Ganglions et splénomégalie. Arnaud Jaccard Service d Hématologie Clinique et de Thérapie Cellulaire CHU Limoges EPU Argenton le 16/11/2011

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1 Ganglions et splénomégalie Arnaud Jaccard Service d Hématologie Clinique et de Thérapie Cellulaire CHU Limoges EPU Argenton le 16/11/2011

2 Homme de 45 ans Consulte pour un œdème unilatéral du membre inf droit survenu depuis la veille Il a des douleurs abdominales depuis 3 jours et l impression que la par>e gauche de sa lèvre inférieure est insensible A l examen vous retrouvez une adénopathie de 4 cm au niveau du creux inguinal gauche et 2 cm au niveau du creux sus- claviculaire gauche

3 Biologie Le bilan sanguin montre une numéra>on normale en dehors d une myélémie et la biochimie suivante :

4 Ques>ons Commenter les résultats, quel type de maladie est à suspecter? Quels vont être les examens biologiques à surveiller dans les prochaines heures Comment s explique la myélémie? A quoi est due la sensa>on anormale de la lèvre?

5 Imagerie

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7 Imagerie

8 LDH : lactico-deshydrogénase Enzymes présentes dans les cellules et dont le taux sérique augmente chaque fois qu il y a une lyse cellulaire!!! Hémolyse dans le tube Hémolyse intra-vasculaire > intra-tissulaire Cytolyse hépatique (ALAT/ASAT) Rhabdomyolyse (CPK/aldolase) Nécrose myocardique (CPK/troponine) Lyse tumorale si : Masse tumorale importante Prolifération rapide

9 Femme de 40 ans Elle consulte en raison de l apparition d un œdème du visage. Elle supporte mal la position allongée. L œdème est apparu progressivement depuis une dizaine de jours accompagné de céphalée. A l examen elle a une circulation collatérale au niveau du thorax, un comblement des 2 creux sus-claviculaires et un aspect bouffi du visage. Il existe une petite masse palpable dans le creux sus-claviculaire droit. La NFS est normale, les LDH sont à 1,5 fois la normale, la créatinine est normale

10 Questions Quel est le syndrome présenté par cette patiente? Quel examen doit être fait pour en avoir confirmation?

11 Questions Quel est le syndrome présenté par cette patiente? Quel examen doit être fait pour en avoir confirmation? Etiologies? Quel traitement en urgence? Comment faire le diagnostic étiologique?

12 Femme de 27 ans Mme X, 27 ans, vous est envoyée par son médecin traitant pour le bilan de douleurs importantes costales et dorsales existantes depuis 1 mois. Elle a un stérilet. Elle se plaint de douleurs insomniantes et également de sueurs nocturnes et d un prurit apparu il y a 2 mois. A l examen elle a 38 5 de température, vous trouvez une masse sus claviculaire droite non douloureuse. 12

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19 CRP : 196, réticulocytes : 37 giga/l 19

20 Questions Quel est le diagnostic le plus probable, pourquoi? quel est probablement le stade? Comment confirmez-vous le diagnostic? Quelles sont les caractéristiques de l anémie chez cette patiente et ses causes possibles? Pourquoi les plaquettes sont-elles élevées? 20

21 Adénopathies. Siège: cervical axillaire, épitrochléen inguinal, rétrocrural, du triangle de Scarpa Caractéristiques: Unique ou Multiple Taille Consistance: dure, fluctuante Mobile ou Adhérente aux plans profonds Douloureuse ou Indolore Petits ganglions durs et indolores : néoplasie 21

22 Ganglions cervicaux 1 : ganglions sous- mentaux 2 : ganglions submandibulaires 3 : ganglions sous- digastriques 4 : ganglions rétro- auriculaires 5 : ganglions intra- paro>diens 6 : ganglions spinaux 7 : ganglions jugulo- caro>diens moyens 8 : ganglions jugulo- caro>diens inférieurs 9 : ganglions sus- claviculaires 10 : ganglions occipitaux 11 : ganglions pré- laryngés 22

23 Lymphomes malins : Lymphomes malins non Hodgkiniens (LNH) Maladie de Hodgkin ou Lymphome de Hodgkin

24 LNH : épidémiologie Rares chez l enfant augmentation de la fréquence avec l âge 9ème rang des cancers chez l homme, 7ème chez la femme Environ 200 nouveaux cas par an en Limousin incidence plus faible dans les pays pauvres

25 Fréquence des Hodgkin en fonction de l âge (Canada)

26 LNH : épidémiologie Pays occidentaux : augmentation progressive de l incidence 1985 : 6,5 cas/an/ h 1995 : 11 cas/an/ h origine? Vieillissement de la population infection HIV Pesticides produits pétroliers teintures pour cheveux (avant 1980) autres?

