j'étais cadre, citadine et débordée. Avec le rhumatisme pso, tout a changé. Après un arrêt maladie de longue durée, je suis passée en invalidité et mes revenus ont été divisés par 5. Je ne pouvais plus assumer les charges de mon logement, il a fallu trouver une solution : j'ai déménagé à la campagne. C'est totalement différent mais je peux vivre à mon rythme. Je prends mon temps et je ne culpabilise plus. Sonia, 45 ans «Je ne voulais pas abandonner mon travail, car j'avais peur de perdre ma vie sociale. J'ai d'abord eu des arrêts de travail successifs, puis le médecin m'a proposé une mise en invalidité, avec la possibilité de continuer à travailler à mi-temps. Je suis toujours dans la même entreprise, mais désormais je travaille une semaine sur deux. Youcef, 32 ans 12-13

15 Comment réduire l'impact du rhumatisme psoriasique sur le quotidien et la vie familiale? Les douleurs et les déformations articulaires provoquées par le rhumatisme psoriasique engendrent bien sûr des difficultés dans la vie quotidienne. Nous devons apprendre à accorder nos activités avec nos possibilités physiques, à adapter nos gestes. Petit à petit, nous trouvons des solutions à nos problèmes. Il existe tout un tas d'aides techniques qui peuvent nous faciliter la vie : ustensile spécial pour ouvrir les boîtes ou les bouteilles sans forcer, installation d'un siège dans la baignoire pour se laver sans se fatiguer L'acquisition d'une voiture à boîte automatique permet de rester autonome pour se déplacer. Des aides financières peuvent contribuer à l'achat de certains équipements : renseignez-vous auprès de l'aplcp. Nous devons également accepter l'aide des autres, et même savoir la solliciter : le conjoint peut faire les courses, les enfants participer au rangement de la maison, les voisins se proposent parfois pour porter les paquets lourds Si vous vivez seul(e), sachez que vous pouvez obtenir, dans certaines conditions, l'intervention d'une aide ménagère à domicile. Pro de mon pso! Économisez les articulations douloureuses, n'essayez pas d'effectuer à tout prix un geste qui vous fait souffrir. Soyez à l'écoute de votre corps : de lui-même, il vous pousse à vous placer dans une position qui vous soulage. Ma chambre se trouve à l'étage, alors j'ai fait installer des toilettes à chaque niveau, pour ne pas avoir à descendre les jours où c'est trop difficile. «Roger, 73 ans

16 «Au fil du temps, j'ai adapté mon quotidien en fonction des fluctuations de mon état et de mes capacités avec le rhumatisme pso. Je remplis le congélateur quand je vais bien, ça m'évite de faire les courses quand ça ne va pas. Et les jours où mes doigts ne me permettent pas de tenir une casserole, eh bien j'utilise le micro-ondes! Pascaline, 33 ans Comment gérer les difficultés psychologiques liées au rhumatisme psoriasique? La découverte de la maladie et de ses conséquences est difficile à vivre. Nous ne pouvons plus accomplir des gestes qui nous paraissaient évidents auparavant et nous nous sentons diminués. La douleur a également des répercussions très importantes sur notre moral. Parfois nous arrivons à la supporter, à l'éloigner, mais par moments elle envahit tout, et nous ne sommes alors plus capables de nous focaliser sur un quelconque centre d'intérêt. Cette situation joue sur notre humeur et interfère dans nos relations avec les autres. Nous avons besoin d'être compris et que notre souffrance soit entendue... mais hélas ce n'est pas toujours le cas. Nos proches peuvent être désemparés, ou décontenancés par notre attitude de repli. D où l importance de s adresser à une personne extérieure à notre entourage, ou à une association, pour pouvoir exprimer sans tabou nos angoisses et nos difficultés. Une psychothérapie peut aussi être bénéfique dans le processus d'acceptation de la maladie. Le rhumatisme psoriasique évoluant par poussées, chaque jour est différent. Si nous allons très mal un jour, nous sommes contents de nous sentir mieux le lendemain. Et l'avenir est ouvert, avec de nouveaux traitements qui nous permettront de vivre mieux

17 «Avec le temps, j'ai fini par me dire que cette maladie était inscrite dans mon parcours de vie. L'énergie qui était en moi s'est transformée en rage de vivre. Quand j'ai très mal, je dois me remotiver. Mais j'ai adopté une nouvelle philosophie : je ne me fixe plus d'objectifs que je ne pourrai pas atteindre. Simone, 50 ans «J'étais un jeune père quand mon rhumatisme pso s'est déclaré, et des petites choses du quotidien me faisaient très mal psychologiquement, comme le fait de ne plus pouvoir jouer au ballon avec mes enfants. Mais en même temps, leur regard me faisait du bien. Ils m'ont aidé à avancer et à prendre en charge ma maladie. Christian, 34 ans

