Diabète et rein : quels risques?

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1 L a p r i s e e n c h a r g e g l o b a l e d u p a t i e n t d i a b é t i q u e épidémiologie Un outil pour orienter les stratégies de prise en charge des diabétiques p. 35 Pr Patrick Ritz d Découvrir Les maisons de l Aide aux Jeunes Diabétiques p. 65 Michel Cahané, Carine Choleau Nutrition Malaises après by-pass : quels conseils alimentaires? p. 63 Pascale Martini, Sophie Rampin Psychologie Bipolarité et troubles des conduites alimentaires : quelles relations? p. 42 Laurianne Schreck DOSSIER La vitamine A : biochimie, sémiologie en cas de carence, implication en cas de grossesse après by-pass p. 49 mise au point Diabète et rein : quels risques? Article rédigé par le Pr Ronan Roussel (Paris) Albuminurie, clairance rénale : ce qu il faut en savoir, ce qu il faut en attendre... Février 2012 Volume 7 n 56 8 E

2 L a p r i s e e n c h a r g e g l o b a l e d u p a t i e n t d i a b é t i q u e Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier Directrice du développement : Valérie Belbenoît Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu Rédactrice : Violaine Colmet Daâge Secrétaire de rédaction : Céline Poiteaux Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani Assistante de Production : Cécile Jeannin Chef de studio : Laurent Flin Maquette et illustrations : Elodie Lecomte, Antoine Orry Chefs de publicité : Catherine Colsenet, Raphaële Hery Service abonnements : Claire Lesaint Impression : Imprimerie de Compiègne Compiègne Comité de lecture Rédacteur en chef Obésité : Pr Patrick Ritz (Toulouse) Rédacteur en chef Diabète : Dr Saïd Bekka (Chartres) Pr Yves Boirie (Clermont-Ferrand) Pr Régis Coutant (Angers) Pr Jean Doucet (Rouen) Pr Pierre Gourdy (Toulouse) Pr Véronique Kerlan (Brest) Dr Sylvie Picard (Dijon) Dr Helen Mosnier Pudar (Paris) Dr Caroline Sanz (Toulouse) Dr Anne Vambergue (Lille) Comité Scientifique Pr Bernard Bauduceau (Paris) Pr Rémy Burcelin (Toulouse) Pr Bertrand Cariou (Nantes) Pr François Carré (Rennes) Pr Bernard Charbonnel (Nantes) Dr Xavier Debussche (Saint-Denis, Réunion) Pr Jean Girard (Paris) Pr Alain Golay (Genève) Pr Hélène Hanaire (Toulouse) Dr Michel Krempf (Nantes) Pr Michel Pinget (Strasbourg) Pr Paul Valensi (Bondy) Diabète & Obésité est une publication Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai Paris Tél. : Fax : diabete@expressions-sante.fr RCS Paris B ISSN : N de Commission paritaire : 1013 T Prix au numéro : 8 F. Mensuel : 10 numéros par an. Les articles de Diabète & Obésité sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal. sommaire Février 2012 Vol. 7 N 56 n Actualités de la profession p. 34 n épidémiologie Epidémiologie régionale : un outil pour orienter les stratégies de prise en charge des patients diabétiques de type 2. p. 35 Pr Patrick Ritz (Toulouse) n interspécialités Diabète, rein et risques : l albumine et au-delà p. 37 Pr Ronan Roussel (Paris) n psychologie Bipolarité et troubles des conduites alimentaires : quelles relations? p. 42 Laurianne Schreck (Toulouse) n Dossier p. 49 tout savoir sur la vitamine A Dossier coordonné par le Pr Patrick Ritz (Toulouse) 1 n Biochimie de la vitamine A : besoins, sources, toxicité, rôle et conséquences physiologiques p. 50 Brigitte Periquet (Toulouse) 2 n grossesse après chirurgie de l obésité : l implication de la vitamine A p. 55 Dr Philippe Topart (Angers) 3 n carences en vitamine A : quelle sémiologie? p. 60 Pr Patrick Ritz (Toulouse) n Nutrition Malaises après une chirurgie par by-pass : quels conseils alimentaires? p. 63 Pascale Martini, Sophie Rampin (Toulouse) n Découvrir Les maisons de l Aide aux Jeunes Diabétiques : de la prise en charge de l enfant à la recherche clinique p. 65 Michel Cahané, Carine Choleau (Paris) n Bulletin d abonnement p. 59 n Rendez-vous de l industrie p. 62 Assemblés à cette publication : 2 bulletins d abonnement (2 pages et 4 pages). Excart bandeau Roche autour de la revue Photos de couverture : Karl Dolenc - istockphoto

