L Observatoire du Mouvement

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1 H. Boccalon et J.-M. Fauvel (2001) La contention est l'arme thérapeutique absolue de la maladie veineuse : elle supprime la gêne fonctionnelle par le biais de la suppression de la stase veineuse, elle cache ce qui provoque la gêne esthétique. Sur le plan physiologique la contention restitue, par le biais d'une contre-pression tissulaire dégressive, une distensibilité normale aux parois veineuses, que là maladie a rendu trop distensibles. Elle permet aussi de mieux utiliser la pompe musculaire. La contention agit quel que soit le tableau physiopathologique, étiologique, clinique de l'insuffisance veineuse chronique. Il s'agit donc d'une arme thérapeutique palliative absolue. Force est de constater que ce passage presque obligé n'est pas respecté pour plusieurs raisons de limitation pratique liées au malade et au corps médical. Les indications de la contention veineuse concernent chacun des membres du corps médical : généraliste et médecin vasculaire. Étiologie des ulcères vasculaires Ulcères veineux (70 %) variqueux 30 % post -thrombotiques 20 % les deux 20 % Ulcères vasculaires autres (28 %) artériels 6 % artériels et veineux 15 % capillaritiques 7 % Ulcères d'étiologie non déterminée (2 %) Conseil d administration Président: Christian Mansat Secrétaire Général: Claude Huertas Trésorier: Michel Mudet Conseil scientifique Président: Jean-Jacques Railhac Secrétaire: Michel Mansat Sciences fondamentales: Jean-Pierre Bali, Dragoslav Mitrovic, Jean-Pierrre Pujol, Pierre Valdiguié Traumatologie et Sport: François Bonnel, Michel Mansat, Pierre Mansat, Gérard Saillant, Christian Benezis Orthopédie pédiatrique: Jean-Philippe Cahuzac Urgence: Jean-louis Ducassé Médecine physique Rééducation: Pierre Châ Imagerie: Julie Vial, Jean-Paul Barbut, Philippe Adam, Jean Prère, Gérard Richardi, Olivier Loustau Gynécologie: Marie-Paule Bersani Rhumatologie: Bernard Auvinet, Francis Blotman, Bernard Fournié, Bernard Mazières, André Monroche, Jacques Rodineau, Éric Vignon Pharmacie: Christianne Dupeyron Podologie: Claude Huertas, Jean-Paul Weber Kinésithérapie: Patrick Castel, Alain Lapêtre Psychiatrie: Philippe Most, Cécile Lestrade Gériatrie: Claude Jeandel, Yves Rolland Médecine du Sport: Fabien Pillard, Daniel Rivière Cardiologie du Sport: Jacques Tricoire Biomécanique: Pascal Swider Actualités François Bonnet François BONNET, médecin généraliste Phlébo infos est un hors-série de l Observatoire du Mouvement L E S I T E Opinion Le médecin généraliste [M.G.], espèce menacée en voie de disparition, comme les pandas, manchots empereurs, ours polaires, koalas, tigres de Sumatra, semble pourtant peu enclin à revendiquer (pour lui-même) le bénéfice des acquis sociaux des XX e et XXI e siècles: 35 heures, congés payés, repos compensatoire, retraite à 60 ans, accroissement du temps libre, liberté de choix et d opinion Pourquoi parler de la M.V.C? Sa fréquence est telle qu il n est pas superflu d y revenir! Surtout en Occident où le médecin généraliste y est quotidiennement confronté. Et pourtant, lourde de conséquences tant pour le malade (souffrance, invalidité ) que pour la Société (coûts socio-économiques), l affection est bien souvent sous-estimée. Néanmoins, dans l avenir, sa fréquence ne fera que s accentuer en raison de l avancée en âge et de la sédentarité croissante, principaux facteurs de risque pour nos populations. La Phlébologie, discipline qui étudie les maladies des veines, prend en charge leur traitement; elle concerne particulièrement les affections veineuses des membres inférieurs [MI], dont les plus courantes - varices, signes fonctionnels (jambes lourdes), phlébites et leurs séquelles, ulcères veineux (dits) variqueux - sont sources de forte gêne et de plaintes multiples. Reste donc au praticien "de terrain", soucieux de la santé et du bien-être de ses patients, à se "cultiver" au gré de sa quête auprès des maîtres ès phlébologie et de ses lectures C est auprès des uns (formation médicale continue, conférences) et des autres (revues médicales) qu il trouvera l opportunité d actualiser son bagage phlébologique. Bien connaître l anatomie et la physiologie de la circulation veineuse, en particulier l importance des muscles du mollet («cœur périphérique») ; jeu des valvules veineuses (clapets antireflux orientés vers le haut); massage à chaque pas de la voûte plantaire ("semelle de Lejars"); aspiration par le cœur droit et les mouvements respiratoires (grill costal et diaphragme). Au niveau des MI, le système veineux se divise en deux compartiments interconnectés par les veines dites perforantes: veines superficielles qui drainent 10 % du sang et veines profondes qui drainent les 90 % restants. Les nuisances de la maladie veineuse Les angiologues nous ont enseigné que l insuffisance veineuse regroupait diverses affections. La plus fréquente, l insuffisance veineuse superficielle. L'insuffisance veineuse profonde est rare. La phlébite (thrombose veineuse profonde) est un "accident" dû à un caillot sanguin qui obstrue une veine profonde, en cas d alitement prolongé (chirurgie, accouchement ). Le risque majeur est alors l'embolie pulmonaire par migration du caillot vers les poumons, plus fréquent en cas de fragilité veineuse ou d anomalie de la coagulation. La MVC se présente sous différents aspects : varices, varicosités, lourdeurs, grosses jambes Mais, en France, nombre de patient(e)s victimes de troubles veineux ne consultent