EHPAD. Jacqueline Auriol. Dossier d admission

Transcription

1 CCAS de Saint Seurin sur l Isle EHPAD Jacqueline Auriol Dossier d admission Dossier d admission EHPAD J. Auriol 1, rue Rosa Bonheur Saint Seurin sur l Isle Téléphone : Fax : ehpad@stseurinsurlisle.com

2 La résidence Jacqueline Auriol Etablissement d Hébergement pour Personnes Âgées (EHPAD) «Pour bien vivre votre retraite Soyez chez nous comme chez vous» Compte tenu des demandes déjà enregistrées en ce jour: une réservation est conseillée rapidement auprès de Mme AUBISSE Lydie Responsable des admissions Le dossier ci-joint est à récupérer et à remettre dûment rempli à l EHPAD directement.

3 EHPAD Jacqueline Auriol Affaire suivie par Mme AUBISSE Lydie Tél : A St Seurin sur l Isle, le Objet : Inscription EHPAD Jacqueline AURIOL Madame, Monsieur, Suite à votre demande relative à la maison de retraite, si vous souhaitez une admission dans notre EHPAD Jacqueline AURIOL, je vous prie de trouver ci-joint la liste des documents nécessaires à la prise en compte de votre inscription. Compte tenu de la demande importante déjà enregistrée à ce jour, je ne puis que vous recommander de nous retourner au plus vite les fiches renseignées. Votre inscription ne pourra être confirmée qu à l issu de la remise complète de votre dossier et de l étude de notre commission médicale. Le montant du dépôt de garantie s élève à 814 (chèque à établir à l ordre du Trésor public) et ne sera versé que le jour de l admission. (seul les séjours définitifs sont concernés). Le montant de la redevance hébergement (53,57 ) + talon modérateur (4,47 ) s élève à 58,04 par jour. (APA déjà déduite). Vous remerciant pour la confiance que vous nous accordez, Je vous prie d agréer, Madame, Monsieur, l expression de mes cordiaux sentiments. E.H.P.A.D Jacqueline Auriol

4 Documents à fournir DOSSIER ADMINISTRATIF : pour admission Photocopie de la carte d identité ; Photocopie du livret de Famille ; Photocopie du dernier avis d imposition ; Photocopie de l attestation papier de la carte de Sécurité Sociale + de la carte de mutuelle ; (les cartes originales devront être données le jour de l entrée) Photocopie d assurance responsabilité civile en cours Photocopie de la décision du Conseil Général (si bénéficiaire de l A.P.A) Documents à fournir DOSSIER MEDICAL: Le certificat médical d entrée (2 pages) dûment rempli par le médecin La fiche accueil et habitudes de vie Remplir toutes les autorisations des familles et le consentement éclairé Un Rib avec la demande de prélèvement si choisi pour les séjours définitifs Un Chèque de dépôt de garantie de 814 devra être remis le jour de l admission (ne sont pas concernés les séjours temporaires). Un reçu vous sera remis.

5 Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance Nationalité Adresse actuelle Code postal Ville Situation de famille Ancienne profession Renseignements en vue de l inscription Etat Civil Renseignements Renseignements Médicaux Hôpital Ambulancier Médecin Kiné Pédicure Numéro sécurité sociale Nom, adresse caisse sécurité sociale Numéro adhérent mutuelle Nom, adresse mutuelle Correspondants Personne référente famille Adresse Téléphone Filiation mail Personne à contacter Adresse Téléphone Filiation mail Personne à contacter Adresse Téléphone Filiation mail