3 actualités de la profession Le chiffre du mois personnes du Régime général bénéficiaient, au 31 décembre 2010, de l exonération du ticket modérateur au titre d un diabète de type 1 ou 2 (ALD n 8). Ce sont les chiffres fournis par la CNAM, fin Concernant les diabètes de types 1 et 2, le taux de prévalence était de 3 258/ , l âge moyen était de 65,1 ans, le taux de décès de 2,7 %. AGENDA SFD 2012 Nice, mars 2012 Congrès de la Société Francophone du Diabète Renseignements et inscription : Site : EN BREF Sécurité du médicament La loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé est parue au JO le 30 décembre, avec ces objectifs : contrôle des conflits d intérêt, transparence des décisions, renforcement de la pharmacovigilance, bénéfice systématique du patient, meilleure formation et information des professionnels de santé et patients. L Afssaps voit ses missions renforcées et devient l Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM). Pour en savoir plus : (rubrique Panorama des lois) Thérapeutique Retard de l initiation à l insuline dans le DT2 : pourquoi? Quand le contrôle glycémique n est pas atteint malgré une bonne adhérance au traitement hypoglycémique oral, une alimentation et mode de vie sains, l insuline doit être instaurée. Cependant, cette étape du traitement est souvent retardée pour diverses raisons. Le but de l étude de Tan et al. était d étudier les différentes questions ayant trait à la mise sous insuline de patients atteints de diabète de type 2 en soins primaires dans une clinique de Singapour. Les données qualitatives ont été obtenues au sein de quatre groupes de discussions, incluant des professionnels de santé (médecins et infirmières) ainsi que des patients diabétiques de type 2. La discussion et la qualité de la communication médecin-patient étaient retenues comme des clés essentielles de l initiation d une insulinothérapie. Les raisons des réticences du patient lors de l instauration de l insuline étaient : le refus de reconnaître la nécessité d une insulinothérapie, la stigmatisation sociale perçue face à l insulinothérapie, le mode de traitement incommodant ou encore Solidarité Les Parcours du cœur 2012 : rendez-vous le 31 mars et le 1 er avril La Fédération Française de Cardiologie (FFC) lance les Parcours du Cœur 2012, une manifestation nationale de prévention-santé qui se tiendra cette année les 31 mars et 1 er avril dans toute la France. Pour cette 37 e édition, les mots d ordre sont : 0 cigarette, 5 fruits et légumes et 30 minutes d activité physique par jour. Au programme de ces journées : des conseils de prévention délivrés par les cardiologues bénévoles de la Fédération, mais aussi des animations sportives et un coaching personnalisé avec des la sensation d être puni de l échec de la thérapie orale, la peur des aiguilles. L attitude des professionnels de santé et leur expérience de l insulinothérapie pouvaient également être considérées comme des barrières à la mise sous insuline. Les résultats de cette étude mettent en évidence que l initiation de l insulinothérapie est influencée par l interaction complexe entre les patients, les professionnels de santé et d autres facteurs du système de soins. Les patients peuvent se faire des idées erronées de la réalité du traitement en raison d une mauvaise communication du médecin et de l introduction tardive de l insulinothérapie. L étude conclut donc que les questions clés à aborder avec le patient sont sa perception du contrôle glycémique et de l insulinothérapie en expliquant si besoin les raisons pour lesquelles l insuline doit être instaurée. ß Pour en savoir plus : Tan AM, Muthusamy L, Ng CC et al. Initiaiton of insulin for type 2 diabetes mellitus: what are the issues? A quality study. Singapore Med J 2011 ; 52 : champions du monde du sport sur com. En effet, cette année, la FFC proposera au public de tester son cœur sur le module «J aime mon cœur». Une façon simple pour chacun de vérifier les bonnes habitudes d hygiène de vie et de découvrir son profil cardiaque. Les internautes pourront alors comparer leurs résultats avec ceux de grands sportifs comme Stéphane Diagana, Florian Rousseau, Thomas Voeckler Rendez-vous sur www. fedecardio.com à partir du 15 mars. L année dernière, 965 villes se sont mobilisées pour les Parcours du cœur et plus de personnes y avaient participé. Pour connaître le Parcours du Cœur le plus proche de votre domicile, rendez-vous sur ß 34 Diabète & Obésité Février 2012 vol. 7 numéro 56

4 épidémiologie Epidémiologie régionale Un outil pour orienter les stratégies de prise en charge des diabétiques de type 2 Pr Patrick Ritz* Introduction Le laboratoire Bristol-Myers Squibb a établi des diagnostics régionaux au sujet de la prévalence, des présentations cliniques, des modalités de traitement et de la densité des ressources en soins dans les régions. Ces diagnostics sont fondés sur des publications très officielles (ENTRED, INVs (1-19)) disposant de données en région. A partir de l exemple en Midi-Pyrénées, cela permet de positionner la stratégie de soins au niveau personnel (Qui sont les patients? Comment dois-je me former?), mais aussi au niveau collectif. Quelles sont les ressources utilisées? Ces diagnostics régionaux sont issus de bases de données nationales généralistes (Insee, Données démographiques par sexe, région et tranche d âge, ou Institut National de Veille Sanitaire) et spécifiques du diabète (comme celles issues des données Entred, Ancred) ou celles de l incidence des ALD, voire des causes de décès ou de prévalence des addictions (1-19). Elles sont croisées avec des données internes du laboratoire et permettent une perspective. La limite de cette présentation est * CHU de Toulouse cette perspective. Par exemple, dans les décès, l HTA apparaît comme une cause souvent retenue, et ce plus en région qu au niveau national. Cela ne veut pas dire que les patients diabétiques meurent plus d HTA mais que, dans la population générale dont 3,9 % sont diabétiques, l HTA est une cause fréquente de décès. Quelques exemples de données épidémiologiques En Midi-Pyrénées, la prévalence moyenne est de 3,9 %, soit patients diabétiques de type 2. Cette prévalence est inférieure à la prévalence nationale (4,3 %) et varie peu entre les 8 départements, de 3,7 à 4,3 %. Trois facteurs de prédisposition au diabète de type 2 sont identifiés dans la région : âge, pauvreté et part des personnes nées à l étranger. Ainsi, et comme au niveau national, l âge supérieur à 65 ans multiplie par 7 la prévalence du diabète, l obésité multiplie par 4 et un lieu de naissance hors de France multiplie par 3. Un revenu inférieur à euros par mois est associé à une prévalence plus élevée, et le niveau de pauvreté régional (évalué sur les revenus) est supérieur à ce qu il est au niveau moyen national. Certains facteurs de risque sont plus présents au niveau régional qu au niveau national. Ainsi, parmi les causes de décès de toute la population, l HTA est plus fréquente (17 vs 15,5 pour ). Les décès de cause cardiovasculaire ont la même prévalence (66 et 67 pour ). A l opposé, la consommation tabagique est moindre (estimée à partir des ventes de cigarettes). A l exception des coronaropathies, la région présente des taux de mortalité et de complications inférieurs à la moyenne nationale. Ainsi, les amputations ne concernent que 1,4 % de la population (1,9 au niveau national), le nombre de décès liés au diabète de type 2 des personnes < 65 ans est de 1,7 pour personnes contre 2,36 au niveau national. A l inverse, 20 % des diabétiques de la région souffrent d angor ou ont fait un infarctus, alors que cela ne concerne que 16,8 % des personnes au niveau national. Quelques exemples de couverture en soins La région dispose d un réseau de professionnels de santé de densité supérieure ou équivalente (pour les endocrinologues) à la moyenne nationale (Fig. 1). La présentation de la figure 1 est intéressante car elle est exprimée pour personnes. Cela permet de gommer l effet de capitale régionale de la ville de Toulouse et lisse les données entre des zones peu peuplées (par exemple l Aveyron) et d autres où la population est beaucoup plus dense (Haute-Garonne). Le diabète de type 2 est la 2 e maladie chronique en termes de fré- Diabète & Obésité Février 2012 vol. 7 numéro 56 35