pas. Pourtant, en l absence de traitement adapté, ces lésions favorisent de graves complications. Le traitement doit avant tout être préventif, sa prise en charge doit être précoce. Les principales procédures utilisées, en dehors de la contention et du traitement médical, sont les techniques de sclérothérapie (95% des cas) ; la chirurgie ne représente que 5 % des cas. La mise à jour du bagage médical ne vient pas sans effort; ni sans une évidente volonté d optimiser ses acquis. Par cette lettre d information, l Observatoire du Mouvement vous propose de mieux en cerner les limites, en espérant qu elle permettra à chacun de mieux comprendre les plaintes de leurs malades afin de bien les soulager. L A L E T T R E La lettre de l Observatoire du Mouvement est une publication de L Observatoire du Mouvement Chez Bruno Mansat - Route de Gauré Balma christian.mansat@wanadoo.fr & site : contact@observatoire-du-mouvement.com téléphone portable : Directeur de la publication : Michel Mansat Conception et réalisation : JB Conseil Impression : SIA N ISSN : Dépôt légal : avril 2010 HS 01 - PAGE 16 - PHLÉBO INFO : UNE LETTRE

2 L E T T R E D I N F O R M A T I O N j u i n HS 01 Éditorial L évolution de l échographie, du Doppler et de l échographie dynamique permet aux phlébologues d aujourd hui de mieux comprendre la physiopathologie de la maladie veineuse chronique (MVC). Grâce à la comprehension des troubles hémodynamiques de cette maladie et à des explorations plus accessibles en pratique quotidienne sont nées de nouvelles therapeutiques. Le dogme d une crossectomie éveinage systématique a vacillé pour permettre une prise en charge en consultation (Sclérose écho guidée à la mousse ou liquide) ou en ambulatoire (chirurgies de plus en plus sélectives, techniques endo veineuses par brûlures thermiques d une partie des réseaux variqueux). Toutes ces techniques doivent être maîtrisées et nécessitent des formations spécifiques. Le patient pourra ainsi bénéficier de l une ou l autre technique selon certains critères anatomiques et la proximité d équipes compétentes voire de la combinaison de plusieurs d entres elles. Il s avère cependant indispensable d avoir une prise en charge chronique de la maladie veineuse et de ne pas se contenter d une prise en charge d un jour ou d une varice Les règles de lutte contre la sédentarité, la compression veineuse médicale, les veinotoniques, le thermalisme sont et restent des armes thérapeutiques d actualité. L aventure Phlébologique continu et s annonce passionnante. Les stratégies thérapeutiques évoluerons pour le grand bien de nos patients et notre plaisir quotidien dans la pratique de notre art médical Dr Vincent Crebassa S O M M A I R E La phlébologie Introduction : V. Crebassa 1 Rappels de l anatomie du système veineux superficiel des membres inférieurs : J.-F. UHL 2 Rappels physiologiques : J. Goffart 4 Épidémiologie médico-sociale de la maladie veineuse chronique : F.A. Allaert 5 Complications : Dr Gillet 7 Bilan clinique de la maladie veineuse : F. Vin 8 La classification CEAP des AVCh : J.-P. Gobin 9 Prévention et traitement médical de l insuffisance veineuse chronique : N. Vaysse 10 La compression au quotidien : J.-P. Benigni 11 Traitement chirurgical de l insuffisance veineuse chronique : J.-M. Carrié, Ch. Quesada 12 Traitement endo-veineux chimiques des varices Sclérothérapie écho-guidée liquide et mousse : M. Schadeck 13 Conclusions: stratégie thérapeutique dans le traitement des AVCh : J.-P. Gobin 15 Opinion : F. Bonnet 16 Introduction La maladie veineuse chronique est une plainte fréquente de nos patients. Elle est souvent mésestimée voire négligée et seules ses complications, fréquentes, invalidantes attirent l attention Pourquoi attendre une thrombose, une embolie pulmonaire, un trouble trophique ou une hémorragie variqueuse pour écouter ces plaintes? La maladie veineuse chronique est une maladie hypertensive. Cette hypertension peut être due aux Cœurs Veineux que sont les Mollets (fibrillation ventriculaire : port de talons aiguilles, troubles de la contraction : talons plats, troubles du rythme : sédentarité ). Ces troubles cardiaques veineux peuvent être générés ou aggravés par des pathologies articulaires sus et sous jacentes. Cette hypertension veineuse peut également être périphérique par lésions des parois veineuses, des valvules déjà fragilisées dans un contexte héréditaire Les moyens d explorations actuels permettent de mieux comprendre et de mieux analyser ces pathologies sur le plan anatomique mais aussi hémodynamique (Échographie dynamique, Échographie Doppler). Il existe donc des classes thérapeutiques anti hypertensives veineuses qu elles soient médicales (médicaments veino-actifs, contention, compression, thermalisme, rééducation vasculaire et règles comportementales) ou interventionnelles chirurgicales ou endoveineuses par brûlures quelles soient thermiques ou chimiques comme les scléroses. Celles-ci bénéficient de l écho guidage et d une nouvelle forme d administration améliorant son efficacité : la mousse. Ainsi une thérapeutique pourra être préférée et adaptée à chaque patient. Elles sont aujourd hui plus nombreuses, sont validées pour certaines ou encore en évaluation pour d autres mais sont surtout complémentaires pour prendre en charge nos patients aux différents stades de l évolution de leur pathologie qui rappelons-le est chronique. Nous ne devons plus proposer à nos patients un traitement d un jour, unique, alors qu ils souffrent de pathologie chronique!

