Assurance soins de longue durée

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1 Assurance soins de longue durée Protection Temporelle Directives de tarification

2 Table des matières Introduction... 2 La sélection des risques... 2 Exigences obligatoires en matière de sélection des risques... 2 L entrevue... 2 Comment préparer le client à l entrevue... 3 Facteurs propres à la sélection des risques de l assurance SLD... 4 Termes à connaître... 6 Déficiences fonctionnelles et cognitives entraînant possiblement un automatique... 8 Médicaments non assurables... 9 Médicaments significatifs Risques inacceptables Table de poids A B C D E F G H I K-L M N O P Q R S T U V-W-X-Z... 56

3 2 Directives de tarification Introduction Le présent guide a pour but de vous renseigner sur les politiques et procédés de sélection des risques de notre assurance soins de longue durée (assurance SLD). Il contient notamment des renseignements au sujet des exigences d ordre médical, des normes staturo-pondérales et de l évaluation de diagnostics et troubles médicaux spécifiques qui paraissent parfois dans une proposition pour une assurance SLD. Afin de nous aider pour la sélection des risques, nous faisons affaire avec un fournisseur externe qui possède un vaste réseau d infirmières de formation spécialisée et de chargés d entrevues personnelles. Ce guide vous est fourni à titre informatif. Les critères de sélection pour l assurance SLD peuvent être modifiés en tout temps sans avis. Seul l assureur est autorisé à accepter une proposition d assurance. La sélection des risques Les exigences en matière de sélection et d évaluation des risques pour notre assurance SLD sont très différentes de celles de nos autres produits. Vous devez préparer votre client et lui dire que nous devrons peut-être procéder à une entrevue téléphonique ou en personne, ou encore obtenir des rapports médicaux. Pour obtenir des renseignements au sujet de la sélection des risques, faites parvenir un courriel à [email protected]. Exigences obligatoires en matière de sélection des risques Âge Proposition Entrevue téléphonique Entrevue en personne Rapports médicaux Moins de 65 ans OUI OUI NON NON Entre 65 et 69 ans OUI OUI NON NON 70 ans ou plus OUI NON OUI OUI * Le service de sélection des risques pourra, à sa discrétion, avoir des exigences additionnelles, compte tenu des renseignements recueillis dans la proposition et pendant le processus de sélection des risques. L entrevue Entrevue téléphonique Les renseignements concernant la proposition et les antécédents médicaux sont confirmés par téléphone. Les renseignements recueillis sont similaires à ceux obtenus durant l entrevue en personne. Cette entrevue comprend également un test cognitif. Entrevue en personne En règle générale, l entrevue à domicile prend environ une heure. Nous vous donnons ci-dessous les grandes étapes ainsi qu une description de chacune d elles. Déclaration introductive L infirmière informe le client qu elle ne recueille des renseignements qu aux fins de l assurance SLD. Elle lui indique également qu elle ne peut répondre à aucune question au sujet de l assurance SLD. Renseignements généraux Ces questions permettent de comprendre globalement la situation du client et touchent certains aspects de son vécu : travail, loisirs, activités et conditions de vie. Renseignements médicaux L infirmière revoit les renseignements figurant dans la proposition et obtient plus de renseignements sur les antécédents médicaux. Elle note aussi la taille et le poids du client ainsi que sa tension artérielle.

4 Directives de tarification 3 Médicaments L infirmière va demander au client de lui donner une liste de tous les médicaments prescrits (délivrés sur ordonnance ou obtenus en vente libre). Équipement médical Le client devra indiquer s il se sert d équipement médical. Exercices cognitifs Le client sera invité à participer à quelques exercices cognitifs très brefs pour déterminer son admissibilité. Même si les exercices peuvent sembler simplistes, ils sont un élément essentiel du processus et doivent être pris au sérieux. Capacités fonctionnelles Le client doit maintenant répondre à des questions relatives à sa capacité d effectuer des activités de la vie quotidienne (AVQ et AIVQ), notamment prendre un bain, aller aux toilettes, effectuer des travaux ménagers, se servir du téléphone, utiliser les moyens de transport. Le client devra aussi marcher d un bout à l autre de la pièce. Comment préparer le client à l entrevue Plus vous aurez bien informé votre client, mieux il se sentira lors de l entrevue. Revoyez les renseignements ci-dessous afin de bien le préparer à l entrevue. Informez tous les clients de 70 ans ou plus qu il y aura obligatoirement une entrevue en personne et que ladite entrevue est un élément essentiel du processus d évaluation de l admissibilité à l assurance SLD. L assurabilité sera déterminée sur la base des renseignements recueillis pendant l entrevue, de la proposition et des antécédents médicaux. Mentionnez qu une infirmière effectuera l entrevue. Peu de temps après la réception de la proposition au service de la sélection des risques, l infirmière communiquera avec le client pour prendre un rendez-vous pour l entrevue en personne. N oubliez pas de mentionner que l entrevue prend environ une (1) heure. Donc, si vous proposez une assurance SLD à un couple, dites que l entrevue prendra alors 2 heures, soit une (1) heure par personne. Mentionnez aussi que l entrevue doit se dérouler dans un endroit tranquille, car il est essentiel de recueillir des renseignements exacts. Il ne faut pas non plus d interruption lors des exercices cognitifs. Le client doit être seul dans la pièce lors de l entrevue. Le client doit pouvoir se concentrer pour bien répondre à toutes les questions qui lui sont posées. Il ne s agit pas d un examen physique. Seuls le poids, la taille et la tension artérielle seront consignés. Le client n aura pas besoin de se déshabiller ni de donner des échantillons de sang ou d urine. L infirmière demandera des renseignements médicaux dont les noms, adresses et numéros de téléphone de tous les médecins consultés au cours des 5 dernières années. Votre client voudra peut-être noter ces données avant l entrevue. De plus, elle lui demandera le nom, le dosage et la fréquence des médicaments qu il prend, de même que la raison pour laquelle il les prend et le nom des médecins qui les ont prescrits. Expliquez aussi que l infirmière ne connaît pas vraiment l assurance SLD et qu elle ne peut pas répondre aux questions touchant cette assurance. Si le client a des questions au sujet de l assurance, l infirmière n est pas qualifiée pour y répondre. Signature et vérification (entrevue en personne) À la fin de l entrevue, le client devra signer et dater le formulaire d entrevue en personne. L infirmière demandera au client de lui montrer une carte d identité avec photo, par exemple un permis de conduire ou un passeport, pour confirmer son identité.

5 4 Directives de tarification Facteurs propres à la sélection des risques de l assurance sld Le présent guide n entend pas constituer une liste exhaustive de tous les troubles médicaux. Les lignes directrices concernant les troubles médicaux sont applicables dans les cas de diagnostics ou troubles médicaux uniques pour lesquels la sélection des risques prend des mesures spécifiques et, dans certains cas, à la période de stabilité minimale qui doit s être écoulée avant que nous prenions en considération une proposition d assurance SLD. Si la période de stabilité ne s est pas écoulée, le client ne sera pas admissible à la protection SLD. De plus, des complications ou des diagnostics multiples ne faisant pas partie de la liste peuvent entraîner un. Tous les clients de 65 ans et plus doivent avoir subi un bilan de santé, y compris des tests de laboratoire et un ECG, au cours des 3 dernières années. Tant que cette condition n a pas été respectée, la demande d assurance SLD d un client de 65 ans ou plus ne pourra être étudiée. Toute dépense engagée pour observer cette condition devra être couverte par le client. Si votre client a déclaré un diagnostic ou une condition médicale figurant sous, il ne faut pas soumettre sa proposition. Compte tenu des renseignements recueillis durant le processus de sélection des risques, le service de sélection des risques peut modifier la protection demandée en changeant un ou l autre des éléments suivants : Durée des prestations Montant de la prestation mensuelle Les clients qui reçoivent des prestations d invalidité, sauf des prestations consécutives à des blessures légères liées au service militaire avec une incapacité de 30 % ou plus sont habituellement non assurables. La sélection des risques de l assurance SLD est différente de celle des autres produits d assurance maladie et d assurance vie. Voici une liste de certains facteurs qui lui sont propres. Certaines conditions médicales sont non assurables, compte tenu du diagnostic posé. Toutefois, le présent guide identifie la période de stabilité compte tenu de la condition médicale, du traitement et de l état actuel. Une période de stabilité requise est la période minimale qui doit s écouler entre la conclusion des traitements pour une condition médicale particulière et le moment où un client peut demander une assurance SLD. Pendant cette période, il doit y avoir eu guérison complète ou stabilisation de l état sans que le traitement ni la pharmacothérapie (dosage ou fréquence des médicaments) n aient changé. Cette période est un facteur clé pour déterminer l assurabilité du client. État cognitif Maladies chroniques Capacité fonctionnelle La capacité d effectuer les activités de la vie quotidienne (s habiller, se déplacer, se nourrir, se laver, utiliser les toilettes et être continent) et la capacité d effectuer les activités instrumentales de la vie quotidienne (faire ses courses, préparer le repas, utiliser les moyens de transport, faire la lessive, entretenir le ménage). Antécédents médicaux Antécédents qui peuvent indiquer la nécessité de recevoir des soins, notamment l arthrite, l ostéoporose, les chutes et fractures. Antécédents familiaux Antécédents qui peuvent démontrer une plus grande probabilité de troubles héréditaires à risque élevé. Problèmes médicaux multiples Problèmes qui, ensemble, sont plus significatifs que lorsqu ils sont considérés séparément (p. ex. le diabète et une maladie du cœur). Médicaments obtenus au moyen de plusieurs ordonnances (en particulier les médicaments traitant le même trouble). Voir aussi la liste des médicaments. Modalités de traitement (P. ex. thérapie physique ou de l ergothérapie actuelle)