27 Incidence des lymphomes et autres cancers au Canada

28 LYMPHOMES MALINS Rappel sur la structure ganglionnaire normale Follicules Petites cellules Centrocytes Grandes cellules centroblastes

29 LYMPHOMES MALINS Classement suivant si folliculaire ou diffus folliculaire diffuse

30 LYMPHOMES MALINS Classement suivant si grandes ou petites cellules petites cellules mûres grandes cellules jeunes

31 LNH : classification de Kiel (1988)

32 Classification des lymphomes : REAL (2000)

33 Classification des lymphomes : WHO (2007)

34 Type du lymphome fonction de la nature de la cellule responsable

35 LNH : classification Pour le clinicien : 2 catégories LNH de bas grade de malignité peu évolutifs difficile à éradiquer espérance de vie longue 20 ans LNH de haut grade de malignité beaucoup plus évolutifs mauvais pronostic si traitement non efficace guérison fréquente avec traitements intensifs 2 ans

36 Fréquences des différentes formes de lymphomes chez l adulte Lymphome T (6%) Lymphome du manteau (6%) Autres formes rares 2% (9%) Indolent (35%) Lymphomes composites (13%) Lymphomes B à grandes cellules(31%)

37 Lymphomes de la zone marginale : rôle des infections MALT et Helicobacter Pylori LNH annexes oculaires et Chlamydia Psittaci Lymphomes à lymphocytes villeux et hépatite C Lymphome splénique et paludisme

38 LNH : clinique Atteinte ganglionnaire la plus fréquente LNH bas grade : ganglions souvent - disséminés - petite taille - peu évolutifs - peu symptomatiques maladie découverte à un stade disséminé : atteinte médullaire fréquente

39 LNH : clinique LNH haut grade : ganglions souvent - localisés - augmentent rapidement de taille - symptomatiques douleur compression œdème des membres inférieurs

40 Adénopathies médiastinales : Rx pulm face

41 Adénopathies médiastinales : Scanner

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43 LNH : clinique Rate : organe lymphoïde localisation splénique LNH folliculaire

44 LNH : clinique Tissu lymphoïde présent dans tout l organisme LNH grandes cellules hépato-spléniques

45 LNH : localisation pulmonaire LNH : clinique

46 LNH : présentations atypiques Surtout les lymphomes T Fièvre Atteinte neurologique, cutanée, articulaire... Anémies et baisse de plaquettes Ressemblent à une maladie auto-immune type Lupus érythémateux disséminé

47 LNH : présentations atypiques Formes très nécrosantes sans ganglions Lymphomes des cellules NK Lymphome primitif cérébral

48 Lymphomes : diagnostic D autant plus rapidement que la maladie semble aggressive (LDH) Cytoponction aiguille fine + immunophénotypage Biopsie ganglion périphérique masse abdominale ou thoracique Ponction-biopsie sous scanner

49 Lymphomes : examen anapath Fondamental pour un diagnostic correct et un traitement adapté immunohistochimie ++++ Typage lymphocytaire biologie moléculaire caryotype

50 Lymphome : bilan d extension Clinique examens médullaires BM myélogramme TDM thorax-abdo-pelvien PET scan

51 pet-scan ou scintigraphie au 18 FDG

52 Fusion pet-scanner

53 Fusion pet-scanner

54 Fusion pet-scanner

55 Lymphomes: stades Stade I Stade II Stade III Stade IV A: absence de symptomes B B: fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids

56 LNH bas grade : Traitement Toujours 1 ère question : faut-il traiter? Certainement si localisé : radiothérapie pouvant guérir le lymphome probablement non si stade III ou IV et pas de forte masse tumorale tant que la maladie n est pas gênante (pas de guérison et pas de menace rapide) indication de traitement dans les formes disséminées : - signes généraux ou maladie rapidement progressive - cytopénies par envahissement médullaire - forte masse tumorale : > 3 ganglions de 3 cm 1 ganglion > 7 cm rate volumineuse

57 LNH bas grade : Traitement Quel traitement? Patients âgés : monochimiothérapie par chloraminophène ou endoxan Patients plus jeunes : polychimiothérapie + Ac monoclonaux : Mabthera Chimio Masse tumorale Ans

58 LNH haut grade : traitement Tout ou rien! Guérison ou évolution défavorable plus ou moins rapidement traitement intensif avec polychimiothérapie CHOP-R (adriamycine, endoxan, vincristine, anti-cd20) irradiation si localisé corticoïdes, AC facteurs de mauvais pronostic autogreffe si