3 Rappels de l anatomie du système veineux superficiel des membres inférieurs À quoi sert l anatomie veineuse? L anatomie veineuse est complexe et extrêmement variable d un individu à l autre. Sa connaissance est indispensable pour établir une cartographie veineuse par écho doppler des membres inférieurs au cours de la maladie veineuse chronique (MVC). Actuellement en pratique clinique, il n est plus concevable de prendre une décision thérapeutique chez un patient porteur d une MVC sans avoir fait un bilan complet par une cartographie veineuse anatomique et hémodynamique : ceci est particulièrement vrai pour la chirurgie, les procédures endo-veineuses, mais aussi pour la sclérothérapie écho guidée. Elle permet d éviter les pièges anatomiques et de prévenir les complications des différents traitements. Les moyens d étude du système veineux des membres inférieurs La dissection anatomique [1] est la méthode de référence pour identifier les veines du membre inférieur. En effet, la seule façon d identifier une veine avec certitude est de connaître son nerf satellite (théorie de Gillot des nerfs angio-directeurs basée sur l embryologie). L écho-doppler couleur est la méthode la plus utilisée en pratique clinique. Elle permet de réaliser une cartographie anatomique et surtout hémodynamique du réseau veineux. Cet examen est la base de tout bilan veineux pré-thérapeutique. La modélisation 3D par phlébo-scanner est un moyen d étudier la morphologie globale des veines avec toutes les informations complexes dans l espace 3D. Fig. 1 La nouvelle terminologie anatomique des veines. La nouvelle terminologie pour l anatomie des veines du membre inférieur a fait l objet de travaux depuis Une réunion de consensus organisée au congrès de l UIP à Rome en 2001 a proposé d établir un langage commun avec comme idée directrice la suppression des éponymes. Démarche légitime qui soulève des difficultés du fait des divergences de vue entre anatomistes et angiologues. Ce langage commun est souhaitable et deviendra incontournable pour la bonne compréhension et la diffusion de tous les travaux scientifiques en angiologie. Un résumé de la terminologie des veines superficielles est représentée sur le Tableau 1. Points importants à connaître Les 3 compartiments veineux. Les veines du membre inférieur sont disposées en 3 compartiments (Fig. 1) définis par les 2 feuillets du fascia superficiel et du fascia musculaire. En superficie, on trouve les veines dites épifasciales (tributaires des troncs saphènes) Entre les 2 feuillets (œil ou compartiment saphène) on caractérise les troncs saphènes Sous le fascia musculaire, on trouve les veines profondes et musculaires. Le territoire de la GVS Topographie de la GVS (Fig. 2) La partie terminale de la GVS, jonction saphéno-fémorale (ou crosse) est d une fixité topographique remarquable. La disposition des collatérales de la crosse ainsi que des jeux valvulaires est fondamentale à connaître pour explorer un patient variqueux. Entre les 2 valvules terminale (VT) et pré-terminale (VPT) on peut isoler un Fig. 3 Fig. 2 segment inter-valvulaire dont l importance hémodynamique est très grande (Fig. 3). Selon la compétence respective de chacune des valvules, de nombreuses combinaisons hémodynamiques sont possibles, chacune ayant une option thérapeutique distincte. Pieri a le premier défini avec précision la notion de reflux pré-terminal dans lequel la valvule terminal est compétente, le reflux provenant non pas de la veine fémorale, mais des collatérales terminales de la crosse qui se jettent dans le segment inter-valvulaire. On conçoit que dans ce cas, une crossectomie soit éminemment discutable, voire nuisible car elle interrompt le drainage physiologique des collatérales de la crosse. Le tronc de la GVS peut être identifié en échographie par le signe de l œil dont nous avons déjà parlé, et c est une donnée essentielle pour l angiologue. En effet, si l on considère les incontinences du tronc de la grande saphène de cuisse, dans environ un tiers des cas l axe refluant quitte le compartiment saphénien et se continue à plein canal avec une collatérale variqueuse sus fasciale, souvent visible cliniquement contrairement au tronc de la grande saphène. Cette disposition fréquente est capitale à documenter pour décider de l attitude thérapeutique et mener à bien un éveinage ou une procédure endoveineuse. En effet, le changement de direction de l axe veineux à la traversée du fascia expose à de difficultés de cathéterisme de la saphène et à des fausses routes lors de la procédure. La saphène accessoire antérieure de cuisse (SAAC) est également située dans un compartiment (œil) à la partie plus antérieure de la cuisse, et sur une courte distance, habituellement le tiers supérieur de cuisse, soit 10 à 15 cm. Son identification repose sur le signe de l alignement fémoral: la veine située dans le même plan sagittal que la veine fémorale est la SAA et non la GVS. Cette veine dans son trajet intra compartimental est accompagnée par un nerf satellite très proche, le nerf cutané antérieur, qu il convient de ne pas léser si l on décide de faire un abord direct de la veine dans ce segment sous fascial. Le territoire de la PVS La terminaison de la petite veine saphène ou crosse ou jonction saphéno-poplitée (JSP) est très variable et il est bon d avoir présent à l esprit ses différentes dispositions possibles ainsi que leur fréquence relative (Fig. 4). HS 01 - PAGE 2 - PHLÉBO INFO : UNE LETTRE

4 Fig. 1. Les 3 compartiments veineux P = peau - F = fascia superficiel - M = fascia musculaire - 1 = veines épifasciales (4) - 2 = veine saphène (GS) - 3 = veines profondes veines musculaires (5) troncs profonds (6) Fig. 2. Territoire de la grande veine saphène (en bleu) veine saphène accessoire antérieure (en rose) veines perforantes: 1 à 3 VP tibiales postérieures (Cockett) 4 paratibiale inférieure (Sherman) 5 paratibiale supérieure (Boyd) 6-9 du mollet canal fémoral (Huntériennes) Fig. 4 Fig. 3. Terminaison de la grande veine saphène: segment inter-valvulaire. VFC = veine fémorale commune - GS = grande saphène - SAA = saphène accessoire antérieure - VT = valvule terminale - VPT = valvule pré terminale - VHE = veine pudendale - Vepi = veine épigastrique - VCIS = veine circonflexe iliaque superficielle. Fig. 4. Les différentes terminaisons de la petite veine saphène. Fig. 5. Le pédicule vasculonerveux sural (C. Gillot), en jaune, le nerf sural. En rouge, l artère petite saphène (ou du nerf sural), en bleu la veine du nerf sural ou inter gémellaire. En violet, petite veine saphène. Fig.6. Les perforantes de jambe (d après l atlas de C. Gillot) Fig. 5 Tableau 1 : Terminologie anatomique des principales veines superficielles Anciens termes Nouveaux termes Abréviations Veine Saphène Interne Grande Veine Saphène GVS V. Saphène Antérieure de cuisse Saphène Accessoire Antérieure de la GVS SAA V. Saphène Postérieure de cuisse Saphène Accessoire Postérieure de la GVS SAP Veine de Giacomini Anastomose de Giacomini G Veine