5 épidémiologie quence des affections longue durée (ALD) dans la région avec des taux standardisés de pour personnes alors que la moyenne nationale est de De même qu au niveau national, le dépistage des complications n est pas optimal. Trente-neuf pour cent (42 au niveau national) des patients bénéficient d un fond d œil, 31 % (28 au niveau national) ont un examen podologique et 38 % (37 au niveau national) ont un ECG Hautes- Pyrénées Gers Tarn-et- Garonne 46 Lot 3 31 Haute- Garonne tarn Ariège Aveyron MOYENNE RÉGIONALE Moy. Nat Comment utiliser cet outil? Choix des formations Les facteurs de risque en Midi-Pyrénées sont donc l âge, la naissance à l étranger et la pauvreté. Dans la stratégie de formations pour répondre de façon pertinente à la demande, un choix peut être orienté vers les offres proposant une plus grande déclinaison du diabète de la personne âgée par exemple. Au niveau collectif Dans les régions (comme Midi- Pyrénées) où l agence régionale de santé a fait du diabète une priorité de santé, les praticiens peuvent participer à l élaboration du Médecins Généralistes Diabétologues & Endocrinologues Cardiologues Figure 1 - Densité en professionnels de santé. schéma régional d orientation des soins. La connaissance des données épidémiologiques régionales permet de proposer des orientations plus pertinentes, car prenant en compte les caractéristiques locales. Cet outil peut d ailleurs servir de comparateur aux données fournies par les agences, et en vérifier la pertinence. Par exemple, quand des équipes territoriales sont sollicitées par l agence, la connaissance des zones les moins couvertes par les professionnels spécialistes permet de proposer des stratégies adaptées. Ainsi, des consultations avancées sont envisagées et permettent aux spécialistes de s investir utilement à distance de leur lieu de travail habituel. De même, quand la densité en ophtalmologie ou autre spécialiste est faible en regard de la demande, cela permet de proposer des moyens ambulants de dépistage des complications dans les zones les plus adaptées. n Mots-clés : Diabète de type 2, Epidémiologie, Prise en charge, Région Bibliographie 1. INVS. Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n Novembre 10. OFDT. Indicateurs locaux sur les addictions BDD_len/iliad/menu_indic_region.xhtml 2. AMELI. Données sur l incidence des ALD de 2003 à AMELI. Fréquence des affections de longue durée (ALD). Décembre frequence-des-ald-au php 3. InVS. Etude ENTRED 2007/ TEAMS. Données internes BMS Consulté le 15 Février veillance/diabete/entred_2007_2010/diaporamas_2007_2010/diapo_ca- 13. CNAM. Point d information du 16 Septembre 2010 sur les CAPI: Une racteristiques_entred_invs.ppt dynamique au service des patients. Septembre INSEE. Données démographiques par sexe, région et tranche d âge. 14. AMELI. Cartographie des départements d expérimentation du réseau Sophia html 5. INSEE. Données sur la nationalité des résidents Français ANCRED. Programme SUDD Roche. Etude Obepi sur l obésité ATIH. Données PMSI et Tableaux MAHOS nationaux et régionaux re /cms2_cahiers_obesite/attachedfile_10160.pdf 7. INSEE. Niveaux de vie médians selon la région InVS. Etude ENTRED 2001/ fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=99&ref_id=natnon INSEE. Taux de pauvreté selon la région, l âge et le type de ménage. 18. GERS. Cumul Annuel Mobile (CAM) Décembre Consulté via BMS le 15 Février 2011 pauvrete_ INSERM. Dossier d information sur le diabète de type INSERM. Base de données sur les causes de décès cepidc.vesinet.inserm.fr/ 36 Diabète & Obésité Février 2012 vol. 7 numéro 56

6 Interspécialités Diabète, rein et risques L albumine et au-delà Pr Ronan Roussel* Introduction L histoire naturelle de la néphropathie diabétique est connue de tous, depuis les travaux de Mogensen dans les années 1970 et 1980 : après la phase initiale d hyperfiltration qui peut durer une dizaine d années, voire indéfiniment, certains patients vont développer une microalbuminurie, alors que leur filtration paraît se normaliser (Fig. 1). Ultérieurement, la microalbuminurie progresse, la protéinurie s installe, et la fonction rénale décline. L élévation de la pression au sein du glomérule, conséquence de la vasodilatation de l artériole afférente, elle-même induite par l hyperglycémie chronique, est le primum movens de la sclérose glomérulaire. de la néphropathie naturelle est la L histoire même chez les diabétiques de types 1 ou 2, sous réserve que l on soit à même de dater avec précision le début du diabète de type 2 et que la survie du patient permette le déroulement de l histoire rénale (Fig. 2) (1). L albuminurie : déterminant majeur du risque rénal, et de sa réponse au traitement De nombreux travaux ont montré que le risque de dégradation de la fonction rénale est lié à la présence d albumine en excès dans les urines. Cette relation est même quantitative : le risque de dégradation dans les 10 ans qui suivent est plus élevé pour les pa- tients protéinuriques que pour les microalbuminuriques, et au sein des protéinuriques, le niveau de la protéinurie est pronostique (Fig. 3). Le rôle de la protéinurie sous traitement est moins connu : l analyse des recueils urinaires réalisés 6 mois après le début de l intervention dans l étude RENAAL (losartan chez des diabétiques de type 2 protéinuriques) montre que la protéinurie sous traitement est Taux de filtration glomérulaire (TFG) (ml/min) Taux de filtration glomérulaire Néphropathie diabétique Pre naissante Albuminurie Années aussi pronostique. Autrement dit, il est possible de se faire une idée de la protection que l on a éventuellement conférée à notre patient en introduisant un bloqueur du système rénine-angiotensine en mesurant la protéinurie avant et 6 mois après le début du traitement. Selon les résultats de RE- NAAL, une réduction de 50 % de la protéinurie est associée à une réduction de 50 % de l incidence de l insuffisance rénale chronique sur les 5 ans suivants. Inversement, si la protéinurie est stable ou augmente, il faut changer de stratégie (association à d autres traitements, revoir les apports sodés alimentaires du patient en mesurant sa natriurèse des 24 heures, s assurer de la prise du traitement!). Au passage, rappelons que le blocage du système rénine-angiotensine se réalise avec un IEC ou un sartan à pleines doses : les essais conduits avec des doses faibles ont montré la vanité de cette stratégie. Néphropathie diabétique déclarée 4 Pathologie rénale au stade terminal Albuminurie (mg/24h) * Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpital Bichat, Service de Diabétologie, Endocrinologie et Nutrition, Paris ; University Denis Diderot, Paris 7 ; Inserm, U 695, Genetic determinants for type 2 diabetes and its vascular complications, Xavier Bichat School of Medicine, Paris Figure 1 - Histoire naturelle de la néphropathie diabétique selon Mogensen : l élévation de la filtration initiale s inverse quand la microalbuminurie apparaît, puis la protéinurie progresse et le débit de filtration glomérulaire décline. Diabète & Obésité Février 2012 vol. 7 numéro 56 37