18 A. P. L. C. P Association Pour la Lutte Contre le Psoriasis Créée en 1983 à l initiative d un groupe de personnes atteintes de psoriasis, l APLCP, association reconnue d utilité publique, regroupe actuellement plus de membres. L APLCP compte 15 comités régionaux et organise chaque année, partout en France, 25 conférences, animées par un médecin, destinées au grand public et aux personnes souffrant de psoriasis. L association a également mis en place, dans certaines régions, des groupes de parole animés par un psychiatre ou un psychologue, qui permettent aux personnes atteintes de psoriasis de sortir de leur isolement et de partager leur expérience. L APLCP publie 4 fois par an sa revue «PSO, qui fait le point sur la recherche et les traitements, et édite des livrets d information. Un congrès national, destiné aux membres de l association et à leur famille, est organisé tous les deux ans, avec le concours de professeurs en dermatologie. L APLCP a participé à l élaboration d un carnet de suivi patient, qui permet au malade et à son médecin de savoir quelles thérapies donnent les meilleurs résultats, avec le moins d effets secondaires possibles. En partenariat avec l industrie pharmaceutique, l association organise tous les 29 octobre la Journée Mondiale du Psoriasis, pour contribuer à une meilleure connaissance de cette maladie par les patients eux-mêmes et par le grand public. Enfin, l APLCP a initié un projet de sensibilisation des étudiants en médecine à la difficulté de vivre avec une maladie chronique. Cette formation a conquis de nombreuses universités en médecine dont Paris, Nantes, Brest, Lilles, Tours, Besançon, Bordeaux, Marseille et d'autres... L'APLCP a également initié l'école du psoriasis, programme d'éducation thérapeutique pour une meilleure prise en charge du patient et participe au programme apprivoiser qui a pour vocation de mieux répondre aux attentes des patients atteints de rhumatisme psoriasique grâce à une prise en charge personnalisée du patient. N hésitez pas à nous contacter pour de plus amples renseignements et rejoignez-nous. Plus nous serons nombreux, plus nous obtiendrons une meilleure prise en charge du psoriasis.

19 B U L L E T I N D A D H É S I O N Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Adresse : Téléphone : Profession :... Depuis combien de temps avez-vous du psoriasis? Adhésion sans abonnement à la revue Pso : 10 euros Adhésion avec abonnement à la revue Pso : 40 euros chômeurs ou handicapés : 17 euros moins de 18 ans et étudiants : 25 euros plus de 65 ans : 32 euros (sur pièces justificatives). Plus nous serons solidaires, plus notre voix sera entendue. Alors n attendez plus et devenez adhérent et/ou membre bienfaiteur de l APLCP pour soutenir ses actions visant à améliorer la vie des patients. Les données de notre fichier restent à l usage exclusif de l association et ne peuvent en aucun cas être vendues, louées, cédées ou échangées. Le saviez-vous? Vous pouvez déduire 66 % de votre don dans la limite de 20% de vos revenus imposables. Ainsi, pour un don de 100 euros, vous ne payez effectivement que 34 euros R E N S E I G N E M E N T S P R AT I Q U E S Siège social : APLCP Hôpital St-Louis Pavillon Bazin 1, avenue Claude Vellefaux Paris aplcp@hotmail.fr Permanences téléphoniques : du lundi au vendredi de 9h à 19h Tél. : Ensemble, changeons le regard que la société porte sur nous!

20 La collection de brochures APSOLU a été créée par des personnes directement concernées par le psoriasis. Notre objectif est d expliquer et de partager nos expériences de vie avec le psoriasis aux personnes malades et à leurs proches. APSOLU illustre l absolue nécessité de s impliquer pour arriver à dépasser ou à contenir les difficultés engendrées par la maladie. Nous remercions particulièrement le comité de rédaction composé de membres de l association, les personnes malades qui ont accepté d apporter leurs témoignages et le Pr Humbert du Service de dermatologie du CHU de Besançon pour sa relecture et validation scientifique. Rédaction : Marianne Bernède Illustration : Jérôme Cloup Conception et réalisation graphique : Christian Scheibling La collection de brochure APSOLU a été réalisée grâce au soutien financier de SCHERING-PLOUGH en toute indépendance éditoriale. Brochures actuellement disponibles auprès de l association : APSOLU n 1 : Vivre avec un psoriasis : quel quotidien? Quel avenir? APSOLU n 2 : Mal à la peau, mal dans ma peau (douleur physique et psychologique) APSOLU n 3 : Psoriasis : quel traitement pour faire peau neuve? APSOLU n 4 : Psoriasis : quand les articulations s en mêlent (le rhumatisme psoriasique) La collection de brochures APSOLU a reçu le prix information du patient du 18 ème festival de la communication de Deauville en mai 2007 APLCP Hôpital St Louis Pavillon Bazin 1, avenue Claude Vellefaux Paris Tél : aplcp@hotmail.fr Site internet :