6 Directives de tarification 5 Âge chronologique par rapport à l âge physiologique Il peut y avoir une différence significative entre l âge chronologique du client et son âge physiologique (p. ex. le client peut sembler plus jeune ou plus vieux que l âge qu il a indiqué). Santé fragile Des accidents mineurs ou des maladies bénignes vont entraîner une invalidité sérieuse. Autres facteurs qui jouent un rôle positif pour ce qui est de l indépendance personnelle du client : Travail à temps plein ou à temps partiel Un conjoint en bonne santé Des parents ou des amis qui vivent avec la personne Participation à des activités de loisir ou à d autres activités à l extérieur du domicile La capacité de conduire sa voiture La capacité de voyager et de se déplacer de manière indépendante

7 6 Directives de tarification Termes à connaître Nous vous donnons ci-dessous une liste des termes que vous rencontrerez le plus souvent : Activités de la vie quotidienne (AVQ) Se nourrir la capacité de consommer, avec ou sans ustensiles adaptés, des aliments et des boissons qui ont été préparés et servis par d autres personnes. Se laver la capacité de laver son corps dans un bain (y compris entrer et sortir du bain), dans une douche (y compris entrer et sortir de la douche) ou à l éponge, de manière à maintenir un degré d hygiène acceptable. S habiller la capacité de mettre ou d enlever tous les vêtements nécessaires ainsi que tout appareil orthopédique ou chirurgical ou tout membre artificiel médicalement nécessaire. Un «vêtement nécessaire» est un vêtement qui peut être fabriqué, acheté, ou acheté et modifié, et qui est raisonnable pour la santé, le confort et la dignité de la personne assurée compte tenu de l environnement où elle réside habituellement. Se déplacer la capacité de se déplacer vers un lit, de s y coucher et d en sortir et la capacité de s asseoir sur une chaise ou un fauteuil roulant et de s en lever, avec ou sans l aide d équipement d appoint. Utiliser les toilettes la capacité de se rendre aux toilettes, de s y asseoir, de se relever, d y effectuer son hygiène personnelle et d en revenir. Continence la capacité de contrôler ses fonctions intestinales et vésicales, avec ou sans matériel de protection pour incontinence ou dispositif chirurgical, de telle sorte qu un niveau adéquat d hygiène est maintenu. Activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) Utiliser le téléphone, tenir son budget, utiliser les moyens de transport, faire ses courses, faire la lessive, entretenir le ménage, prendre des médicaments, préparer le repas. Chercher la cause Souvent un symptôme peut être le résultat de divers troubles. Par exemple, un étourdissement peut être causé par un AVC, un AIT, une tumeur cérébrale, la maladie de Ménière, la grippe ou autre chose. Si le client présente un symptôme qui pourrait avoir plusieurs causes différentes, déterminez quel est le diagnostic sous-jacent et voyez quelle est l affection qui en est la cause avant de présenter une proposition. Circonstances individuelles L état de santé est souvent considéré comme présentant de trop grands risques pour l assurance SLD. Entrevue en personne Une entrevue individuelle avec le client, habituellement chez lui. Aucune autre personne notamment un représentant ne peut être présente à l entrevue, sans autorisation préalable de l assureur.

8 Directives de tarification 7 État comorbide État pathologique existant qui a une influence sur le diagnostic primaire (p. ex. le diabète et la maladie du cœur). Exclusion Parfois, une condition non assurable est soit associée à un symptôme particulier ou traitée avec des médicaments spéciaux. Si le client présente un symptôme ou prend des médicaments en relation avec un trouble non assurable, il doit obtenir la confirmation d un médecin qu il ne souffre pas dudit trouble, avant de présenter sa proposition. Autrement dit, le trouble doit être «exclu» avant toute demande d assurance. Il s agit de la période minimale qui doit s écouler entre la conclusion des traitements pour une condition médicale particulière et le moment où un client peut demander une assurance SLD. Pendant cette période, il doit avoir eu guérison complète ou stabilisation de la condition médicale sans que le traitement ni la pharmacothérapie (dosage ou fréquence des médicaments) n aient changé. Cette période est un facteur clé pour déterminer l assurabilité du client. La condition est considérée comme présentant un trop grand risque pour l assurance SLD. Conséquemment, le client ne devrait pas présenter de proposition.

9 8 Directives de tarification Déficiences fonctionnelles et cognitives entraînant possiblement un refus automatique Les déficiences ci-dessous, en plus des conditions médicales énumérées ci-après, feront que le client sera inadmissible à l assurance SLD. Déficiences sur le plan des activités de la vie quotidienne Le client a besoin de l aide d une autre personne pour effectuer n importe laquelle des activités de la vie quotidienne suivantes : Se laver Être continent S habiller Se nourrir Utiliser les toilettes Se déplacer Déficiences sur le plan des activités instrumentales de la vie quotidienne Le client a besoin de l aide ou de la surveillance d une autre personne pour effectuer 2 activités instrumentales de la vie quotidienne ou plus : Utiliser le téléphone Tenir son budget Utiliser les moyens de transport Faire ses courses Faire la lessive Faire le ménage Prendre des médicaments (y compris les gouttes oculaires, injections et pilules) Préparer le repas/faire la cuisine A présentement recours à des services d aide (aide infirmière à domicile, centre d hébergement et de soins de longue durée, soins de jour pour adultes) suit présentement une thérapie (physique, ergothérapie) se sert présentement des appareils médicaux suivants Déambulateur Fauteuil roulant Canne à 4 pieds Triporteur Monte-escalier Lit d hôpital Distribution d oxygène

10 Directives de tarification 9 Médicaments non assurables Tout médicament que prend le client (qu il l ait obtenu sur ordonnance ou en vente libre) est significatif et doit être divulgué sur la proposition. Nous vous indiquons ci-dessous le nom de certains médicaments qui sont considérés à risque, puisqu ils indiquent que le client souffre de problèmes de santé importants qui sont non assurables*. Les catégories de médicaments ci-dessous sont pratiquement toujours non assurables... Médicaments anti-démence Médicaments anti-néoplasme Médicaments anti-parkinson Médicaments antipsychotique Médicaments antituberculeux Analgésiques à effet central Agents chimiothérapiques Médicaments injectables Médicaments à infusion intraveineuse Analgésiques narcotiques ou analgésiques opiacés Médicaments stéroïdes à 5 mg / jour ou plus Si vous ne savez pas vraiment si un médicament fait partie de l une de ces catégories, faites une recherche en vous servant de l outil Internet Nous vous suggérons également d acheter le Nursing Drug Reference de Mosby qui décrit les médicaments d une manière facile à comprendre. * Ces listes ne sont pas exhaustives.