7 Interspécialités L albuminurie : déterminant majeur du risque cardiovasculaire, et de sa réponse au traitement De façon similaire à ce que nous rapportions ci-dessus pour le risque d insuffisance rénale dans l étude RENAAL, la mise en relation de la protéinurie et du risque cardiovasculaire (le risque de pathologies ischémiques type infarctus du myocarde, mais aussi l insuffisance cardiaque par exemple) dans l étude RENAAL, nous apprend, d une part, que la protéinurie à l inclusion est un facteur pronostique indépendant et, d autre part, que la réponse au traitement ( jugée sur le niveau de protéinurie à 6 mois) a aussi une valeur pronostique indépendante. La relation est un peu moins étroite cependant pour le risque cardiovasculaire, une réduction de 50 % de la protéinurie se traduisant par une diminution d environ de 20 % du risque d évènements cardiovasculaires. La situation est donc très parallèle entre risque rénal et cardiovasculaire, suggérant que «les racines du mal» sont communes. La protéinurie n est pas tout Le débit de filtration glomérulaire est un facteur indépendant de risque rénal, mais aussi du risque cardiovasculaire. Il y a deux ans, Perkins a collecté les données individuelles de patients diabétiques de type 1 de la Joslin Clinic, à Boston, à partir de la mise en évidence de la microalbuminurie (2), afin de valider l histoire naturelle décrite par Mogensen. Si certains sujets suivaient en effet la séquence installation de la protéinurie/déclin progressif de la fonction rénale, ce n était pas du tout systématique (Fig. 4). En faisant la revue de la littérature, on réalise que HR relatif par rapport au taux le plus bas de protéinurie dans le gourpe placebo Prévalence de la protéinurie (%) Années après le diagnostic du diabète Losartan Placebo ESRD < 0,5 0,5-1,5 1,5-3,5 3,5 Albuminurie au départ (g/g) Losartan Placebo ESRD Type II Type I Figure 2 - La prévalence de la protéinurie survient dans les mêmes proportions et sous les mêmes délais, quel que soit le type de diabète. 0 < 0,5 0,5-1,5 1,5-3,5 3,5 Albuminurie à 6 mois (g/g) Figure 3 - A gauche : le risque de survenue d une insuffisance rénale terminale (ESRD, End-Stage Renal Disease) est croissant avec la protéinurie à l inclusion dans l essai de prévention secondaire de la néphropathie diabétique dans le diabète de type 2 RENAAL. A droite : le risque de survenue d une insuffisance rénale terminale dans RENAAL est également directement proportionnel à l albuminurie à 6 mois. Autrement dit, la réponse au traitement, jugée sur la protéinurie à 6 mois de l initiation du traitement, nous prédit le niveau de la protection conférée. la probabilité pour un patient microalbuminurique de le rester ou de régresser vers la normoalbuminurie est même deux fois plus élevée que le risque de devenir protéinurique. Mais ceci ne protège pas complètement sa fonction rénale : en colligeant de nombreuses études, de type 1 comme de type 2, il apparaît que la proportion des patients avec une fonction rénale modérément altérée (débit de filtration estimé < 60 ml/min/1,73 m 2 ) sans être protéinurique est considérable, de l ordre de la moitié des patients! Il faut donc nous habituer à ce nouveau (au moins dans sa reconnaissance) diabétique néphropathe : l insuffisant rénal pauci-albuminurique. Dire que les insuffisants rénaux modérés risquent plus de devenir des insuffisants rénaux sévères relève de la lapalissade. En revanche, et l on retrouve que les facteurs de risque sont décidément communs, on a moins conscience que le débit de filtration est aussi un facteur de risque cardiovasculaire. Certes, mais via l hypertension artérielle? Pas seulement, sa valeur pronostique est indépendante des facteurs de risque classique, et sa va- 38 Diabète & Obésité Février 2012 vol. 7 numéro 56

8 Diabète, rein et risques leur pronostique complète à un niveau voisin celle de la protéinurie : si les deux se combinent, protéinurie et insuffisance rénale, le risque de dialyse explose, mais aussi le risque cardiovasculaire (Fig. 5). Quelle est la base de l augmentation du risque cardiovasculaire? On se souvient de l hypothèse dite de la Steno (en référence à la clinique Steno au Danemark, centre de recherche très actif en diabétologie), formulant cette idée ainsi : «le glomérule est une fenêtre sur l endothélium de tout l arbre vasculaire». Parmi les déterminants qui fondent à la fois les risques vasculaire et rénal, certains sont évidents, comme l hypertension artérielle, le tabac, l âge, le diabète, d autres moins comme les lipides, et enfin, certains restent à découvrir. Une autre hypothèse est, qu au-delà des racines communes, les maladies rénales et cardiovasculaires établies s entretiennent l une et l autre mutuellement par leur physiopathologie : hypertension artérielle exagérée par la rétention hydrosodée qui augmente la souffrance vasculaire, réciproquement hypoperfusion rénale d origine vasculaire qui aggrave le déclin de la fonction rénale, etc. (Fig. 6). De telles interactions délétères ont été mises en évidence de façon extrême en 2000 dans une étude de la coronaropathie latente (score de calcification coronaire) chez de jeunes insuffisants rénaux en dialyse (enfants et très jeunes adultes, peu suspects d avoir accumulé les facteurs de risque classiques de longues années) : après quelques années de dialyse, le risque coronarien augmentait considérablement, atteignant des valeurs qui indiquent formellement la réalisation d une coronarographie ; de c ( ) TFG MDRD Hasard ratio TFG MDRD fait, à l issue de cette étude, certains de ces jeunes patients ont dû être revascu larisés. Quelles conséquences pratiques? Le paradigme du patient diabétique néphropathe forcément Temps (calendrier d années) Prot Microalb Normoalb Macro Micro Albuminurie de départ Normo TFG Figure 4 - Exemple d évolution atypique, mais en fait relativement fréquente de l albuminurie et de la filtration glomérulaire d un diabétique de type 1 de la cohorte de la Joslin Clinic. Décès cardiovasculaire 2,9* 3,6** 2,0* 5,9** 2,5** 1,0 (Ref) 3,4** 1,2 1,9* 10 Taux d excrétion d albumine (µg/min) TFG < 60 TFG protéinurique, et éventuellement insuffisant rénal doit évoluer : ce patient est en fait soit protéinurique, soit insuffisant rénal, ce qui peut se combiner sans que cela soit systématique. Ces deux caractéristiques ajoutent indépendamment au risque rénal et au risque cardiovasculaire. Une conséquence pratique est qu il est d autant plus 0 TFG au départ Figure 5 - Risque de mort cardiovasculaire des patients diabétiques de type 2 de l essai ADVANCE en fonction du débit de filtration glomérulaire estimée et de l albuminurie : valeur indépendante de ces deux facteurs pronostiques. Diabète & Obésité Février 2012 vol. 7 numéro 56 39