59 LNH : Traitement Traitement intensif avec autogreffe de cellules souches Chimio +- Ac monoclonaux cytaphérèses Chimio intensive réinjection Facteurs de croissance temps

60 Maladie de Hodgkin Maladie tumorale ganglionnaire sans tt 100% de décès épidémiologie : pays pauvre : enfants pays riches : 20 à 30 ans et > 50 ans origine infectieuse : 50 % : EBV cellule tumorale : Reed- Sternberg : lymphocytes B qui n ont pas maturé normalement clinique : prurit fièvre sueurs nocturnes lente adénopathies asymétriques d évolution

61 Maladie de Hodgkin Traitements : polychimiothérapie radiothérapie Shéma du traitement : radiothérapie J1 J15 J1 J15 J1 J15 J1 J15 Pronostic : dépend du stade stade I-II : >90% stade IV : 40% si rechute beaucoup plus difficile à guérir : tt intensif avec autogreffe

62 Nouveaux traitements : Anticorps monoclonaux humanisés Ex : Mabthera, Ac monoclonal humanisé anti-cd20 Ag présent sur la plupart des lymphocytes B fixation de l AC sur les lymphocytes et élimination de ces lymphocytes

63 Efficacité du Mabthera Patient ayant un LNH en echec de chimiothérapie

64 Efficacité du Mabthera

65 Nouveaux traitements : Autre antigène cible : CD52 mab-campath présent sur lymphocytes B et T plus immunosuppresseur utilisé surtout dans la leucémie Lymphoïde Chronique Ac couplé à : chimio (anthracycline) : anti-cd33 (LA) Mylotarg beaucoup molécule radioactive : anti-cd2o Zévalin Allogreffe (surtout LNH de bas grade réfractaires)

66 Homme 45 ans Douleur flanc gauche TDM : NFS : GB, 70 % PN, 10 % myélocytes, 7% métamyélocytes monocytes, 5% basophiles lymphocytes Hb plaque`es 3% blastes, 2% 3% 10 gr

67 Ques>ons Commenter le scanner et la NFS Comment pouvez vous caractériser la formule des globules blancs, quelles sont les é>ologies? Quel est le diagnos>c le plus probable, quels examens sont- ils nécessaires pour confirmer ce diagnos>c? Quels sont les risques à court terme?

68 Splénomégalie SF Splénalgies : douleur de HCG irradiant épaule G +++ pesanteur post-prandiale troubles digestifs batards Complications : infarctus rupture hypersplénisme examen clinique - Percussion : matité entre 8 /11 côte Etiologies? - Palpation : malade couché sur le dos bord antérieur crénelé +++ Hypertension portale mobilité inspiration +++ Augmentation travail Localisations infectieuses tumorales surcharge

69 Homme de 30 ans Consulte en raison d une tuméfaction au niveau axillaire. Il est mécanicien. Son état clinique est bon, il n a pas maigri. Il n a pas de fièvre, pas de prurit. A l examen il a de multiples petites plaies liées à son travail sur les 2 mains. Il a une adénopathie axillaire sensible d environ 2 cm. Les aires ganglionnaires cervicales et inguinales sont libres mais il a une petite adénopathie centimétrique épitrochléenne gauche. Il n a pas d hypertrophie des amygdales. Sa rate n est pas palpable. Il vous dit avoir été griffé par le chat de ses

70 Questions Quels diagnostics pouvez-vous évoquer? Quels examens? Quel traitement?

71 Homme de 65 ans Consultation pour petits ganglions cervicaux, aucun antécédent, pas de fièvre ni sueur ni amaigrissement. A l examen : petits ganglions au maximum de 2 cm jugulo-carotidiens, axillaires, inguinaux bilatéraux. Il a une rate palpable en inspiration Il vous montre une NFS faite 3 mois auparavant qui montre :

72 NFS

73 Questions? Diagnostic le plus probable? Y-a-t-il un risque hémorragique? Quel examen pour le confirmer?

74 Immunophénotypage sur le sang : CD2 : 19 % CD3 : 17% CD4 : 38% CD8 : 61% CD5 : 100 % CD19 : 81 % CD23 : 80% Chaîne Kappa : 1% Chaîne Lambda : 99 %

75 Questions? Diagnostic le plus probable? Y-a-t-il un risque hémorragique? Quel examen pour le confirmer? Quel bilan? Faut-il faire un myélogramme ou une biopsie médullaire? Quelles sont les indications pour commencer un traitement?