11 10 Directives de tarification La liste ci-dessous énumère certains des médicaments des catégories mentionnées à la page précédente. Celle-ci n est pas exhaustive, car de nouveaux médicaments apparaissent continuellement sur le marché. De plus, certains médicaments sont approuvés pour de nouveaux usages et deviennent parfois non assurables. A A.Z.T. Adriamycin Agrylin Akineton Alkeran Alferon Antibuse Aptivus Aricept Arimidex Artane B Baclofen Benztropine BiCNU Blenoxane Bromocriptine Busulfex/Busulfan C Campral Carbex Carbidopa Casodex CeeNU Cerefolin Cerubidine Chrysothérapie Clozanil Cogentin Cognex Cytosar-U Cytoxan D Dacarbazine (DTIC) Dantrium Donepezil Dopar Dostinex Doxil E Eldepryl Enbrel Ergamisol Ergoloid Mesylate Etoposide Eulexin Exelon Femara Forteo Foscavir FUDR F G Galantamine Geodon Gerimal Gleevec H Haldol Haloperidol Herceptin Humira Hydergine Hydrea I Ifex Imuran Insulin 41 Units/day Interferon Intron K Kemadrin L Lasix 80 mg/day Lanvis Laradopa L-Dopa Leukeran Leukine Levadopa Levsin Loxitane Lioresal Lysodren M Matulane Megace Mellaril Meridia Mesoridizine Mestinon Methadone Mirapex Moban Moditen Molidone Mutamycin Myleran N Natrecor Navane Neosar Neupogen Niloric Nilandron Nipent Novatrone O Oxycodone Oxycontin P Parlodel Permitil Platinol Pramipexole Prednisone 6 mg/ jour Priftin Procyclidine Prokine Proleukin Prostigmin Purinethol Prolixin R Razadyne Rebetron Regonol Remicaid Reminyl Requip Respiridone Retrovir Rilutek Risperidil Rituxan Rivastigmine Roferon Rubex S Serentil Seroquel Sinemet Stelazine Symadine Symmetrel T Tace Tacrine Tarceva Tasmar Teslac Thioplex Thorazine Timespan Toposar Trelstar Trihezane Trilafon Tysabai Velban Viadur Videx VePesid V W Wellcovorin Wellferon Xeloda Xenical Zanosar Zyprexa X Z

12 Directives de tarification 11 Médicaments significatifs Habituellement, les clients qui prennent les médicaments ci-dessous sont non assurables. Néanmoins, compte tenu du dosage, de la fréquence et des raisons pour lesquelles les médicaments sont pris, les clients sont parfois acceptés pour une couverture limitée*. Anesthésie péridurale Bumex selon le dosage Chrysothérapie Faraston Injections de cortisone Insuline selon le dosage Lasix selon le dosage Lupron Méthotrexate (Folex) Nitroglycérine / timbre de nitroglycérine Plaquenil Stéroïdes selon le dosage Zoladex Si votre client prend des narcotiques de façon régulière, il ne sera pas assurable. Néanmoins, sa proposition sera prise en considération s il en prend moins de 2 fois par semaine ou s il souffre de douleurs chroniques. Voici quelques exemples de narcotiques*. Codéine Darvocet Darvon Hydrocodone Oxycontin Percocet Percodan Propacet Tylox Tylenol 2, 3, 4 Vicodin * Ces listes ne sont pas exhaustives.

13 12 Directives de tarification Risques inacceptables A B Acromégalie Alcool, abus d Aldrich, syndrome d Alzheimer, maladie d Amnésie Amputation en raison d une maladie ou amputation de plus d un membre Amyotrophie spinale Anévrisme récurrent ou anévrismes multiples Anévrisme et usage de tabac au cours des 24 derniers mois Angine avec antécédents de chirurgie cardiaque Angine intestinale Anomalie des chromosomes Apnée du sommeil avec narcolepsie ou avec usage de tabac au cours des 24 derniers mois Artérite à cellules géantes actives Arthrite sévère (avec limitations ou utilisation d équipements ou si chirurgie recommandée) Asthme avec usage de tabac au cours des 24 derniers mois Ataxie (démarche instable) Ataxie de Friedreich Atrophie musculaire progressive Atrophie musculaire spinale Blastomycose Buerger, maladie de C Cathéter à Ballon gastrique Chaga, maladie de (active) Cholangite sclérosante Chorée de Huntington Chirurgien en attente Cirrhose Confusion Crise cardiaque (antécédents de 2 crises)

14 Directives de tarification 13 D F G H L Déficience de l Alpha-Antitrypsine Déficits dans les IADL Démence Démyélinisation (maladie démyélénisante) Dépression actuelle Dérivation ventriculo-péritonéale Désordre du système immunitaire Dialyse (dialyse péritonéale, hémodialyse) Drogues (usage actuel) Dystrophie musculaire Facteur V Leiden Fibrose kystique Fibrose pulmonaire symptomatique Gammapathie monoclonale Gaucher, maladie de Granulomatose de Wegener Hémiplégie Hémophilie Hépatite chronique, active, type A, B, type C, non-a, non-b ou autoimmune Hospitalisation présente ou prévue Hunter, syndrome de Huler, syndrome de Hydrocéphalie Hypertension portale Lou Gehrig, maladie de

15 14 Directives de tarification M N O P Q R Macroglobulinémie de Waldenström Maladie d Alzheimer Maladie de Parkinson Maladie de Von Hippel-Lindau Maladie de Whipple Maladie de Wilson Maladie mixte du tissu conjonctif Mélanome récidivant Mobilité, limitations de la Myélite transverse aiguë ou autre Myélome multiple Neurofibromatose Neuropathie autonome Oslo-Weber-Rendu, maladie de Oxygène, utilisation d Paraplégie Parkinson, maladie de Perte de mémoire Plaies de lit Pneumonie interstitielle lymphoïde Psychonévrose Psychopathie Psychose Psychose de Korsakoff Polyartérite noueuse Quadriplégie Retard mental

16 Directives de tarification 15 S T U V W X Sarcoïdose active Sarcome de Kaposi Schizophrénie Sclérodermie active Sclérose en plaques Sclérose latérale amyotrophique Sclérose postéro-latérale Sénilité Shy-Dragger, syndrome de Syndrome cérébral organique Syndrome d Aldrich Syndrome de Korsakoff Syndrome de Lesch-Nyhan Syndrome de Marfan Syndrome de Shy-Drager Syndrome d immunodéficience acquise (SIDA) Syndrome post-polio Syphilis stade IV Télangiectasie Tétraplégie Thromboangéite oblitérante (maladie de Buerger) Usage actuel de drogues Utilisation d oxygène Utilisation d une marchette Varices œsophagiennes Ventriculopéritonéostomie Vessie neurogène Virus de l immunodéficience humaine positif (VIH+) Waldenström, macroglobulinémie de Wegener, granulomatose de Werincke-Korsakoff, syndrome de... Wiskott-Aldrich, syndrome de... Xeroderma pigmentosum

17 16 Directives de tarification Table de poids Vous trouverez ci-dessous une table de taille et de poids qui s applique aussi bien aux hommes qu aux femmes. L obésité peut entraîner des problèmes lors du traitement d autres affections telles que les déficiences fonctionnelles ou de mobilité, le diabète, les insuffisances cardiaques, etc. Tout client présentant une déficience fonctionnelle ou physique aggravée par un poids et une taille décrits dans cette table sera considéré comme un risque élevé pour l assurance SLD. Cette caractéristique s applique aux clients avec surcharge ou insuffisance pondérale. Le poids d un client doit être stable pendant au moins précédant la demande d assurance. Impérial Métrique Taille Poids minimum (lb) Poids maximum (lb) Taille (cm) Poids minimum (kg) Poids maximum (kg)

18 Directives de tarification 17 A Accident vasculaire cérébral Usage de tabac au cours des 24 derniers mois Un seul épisode 24 mois Rétablissement complet, aucune séquelle Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Avec antécédents d une des affections comorbides suivantes : 24 mois Fibrillation auriculaire Maladie des artères coronaires Hypertension traitée avec au moins une médication Maladie des artères carotidiennes Syncope ou évanouissement, asymptomatique depuis 24 mois Avec antécédents d au moins 2 des affections comorbides listées ci-dessus Avec antécédents d une des affections comorbides suivantes : Diabète ou intolérance au glucose Insuffisance cardiaque congestive Maladie vasculaire périphérique Plus d un AVC ou accident ischémique transitoire Acromégalie Affection reliée au SIDA Alcool, abus d / alcoolisme Voir dépendance Alcool, consommation d Toute combinaison d alcool excédant 4 consommations par jour 1 consommation = 1 once de spiritueux 4 onces de vin 12 onces de bière Alzheimer, maladie d

19 18 Directives de tarification A Amputation En raison d une maladie En raison d un traumatisme Un membre - autonome au niveau des AVQ et AIVQ Plus d un membre Amyotrophie spinale Anémie Cause inconnue En présence de maladie vasculaire périphérique Hémolytique Cause inconnue Sans splénectomie Anémie ferriprive, corrigée Anémie pernicieuse, avec injections de B12 Sans déficience neurologique Sans neuropathie périphérique Splénectomie 60 mois Anévrisme Abdominal, aortique, thoracique Usage de tabac au cours des 24 derniers mois Opéré, rétablissement complet, retour aux activités normales 3 mois Non opéré, moins de 3 cm Non opéré, entre 3 cm mais moins de 4 cm / prestations 5 ans - Suivi régulier démontrant un volume stable Récurrent ou multiple peu importe la localisation Cérébral Usage de tabac au cours des 24 derniers mois Opéré, rétablissement complet, retour aux activités normales Non opéré Récurrent ou multiple peu importe la localisation