9 Interspécialités pertinent de mettre en place les mesures préventives (en particulier le contrôle glycémique et tensionnel, et le recours aux statines) que le patient soit protéinurique, ou insuffisant rénal, ou les deux : le risque cardiovasculaire absolu est très élevé, le nombre de sujets à traiter pour éviter un évènement sera faible. Que font les médecins en pratique? Le registre REACH a collecté, au milieu des années 2000, les traitements et les niveaux de facteurs de risque de plus de patients à haut risque cardiovasculaire, et les a classés par stades de fonction rénale (3). Le taux de couverture par statine (tous ces patients étaient à haut risque et relevaient d une telle indication) était respectivement de 75, 72, 67 et 61 % dans les groupes Atteinte rénale Rétention hydrosodée, HTA, modifications lipidiques, Altérations du métabolisme phosphocalcique, calcifications vasculaires, carence en vit D Anémie par carence en EPO, hyperhomocystéinémie, Difficultés de prise en charge des évènements, clairance défaillante de facteurs humoraux? de sujets ayant une filtration glomérulaire estimée supérieure à 90 ml/ min, 60-90, ou < 30 n Age, tabac, HTA, Diabète, lipides Bas débit, syndrome cardiorénal, iatrogénie,... Atteinte vasculaire Figure 6 - Les maladies rénale et cardiovasculaire chez le diabétique : des racines communes et des interactions délétères qui entretiennent un cercle vicieux d aggravation mutuelle. Mots-clés : Diabète, Rein, Cœur, Risque, Albuminurie Retrouvez la bibliographie complète sur 40 Diabète & Obésité Février 2012 vol. 7 numéro 56

10 Psychologie Bipolarité et troubles des conduites alimentaires Quelles relations? Laurianne Schreck* Introduction Le trouble bipolaire est fréquemment associé à d autres pathologies psychiatriques, telles que les troubles anxieux, les addictions, mais aussi certains troubles de la personnalité (axe II du DSM 4). Aussi, ces comorbidités peuvent représenter une barrière au diagnostic, voire au traitement, et devront donc être systématiquement recherchées. Dans la pratique clinique quotidienne, il n est pas rare d observer, chez les patients bipolaires, une association avec des troubles des conduites alimentaires (TCA). designpics - 123rf.com Le trouble bipolaire La prévalence du trouble bipolaire en population générale est de 1 %. Cependant, cette prévalence calculée, bien que haute, est probablement sous-estimée du fait de la difficulté à poser un diagnostic, devant la pluralité des tableaux cliniques et le délai d évolution nécessaire au préalable. Le trouble bipolaire, anciennement appelé psychose maniacodépressive, appartient à la catégorie trouble de l humeur du * Interne au CH G. Marchant, Toulouse DSM 4 (axe I). Il s agit d un trouble psychiatrique, caractérisé par la survenue d accès maniaques ou hypomaniaques, et d épisodes dépressifs. Les différents types de troubles bipolaires On distingue plusieurs types de troubles bipolaires. Type 1 Le trouble bipolaire de type 1 est caractérisé par la survenue d un ou plusieurs épisodes maniaques ou mixtes, en alternance avec des épisodes dépressifs qui, à l inverse des épisodes maniaques, ne sont pas indispensables au diagnostic. Type 2 Le trouble bipolaire de type 2 est défini par l existence d un ou plusieurs épisodes hypomaniaques associés à un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs. Variantes D autres variantes de troubles bipolaires ont été décrites telles que le type 3, caractérisé par la présence d une hypomanie pharmacoinduite ou bien la cyclothymie, définie par le DSM 4 comme l existence durant au moins 2 ans de nombreuses périodes pendant lesquelles des symptômes hypomaniaques et dépressifs sont présents, sans que soient réunis les cri- 42 Diabète & Obésité Février 2012 vol. 7 numéro 56

11 Bipolarité et troubles des conduites alimentaires tères d épisode dépressif majeur, ni d épisode maniaque ou mixte. Le trouble schizo-affectif En marge des troubles bipolaires, le trouble schizo-affectif, classé dans les troubles psychotiques selon le DSM 4, est décrit comme un trouble caractérisé par des épisodes thymiques (maniaque, mixte ou dépressif ) marqués par la présence simultanée, au cours d un même épisode, d éléments psychotiques caractéristiques de la schizophrénie tels que des idées délirantes, des hallucinations, ou bien encore une désorganisation. Dans tous les cas, une perturbation des affects Quelle que soit la forme clinique qu il revêt, le trouble bipolaire représente une perturbation des affects. Les patients présentant ce type de trouble présentent des difficultés dans la gestion de leurs émotions, ainsi que dans la régulation de leur humeur, en alternant des phases de tristesse et d exaltation. Troubles des conduites alimentaires Les troubles des conduites alimentaires sont représentés dans le DSM 4 par deux grandes entités nosographiques : l anorexie mentale et la boulimie. Cependant, d autres formes de TCA existent, moins spécifiques et aux symptômes parfois moins francs. Elles n en demeurent pas moins fréquentes dans les populations générale et psychiatrique. Parmi ces troubles des conduites alimentaires non spécifiés figure le binge eating disorder ou hyperphagie boulimique, qui devrait devenir une entité nosologique à part entière dans le DSM 5 en 2013, au même titre que l anorexie ou la boulimie, selon l APA (American Psychiatric Association). Qu ils se manifestent avant toute décompensation thymique, ou qu ils en soient concomitants, voire faisant suite aux troubles de l humeur, les troubles alimentaires jalonnent le parcours des patients bipolaires. relation bibolarité/ TCA : un lien connu? La réflexion autour d un lien entre ces deux troubles n est pas récente. En effet, si l on cite Kretschmer, l anorexie mentale est perçue comme une version modifiée d un trouble affectif primaire. Cantwell, en 1977, suggère également que l anorexie mentale pourrait être une variante des troubles de l humeur. La littérature scientifique actuelle s interroge sur l association du trouble bipolaire et des TCA, tant d un point de vue épidémiologique, que d un point de vue physiopathologique, proposant alors de nouvelles élaborations conceptuelles. Une revue de la littérature scientifique sur le sujet permet de mettre en évidence de nombreux points de similitudes entre les troubles de l humeur et les troubles des conduites alimentaires. On retrouve des points communs concernant la phénoménologie de chaque trouble, mais aussi les données neurobiologiques et pharmacologiques des deux types de troubles. Des similarités phénoménologiques La dérégulation de l alimentation et du poids Les troubles de l alimentation et du poids sont considérés comme des critères fondamentaux des TCA. Dans l anorexie, on retrouve une restriction alimentaire, avec ou sans boulimie, vomissement ou purge, et le poids, par définition est maintenu inférieur au poids minimum considéré comme normal. Dans la boulimie, il existe une alimentation particulière, sous forme de crise de binge eating, avec des comportements compensatoires inappropriés. Dans le binge eating disorder (BED), on retrouve des crises boulimiques, avec une tendance à l hyperphagie, sans comportement compensatoire inapproprié et donc un poids fréquemment trop élevé. En parallèle, on retrouve des perturbations de l alimentation et du poids dans les caractéristiques du trouble bipolaire (symptômes végétatifs des épisodes de décompensation thymique). L hypomanie, la manie et la mélancolie sont souvent associées à une anorexie, une hypophagie et une perte de poids, alors que la dépression est fréquemment associée à une prise de poids et une hyperphagie. Les patients bipolaires sont, en outre, fréquemment en surpoids, voire obèses, comparés aux populations contrôles (1, 2). La dérégulation de l humeur : labilité, cyclicité et mixité Une humeur liée à la crise De nombreuses études retrouvent des symptômes dépressifs chez les patients boulimiques ou anorexiques (3-5). De nombreux patients souffrant d un BED rapportent une humeur triste, une anxiété ou d autres Diabète & Obésité Février 2012 vol. 7 numéro 56 43