arquée de la jambe ou Léonard Accessoire postérieure de la GVS SAP Veine Saphène Externe Petite Veine Saphène PVS Crosse de la Saphène Interne Jonction Saphéno-Fémorale JSF Crosse de la Saphène Externe Jonction Saphéno-poplitée JSP Valve ostiale (de la JSF ou de la JSP) Valve terminale VT Valve pré-ostiale (de JSF ou de JSP) Valve pré-terminale VPT Prolongement post-axial ou dorsal de la PVS Prolongement de la petite Saphène de cuisse PD Externe Latéral Interne Médial Supérieur Cranial Inférieur Caudal Il est à noter, en présence d une JSP, que la face d implantation est plus souvent externe ou antéroexterne que postérieure. De plus les relations entre la hauteur d implantation, la face et l existence d un tronc commun avec les veines gastrocnémiennes médiales est intéressante à connaître: Une implantation basse en face médiale sera 3 fois sur 4 associée à un tel tronc commun et sera dans 80 % des cas une implantation basse moins de 3 cm audessus du pli de flexion principal du genou. De plus, dans ce cas, la crosse petite saphène contourne le nerf tibial par en dedans, alors qu en cas d implantation sur la face latérale de la veine poplitée, elle le contourne par en dehors. Identification échographique de la PVS au mollet: elle est située dans le compartiment saphénien, c est à dire dans «l œil» à l échographie, ce qui la différentie de collatérales, plus superficielles et de la veine inter gémellaire (ou veine du nerf sural), plus profonde. Deux rapports anatomiques sont intéressants à connaître pour l angiologue: l artère petite saphène et le nerf sural. (fig. 5). L artère petite saphène accompagne la veine homologue à la partie haute du creux poplité et se rapproche de la VPS vers le bas. C est un danger majeur pour la sclérothérapie haute du tronc PS et il est bon à ce niveau d avoir recours HS 01 - PAGE 3 - PHLÉBO INFO : UNE LETTRE

5 systématiquement à un repérage échographique, puis à une injection écho guidée, comme le souligne M. Schadeck. Le nerf sural (branche du nerf tibial) devient proche du tronc PS au niveau de la pointe du mollet, zone ou se fait l anastomose avec son accessoire venant du nerf péronier. Depuis ce point jusqu à la cheville, il est accolé au tronc de la VPS. Il existe donc un risque important de léser ce nerf, soit chirurgicalement au cours des manœuvres d éveinage, soit par brûlure lors d une procédure endo-veineuse. À la partie haute du mollet, la crosse petite saphène passe habituellement entre la nerf tibial et le nerf du muscle gastrocnémien médian qui est très proche: c est la raison pour laquelle, au cours des procédures endoveineuses pour traiter la VPS, il est prérérable de s arrêter 15 à 20 mm en dessous de la JSP pour éviter une lésion nerveuse dans cette zone à risque. Le prolongement dorsal (PD) de la petite saphène et la veine de Giacomini: Encore appelé prolongement post-axial ou cranial de la petite saphène, il prolonge l axe de la petite saphène à la face postérieure de cuisse, situé sous l aponévrose et se continue très souvent par la grande anastomose inter-saphénienne de Giacomini en rejoignant la grande veine saphène à la partie haute de cuisse. Les veines perforantes Leur topographie est d une fixité très grande en raison de la théorie des niveaux hémodynamiques vue plus haut. Ceci est d un très grand intérêt pour l angiologue explorateur. En effet, il est facile de savoir où placer la sonde doppler pour repérer puis tester hémodynamiquement les différentes perforantes du membre: il suffit de connaître les repères décrits par C. Gillot : (Fig. 2 et 6) qui varient bien sûr avec la longueur du tibia. Pour un tibia de longueur moyenne, la recherche échographique des perforantes se fera : Pour les perforantes tibiales postérieures (Cockett) inférieures à 7-9 cm de la pointe de la malléole tibiale, supérieures à cm. Pour les perforantes paratibiales inférieures (Sherman) à cm. Pour les perforantes paratibiales supérieures (Boyd) supérieure à 9-11 cm sous l interligne articulaire du genou et inférieures à cm du même repère. Comme nous l avons dit, en cas de perforante pathologique située sur la face médiale, là il faudra symétriquement rechercher son homologue sur la face latérale (perforantes fibulaires) en raison de la théorie des niveaux hémodynamiques de Gillot. Docteur Jean-François UHL Laboratoire d anatomie - Université Paris Descartes - Unité de recherche URDIA Pr V. Delmas) Les veines Ce sont des vaisseaux sanguins qui ont pour fonction de ramener le sang vers le cœur. Elles ont une paroi constituée de 3 tuniques : Intima ou endothélium, qui est anti agrégante Média, qui contient des fibres musculaires Adventice C est un système à basse pression qui sert de réservoir de sang grâce à sa grande capacité et à sa grande extensibilité, également muni de clapets anti-retour appelés valvules. Environ 70 % du volume sanguin total se trouve dans les veines. Il en existe 2 types : 1- les veines de la petite circulation : se sont les 4 veines pulmonaires qui ramènent le Rappels physiologiques sang «rouge», riche en oxygène, des poumons vers l oreillette gauche 2- les veines de la grande circulation : ramènent le sang «bleu», pauvre en oxygène, des autres organes vers le cœur Le retour veineux C est le volume de sang retournant au cœur par les veines systémiques. Ce retour dépend de la différence de pression entre les veinules (en moyenne 16 mmhg) et l oreillette droite (0 mmhg). Bien que cette différence soit faible, le retour veineux en direction de l oreillette droite s effectue au même rythme que le débit du ventricule gauche car HS 01 - PAGE 4 - PHLÉBO INFO : UNE LETTRE

6 la résistance des veines est faible. Cependant, le retour veineux diminue si la pression augmente dans l oreillette droite. Chez l homme le système du bas du corps est constitué de : 3,5 litres de sang à remonter vers le cœur contre la pesanteur. des tuyaux souples et facilement distendus (veines et valvules). des muscles qui ceinturent les veines profondes et les drainent. Ce circuit veineux est composé de 2 entités très largement interconnectées : Le système veineux profond situé pour l essentiel à l intérieur des muscles, assume 90 % du drainage. Le système veineux superficiel, situé sous la peau et raccordé au système profond via les veines perforantes. La remontée de la colonne veineuse des pieds au cœur est assurée par une machinerie remarquable mais fragile, véritable défi contre la pesanteur. Cette machinerie est composée de 3 pompes naturelles : 1- La pompe veineuse plantaire, qui est le «starter de la machine». (environ 20 cc, constitué par les veines plantaires, elles se vidangent lors de l appui au sol) 2- La pompe musculo-veineuse du mollet, qui est l élément principal du système. Grace à l exploration fonctionnelle comme l écho doppler couleur, nous savons aujourd hui que lors de la marche la pompe soléaire propulse environ 200 ml de sang vers le cœur contre 20 ml pour la pompe plantaire. 