20 Directives de tarification 19 A Angine Asymptomatique, traitée avec médication Aucun usage de tabac au cours des 24 derniers mois Persistance des symptômes à l activité physique Avec antécédents de chirurgie cardiaque Sans antécédents de chirurgie cardiaque - Manifestation des symptômes 3 fois ou moins par mois - Aucun usage de tabac depuis 24 mois Persistance des symptômes au repos Bilan en cours Usage de tabac depuis 24 mois Différée Angine intestinale Angioplastie, (par ballonnet) Aucun antécédent de crise cardiaque Avec antécédents de crise cardiaque avant traitement Crise cardiaque ou symptômes persistants après traitement 3 mois Anomalies chromosomiques Anorexie Sans antécédents de dépression ou troubles psychiatriques 24 mois Asymptomatique Poids stable au-dessus de la limite minimale Avec antécédents de dépression ou troubles psychiatriques 3 / 5 ans Asymptomatique Poids stable au-dessus de la limite minimale Symptômes persistants ou perte de poids continue Poids sous la limite minimale

21 20 Directives de tarification A Apnée du sommeil Usage de tabac au cours des 24 derniers mois Asymptomatique, traitée avec ou sans C-PAP ou B-PAP Hospitalisation en raison de problèmes respiratoires C-PAP ou B-PAP avec oxygène Avec antécédents de narcolepsie Avec utilisation d oxygène 3 mois Artères carotides, maladie des Usage de tabac au cours des 24 derniers mois Opéré, endartériectomie Non opéré 3 mois Contrôlé avec 1 ou 2 médicaments En présence d une des affections comorbides suivantes : - Fibrillation auriculaire - Maladies des artères coronaires - Diabète - Maladie vasculaire périphérique Non opéré et en présence d une des affections suivantes : - Au moins 2 affections comorbides listées ci-dessus - Cardiomyopathie Avec antécédent de syncope ou évanouissement, sans symptôme Symptômes persistants ou syncope ou évanouissement 24 mois

22 Directives de tarification 21 A Artères coronaires, maladie des Asymptomatique, traitée avec 2 médicaments cardiaques ou moins Asymptomatique, traitée avec 3 ou 4 médicaments cardiaques Asymptomatique, traitée avec chirurgie ou angioplastie (Voir pontage des artères coronaires ou angioplastie) Avec douleur thoracique intermittente à l effort à raison d au plus 2 fois par mois Avec antécédents d une des conditions suivantes : Fibrillation auriculaire Cardiomyopathie Maladie des artères carotidiennes Diabète Maladie vasculaire périphérique Accident vasculaire cérébral, ischémie cérébrale transitoire Usage de tabac au cours des 24 derniers mois Avec antécédents d au moins 2 des conditions ci-dessus Traitée avec 5 médicaments cardiaques ou plus Avec symptômes persistants au repos Artères coronaires, pontage des Asymptomatique, avec antécédents d au plus une crise cardiaque AVANT chirurgie Antécédents de 2 crises cardiaques ou plus AVANT chirurgie Avec douleur thoracique intermittente à raison d une fois au plus par mois APRÈS chirurgie Avec antécédent d une seule crise cardiaque APRÈS chirurgie, asymptomatique Avec antécédents de 2 crises cardiaques ou plus APRÈS chirurgie Avec persistance des symptômes 2 fois ou plus par mois ou au repos après chirurgie Considération individuelle Artérite (temporale, à cellules géantes), thromboangéite oblitérante, angéite Usage de tabac au cours des 24 derniers mois Asymptomatique 24 mois Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Aucune claudication ou maladie active Artérite à cellules géantes active

23 22 Directives de tarification A Arthrite (incluant arthrose, polyarthrite rhumatoïde ou lésions articulaires dégénératives) Non traitée ou traitée avec 1 anti-inflammatoire non stéroïdien Sans antécédent de remplacement d articulation portante Traitement ou antécédent de traitement à l aide de : 1 ou 2 remplacements d articulation portante 0 mois 2 séries ou plus d injections de cortisone au cours des 12 derniers mois Prestations 2 ans 2 médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens Usage de stéroïdes à 5 mg ou moins par jour Prestations 2 ans Usage de Méthotrexate à 15 mg ou moins par semaine Traitement à l aide de : Combinaison de 2 traitements ou plus listés ci-dessus 3 anti-inflammatoires ou plus non stéroïdiens 1 narcotique ou plus Usage de stéroïdes à plus de 6 mg par jour Dose élevée de stéroïdes à court terme suivie d une diminution graduelle de 3 fois ou plus par année Usage de Méthotrexate à 17,5 mg ou plus par semaine Usage d Arava, d Embrel ou de Remicade Antécédents de 3 remplacements articulaires ou plus État diagnostiqué comme grave ou marqué Limitations des AVQ et AIVQ Usage d équipement médical spécialisé (canne tétrapode, cadre de marche, fauteuil roulant, béquilles, etc.) Chirurgie recommandée Différée Arthrite rhumatoïde Voir arthrite Arthropathie neurogène Post remplacement articulaire, asymptomatique Antécédents de 2 fractures ou plus par tassement Hospitalisation pour arthropathie ou troubles neurologiques connexes 24 mois 24 mois Arthrose Voir arthrite

24 Directives de tarification 23 A Arythmie Fibrillation / flutter auriculaire (chronique, paroxystique ou 1 seul épisode) Asymptomatique, contrôlée par médication Antécédent d une des conditions suivantes : / prestations 5 ans - Cardiomyopathie - Maladie des artères carotidiennes - Maladie des artères coronaires - Diabète - Maladie vasculaire périphérique - Accident vasculaire cérébral, ischémie cérébrale transitoire il y a plus de 24 mois - Antécédents de syncope ou d évanouissement, asymptomatique 24 mois / prestation 5 ans Arythmie ventriculaire 1 seul épisode, rétabli, aucun traitement Affection chronique, traitée avec médication ou avec défibrillateur Toute autre forme d arythmie Défibrillateur implanté 3 mois

25 24 Directives de tarification A Asthme Usage de tabac au cours des 24 derniers mois Non traité ou traité avec 1 inhalateur moins de 2 fois par année Traité avec 1 ou 2 inhalateurs, usage saisonnier ou sur base régulière Traité et contrôlé à l aide de : 3 inhalateurs sur une base régulière 1 ou 2 médicaments par voie orale sur une base régulière 0 mois Usage de stéroïdes à 5 mg ou moins par jour Prestations 2 ans Usage d un nébuliseur 2 fois par semaine Chirurgie pulmonaire (résection d un ou de plusieurs lobes) Prestations 2 ans Traité à l aide de : Une combinaison de 2 traitements ou plus listés ci-dessus Usage de stéroïdes à 6 mg ou plus par jour Dose élevée de stéroïdes à court terme suivie d une diminution graduelle 3 fois ou plus par année Utilisation d oxygène Usage d un nébuliseur 3 fois ou plus par semaine Tests de fonction pulmonaire anormaux Perte de poids graduelle ou continue Limitations des AVQ ou des AIVQ Signes de défaillance cardiaque congestive Hospitalisation pour troubles respiratoires au cours des 6 derniers mois Hospitalisation pour symptômes respiratoires 2 fois ou plus au cours des 24 derniers mois 24 mois / prestations 2 ans Ataxie (démarche instable) Ataxie de Friedreich Atrophie musculaire progressive Azotémie Voir maladie rénale

26 Directives de tarification 25 B-C Ballon gastrique Bell, paralysie de Asymptomatique Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Pas de traitement actuellement 0 mois Blastomycose Bloc auriculo-ventriculaire (A-V) Bloc complet Stimulateur cardiaque inséré 3 mois Boulimie Voir anorexie Bronchiectasie Voir emphysème Bronchite Voir asthme Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Voir emphysème Buerger, maladie de Calcul rénal Voir néphrolithiase Canal carpien, syndrome du Pas d antécédents de chirurgie Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Aucune chirurgie recommandée ou planifiée Opéré, rétablissement complet 0 mois 1 mois

27 26 Directives de tarification C Cancer, peau Tous les types SAUF mélanome, diagnostiqué comme «in situ» (si non «in situ» voir cancer tous les autres types) Excisé complètement par cryochirurgie ou curetage Mélanome 0 mois Diagnostiqué «in situ» - Excisé complètement et rétabli Excision par chirurgie, rétablissement complet, sans métastase 3 Excision chirurgicale, avec métastases à partir du site original Mélanome récidivant Avec antécédents de cancer de 2 organes ou plus Cancer, prostate Stade précoce Traité avec : Chirurgie (RTU, RTUP), rétablissement complet Injections d hormones (Lupron) Avec 49 % ou mois de ganglions lymphatiques positifs Avec 50 % ou plus des ganglions lymphatiques positifs PSA normal Cancer de la prostate récidivant PSA normal Antigène prostatique spécifique (PSA) anormal Avec métastases (propagation à partir du site original) Avec antécédents de cancer de 2 autres organes ou plus 24 mois 3 Cancer, sein Stade précoce Traité par chirurgie (mastectomie, tumorectomie) 49 % ou moins des ganglions lymphatiques positifs Avec 50 % ou plus des ganglions lymphatiques positifs Cancer du sein récidivant Avec métastases (propagation à partir du site original) Avec antécédents de cancer de 2 autres organes ou plus 24 mois