12 Psychologie affects négatifs précédant une crise de boulimie, puis des affects agréables pendant la crise et, enfin, des affects dépressifs, de la culpabilité et de l autodépréciation après celle-ci. Ce constat met en évidence le lien entre affects et alimentation. Les antécédents De plus, on retrouve dans la littérature la présence de symptômes thymiques et d antécédents de trouble de l humeur chez des patients souffrants de TCA : les boulimiques ayant des antécédents d épisodes dépressifs majeurs montrent des taux significativement plus élevés de décompensation maniaque (6) ; les patients obèses atteints de BED présentent une symptomatologie maniaque plus marquée que ceux qui ne souffrent pas de TCA (7), en dehors de tout trouble bipolaire diagnostiqué ; des symptômes maniaques ont aussi été décrits chez des anorexiques, comme l élation de l humeur, l irritabilité, l hyperactivité, l insomnie, etc. (8, 9). L impulsivité et la compulsion : caractéristiques communes aux deux troubles Un lien avéré La manie, l hypomanie et les états mixtes sont caractérisés par une impulsivité et une desinhibition. Les patients bipolaires ont des scores d impulsivité élevés, même en période de rémission (10). Les troubles bipolaires ont de fortes comorbidités avec d autres troubles psychiatriques marqués par l impulsivité, comme la dépendance à l alcool, l abus de substance, ou bien le trouble hyperactivité/déficit de l attention (11). De plus, le trouble bipolaire est souvent associé au trouble obsessionnel compulsif, lui-même fréquemment retrouvé dans l anorexie et la boulimie (12). Aussi, plusieurs auteurs proposent l hypothèse que l anorexie et la boulimie pourraient être considérés comme un TOC, assimilant parfois le rituel de la crise de boulimie et des vomissements à des obsessions-compulsions (13, 14). Boulimie et impulsivité vs anorexie et obsessions Les patients souffrant de boulimie et d hyperphagie boulimique présentent de forts scores d impulsivité, mais aussi de fréquents à l adolescence ou chez l adulte jeune. L évolution se fait, pour chaque trouble, de manière épisodique ou chronique, avec une avancée par phase ou par cycle. Le plus souvent, le trouble bipolaire apparaît en premier, dans 56 % des cas selon Mc Elroy (2011) (18). Cependant, la sévérité de certains symptômes thymiques peut se manifester au premier plan d un tableau clinique, masquant parfois les troubles alimentaires. L étude des antécédents familiaux de patients bipolaires ou présentant des TCA montre des Les TCA et les troubles bipolaires semblent donc partager certaines dimensions cliniques. comportements impulsifs comme les gestes auto-agressifs, les abus de substances, etc. A l inverse, les anorexiques présentent des scores plus élevés en termes d obsessions (15-17). Par ailleurs, certains auteurs font l hypothèse que la crise boulimique (perçue comme comportement compulsif ), pourrait avoir un effet stabilisateur de l humeur, en réponse aux émotions négatives (modulation des émotions par la prise de nourriture). Les TCA et les troubles bipolaires semblent donc partager certaines dimensions cliniques comme les perturbations de l humeur, de l appétit, du poids, mais aussi les dimensions impulsives et compulsives. évolution, chronologie Dans les deux troubles, on retrouve un début relativement précoce : antécédents familiaux croisés (19), avec notamment des antécédents de troubles bipolaires chez les patients anorexiques ou boulimiques. En outre, il est important de signaler un fort taux de mortalité par suicide dans les deux troubles étudiés (20, 21). Approches neurobiologiques L étude des deux troubles, selon une approche neurobiologique, permet de mettre en évidence de nombreuses similarités. Le système sérotoninergique L implication du système sérotoninergique dans l épisode dépressif majeur a largement été démontrée dans les travaux de recherche neurobiologiques (22). Peu d études émettent des hypothèses quant au rôle du système sérotoninergique dans la physio- 44 Diabète & Obésité Février 2012 vol. 7 numéro 56

13 Bipolarité et troubles des conduites alimentaires pathologie du trouble bipolaire. Cependant, quelques auteurs ont constaté une diminution des taux de sérotonine et de 5 HIAA dans le tissu cérébral des patients bipolaires en post-mortem (23). Certaines études suggèrent un lien entre les TCA et la sérotonine, montrant une diminution de concentration de 5HIAA dans le LCR chez des sujets boulimiques (24). L acide gamma aminobutyrique (GABA) Impliqué dans le trouble bipolaire, le GABA n a pas montré de différence significative en termes de concentration dans le LCR entre patients maniaques, anorexiques et témoins (25). Le cortisol Le taux de cortisol dans le LCR semble être élevé chez les patients maniaques, anorexiques, ou déprimés, en comparaison aux témoins (26). Neurotrophines Certaines anomalies des neurotrophines, comme la protéine BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor), qui semble être impliquée dans la régulation de l humeur et de l appétit, ont été retrouvées chez des patients souffrant de troubles bipolaires et de TCA (27). Modifications génétiques En outre, on retrouve, au cours de recherches fondamentales, certaines modifications génétiques communes aux deux troubles, comme la variation d un gène neuroptrophic tyrosine kinase receptor 3 qui semble associé aux TCA et au début précoce du trouble bipolaire (28, 29). De nouveaux concepts L ensemble de ces points de similitudes entre troubles bipolaires et troubles des conduites alimentaires amène certains auteurs à élaborer de nouveaux concepts. Mc Elroy, en 2005, s interroge sur les implications théoriques du lien mis en évidence entre ces deux troubles. Elle envisage plusieurs modèles théoriques, de la simple co-occurrence par hasard à la base physiopathologique identique. La plupart des auteurs évoquent des mécanismes physiopathologiques communs, impliquant une dérégulation partagée de l humeur, de l alimentation et de l impulsivité, tout en préservant deux entités cliniques distinctes. Systèmes neuronaux Le chevauchement entre les systèmes neuronaux qui sous-tendent la régulation de l humeur et les comportements alimentaires est bien documenté (30). Imagerie fonctionnelle Les données récentes d imagerie fonctionnelle ont mis en évidence une augmentation anormale de l activité du striatum au cours du processus de récompense chez les patients présentant un TCA, comme dans les modèles d augmentation d activité du striatum ventral et de l amygdale, observés chez les bipolaires adultes (31). Réponse / efficacité de la pharmacothérapie Le lithium Le lithium est utilisé dans le trouble bipolaire pour son action antimaniaque, mais aussi comme régulateur de l humeur et en prévention des rechutes thymiques. Le seul essai contrôlé du lithium versus placebo chez des anorexiques a montré une prise de poids chez ces dernières (32). Chez les patientes boulimiques, le lithium a montré une efficacité dans la diminution de la fréquence des crises (33). Les autres thymo-régulateurs Le valproate semble aggraver les crises de boulimie chez les bipolaires (34), tout comme les antipsychotiques atypiques. Le topiramate (anticonvulsivant) est supérieur au placebo dans la boulimie et l hyperphagie boulimique, montrant, de plus, un effet sur les cognitions (35, 36). Les antidépresseurs sont rarement utilisés dans les épisodes dépressifs s intégrant dans un trouble bipolaire devant le risque de virage maniaque (37, 38). Ils semblent efficaces dans la boulimie et l hyperphagie boulimique selon certains essais contrôlés (39-41). Cependant, des accès maniaques ont été décrits chez certains patients présentant des TCA, traités par antidépresseurs, et en l absence d antécédent d épisode thymique (42, 43). Données épidémiologiques De nombreuses études cliniques ont tenté de montrer un lien entre les troubles bipolaires et les TCA. Comorbidités associées aux troubles bipolaires Les premières études, datant des Diabète & Obésité Février 2012 vol. 7 numéro 56 45