3- L aspiration cardiaque associée à la dépression thoracique créée lors de la respiration. J Goffart Épidémiologie médico-sociale de la maladie veineuse chronique La maladie veineuse chronique atteint 30 à 40 % de la population adulte des pays développés. Ses facteurs de risque sont de mieux en mieux individualisés et leur connaissance aide à une meilleure prise en charge de la maladie veineuse. Mais cette maladie reste un enjeu de santé publique encore méconnu dont les conséquences médico-économiques sont sous estimées. Trois éléments marquent actuellement son évolution. Ce sont la masculinisation de la maladie veineuse et l'émergence de deux facteurs de risque majeur: l'augmentation de la fréquence de l'obésité et le vieillissement de la population. Faute de critères d évaluation uniformément reconnus et de méthodologie standardisée, les résultats des études épidémiologiques réalisés sur la maladie veineuse sont parfois contradictoires, sinon discordants. Malgré cette grande diversité, la multitude des études réalisées permet de dégager des tendances dressant un portrait encore un peu grossier mais sans doute assez ressemblant de la réalité de la maladie veineuse et de sa diversité. Prévalence et Incidence de la maladie veineuse chronique MVC Pour évaluer la prévalence et l'incidence, la difficulté est d'avoir accès à des échantillons représentatifs de la population générale et non pas de la patientèle des médecins qui comporte un biais évident puisqu'il s'agit de personnes souffrant déjà d'une affection déterminée. L étude de Bonn est sans doute l une des plus aboutie sur le plan épidémiologique. Elle renseigne sur la prévalence de la MVC dans une population de plus de 3000 sujets âgés de 18 à 79 ans. Utilisant la classification CEAP, elle repose sur les réponses à un questionnaire associé à un examen clinique et ultrasonique. Ses résultats sont présentés au tableau 1. L étude d Édimbourg est l objet de plus d inter - ro ga tions méthodologiques. Elle montre une plus grande fréquence des varices chez les hommes (40 %) et chez les femmes (32 %). Ceci n est cependant pas obligatoirement un artefact ou une hérésie ; du moins a-t-elle le mérite de suggérer que la maladie veineuse n est pas l apanage des femmes contrairement à une idée trop répandue encore. En France, deux études font essentiellement référence : l'étude SUVIMAX et l étude conduite par l'insee. Parmi les 3000 sujets de la cohorte SUVIMAX la prévalence de la MVC est de 14,6 % chez l homme et 33,6 % chez la femme. Les résultats étaient obtenus par questionnaire et examen clinique annuel et sont proches de ceux de l étude de Bonn. Selon l'étude de l'insee en 1996 : plus de 18 millions d'adultes, soit 57 % des femmes et 26 % des hommes, se plaignent de problèmes de circulation veineuse des jambes ; parmi ces adultes, près de 10 millions déclarent avoir des varices. Son intérêt est d avoir été conduite sur la population générale et non par l intermédiaire de structure médicalisée. Sa faiblesse à l inverse est de ne comporter aucune certitude sur le caractère veineux et le stade réel d évolution de la maladie puisqu il s agissait de déclaration des personnes et non des résultats d un examen clinique pratiqué par un médecin. Elle surestime sans doute la prévalence de la maladie. Globalement la prévalence de la MVC et plus en - core son incidence, échappent encore à une description précise mais les résultats disponibles convergent tous vers une conclusion similaire : une fréquence élevée qui ne peut manquer d impacter de manière importante tant sur la santé des personnes que sur l économie de la santé. Tableau 1 Prévalence de la maladie veineuse chronique selon Rabe. Classification CEAP H + F n % H n % F n % C0 9,6 13,6 6,4 C ,4 59,5 C2 14,3 12,4 15,8 C3 13,4 11,6 14,9 C4 2,9 3,1 2,7 C5 0,6 0,6 0,6 C6 0,1 0,1 0,1 Facteurs de risque La maladie veineuse est caractérisée par des facteurs de risques non modifiables au premier plan desquels l âge, la prédisposition familiale, le sexe et la survenue de grossesse mais aussi par des facteurs de risque modifiables qui sont en pleine expansion. Loin de décroître, l incidence et la prévalence de la maladie veineuse devraient continuer d augmenter! Les facteurs de risque non modifiables L âge L âge est un facteur bien connu. Cependant cette maladie varie dans son expression clinique au HS 01 - PAGE 5 - PHLÉBO INFO : UNE LETTRE

7 cours du temps. En particulier, la douleur qui est un motif majeur de consultation semble être plus importante au début de la maladie ce qui est une donnée à prendre en compte pour évaluer sa prise en charge. Ce phénomène pourrait s expliquer notamment par l existence de nocicepteurs dont l expression serait majeure lorsque la structure veineuse commence à se dégrader et qui s atténuerait ensuite. La prédisposition familiale L étude d A. Cornu Thenard, avec examen clinique de tous les ascendants des patients variqueux, a bien montré l importance du facteur génétique : le risque de développer des varices est de 90 % si les deux parents sont variqueux, il est de 25 % pour les hommes et de 62 % chez les femmes si seulement l un des parents est affecté et il n est que de 20 % si aucun des deux parents n est atteint (p < 0,001). Dans l enquête de J-P. Benigni 89,3 % des patients de sexe masculin déclarent avoir des antécédents familiaux de maladie veineuse chronique. Par contre, les immigrants d un pays à faible incidence de varices acquièrent celle du pays dans lequel ils vivent (San Diego Population Study) ce qui montre que le déterminisme génétique n'est pas le seul élément et que les conditions de vie jouent un rôle fondamental dans la révélation d'une prédisposition. Le sexe féminin Toutes les études montrent une prédominance de l atteinte chez les femmes. Cependant, les données les plus récentes (1) montrent que l écart n est pas aussi grand qu il paraissait l être. Il semble que la fréquence de la maladie veineuse ait été considérablement sous estimée dans la population masculine depuis de nombreuses années, sans doute parce que les hommes étaient réticents à consulter en raison de l image de pathologie féminine attachée à l insuffisance veineuse. Ceci d ailleurs se traduit bien dans les études qui montrent que les hommes consultent plus tard à des stades plus évolués de la maladie veineuse. L évolution des mentalités et l intérêt de plus en plus marqué des hommes pour leur apparence physique contribuent à susciter des consultations de plus en plus nombreuses. Ils représentent aujourd hui plus de 15 % des consultations alors que dans les années quatre-vingt, ils atteignaient à peine 5 %. Les grossesses et les traitements hormonaux Comparé avec une femme nullipare, le risque relatif de développer des varices lors de la pre - mière grossesse est de 1,2 il passe à 2,2 dès la cinquième, dans la plupart des études, dont celle de Bonn, pour ne citer que la plus ré cente. L'imprégnation hormonale durant la grossesse semble être l un des facteurs à l origine de ce phénomène mais la compression de la circulation de retour par l utérus gravide joue