28 Directives de tarification 27 C Cancer, tous les autres types Aucun ganglion lymphatique positif au diagnostic Traitement complété, aucun signe de maladie active Ganglions lymphatiques positifs au diagnostic Traitement complété, aucun signe de maladie active - 49 % ou moins de ganglions lymphatiques positifs 18 mois - 50 % ou plus des ganglions lymphatiques positifs 24 mois Antécédents de cancer à 2 autres organes ou plus Avec métastases (propagation à partir du site original) Cancer récidivant Cardiomyopathie Découverte fortuite, asymptomatique, aucune affection comorbide, aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Avec antécédents d une des affections comorbides suivantes : Fibrillation auriculaire Maladie des artères coronaires Diabète Maladie vasculaire périphérique Avec antécédents d une des affections suivantes : Combinaison d au moins 2 affections comorbides Accident vasculaire cérébral, ischémie cérébrale transitoire Insuffisance cardiaque congestive Maladie des artères carotidiennes non opérée Symptomatique ou évolutive Cataractes Voir chirurgie Cécité Adaptation réussie à la perte visuelle Attribuable au diabète ou limitation des AVQ ou des AIVQ Chaga, maladie de (stéatorrhée)

29 28 Directives de tarification C Chirurgie Prévue ou recommandée Effectuée, sans complications, retour aux activités normales Différée Chirurgie de cataracte ou chirurgie de l œil au laser 2 semaines Ligature tubaire ou vasectomie 2 semaines Cholécystectomie par laparoscopie 4 semaines Tunnel carpien à un poignet 4 semaines Tunnel carpien aux 2 poignets 3 mois Chirurgie interne Rechercher la cause mais normalement 3 mois Cholangite sclérosante Chorée de Huntington Chutes Rechercher la cause Cirrhose Claudication Voir mal. vasc. périphérique Colite (maladie de Crohn, colite ulcéreuse, syndrome du côlon irritable, diverticulite, diverticulose) Traitée à l aide d une des méthodes suivantes, sans incontinence : 3 mois Médicaments non stéroïdiens Médicaments non anti-néoplasiques Chirurgie avec ou sans stomie, rétablissement complet, aucune autre chirurgie prévue Traitée à l aide d une des méthodes suivantes, sans incontinence : Prise de stéroïdes à 5 mg ou moins par jour Dose élevée de stéroïdes à court terme suivie d une diminution graduelle 2 fois ou moins par année 2 chirurgies, rétablissement complet, aucune autre chirurgie prévue Traitée à l aide d une des méthodes suivantes : Prise de stéroïdes à 6 mg ou plus par jour Dose élevée de stéroïdes à court terme suivie d une diminution graduelle 3 fois ou plus par année 3 chirurgies ou plus Symptômes d incontinence attribuables à la maladie Besoin d assistance avec les accessoires ou l équipement pour stomie

30 Directives de tarification 29 C Côlon irritable Voir colite Colostomie ou iléostomie Sans cancer, rétablissement complet Autonome au niveau des soins et de l appareillage Aucune autre chirurgie prévue ou inversion prévue de la colostomie ou de l iléostomie 3 chirurgies ou plus Rechercher la cause 3 mois Commotion Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Pas de déficience cognitive Confusion Constriction œsophagienne Asymptomatique, 2 dilatations ou moins 3 dilatations ou plus Dysphagie persistante ou difficulté de déglutition 0 mois 3 mois Crise cardiaque (infarctus du myocarde) Voir artères coronaires Crise épileptique Voir épilepsie Crohn, maladie de Voir colite

31 30 Directives de tarification D Décollement de la rétine et / ou hémorragie Asymptomatique, traité avec succès par chirurgie, sans antécédent de diabète Aucune autre hémorragie ou perte de vision Traité avec succès par chirurgie en présence de diabète Déficience en Alpha-Antitrypsine Déficience mentale Aucune déficience fonctionnelle ou cognitive, aucune limitation Autonome et capable d accomplir toutes les AVQ et AIVQ Considération individuelle Déficits au niveau des activités de la vie quotidienne Quiconque a besoin de l assistance ou de la supervision d une tierce personne pour accomplir une des activités de la vie quotidienne suivantes : Se laver Être continent S habiller Se nourrir Utiliser les toilettes Se déplacer Déficits au niveau des activités instrumentales de la vie quotidienne Quiconque a besoin de l assistance ou de la supervision d une tierce personne pour accomplir au moins 2 activités instrumentales de la vie quotidienne : Utiliser le téléphone Gérer ses finances Utiliser les moyens de transport Faire ses courses Faire la lessive Faire les travaux ménagers Prendre tous ses médicaments Préparer des repas / faire la cuisine

32 Directives de tarification 31 D Dégénérescence discale Non traitée ou traitée avec un anti-inflammatoire non stéroïdien Aucun antécédent de chirurgie Antécédent de la maladie ou traitée à l aide d une (1) des méthodes suivantes : 2 séries ou plus d injections de cortisone au cours des 12 derniers mois 2 anti-inflammatoires non stéroïdiens Prise de stéroïdes à 5 mg ou moins par jour Intervention chirurgicale avec rétablissement complet Traitée à l aide d une des méthodes suivantes : Une combinaison de 2 traitements ou plus listés ci-dessus 3 interventions chirurgicales ou plus 3 anti-inflammatoires non stéroïdiens ou plus Un narcotique ou plus Prise de stéroïdes à 6 mg ou plus par jour 3 mois Dose élevée de stéroïdes à court terme suivie d une diminution graduelle 3 fois ou plus par année Usage d une orthèse pour le dos ou le cou Usage de neurostimulateur transcutané (TENS) État diagnostiqué comme grave ou marqué Limitations des AVQ ou des AIVQ Usage d équipement médical (canne tétrapode, cadre de marche, fauteuil roulant, béquilles, etc.) Chirurgie recommandée Différée Dégénérescence maculaire Stable, aucun traitement Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Aucune diminution progressive de la vue Adaptation réussie à la perte de vision antérieure Diminution progressive de la vue Démence Démyélinisante, maladie

33 32 Directives de tarification D Dépendance chimique (incluant drogues, alcool, marijuana ou autre) Traitée et abstinence actuelle Test de fonction hépatique et rénale normal Participation actuelle ou passée dans les AA ou dans un groupe de soutien similaire Fait actuellement usage de substances Perte de mémoire résiduelle ou confusion 3 Dépression Dépression mineure ou situationnelle Traitée avec au plus 2 médicaments non anti-psychotiques, posologie inchangée Traitée avec 3 médicaments non anti-psychotiques, posologie inchangée Multiples épisodes avec rechutes / changements dans le traitement 3 Psychose maniacodépressive / trouble bipolaire Traitée avec au plus 2 médicaments non anti-psychotiques, posologie inchangée Traitée avec 3 médicaments non anti-psychotiques, posologie inchangée 24 mois Dépression nerveuse Traitée avec au plus 2 médicaments non anti-psychotiques, posologie stable Traitée avec 3 médicaments non anti-psychotiques, posologie stable 24 mois Avec antécédents de fibromyalgie, traitée avec au plus un médicament non anti-psychotique Avec antécédents de fibromyalgie, traitée avec 2 médicaments ou plus Traitée avec 4 médicaments ou plus non anti-psychotiques Tout type de dépression traitée avec un anti-psychotique ou plus Une hospitalisation au cours des 12 derniers mois 2 hospitalisations ou plus au cours des 24 derniers mois Tout type de névrose, psychonévrose, psychopathie, psychose Dérivation ventriculo-péritonéale Désordre bipolaire Voir dépression Désordre vertébral ou spinal Voir dégénérescence discale

34 Directives de tarification 33 D Diabète Usage de tabac au cours des 24 derniers mois Tout antécédent d accident vasculaire cérébral ou d ischémie cérébrale transitoire Contrôlé avec au plus 2 médications par voie orale Contrôlé avec 3 médications par voie orale Traité avec 4 médications par voie orale ou plus Traité avec un total de 40 unités d insuline par jour Traité avec un total de 41 unités ou plus d insuline par jour En présence d une des affections comorbides suivantes : Fibrillation auriculaire Maladies des artères carotidiennes Maladies des artères coronaires En présence d une des affections comorbides suivantes : 2 affections comorbides ou plus listées ci-dessus Cardiomyopathie Maladie du système circulatoire ou ulcères de jambe Ulcères ou plaies ouvertes Maladie neurologique (neuropathie) Rétinopathie Maladie rénale (néphropathie) HbA1C à.08 mmol ou plus au cours des 6 derniers mois Glycémie à jeun à 7,7 mmol ou plus au cours des 6 derniers mois Glycémie aléatoire à 11 mmol ou plus au cours des 6 derniers mois Prise continue de médicament stéroïdien Diabète bronze Voir hémocromatose Dialyse - Hémodialyse ou péritonéale Diverticulite Voir colite Drogues Voir dépendance Dystrophie musculaire