6 Certificat médical ETAT SOCIO-PSYCHOLOGIQUE Je, soussigné,.docteur en Médecine à... Certifie avoir examiné M.., atteste l exactitude des indications ci-dessous, en vue de son admission à l EHPAD : Résidence Jacqueline Auriol. CONTEXTE SOCIAL ATTITUDE PSYCHOLOGIQUE DEFICIENCES 1 : Totalement seule 2: Seule mais entourée 3: En couple 4 : Accueillie 1 : Coopérant 2 : Opposant 3 : Délissionnaire * Intellectuelle * De l appareil locomoteur * Troubles du sommeil * Membre(s) supérieur(s) * Autres * Membre(s) inférieur(s) * Du langage de la parole * Liées à un orifice artificiel * Sensorielles * Sévères et incontinences urinaires * Auditives * Sévères de la continence fécale * Visuelles *Autre (préciser) : perte d équilibre * De la fonction cardio-respiratoire DEPENDANCE 1 COHERENCE : Converser et/ou se comporter de façon logique et sensée. 2 ORIENTATION : Se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux 3 TOILETTE HAUT : Assurer son hygiène corporelle visage, tronc, membres supérieurs, mains 4 TOILETTE BAS : Régions intimes, membres inférieurs (non compris les ongles des orteils) 5 HABILLAGE HAUT : Passer des vêtements par la tête et/ou les bras 6 HABILLAGE MOYEN : Boutonner, mettre une fermeture éclaire, des pressions, une ceinture... 7 HABILLAGE BAS : Passer des vêtements par le bas du corps, y compris les chaussettes... 8 ALIMENTATION «Se servir» : Couper la viande, peler un fruit, remplir son verre, ouvrir un pot de yaourt... 9 ALIMENTATION «Manger» : Porter les aliments et les boissons à sa bouche et les avaler 10 ELIMINATION URINAIRE : Assure l hygiène de l élimination urinaire. Ex: modalité A : personne qui assure seule cor rectement son hygiène et l élimination malgré des fuites. 11 ELIMINATION FECALE : Assurer l hygiène de l élimination fécale. 12 TRANSFERTS : Ex: modalité B : Si la personne se couche seule, mais ne se lève pas seule ou inversement, si le transfert lit/ fauteuil est effectué mais pas le transfert. 13 DEPLACEMENT A L INTERIEUR : Il n est pas tenu compte de l usage de cannes, de déambulateurs, de fauteuils roulants par la personne (Ex : modalité A : personne se déplaçant en fauteuil). 14 DEPLACEMENT A L EXTERIEUR : A partir de la porte d entrée sans moyen de transport 15 COMMUNICATION A DISTANCE : Utiliser les moyens de communication : téléphone, sonnette, alarme... ENVIRONNEMENT SOCIAL ET CULTUREL 16 GESTION : Gérer ses affaires, son budget, ses biens, se servir de l argent, faire des démarches 17 CUISINE : Préparer ses repas et les conditionner pour être servis 18 MENAGE : Effectuer l ensemble des travaux ménagers 19 TRANSPORT : Prendre et/ou commander un moyen de transport (au moins 1 fois / semaine) 20 ACHAT : Faire des acquisition directes ou par correspondances 21 SUIVI DU TRAITEMENT : Se conformer à l ordonnance de son médecin 22 ACTIVITES TEMPS LIBRE : Avoir des activités sportives, culturelles, sociales, de loisir, de passe-temps... A B C A B C COCHER LA CASE CORRESPONDANT : A : Fait seul totalement, habituellement, correctement B : Fait partiellement C : Ne fait pas RESULTAT GIR =

7 SOINS TECHNIQUES ENTOURER LA ou LES LETTRES CORRESPONDANT A LA CHARGE DE SOINS A : Traitement habituel et régulier avec distribution des médicaments B : Soins (plaies ou escarres) + injections + perfusions + maladies aigues C : Soins médicaux très lourds PRINCIPAUX ANTECEDENTS MEDICAUX Cardio-vasculaires : Neurologiques : Rhumatismaux : Ophtalmiques : Autres : PRINCIPAUX ANTECEDENTS CHIRURGICAUX * HTA PATHOLOGIE AU LONG COURS Traitement : * DIABETE Insulinothérapie : Antidiabétiques Oraux : * AUTRES TRAITEMENT EN COURS REGIME PARTICULIER Sans sel Oui Non Sans sucre Oui Non Sans résidu Oui Non Date : OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SOINS EN COURS INJECTIONS PANSEMENTS PERFUSIONS Cachet et signature du Médecin :

8 Accueil - Vos habitudes de vie Relation communication Vie sociale Vos principaux loisirs : (écriture, lecture...) Avez-vous un animal familier :... Avez-vous un véhicule :... Portez-vous lunettes, lentille :... Portez-vous un audiophone :... Voulez-vous : Télévision Téléphone Journal Mobilisation Avez-vous des difficultés pour vous déplacer : Oui Aide : Bras Canne Déambulateur Fauteuil Vos habitudes de vie Portez-vous des chaussures orthopédiques : Oui Avez-vous besoin d aide pour sortir de votre lit : Oui Potence : Oui Avez-vous besoin d aide pour vous coucher : Oui Avez-vous besoin d aide pour vous lever d un fauteuil : Oui Entretien corporel personnel Quels sont vos habitues : Bains Douches Toilette lavabo Avez-vous besoin d aide à la toilette : Pour le bas Totale Qui achète vos produits de toilette : Vous Famille Habillage : Votre linge est-il entretenu : Choix de la tenue possible Oui Par vous même Aide partielle Par votre famille Aide totale Par la Résidence Si marqué Vos habitudes d esthétisme : Pédicurie Qui?... Coiffeur Qui? Manucure Qui?... Soins de peau Qui? Avez-vous des problèmes de peau : Oui Irritations Ongles incarnés Allergie Nom :... Prénom : Date naissance :