certainement aussi un rôle. Les facteurs de risque modifiables Les conditions de travail Certaines professions sont plus exposées aux va - rices que d autres. Une étude datant de 1969 montrait déjà que la prévalence des varices est multipliée par 6 chez les personnes travaillant debout. Une étude française conduite plus récemment chez des femmes travaillant en milieu hospitalier fait apparaître que les personnels soignants exposés notamment à des stations debout prolongées et à un piétinement intensif présentent trois fois plus de varices à l examen clinique que les autres personnels hospitaliers (OR = 0,32). De même, les vendeuses des grands magasins travaillant debout ont une plus forte prévalence de varices tronculaires - confirmées par questionnaire, examen clinique et doppler continu - que celles travaillant assises (p < 0,05). Les hommes ne sont pas épargnés, Tuchsen re trouve un risque de varices atteignant presque le double chez les hommes ayant travaillé debout par rapport aux autres. En France aujourd'hui, la démonstration de l'importance de l'exercice professionnel sur la maladie veineuse notamment chez les femmes jeunes, qui, désormais, exercent pour la grande majorité d'entre elles une profession, apparaît clairement établie. Une étude conduite sur 1065 femmes exerçant une activité professionnelle fait apparaître que 89,3 % d'entre elles ont un métier les exposant à des facteurs de risque susceptibles de favoriser la survenue de leur maladie veineuse ou de l'aggraver. 70,7 % travaillent debout, 49,5 % sont sédentaires et 20,9 % dans une ambiance à température élevée ; ces divers facteurs se cumulent souvent chez une même femme. Pour une étude plus détaillée de ce domaine, on pourra se rapporter à l étude relative à la maladie veineuse et à l'ergonomie du travail féminin. L obésité et l excès pondéral Le rôle de l obésité est également très important et son incidence croît dans la population européenne. L'étude de Framingham, avec un suivi de 16 ans, donne une mesure quantifiée du risque de surcharge pondérale : un surpoids avec un indice de masse corporelle inférieur à 27 comporte un risque de développement de varices de 29 %. Si l'indice de masse corporelle est supérieur ou égal à 27, le risque passe à 39 %, mais cette différence n'est significative que pour les femmes. Par ailleurs, l enquête sur la maladie veineuse chez l homm associant examen clinique et exploration Doppler retrouve un lien entre obésité et maladie veineuse chronique (OR = 3,5). L augmentation d un point de l indice de masse corporelle majore le risque de maladie veineuse chronique de 12 %. Une étude sur plus de patientes apporte la démonstration formelle d un lien entre Indice de Masse Corporelle et la classification CEAP, et ce indépendamment des autres facteurs de risque et notamment de l âge. Autres facteurs de risque Beaucoup de travaux ont cité des facteurs de risque divers et variés en particulier la constipation, l insuffisance de fibres dans l alimentation, la classe sociale, le tabagisme. Peu d arguments objectifs s inscrivent en leur faveur et ils ne sont qu irrégulièrement observés dans les études. Données socio-économiques Le coût des biens et services médicaux induits par la prise en charge de la maladie veineuse est élevé en accord avec la forte prévalence de cette pathologie. Lafuma évaluait son coût à 14,5 milliards de francs dans le milieu des années quatre-vingt-dix. Cependant ce coût en France est régulièrement stigmatisé comme plus élevé que dans les autres pays alors qu'a priori la prévalence de la maladie veineuse n'a pas de raison d'être plus im por tante. Ces comparaisons sont souvent mal fondées car elles ne prennent pas en compte l'ensemble des dépenses directes ou indirectes induites par la maladie veineuse aux différents stades de son évolution. Réduire les évaluations aux seuls coûts des traitements médicamenteux et des consultations sans tenir compte des dépenses liées aux soins d'ulcère chez des patientes aux classes CEAP élevées ou à la chirurgie d'éveinage constitue un biais d'analyse important. Mais la question est de savoir si une prise en charge efficace de la maladie veineuse aux stades précoces est susceptible de réduire ou non les coûts directs et surtout les coûts indirects dont l'évolution est quasi exponentielle en fonction du stade de gravité de la maladie. Ce sont les formes les plus sévères de l insuffisance vei neuse chronique qui coûtent le plus cher. Ainsi, le coût direct annuel des soins d ulcère est évalué à euros dans la population irlandaise. Cette même étude révèle que seulement la moitié des patients présentant un ulcère de jambe étaient correctement explorés et traités. Par ailleurs, les travaux de C Allegra ont largement démontré qu en Italie, où les moyens de traiter la maladie veineuse ont fait l objet d importantes restrictions, est apparue une forte recrudescence des ulcères et des strippings traduisant une dégradation de l état veineux de la population et l échec d une politique d économie mal adaptée car les coûts de soins qu ils requièrent dépassent l économie initialement réalisée. Pr. F.A ALLAERT Médecin de santé publique et angiologue. Titulaire de la Chaire d Evaluation des allégations de santé Ceren ESC Dijon. HS 01 - PAGE 6 - PHLÉBO INFO : UNE LETTRE

8 Complications Malgré les importants efforts effectués ces dernières années pour leur prévention, les phlébites, ou thromboses veineuses profondes (TVP), sont à l origine d une morbi-mortalité importante: aux Etats-Unis 2 millions de personnes développent une TVP chaque année et américains décèdent annuellement d embolie pulmonaire (EP). Si le diagnostic clinique est typiquement évoqué devant une grosse jambe douloureuse, il faut savoir évoquer le diagnostic devant une symptomatologie beaucoup plus frustre. Il n est pas exceptionnel de faire le diagnostic d une phlébite passée inaperçue au décours d une exploration échodoppler (ED) pour bilan de varices. Le diagnostic de TVP repose sur l ED qui, dans des mains entraînées, explore sans difficulté l ensemble des veines profondes, depuis la veine cave inférieure jusqu aux veines jambières. La phlébographie n est plus indiquée dans le diagnostic des TVP. Si la prévention des TVP est bien codifiée en post-chirurgical, elle est actuellement sous utilisée chez les patients médicaux ; elle devrait être plus largement appliquée en cas d immobilisation prolongée ou chez des patients ayant des pathologies multiples. Le traitement repose sur la mise en route d un traitement héparinique avec un relai rapide par une anti-vitamine K (AVK) dont le suivi est effectué en dosant l INR qui doit être entre 2 et 3. Il faut privilégier les AVK à demi-vie longue (Coumadine ) ou intermédiaire (Préviscan ) par rapport aux produits à demi-vie courte (Sintron ) afin d avoir un anticoagulation plus stable. De nouveaux produits anticoagulants sont en cours de développement et devraient simplifier considérablement le traitement dans les prochaines années. Rappelons que