35 34 Directives de tarification E Embolie pulmonaire Un seul épisode, résolu Multiples épisodes, actuellement sous traitement Multiples épisodes, aucun traitement Aucun désordre de coagulation sous-jacent, valeurs de laboratoires normales Avec installation ou non d un filtre de Greenfield Avec antécédent d une des affections comorbides suivantes : Fibrillation auriculaire Maladie des artères carotidiennes Maladie vasculaire périphérique 24 mois Emphysème Usage de tabac au cours des 24 derniers mois Non traité ou traité avec 1 inhalateur moins de 2 fois par année Traité avec 1 ou 2 inhalateurs, usage saisonnier ou sur base régulière Traité et contrôlé avec une des méthodes suivantes : 3 inhalateurs sur une base régulière 1 ou 2 médicaments par voie orale sur une base régulière Usage de stéroïdes à 5 mg ou moins par jour Usage d un nébuliseur 2 fois par semaine Chirurgie pulmonaire (résection d un ou de plusieurs lobes) Traité avec une des méthodes suivantes : Une combinaison de 2 traitements ou plus listés ci-dessus Usage de stéroïdes à 6 mg ou plus par jour 0 mois Dose élevée de stéroïdes à court terme suivie d une diminution graduelle 3 fois ou plus par année Utilisation d oxygène Usage d un nébuliseur 3 fois ou plus par semaine Tests de fonction pulmonaire anormaux Perte de poids graduelle ou continue Limitations des AVQ ou des AIVQ Signes de défaillance cardiaque congestive Hospitalisation pour troubles respiratoires au cours des 6 derniers mois Hospitalisation pour symptômes respiratoires 2 fois ou plus au cours des 24 derniers mois 24 mois

36 Directives de tarification 35 E Encéphalite Aucune déficience cognitive Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Endartériectomie Voir artères carotides, maladie des Endocardite infectieuse Un seul épisode Rétabli, stable Prophylaxie antibiotique Plus d un épisode Entérite Voir colite Épilepsie Contrôlée avec 2 médicaments ou moins, aucune activité épileptique Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Aucune déficience cognitive Traitée avec 3 médicaments ou plus Non contrôlée, symptômes persistants ou cause inconnue IRM ou EEG anormal Étourdissement / vertige Labyrinthite virale aiguë Maladie de Ménière Contrôlée avec ou sans médicaments Cause inconnue Asymptomatique Sans déficience neurologique Symptômes ou problèmes persistants 3 mois

37 36 Directives de tarification F Facteur V Leiden Fibrillation auriculaire Voir arythmie Fibromyalgie Aucun antécédent de dépression Avec antécédent de dépression chronique ou traitement avec au plus un antidépresseur Doit aussi satisfaire aux critères de stabilité relatifs à la dépression Traitement avec 2 anti-dépresseurs ou plus Traitée avec 3 médicaments ou plus Fatigue qui limite les activités quotidiennes Fibrose kystique Fibrose pulmonaire Asymptomatique, sans traitement Découverte fortuite à la radiographie pulmonaire Aucun antécédent d emphysème, MPOC, asthme, allergies ou autre trouble respiratoire Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Symptomatique Avec antécédent d emphysème, MPOC, asthme, allergie Fibrose pulmonaire idiopathique Voir fibrose pulmonaire Fractures Attribuable à un traumatisme (Voir maladie pertinente si attribuable à une maladie) Bras 3 mois - Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Fracture par compression (voir ostéoporose) Jambes - Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Crâne - Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ - Aucune déficience cognitive Fracture des vertèbres, pelvienne - Aucun antécédent d ostéoporose - Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ

38 Directives de tarification 37 G-H Gammapathie monoclonale Gaucher, maladie de Genou, affections du (voir aussi arthrite / remplacement d articulation) Post-arthroscopie Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Aucune chirurgie recommandée 3 mois Glaucome Vision stable Aucune perte progressive de la vision Adaptation réussie à une perte visuelle antérieure Glomérulonéphrite Voir néphrite Goutte Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Aucune difformité des articulations 3 mois Grossesse Grossesse en cours Différée Thérapie de fertilité en cours ou prévue Différée Guillain-Barre, syndrome de Pas de déficience neurologique résiduelle Hanche, remplacement de la Voir remplacement d articulation Hémiplégie Hémochromatose Atteinte d un organe interne ou apparition de diabète bronze Asymptomatique Phlébotomie (1 fois par période de 6 semaines ou moins) Valeurs de laboratoire normales Phlébotomie plus d une fois par période de 6 semaines Valeurs de laboratoire anormales

39 38 Directives de tarification H Hémophilie Hépatite Aiguë, type A ou B Résolue, aucun usage de drogues ou d alcool, valeurs de laboratoire normales Test de fonction hépatique anormal Chronique, active, type A, B Type C, non-a, non-b ou auto-immune Hernie discale Opérée 3 mois Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Non traitée ou traitée avec 1 anti-inflammatoire non stéroïdien 3 mois Antécédents ou traitements avec l une des méthodes suivantes : - 2 séries ou plus d injections de cortisone au cours des 12 derniers mois - 2 anti-inflammatoires non stéroïdiens - Prise de stéroïdes à 5 mg ou moins par jour Traitée à l aide d une des méthodes suivantes : Une combinaison de 3 traitements ou plus listés ci-dessus 3 interventions chirurgicales ou plus 3 anti-inflammatoires stéroïdiens ou plus Un narcotique ou plus Prise de stéroïdes à 6 mg ou plus par jour Dose élevée de stéroïdes à court terme suivie d une diminution graduelle 3 fois ou plus par année Usage d une orthèse pour le dos ou le cou Usage de neurostimulateur transcutané (TENS) Antécédent de 3 interventions chirurgicales ou plus État diagnostiqué comme grave ou marqué Limitations des AVQ ou des AIVQ Usage d équipement médical (canne tétrapode, cadre de marche, fauteuil roulant, béquilles, etc.) Chirurgie recommandée Différée Hernie hiatale 0 mois Herpès Zoster Voir zona Hodgkin, maladie de Voir lymphome

40 Directives de tarification 39 H Hospitalisation Actuellement hospitalisé ou admission prévue Différée Hunter, syndrome de Hurler, syndrome de Hydrocéphalie Hypertension artérielle Traitée avec 3 médicaments cardiaques ou moins T.A. moyenne de 169/89 ou moins depuis Traitée avec 4 médicaments cardiaques Avec antécédents de 2 des affections comorbides suivantes : Fibrillation auriculaire Cardiomyopathie Diabète sucré Maladie vasculaire périphérique Accident vasculaire cérébral, ischémie cérébrale transitoire Usage de tabac au cours des 24 derniers mois Avec antécédents de 3 affections comorbides ou plus listées ci-dessus Traitée avec 5 médicaments cardiaques ou plus T.A. non contrôlée de 170/90 ou plus Considération individuelle Hypertension portale Hypertrophie bénigne de la prostate Non opérée Asymptomatique Taux de l antigène prostatique spécifique normal, 4,0 maximum Rectification chirurgicale (RTU/RTUP, prostatectomie) ou autre intervention Pas de cathéter urinaire Incontinence chronique 0 mois 3 mois

41 40 Directives de tarification I Iléite régionale terminale Incontinence urinaire Incontinence à l effort ou en cas de besoin urgent, autonome au niveau des soins Incontinence complète ou égouttement continu Usage de cathéter, intermittent ou à demeure Vessie neurogène 0 mois Infarctus du myocarde Voir artères coronaires Insuffisance autonome (syndrome de Shy-Drager) Insuffisance cardiaque congestive Usage de tabac au cours des 24 derniers mois Prise de Lasix à 80 mg ou plus par jour Un seul épisode sans traitement actuel ou traité de façon chronique avec 1 ou 2 médicaments En présence d une des affections suivantes : - Fibrillation auriculaire - Maladie des artères carotidiennes - Maladie des artères coronaires - Diabète - Maladie vasculaire périphérique Chronique, en présence d une des affections suivantes : 2 affections comorbides ou plus listées ci-dessus Cardiomyopathie Bronchite chronique, bronchiectasie Emphysème ou maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) Maladie valvulaire cardiaque symptomatique Multiples épisodes Limitations des AVQ ou des AIVQ Insuffisance mitrale Voir maladie valvulaire cardiaque Insuffisance pancréatique, chronique Insuffisance rénale, chronique Ischémie cérébrale transitoire Voir accident vasculaire cérébral

42 Directives de tarification 41 K-L Kaposi, sarcome de Korsakoff, psychose de Labyrinthite Voir étourdissement / vertige Leucémie Aiguë (tout genre) Chronique, non lymphocytaire Leucémie lymphocytaire chronique Stable et sans traitement Valeurs de laboratoire normales 3 Lesh-Nyhan, syndrome de Limitations de la mobilité Lou Gehrig, maladie de Voir sclérose latérale amyotrophique Lupus Discoïde inactif sans traitement Systémique Lyme, maladie de Résolue, sans traitement Séquelles ou complications Déficience neurologique résiduelle ou symptômes Lymphome, Non Hodgkin, Hodgkin Asymptomatique En rémission et sans traitement Valeurs de laboratoire normales 60 mois