9 Quels sont vos mets préférés : Quels sont les mets que vous n aimez pas : Avez-vous un appétit : Gros Petit Aimez-vous discuter à table : Oui Alimentation Quels sont vos horaires de repas :... Prenez-vous une collation : - En après-midi : Oui - Le soir après dîner : Oui Votre petit déjeuner : Régime : Sans sucre Sans sel Sans sauce Sans résidus Sans alcool Vos habitudes de vie Portez-vous un appareil dentaire : Oui Haut Bas Avez-vous besoin d aide pendant vos repas : Oui 1 er Service 2 ème Service Faites-vous des fausses routes : Oui Élimination Urines : Autonomie Aide nécessaire pour installation Oui Appel possible Oui Incontinence : Partielle Totale Protection nuit Protection jour Change complet Oui Anaform Oui Matériel nécessaire : Etui pénien Urinal Bassin Chaise garde robe Sonde urinaire Poche pour stomie Selles : Tendance constipation Tendance diarrhéique Autonomie Incontinence Stomie Oui Nom :... Prénom : Date naissance :

10 Avez-vous l habitude d une sieste : Oui A quelle heure avez-vous l habitude de vous coucher :... A quelle heure avez-vous l habitude de vous lever :... Prenez-vous une collation (tisane) avant de vous coucher? Oui Vous levez-vous la nuit? Oui Voulez-vous être visitée la nuit? Oui Avez-vous déjà chuté la nuit? Oui Votre Sommeil - Repos Vous réveillez-vous souvent? Oui Votre sécurité Vos habitudes de vie Votre raison d entrée : Avez-vous des pertes d équilibre? Oui Prenez-vous seul vos médicaments? Oui Sur quel lit avez-vous l habitude de dormir : Lit personnel 1 place Lit personnel 2 places Lit médicalisé Potence : Oui Barrières : Oui Sonnette : Au lit Tabac : Oui Et /ou Médaillon Respiration Avez-vous de la gène à respirer : Oui Avez-vous une insuffisance respiratoire : Oui Avez-vous de l asthme : Oui Faut-il de l oxygène (O2) : Oui Divers... Nom :... Prénom : Date naissance :

11 Autorisations des familles Je soussigné, Monsieur, Madame, (lien de filiation) ou son représentant légal. de Mr ou Mme demeurant.. autorise en cas d urgence, tout médecin à intervenir sur l état de santé de ma mère, mon père, ci-après désigné en qualité de résident de la Résidence Jacqueline Auriol située 2 rue Rosa Bonheur St Seurin sur L Isle. Je ne vois aucune contre indication à ce que mon parent soit adressé au centre hospitalier public le plus proche. J autorise également mon parent à pratiquer toutes les activités sociales, culturelles, ludiques et kinésiques correspondant à son état de santé et cela en référence au projet d animation. Cette pratique des activités est consentie sous le respect de la volonté de la personne concernée. J autorise également les veilleuses de nuit à s enquérir de l état de santé de notre parent pendant les rondes de nuit. Pour servir et valoir ce que de droit, je délivre la présente attestation. Autorisations des familles A St Seurin sur L Isle, le. Signature : (avec mention «lu et approuvé»)

12 Autorisations des familles Je soussigné, Monsieur, Madame, (lien de filiation) ou son représentant légal. de Mr ou Mme demeurant.. autorise en cas d urgence, tout médecin à intervenir sur l état de santé de ma mère, mon père, ci-après désigné en qualité de résident de la Résidence Jacqueline Auriol située 2 rue Rosa Bonheur St Seurin sur L Isle. Je ne vois aucune contre indication à ce que mon parent soit adressé au centre hospitalier public le plus proche. J autorise également mon parent à pratiquer toutes les activités sociales, culturelles, ludiques et kinésiques correspondant à son état de santé et cela en référence au projet d animation. Cette pratique des activités est consentie sous le respect de la volonté de la personne concernée. J autorise également les veilleuses de nuit à s enquérir de l état de santé de notre parent pendant les rondes de nuit. Pour servir et valoir ce que de droit, je délivre la présente attestation. Autorisations des familles A St Seurin sur L Isle, le. Signature : (avec mention «lu et approuvé»)