14 Psychologie années 1990, recherchent les comorbidités fréquemment associées aux troubles bipolaires. Elles retrouvent une forte prévalence des TCA chez ces patients, largement supérieure à la prévalence des TCA en population générale, de l ordre de 3 à 5 %. Selon les études, la prévalence de tout type de TCA chez les patients bipolaires de type I va de 9 à 27 % (44, 45). La prévalence des TCA dans des populations de patients bipolaires de types I et II se situe entre 6 et 18 % (46, 47). Fornaro et al. retrouvent même, en 2010 (48), une prévalence de Les études portant sur des échantillons de patients bipolaires exclusivement féminins retrouvent des prévalences hautes, entre 15 et 31 % de TCA de tout type (49, 50). boulimie, anorexie : même résultat? De nombreuses études évaluent la prévalence des TCA chez les bipolaires dans leur globalité, sans différencier les sous-types de TCA pourtant cliniquement distincts. De récentes études tentent de mettre en évidence cependant la spécificité des TCA chez les bipolaires. Le trouble BED semble être le plus fréquent chez ces patients, La prévalence des TCA dans des populations de patients bipolaires de types I et II va de 6 à 18 %. l ordre de 31 % de TCA dans une population de 148 femmes bipolaires, incluant les types I, II et les cyclothymiques. En effet, la comorbidité TCA semble plus marquée encore si on élargit le spectre bipolaire en incluant les patients ayant un diagnostic de cyclothymie et de troubles schizo-affectifs. Impact du genre En outre, cette augmentation de la prévalence des TCA chez les bipolaires apparaît comme plus forte chez les femmes. Selon Wildes et al., en 2008, on retrouve 25 % de TCA chez les femmes bipolaires, contre seulement 14 % chez les hommes. Cette différence reste marquée si l on observe spécifiquement l anorexie mentale (11 % chez les femmes contre 0 % chez les hommes), la boulimie (10 % chez les femmes contre 7 % chez les hommes) et le BED (13 % chez les femmes contre 7 % chez les hommes). avec des prévalences allant de 9 à 29 % (51, 52). D autre part, certaines études mettent en évidence des fréquences très élevées de crise de binge eating, n entrant pas toujours dans les critères du Binge Eating Disorder (notamment du fait des critères de fréquence et de durée des crises). Kruger et al. (53) en 1996, rapportent 13 % de BED, et près de 38 % de crises de boulimie récurrentes chez des patients bipolaires I et II. Wildes et al., évaluent en 2008 (54), à 44 % la prévalence d antécédents d épisodes de crise de boulimie subjective (incluant une perte de contrôle, sans consommation de nourriture excessive objectivée) dans une population présentant un trouble du spectre bipolaire (types I, II et troubles schizo-affectifs). Existe-t-il un lien chronologique? Certaines études cherchent à mettre en évidence un lien chronologique entre les deux troubles. Mc Elroy et al., retrouvent, en 2011, dans une population de 875 patients, que le trouble bipolaire débute avant le TCA dans 56 % des cas, contre 34 % où le TCA inaugure la maladie, et 10 % où les deux troubles débutent la même année. Sévérité du trouble BED Aussi, Schoofs et al., en 2011, ont tenté d évaluer la sévérité du trouble BED chez des bipolaires en fonction de leur humeur. Les résultats montrent que ce trouble s aggrave : lors des phases dépressives pour 86 % ; lors des phases maniaques ou hypomaniaques pour 29 % ; lors des périodes d euthymie pour 7 % des patients bipolaires. D autre part, certaines équipes ont récemment mis en évidence une corrélation entre la gravité du trouble bipolaire et la présence ou non d une comorbidité TCA. Brietzke et al., en 2011 (49), évaluent les critères de sévérité du trouble bipolaire chez 137 patients, selon qu ils ont ou non un TCA associé. Les critères de sévérité étant un âge de début de la maladie bipolaire précoce, un nombre élevé d épisodes thymiques, une comorbidité d abus de substances ou troubles anxieux, et enfin, une fréquence élevée de tentatives de suicide. Il en résulte que la comorbidité TCA est nettement corrélée à la sévérité du trouble bipolaire. De plus, Wildes et al., en 2007 (55), examinent la relation entre la comorbidité TCA et les différents indices de gravité de la maladie bipolaire chez deux groupes de patients bipolaires : 26 ayant un antécédent de TCA et 46 sans antécédent de TCA. 46 Diabète & Obésité Février 2012 vol. 7 numéro 56