43 42 Directives de tarification M Maladie cardiaque artériosclérotique Voir artères coronaires, maladie des Maladie polykystique des reins Asymptomatique, valeurs de laboratoire normales Hospitalisation pour défaillance rénale aigüe ou chirurgie Transplantation Dialyse ou chirurgie prévue Valeurs de laboratoire anormales 24 mois 60 mois Maladie pulmonaire obstructive chronique Voir emphysème Maladie rénale Insuffisance rénale légère Valeurs de laboratoire normales Azotémie Valeurs de laboratoire normales Usage de Lasix à 80 mg ou plus par jour Avec antécédent de diabète Maladie en phase terminale Dialyse au cours des 2 dernières années Stéroïdes, Leukeran ou traitement avec Cytoxan au cours des 2 dernières années Maladie valvulaire cardiaque Non opérée Asymptomatique, atteinte légère Avec antécédent d insuffisance cardiaque congestive Opérée Asymptomatique, rétablissement complet Avec antécédent d insuffisance cardiaque congestive après chirurgie

44 Directives de tarification 43 M Maladie vasculaire périphérique Usage de tabac au cours des 24 derniers mois Avec antécédent d accident vasculaire cérébral ou d ischémie cérébrale transitoire Avec antécédent de diabète sucré ou d intolérance au glucose Aucune douleur à la jambe ni claudication Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Sans éruption cutanée Douleur dans la jambe ou claudication une fois ou moins par semaine Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Traitée avec au plus un médicament Avec antécédent d une des conditions comorbides suivantes : Fibrillation auriculaire Cardiomyopathie Maladie des artères coronaires Maladie des artères carotidiennes Neuropathie Un ulcère de la peau Avec antécédent de 2 conditions comorbides ou plus listées ci-dessus Douleur à la jambe ou claudication 2 fois ou plus par semaine Traitée avec 2 médicaments ou plus Avec trouble de coagulation sous-jacent ou autre Marfan, syndrome de Mélanome Voir cancer Mémoire, perte de Ménière, maladie de Voir étourdissement Myasthénie grave Sans symptômes ni complications, aucun traitement Rétablissement complet après chirurgie et réadaptation complète, aucun traitement Processus réfractaire au traitement Traitée avec Mestanon ou médicament semblable 60 mois Myélite transverse

45 44 Directives de tarification M-N Myélofibrose Asymptomatique, sans traitement Splénectomie Examen de la moelle osseuse anormal 24 mois 60 mois Myélome multiple Narcolepsie Asymptomatique Crise récente ou hospitalisation Avec antécédent d apnée du sommeil 24 mois Nécrose vasculaire Chirurgie complétée, asymptomatique Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Aucune douleur chronique Chirurgie non complétée, traitée avec un ou des médicaments Néphrectomie, unilatérale (perte d un rein) Test de fonction rénale normal Attribuable à une maladie Rechercher la cause Néphrite Résolue, test de fonction rénale normal Chronique ou valeurs de laboratoire anormales Néphrolithiase Post lithotrypsie Hospitalisation ou chirurgie 3 mois Neurinome acoustique Chirurgie prévue Parésie faciale secondaire à traitement chirurgical Symptômes non évolutifs Traitement avec un médicament seulement Aucun problème de déglutition Après chirurgie ou radiothérapie, rétabli, aucun symptôme Différée

46 Directives de tarification 45 N-O Neurofibromatose Neuropathie Usage de tabac au cours des 24 derniers mois Avec antécédents de diabète ou d anémie Avec maladie vasculaire périphérique Légère, non progressive, sans traitement Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Modérée ou sous traitement Considération individuelle Neuropathie autonome Névrose Voir psychonévrose Obésité Poids supérieur aux limites acceptables selon la table Usage de médicaments pour perte de poids (Meridia, Xenical) au cours des 12 derniers mois Différée œdème Rechercher la cause Obsessif compulsif, désordre Tout type de névrose, psychonévrose, psychopathie, psychose Traité avec 2 médicaments non antipsychotiques ou moins, aucun symptôme Traité avec 3 médicaments non antipsychotiques, aucun symptôme Multiples épisodes, avec rechutes /changements dans la thérapie Traité avec 4 médicaments non antipsychotiques ou plus Traité avec 1 médicament antipsychotique ou plus Hospitalisation à 1 reprise au cours des 12 derniers mois Hospitalisations à 2 reprises ou plus au cours des 24 derniers mois 24 mois 3 Osler-Weber-Rendu, maladie de (Télangiectasie) Ostéoarthrite Voir arthrite Ostéite déformante Voir maladie de Paget Ostéomyélite (infection des os) Résolue Chronique, active

47 46 Directives de tarification O-P Ostéoporose Traitée avec narcotique ou antalgique à action centrale (Ultracet / Ultram), etc.) Limitations des AVQ ou des AIVQ Besoin d équipement médical thérapeutique (canne tétrapode, cadre de marche, fauteuil roulant, béquilles, etc.) Usage continu de stéroïdes (sans égard au dosage) Usage de tabac au cours des 24 derniers mois Aucun antécédent de fracture connexe ou par tassement, en traitement, asymptomatique, suivi régulier 3 mois Antécédents d une fracture ou plus connexe ou par tassement Densité osseuse révélant une perte osseuse avec un T-Score de 2,5 ou plus Aucun usage de tabac au cours des 24 derniers mois Aucun antécédent de fracture connexe ou par tassement, en traitement, asymptomatique, suivi régulier 0 mois Antécédents de 1 ou 2 fractures connexes, en traitement, asymptomatique, suivi régulier 24 mois Antécédents de 3 fractures ou plus connexes ou de compression Densité osseuse révélant une perte osseuse avec un T-Score de 3,0 ou plus Pacemaker (stimulateur cardiaque) Voir Bloc A-V Paget, maladie osseuse de (ostéite déformante) Asymptomatique Atteinte modérée 24 mois Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Antécédent de remplacement d articulation Atteinte sévère Pancréatite Aigüe, guérie, aucun traitement Aucune consommation excessive d alcool au cours des 36 derniers mois Valeurs de laboratoire normales Chronique

48 Directives de tarification 47 P Paralysie / parésie Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Considération individuelle Paralysie cérébrale Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Paraplégie Parkinson, maladie de Péricardite Résolue Multiples épisodes Perte de la vue Voir cécité Perte de l ouïe Adaptation réussie à la perte de l ouïe Aucun symptôme de déséquilibre ou chutes 0 mois Phobies Tout type de névrose, psychonévrose, psychopathie, psychose Traité avec 2 médicaments non antipsychotiques ou moins, aucun symptôme Traité avec 3 médicaments non antipsychotiques ou plus Multiples épisodes, avec rechutes / changements dans la thérapie Traité avec 1 médicament antipsychotique ou plus Hospitalisation à 1 reprise au cours des 12 derniers mois Hospitalisation à 2 reprises ou plus au cours des 24 derniers mois 24 mois 3 Plaquettes, désordre des Voir thrombocythémie / thrombocytopénie Pneumonie interstitielle lymphoïde Polyartérite noueuse Polypes, bénins 0 mois Pontage gastrique Poids stable pendant au moins 1 an (variation de 10 livres)

49 48 Directives de tarification P-Q Prolapsus mitral Asymptomatique, traitement antibiotique prophylactique 0 mois Pseudopolyarthrite rhizomélique Complètement résolue, aucun traitement Traitement ou antécédent de traitement à l aide de : 2 séries ou plus d injections de cortisone au cours des 12 derniers mois 2 médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens Usage de stéroïdes à 5 mg ou moins par jour Traitement à l aide de : Combinaison de 2 traitements ou plus listés ci-dessus 3 anti-inflammatoires ou plus non stéroïdiens 1 narcotique ou plus Usage de stéroïdes à 6 mg ou plus par jour Dose élevée de stéroïdes à court terme suivie d une diminution graduelle de 3 fois ou plus par année Non résolue, symptomatique Limitations des AVQ ou des AIVQ Usage d équipement médical spécialisé (canne tétrapode, cadre de marche, fauteuil roulant, béquilles, etc.) Chirurgie recommandée Psychonévrose, psychopathie, psychose Quadriplégie