76 Explorations système lymphoïde Cellules : NFS : lymphocytes 1500 à 4500 / mm 3 Aspect des lymphocytes : frottis sanguin + œil du cytologiste Typage par cytométrie de flux

77 Cytométrie de flux

78 NK CD19 CD20 +-CD5 B T CD3- CD16 CD56 Clonalité κ/λ LLC CD5 CD23 FMC7 - CD2 CD3 CD5 CD7 CD4 CD8

79 Populations lymphocytaires normales Lymphocytes B : 200 à 300 2/3 kappa, 1/3 lambda Lymphocytes T : 1500 Lymphocytes T4 : 1000 Lymphocytes T8 : 500 rapport T4/T8 : 2 Lymphocytes NK : 200 à 300

80 Résultat typage lymphocytaire 8000 GB, 25% lymphocytes CD2 : 80% CD3 : 71% CD4 : 70% CD8 : 30% T + NK CD19 : 15% Kappa : 65% Lambda : 35% CD5 : 15% B

81 Diagnostic d une hyperlymphocytose NFS : nombre de lymphocytes Aspect des lymphocytes : frottis sanguin + œil du cytologiste : petits lymphocytes d aspect normal Typage par cytométrie de flux : confirmation ou non du diagnostic de leucémie lymphoïde chronique (LLC) : CD5, CD23, FMC7-, Ig surface faible Myélogramme en général inutile Recherche hypogammaglobulinémie et Ig monoclonale Recherche auto-immunité (test de Coombs)

82 Résultat typage lymphocytaire 12OOO GB, 69% lymphocytes CD2 : 9 % CD3 : 7% CD4 : 80% CD8 : 14% T + NK CD19 : 80% Kappa : 1% Lambda : 99% CD5 : 98% B (clonaux, LLC)

83 Jeune fille de 16 ans Elle consulte pour une fatigue très importante. Elle a présenté une semaine auparavant une angine fébrile et dysphagique d évolution favorable. Elle a des adénopathies de 1 à 2 cm jugulo-carotidiennes, cervicales postérieures et occipitales. Vous retrouvez une rate débordant le rebord costal de 2 cm. Sa NFS montre : GB, 20% de polynucléaires neutrophiles, 75% de lymphocytes, 5% de monocytes, 13 gr/l d Hb et plaquettes, le bilan hépatique : ASAT : 80, ASAT 95, le reste normal

84 Questions Commenter la NFS. Quel est le premier examen à demander? Le frottis sanguin retrouve une majorité de grands lymphocytes activés Quel est le diagnostic, comment confirmer l impression du cytologiste?

85 Questions La cytométrie retrouve une majorité de cellules CD3+CD5+CD7+CD8+, est-ce compatible avec le diagnostic de syndrome mononucléosique? Quelles étiologies allez vous rechercher?

86 Le diagnostic est celui de primo-infection EBV Commenter l EP Nous sommes à 10 jours du début des symptomes, que va montrer la sérologie EBV?

87 Syndromes mononucléosiques présence dans le sang de grandes cellules mononucléées: grands lymphocytes activés hyperbasophiles +++. => lymphocytes T cytotoxiques contre des: cellules infectées (Virus, Bactéries, Parasites) cellules étrangères (Réaction de rejet) Ag étrangers (penicilline). MNI : primo infection par le virus EBV

88 grands lymphocytes bleutés > 90 % +/- hyperlymphocytose 10 à 25000/mm3 Diagnostic différentiel sur la NFS : - présence de lymphoblastes (LAL) - grands lymphocytes non basophiles

89 Etiologies Virales MNI (EBV): 85 % des sd mononucléosiques Infection des lympho B par l EBV induisant leur prolifération Réaction de défense : apparition de lymphocytes T cytotoxiques dirigés contre les lympho B exprimant des protéines de l EBV fièvre asthénie angine rash cutané adénopathies splénomégalie cytolyse hépatique Hypergammaglobulinémie Anémie + thrombopénie auto-immunes CMV : primo-infection HIV Parasitaires : Toxoplasmose

90 Primo infection par le virus EBV Système immunitaire fonctionnel : Dans l enfance pas de symptomes À l adolescence : MNI Système immunitaire non fonctionnel : HIV Transplantés d organes Allogreffe de moelle Déficit génétique de réponse à l EBV Lymphoprolifération induite par l EBV

91 Sérologie EBV Anticorps anti : VCA (viral capside antigen) IgM IgG EA (early antigen) EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen)

92 Primo-infection Sérologie EBV D abord IgM anti-vca puis EA puis IgG anti VCA puis EBNA Infection ancienne IgG anti VCA + EBNA Déficit immunitaire Persistance anti-ea Pas d anti-ebna