13 Prélèvement sanguin Consentement éclairé pour prélèvement sanguin En cas d accident du personnel avec exposition au sang Je soussigné (e) donne mon accord pour une prise de sang afin de vérifier la négativité des sérologies des maladies à transmission sanguine. J ai été informé(e) par le personnel de la maison de retraite des risques de transmission possible de maladies à partir du sang, et que je peux être porteur(se) d une maladie sans le savoir actuellement, à la suite d une transfusion ou d une contamination antérieure. Prélèvement sanguin J ai bien compris que cet examen a pour but de déterminer la nécessité de débuter un traitement précoce pour la personne éventuellement contaminée après contact accidentel avec du sang. Je serai informé(e) des résultats de mes sérologies. Je donne mon accord pour que le prélèvement soit effectué par toute personne compétente diligentée par le directeur de la maison de retraite ou son représentant. DATE : le Signature du résident ou de son représentant légal

14 Vos loisirs et vos souhaits Merci de bien vouloir remplir ce court questionnaire ( il sera utile à l'organisation de l'animation de la Résidence) NOM: PRENOM: NE (E) LE : A : Ancienne Profession : Comment occupez-vous vos temps libres? Pratiquez-vous des activité manuelles? OUI Non Si oui lesquelles? Vos loisirs et vos souhaits Pratiquez-vous des activités Physiques? OUI NON Si oui les quelles? (exemple: Marche, Vélo, Gymnastique) Aimez-vous faire la cuisine? OUI NON Quel plat aimez-vous déguster en particulier? Aimez-vous lire? OUI NON si OUI quel genre de livre? Dans le cadre des cours d Internet proposés au sein de l établissement, nous souhaiterions savoir si vos proches possèdent une adresse électronique afin de pouvoir leur envoyer des courriers électroniques? OUI NON Si oui, veuillez précisez leurs adresses et préciser votre lien avec eux : 1) 2) 3) 4) Possédez-vous votre propre adresse mail? Si oui, veuillez préciser l adresse :

15 ST SEURIN SUR L ISLE le EHPAD Jacqueline Auriol Mme Anne SALAUN Directrice de l EHPAD Jacqueline AURIOL à Tél : ehpad@stseurinsurlisle.com Aux familles Aux résidents Objet : Organisations soins pédicure Madame, Monsieur, Dans le cadre d une meilleure organisation de nos prestations nous effectuons un recensement des souhaits concernant les soins de pédicure. A ce titre, nous vous informons que les personnes diabétiques peuvent bénéficier depuis le 24 Mai 2008 (par décision de l Union nationale des Caisses d assurance maladie «affichée à l accueil» ) de séances de soins et de prévention pédicure/podologie. Le personnel assure les soins d entretien courant des ongles des pieds, mais ne s occupe pas des ongles épais ou difficiles, ni des soins de pédicure des personnes diabétiques. Nous vous demandons par conséquent de bien vouloir nous retourner dûment rempli le petit «recensement» ci-joint. Vous en remerciant par avance, Veuillez agréer, Madame, Monsieur, nos salutations distinguées. Mme Anne SALAUN La Directrice " " Coupon «Recensement» à retourner à l EHPAD dûment rempli Nom, Prénom du Résident : Êtes-vous favorable à l intervention d un pédicure : oui non Si oui Nom pédicure choisi... Fréquence habituelle d intervention :... Si non Assurez-vous le relais en cas de problème signalé par le personnel oui non

16 Liste des affaires à apporter lors de l admission Lors de l admission du résident au sein de l EHPAD Jacqueline Auriol, nous comptons sur vous pour prendre certaines dispositions et procurer le nécessaire pour son séjour. Afin de vous aider, nous vous proposons une liste d affaires nécessaires ou facultatives que vous pourrez fournir. Ce que vous devez impérativement fournir : Au minimum sept tenues, soit une tenue par jour Les médicaments, ordonnances et carte vitale du résident Une panière pour le linge sale Des draps de bain et le nécessaire de toilette Un réveil, une pendule, une montre ou autre pour que le résident ait un repère temporel... Les éléments facultatifs : Un téléphone (la chambre possédant une prise téléphonique). Adressez-vous à l accueil pour toute ouverture de ligne Une télévision, radio, réveil Des meubles et accessoires (photos ) familiers du résident afin de faciliter son adaptation et sa création de repères. Si le résident à une activité régulière (tricot ), vous pouvez fournir le nécessaire. Liste des affaires