50 Directives de tarification 49 R Remplacement d articulation (hanche, genou, épaule) Aucune chirurgie antérieure au niveau des articulations, physiothérapie terminée et retour aux activités normales Aucune limitation des AVQ et des AIVQ Antécédent ou traitement à l aide d une des méthodes suivantes : 1 ou 2 remplacements d articulation portante 2 séries ou plus d injections de cortisone au niveau de l articulation ayant fait l objet d un remplacement antérieur. 2 anti-inflammatoires non stéroïdiens Traitée à l aide d une des méthodes suivantes : 3 anti-inflammatoires non stéroïdiens ou plus Au moins un narcotique Antécédent de 3 remplacements d articulation ou plus Limitation des AVQ et des AIVQ Usage d équipement médical (canne tétrapode, cadre de marche, fauteuil roulant, béquilles, etc.) Autre intervention chirurgicale recommandée 3 mois Remplacement du genou Voir remplacement d articulation Remplacement de la hanche Voir remplacement d articulation Remplacement valvulaire cardiaque Voir maladie valvulaire cardiaque Rétinopathie Asymptomatique, rétablie après chirurgie, aucun antécédent de diabète En présence de diabète, asymptomatique, traitée avec succès par chirurgie Aucune autre hémorragie ou perte de vision Non traitée en présence de diabète

51 50 Directives de tarification S Sarcoïdose Affectant seulement le poumon, latente, asymptomatique, aucun traitement Affectant 1 organe ou plus autre que le poumon Active 3 Schizophrénie Sciatique Voir hernie discale Sclérodermie Latente, affectant la peau seulement, asymptomatique, aucun traitement Affectant au moins 1 autre organe que la peau Active 3 Sclérodermie systémique progressive Sclérose en plaques Sclérose latérale amyotrophique Sclérose postéro-latérale Scoliose Aucune condition comorbide (ostéoporose / dégénérescence discale) ou limitation des AVQ ou des AIVQ 0 mois Sénilité Shy-Drager, syndrome de (insuffisance autonome) Spondylite ankylosante Sténose aortique Voir maladie valvulaire cardiaque Sténose mitrale Voir maladie valvulaire cardiaque Sténose œsophagienne Asymptomatique, 2 dilatations ou moins 3 dilatations ou plus Dysphagie continue ou difficulté de déglutition 0 mois 3 mois

52 Directives de tarification 51 S Sténose spinale Voir dégénérescence discale Stimulateur cardiaque Voir bloc A-V Surdité Voir perte de l ouïe Syndrome de fatigue chronique Voir fibromyalgie Syndrome des jambes sans repos Aucun traitement, investigation complète Sinemet ou un usage d un médicament anti-parkinsonien Pas de tremblements visibles de la tête, du cou ou des mains 0 mois Bilan neurologique complet confirmant l absence de maladie de Parkinson ou d autre trouble neurologique Traité avec 2 médicaments ou plus Syndrome d immunodéficience acquise (SIDA) Syndrome organique cérébral Syndrome postparalytique Aucun antécédent de paralysie Antécédent de paralysie, résolue, sans traitement Symptomatique (fatigue ou changement dans la force musculaire) Limitations des AVQ ou des AIVQ Usage d équipement médical durable (canne tétrapode, cadre de marche, fauteuil roulant, béquilles, etc.) 0 mois 24 mois Syndrome post-polio Syphilis (phase IV / Tabes Dorsalis) Système immunitaire, désordre du

53 52 Directives de tarification T Tétraplégie Thrombocythémie (plaquettes élevées), purpura thrombopénique idiopathique Traitée avec aspirine ou anti-plaquettaires Asymptomatique avec valeurs de laboratoire normales Traitée avec médications antinéoplasiques Valeurs de laboratoire anormales Avec antécédent d accident vasculaire cérébral, ischémie cérébrale transitoire Avec antécédent d autres troubles de coagulation Thrombopénie (taux de plaquettes abaissé) Non opérée, asymptomatique Valeurs de laboratoire normales Opérée asymptomatique Valeurs de laboratoire normales Valeurs de laboratoire anormales Avec antécédent d accident vasculaire cérébral, ischémie cérébrale transitoire Avec antécédent d autres troubles de coagulations 24 mois Thrombophlébite superficielle Un seul épisode, résorbée, sans traitement Épisodes multiples, résorbés, asymptomatiques, aucun traitement 0 mois

54 Directives de tarification 53 T Thrombose veineuse profonde Un seul épisode résolu Avec antécédents de trouble de coagulation sanguine sous-jacent, héréditaire ou autre 24 mois Aucun antécédent d affections comorbides (voir ci-dessous) Avec antécédents d une ou de plusieurs affections comorbides 24 mois - Fibrillation auriculaire - Maladie des artères carotidiennes - Maladie vasculaire périphérique - Diabète Épisodes multiples Aucun antécédent d affections comorbides (voir ci-dessous), actuellement sous traitement Aucun antécédent d affections comorbides (voir ci-dessous), aucun traitement 24 mois Aucun trouble de coagulation sanguine sous-jacent, indices sanguins normaux Avec antécédent d une ou de plusieurs affections comorbides : - Fibrillation auriculaire - Maladie des artères carotidiennes - Maladie vasculaire périphérique - Diabète - Trouble de coagulation sanguine sous-jacent, héréditaire ou autre Tissu conjonctif, maladie du Transplantation de moelle épinière Voir transplantation d organe Transplantation d organe Cornée, aucune complication, retour aux activités normales Rein, complètement rétabli 3 mois 60 mois Valeurs de laboratoire normales Aucune dialyse Aucun antécédent de diabète Toute autre transplantation Traumatisme crânien Rétablissement complet Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Aucune hospitalisation au cours des 6 derniers mois Avec déficit résiduel de la mémoire ou de fonctionnement

55 54 Directives de tarification T Tremblements Bénins, essentiels ou héréditaire (familial) Sans traitement ou avec un médicament non antiparkinsonien Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Traité avec Sinemet ou avec un médicament antiparkinsonien Aucun tremblement de la tête, du cou ou des mains Investigation neurologique complétée ne confirmant aucun diagnostic de maladie de Parkinson ou d autre maladie Évaluation en cours Traité avec 2 médicaments non antiparkinsonien ou plus Traité avec 1 médicament antiparkinsonien ou plus et aucune investigation neurologique Attribuable à la maladie de Parkinson Différée Trouble des vertèbres ou de la colonne vertébrale, non classifié autrement Voir dégénérescence discale Tuberculose Résolue, sans traitement Traitement en cours Active Différée Tumeurs bénignes Cerveau, colonne vertébrale Excision chirurgicale 24 mois - Aucun déficit neurologique résiduel - Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Non opérée, contrôlée au moins tous les, non évolutive 24 mois Aucun signe de cancer Aucun déficit neurologique résiduel Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Autres sites Excision chirurgicale ou non opérée, suivi régulièrement, non évolutive - Aucun déficit neurologique résiduel - Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ

56 Directives de tarification 55 U Ulcères Peau Résolu - Aucun antécédent de maladie vasculaire périphérique ou circulatoire - Un épisode avec antécédent de maladie vasculaire périphérique ou circulatoire - 2 épisodes ou plus avec antécédent de maladie vasculaire périphérique ou circulatoire Actif ou chronique Donnant lieu à une amputation Duodénal Asymptomatique 0 mois Antécédent d au plus 2 saignements gastro-intestinaux - Valeurs de laboratoire normales Antécédent de 3 saignements gastro-intestinaux ou plus ou valeurs de laboratoire anormales Ulcères de décubitus (plaie de décubitus) Ulcère gastroduodénal Asymptomatique Antécédent de saignement gastro-intestinal 0 mois Aucune consommation excessive d alcool au cours des 36 derniers mois Urostomie Sans cancer, rétablissement complet Autonome avec soins et appareils associés Aucune chirurgie prévue Sans éruption cutanée 2 chirurgies ou plus Rechercher la cause Utilisation d oxygène Utilisation d un cadre de marche

57 56 Directives de tarification V-W-X-Z Varices (jambes) Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Non associées à une maladie vasculaire périphérique 0 mois Varices œsophagiennes Vasculite Voir artérite Ventriculopéritonéostomie Vertiges Voir étourdissement Vessie neurogène VIH positif Von-Hippel-Lindau Waldenstrom Wegener, granulomatose de Wernicke-Korskoff, syndrome de Wilson, maladie de Wiskott-Aldrich, syndrome de Whipple, maladie de Xeroderma pigmentosum Zona Après un épisode aigu de 3 mois ou moins Épisode d une durée de plus de 3 mois, rétablissement complet, aucune douleur ni névralgie Investigation neurologique requise 3 mois

58 Guidée par les valeurs mutualistes qui l animent, La Capitale accompagne les personnes pour bâtir, protéger et valoriser ce qu elles considèrent comme essentiel à leur sécurité financière. Pour connaître les nombreux avantages des produits de La Capitale, communiquez avec nous ou visitez notre site Internet. lacapitale.com K047 ( ) Ce guide vous est fourni à titre informatif seulement. Les critères de sélection pour l assurance SLD peuvent être modifiés en tout temps sans préavis. Seul l assureur est autorisé à accepter une proposition d assurance. 100 %