le patient ne doit plus être alité ; la déambulation doit être poursuivie avec une compression élastique idéalement de classe 3, dont le port a démontré réduire les séquelles postthrombotiques. Les séquelles post-thrombotiques sont souvent à l origine de troubles sévères. Deux voies thérapeutiques nouvelles sont encourageantes : les recanalisations avec pose de stents au niveau des veines iliaques (Figure 1), et la fabrication d une néo-valve, technique développée par une équipe italienne. Les thromboses veineuses superficielles (TVS) ont longtemps été considérées comme étant une pathologie bénigne ; des études récentes ont montré qu une TVP était associée chez 25 à 30 % des patients et une EP symptomatique dans 4 à 5 % des cas. La réalisation d une exploration ED en urgence est donc indispensable. Elle précisera également l extension exacte de la TVS qui est souvent sous-estimée par l examen clinique (Figure 2). Le traitement, autrefois basé sur l utilisation d anti-inflammatoires, repose de plus en plus sur les anti-coagulants. Une étude récente incluant 3000 patients a montré le bénéfice d un traitement à doses prophylactiques versus placébo. La compression élastique et la déambulation sont bien entendu indispensables. La survenue d une TVP peut être sous-jacente à l existence d une thrombophilie. Les plus fréquentes sont la mutation du facteur V Leiden, la mutation du facteur 2, et les déficits en antithrombine, protéine C et protéine S. Elles correspondent à des anomalies génétiques. Il est classique d effectuer une recherche de thrombophilie lors de la survenue d une TVP idiopathique chez un sujet jeune et en présence de cas familiaux. Parmi les complications des varices, les plus connues sont les troubles trophiques, hypodermiques et ulcères de jambe. En présence de troubles trophiques sévères il ne faudra pas oublier de rechercher d éventuelles séquelles post-phlébitiques sous-jacentes. Moins connue mais pouvant avoir des conséquences dramatiques est la rupture variqueuse. De façon apparemment paradoxale elle ne concerne pas les grosses varices mais de petites veinulectasies bulleuses (Figure 3) qui peuvent être à l origine d hémorragies dramatiques lors de traumatismes minimes, un simple grattage par exemple. La mise en place d un pansement compressif et la surélévation du membre inférieur stoppent l hémorragie. Dans un deuxième temps, un traitement par sclérothérapie sera très efficace pour traiter les petites veinulectasies. Dr Gillet Figure 1: développement de varices sus-pubiennes témoignant d un syndrome obstructif iliaque. Figure 2: Exploration écho-doppler montrant l extension de la thrombose veineuse superficielle de la grande veine saphène dans la veine fémorale commune. Figure 3: Veinulectasies à parois fines pouvant être à l origine d hémorragies dramatiques. HS 01 - PAGE 7 - PHLÉBO INFO : UNE LETTRE

9 Bilan clinique de la maladie veineuse La maladie veineuse est une maladie chronique et évolutive. Les varices sont des dilatations permanentes des veines des membres inférieurs apparaissant chez le sujet en position debout. L étiologie est dans la grande majorité des cas secondaire à une maladie veineuse superficielle qui est héréditaire. Parfois, la présence de va rices unilatérales, associées à un œdème ou à des troubles trophiques, évoque une maladie post-thrombotique. Dans de très rares cas, les varices s inscrivent dans le cadre d une angiodysplasie, maladie congénitale associée à un angiome cutané métamérique. En présence de dilatations veineuses des membres inférieurs, un bilan clinique s impose. L interrogatoire recherchera la date du début des troubles (apparus généralement dès l adolescence) ainsi que la recherche d antécédents familiaux du côté maternel ou paternel. On précisera la notion d une thrombose veineuse profonde connue ou passée inaperçue dans les suites d une intervention chirurgicale ou d un poly-traumatisme. L examen clinique reste la base du diagnostic dans la mesure où il est conduit méticuleusement. Le sujet sera toujours examiné debout, dévêtu de face et de dos avec une inspection qui précisera le type de dilatation veineuse et leur territoire. Dans la maladie veineuse superficielle, on notera la présence de dilatations veineuses des faces internes de cuisse et/ou de jambe dépendant le plus souvent du territoire de la grande veine saphène. Les varices de la face postérieure de jambe dépendent plus souvent du territoire de la petite veine saphène. On recherchera également la présence de dilatations veineuses atypiques au niveau de la région inguinale, de la région périnéale ou de la région pariéto-abdominale. Les manœuvres de palpation et de percussion permettent de rattacher ces dilatations veineuses aux grandes veines saphènes ou aux petites veines saphènes qui sont des veines situées dans un dédoublement du fascia : le compartiment saphénien. L examen clinique sera complété par un examen des téguments à la recherche d un retentissement de la stase veineuse pouvant révéler l existence d une dermite ocre, une hypodermite, une atrophie ou déjà une lésion pré-ulcéreuse. On éliminera également la présence d une bulle variqueuse, ectasie veineuse du 1/3 inférieur de jambe ou de la région du pied, s effaçant à la vitropression et qui représente une véritable urgence de traitement en médecine générale. Le moindre traumatisme local est susceptible d occasionner une hémorragie variqueuse qui peut être fatale par déglobulinisation. On palpera et on auscultera également l aorte et les axes artériels des membres inférieurs, une artériopathie asymptomatique étant assez fréquemment associée chez le sujet âgé. À l issue de cet examen clinique, une exploration écho-doppler sera réalisée. Cet examen permettra d évaluer la perméabilité et la continence des axes veineux profonds et superficiels des membres inférieurs. Il a un double objectif : le premier est celui d éliminer une séquelle de thrombose veineuse profonde passée inaperçue. C est le cas des varices unilatérales de localisation classique (territoire des veines saphènes) ou atypiques (varices sus-pubiennes, varices pariéto-abdominales). Le second objectif est dans la maladie veineuse superficielle essentielle de localiser le territoire pathologique et de mesurer le calibre des axes saphéniens incontinents. Contrairement à la pathologie artérielle où les sténoses sont toujours situées dans des zones connues, la pathologie veineuse est ubiquitaire et la topographie des varices est variable d un sujet à l autre même s il existe des cas standards d incontinence des veines saphènes associés à des branches tributaires de cuisse et de jambe. Dans certains cas, les reflux saphéniens ne sont pas alimentés par les jonctions saphéno-fémorales ou saphéno-poplitées mais les reflux peuvent provenir d un autre territoire comme le territoire pelvien ou l existence de perforantes incontinentes isolées. L examen écho-doppler est devenu incontournable avant tout acte thérapeutique qu il soit médical, endo-veineux ou chirurgical. La maladie veineuse étant évolutive, il est indispensable de réaliser un bilan topographique clinique et échographique avant d entreprendre un traitement adapté et complet. Ce n est qu avec ces données cartographiques schématisant les différentes sources de reflux et les territoires concernés, que l on pourra traiter efficacement la maladie et réduire l incidence des récidives post-thérapeutiques. Docteur Frédéric VIN Vein réticulaire Cartographie veineuse HS 01 - PAGE 8 - PHLÉBO INFO : UNE LETTRE

10 La classification CEAP des AVCh La Classification internationale des Affections Veineuses Chroniques (AVCh) ou Classification CEAP. Publiée au milieu des années quatre-vingt-dix et révisée par le comité ad hoc de l'american Venous Forum (AVF) et le comité international ad hoc, la classification résumée ci-dessous a été adoptée dans le monde entier pour faciliter la communication dans les AVCh et la description de toutes leurs formes. Le terme d'avch comprend toutes les anomalies morphologiques et fonctionnelles du système veineux du membre inférieur. Certaines d'entre elles comme les télangiectasies, très fréquentes dans la population générale, correspondent plus à un problème cosmétique qu à une véritable maladie. Le terme Insuffisance veineuse chronique (IVC), doit être réservé aux patients dont la maladie est plus évoluée, œdème (C3), altérations cutanées (C4), ulcères veineux (C5- C6). Dans la classification CEAP révisée (1) l architecture globale de la CEAP précédente a été maintenue mais quelques définitions précises ont été ajoutées. Les définitions suivantes ont été retenues pour le C de la CEAP. L acronyme CEAP, correspond à une classification Clinique, Etiologique, Anatomique et Physiopathologique des AVCh. Cette classification est complétée par la lettre A pour asymptomatique ou S pour symptomatique. Les symptomes des AVCh sont les suivants : la douleur, la pesanteur (jambes lourdes), les crampes, le prurit, les sensations de brûlures, la sensation d'œdème et pour certains auteurs le syndrome des jambes sans repos. La CEAP peut être basique ou élaborée. Dans ce second cas, le siège anatomique de l'anomalie physiopathologique est indiqué en utilisant la classification de 1 à 18. CLASSIFICATION CLINIQUE CO: pas de signe visible ou palpable de maladie veineuse C1: télangiectasies ou veines réticulaires (< 3 mm) C2: veines variqueuses (> 3 mm) C3 : œdème C4a: pigmentation et/ou eczéma C4b: lipodermatosclérose et/ou atrophie blanche C5: ulcère veineux cicatrisé C6: ulcère veineux actif S: Les symptômes comprennent la douleur, la constriction, l irritation cutanée, la lourdeur, les crampes musculaires et également d'autres plaintes en rapport avec une dysfonction veineuse. A: désigne les patients asymptomatiques. CLASSIFICATION ÉTIOLOGIQUE Ec : congénital Ep : primaire ou primitif Es : secondaire (post-thrombotique) En : pas d'étiologie veineuse identifiée Photo 1: Veines réticulaires (C1) examinées par transillumination Photo 2: Veines variqueuses (C2) Photo 3: Œdème veineux (C3) Photo 4: pigmentation (C4a) Photo 5: Lipodermatosclérose (C4b) Photo 6: Ulcère actif (C6) Fig. 2 Fig. 3 Jean-Pierre Gobin, Lyon CLASSIFICATION PHYSIOPATHOLOGIQUE CEAP basique : Pr : reflux Po : obstruction Pr, 0 : reflux et obstruction Pn : pas de physiopathologie veineuse identifiée CEAP élaborée : C est la même classification que la CEAP basique mais le siège anatomique de l'anomalie est indiqué en utilisant une classification chiffrée. Fig. 1 Fig. 4 CLASSIFICATION ANATOMIQUE As : veines superficielles Ap : veines perforantes Apr : veines profondes An : pas de localisation veineuse identifiée Fig. 6 Fig. 5 HS 01 - PAGE 9 - PHLÉBO INFO : UNE LETTRE

11 Prévention et traitement médical de l insuffisance veineuse chronique Conseils d hygiène veineuse Les conseils de prévention semblent importants et sont en pratique courante donnés aux patients par l angiologue au décours de la consultation. Ils permettent le plus souvent la diminution de nombreux symptômes bien qu à l heure actuelle, la valeur de ces conseils n ait pas été démontrée. Utilisation de la pompe musculaire du mollet Il s agit du «cœur» du réseau veineux des membres inférieurs et le jeu de contractions avec écrasement des veines lors du mouvement, est primordial pour le retour veineux. Il faut donc : Éviter la sédentarité en développant une activité physique régulière. Classiquement, on conseille la marche quotidienne ou la pratique du vélo ou de la natation. Au-delà de la prise en charge veineuse, il s agit bien d une modification du style de vie dont le patient tirera un bénéfice plus global. Bannir au maximum la station prolongée debout et assise dans la mesure du possible. Pour pallier cela, il est possible de réaliser des exercices musculaires simples au quotidien. Par exemple, en 3 étapes, vous pouvez dire à votre patient dans la journée de monter sur la pointe des pieds une dizaine de fois puis de le faire asseoir et comprimer un de ses poings fermés entre ses genoux une dizaine de fois aussi ; enfin, dites-lui de fléchir assis, dix fois aussi, les membres inférieurs (genoux touchant le torse). Ainsi, il vidangera à tour de rôle, les différents compartiments de son réseau veineux des membres inférieurs. Amélioration du drainage veineux Il convient de surélever les jambes la journée si possible et la nuit (en soulevant les pieds du lit) et corriger, si c est le cas, les troubles de la statique du pied (comme le blocage de l articulation tibiotarsienne) pour favoriser la pompe plantaire (soins de kinésithérapie). Il faut Éviter l exposition prolongée à toute source de chaleur pour éviter la dilatation veineuse. Il faut au maximum : Limiter les bains d eau chaude et favoriser les douches avec à la fin passage d eau froide sur les jambes. Ne pas s exposer longuement au soleil, et limiter la pratique du spa (sauna, hammam ). Éviter l exposition directe au chauffage (chauf- fage au sol, bouillotte ) Éviter la prise de poids car il représente une difficulté supplémentaire dans la prise en charge des troubles trophiques de l insuffisant veineux. Cure thermale La cure thermale, par définition, dure 3 se maines et permet d améliorer certaines situations. Les indications dites phlébologiques sont les suivantes : 1. IVC avec signes cutanés de tout grade de sévérité, de la dermite pigmentée à l ulcère. 2. "Crises évolutives": décours de thrombose veineuse pro fonde sévère ; œdème veineux et syndrome des jambes lourdes invalidants. Dans un essai randomisé récent, a été démontrée que la cure thermale associée à une éducation appropriée permettait de diminuer les troubles trophiques et les symptômes chez les insuffisants veineux chroniques et d améliorer leur qualité de vie. Par conséquent, la crénothérapie peut apporter, dans l arsenal thérapeutique existant, une ré ponse supplémentaire, essentiellement chez les patients peu répondeurs aux autres thérapeutiques. Dr Nicolas VAYSSE Mis-bas, bas et collants HS 01 - PAGE 10 - PHLÉBO INFO : UNE LETTRE