15 Bipolarité et troubles des conduites alimentaires Il en résulte une augmentation du score de sévérité de la bipolarité sur la CGI SBP (Clinical Global Impression Scale Bipolar Disorder), un plus grand nombre d épisodes dépressifs majeurs, et une plus forte prévalence des comorbidités, notamment anxieuses, chez les patients du groupe TCA. Perspectives Au vu des données récentes de la littérature, il apparaît que les troubles des conduites alimentaires présentent des spécificités chez les patients bipolaires. la meilleure compréhension du tableau clinique qu il peut engendrer, mais aussi dans une optique thérapeutique. En effet, dans le cas de patients présentant les deux types de troubles, il serait recommandé de proposer une prise en charge adaptée, spécifique et prenant en considération les possibles résistances aux traitements classiques de la bipolarité induites par les comorbidités alimentaires. Sur le plan médicamenteux, il est nécessaire de mettre en place un quent de constater un surpoids, voire une obésité, chez les patients bipolaires, avec une fréquence largement supérieure à la population générale. La prévalence du surpoids/obésité étant retrouvée à 40 % chez les patients bipolaires, contre 13 % en population générale (56, 57). Ce surpoids, chez les patients bipolaires, peut être attribué à plusieurs étiologies, et notamment la prise de psychotropes. Cependant, certaines études tendent à montrer que la prise de Quel lien entre les deux pathologies? Plusieurs avis divergent cependant dans la façon de concevoir leur lien avec la bipolarité. De nombreuses interprétations des données scientifiques peuvent être faites, allant de la simple cooccurence des deux troubles, liée au hasard, à une physiopathologie identique, voire à la conception d un même trouble, impliquant de fait une nouvelle lecture des concepts nosographiques. Dans ce contexte, de nouvelles études pourraient être intéressantes afin de mieux documenter les liens cliniques et physiopathologiques entre ces deux types de troubles. Rechercher systématiquement les comorbidités alimentaires Ces données mettent l accent sur la nécessité, pour les praticiens, de rechercher systématiquement des comorbidités alimentaires chez les patients bipolaires et, à l inverse, de rechercher des troubles de l humeur chez les patients présentant des TCA. Le dépistage d un type de trouble chez les patients présentant l autre semble essentiel grâce à Ces données mettent l accent sur la nécessité, pour les praticiens, de rechercher systématiquement des comorbidités alimentaires chez les patients bipolaires, et inversement. traitement si possible efficace sur les deux troubles, mais au minimum d éviter un traitement pouvant avoir des effets nocifs sur l un des deux. Méthodes de prévention Par ailleurs, il semble important que les praticiens gardent à l esprit les liens entre les deux troubles afin de mettre en place avec leurs patients des méthode de prévention, voire de psycho-éducation permettant de réduire le risque de développer des pathologies associées à leur problématique principale. Et le surpoids et l obésité? La grande fréquence des TCA chez les patients bipolaires peut faire évoquer la problématique du surpoids et de l obésité dans cette population de patients. Certains troubles des conduites alimentaires peuvent entraîner une prise de poids. Aussi, il est frépoids de ces patients bipolaires est souvent antérieure à tout traitement (58) et qu elle pourrait être attribuée à un style de vie caractérisé par une sédentarité, mais aussi des comportements alimentaires perturbés, pouvant être qualifiés de troubles alimentaires, selon le DSM 4. Il faut dépister Dans ce contexte, le dépistage de troubles alimentaires chez les patients bipolaires semble être un enjeu de santé publique au regard des complications somatiques de l obésité comme le diabète ou les maladies cardiovasculaires, majorant les facteurs de risque cardiovasculaire, pourtant déjà élevés chez ces patients. Des outils sous-utilisés dans la recherche Les liens mis en évidence entre les troubles des conduites alimentaires et les troubles bipolaires Diabète & Obésité Février 2012 vol. 7 numéro 56 47

16 Psychologie peuvent donc avoir des implications théoriques, cliniques et thérapeutiques. Le dépistage des TCA chez les bipolaires, et vice-versa, devrait être précoce et réalisé à l aide d outils simples et adaptés, en termes de validité, d acceptabilité, de faisabilité, de fiabilité et de reproductibilité. A ce jour, des outils de dépistage des troubles des conduites alimentaires existent, sous forme de questionnaires ou d entretiens semi-dirigés. Pourtant, ils n ont été que très récemment utilisés dans les protocoles de recherche visant à évaluer la prévalence des TCA chez les bipolaires, dans l ensemble des publications étudiées. La plupart des études utilisent un entretien semistructuré fondé sur le DSM 4. Plusieurs remarques peuvent être formulées concernant les outils d évaluation des TCA disponibles. Des échelles peu adaptées à la pratique Premièrement, le fait que certains outils très spécifiques comme l EDE ou l EDEQ (eating disorder examination/eating disorder examination questionnaire) ne sont guerre adaptés à la pratique clinique quotidienne, de par leur temps de passation, ou de par leur spécificité d un sous-type de TCA comme le BES (Binge Eating Scale), exigeant alors d utiliser un test pour chaque type de trouble. Les critères du DSM4 La grande majorité des études citées dans les données de prévalence utilise seulement les critères du DSM4, pour dépister un TCA chez les patients. Cependant, ces critères peuvent apparaître comme limités et souvent peu spécifiques, d autant plus dans une population de patients présentant déjà un trouble grave de l axe I. Certaines dimensions occultées Enfin, ces outils de dépistage des TCA ne prennent que peu ou pas en considération certaines des dimensions qu ont en commun les troubles bipolaires et les TCA, précédemment citées. En effet, les échelles d évaluation des TCA ne considèrent que rarement chacune de ces dimensions, comme la désinhibition, l impulsivité ou les fluctuations nycthémérales, pourtant au cœur de la problématique commune aux deux troubles. A notre connaissance, une seule équipe (59) a tenté de mettre en place un outil permettant d évaluer la présence et la sévérité de troubles des conduites alimentaires spécifiquement chez les patients bipolaires, en élaborant un auto-questionnaire en 10 items, à ce jour, non validés en français. n Mots-clés : Bipolarité, Schizophrénie, Troubles des conduites alimentaires Bibliographie 1. McElroy SL, Frye MA, Suppes T et al. Correlates of overweight and obesity in 644 patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2002 ; 63 : McElroy SL, Kotwal R, Malhotra S et al. Are mood disorders and obesity related? A review for the mental health professional. J Clin Psychiatry 2004 ; 65 : , quiz 730. Review. 3. Rothenberg A. Differential diagnosis of anorexia nervosa and dépressive illness: a review of 11 studies. Compr Psychiatry 1988 ; 29 : Pope HGJr, Hudson JI, Yurgelun-Todd D. Depressive symptoms in bulimic, depressed, and non-psychiatric control subjects. J Affect Disord 1989 ; 16 : Mitchell JE, Mussell MP. Comorbidity and binge eating disorder. Addict Behav 1995 ; 20 : Cooper PJ, Fairburn CG. The dépressive symptoms of bulimia nervosa. Br J Psychiatry 1986 ; 148 : Amianto F, Lavagnino L, Leombruni P et al. Hypomania across the bonge eating Spectrum. A study on hypomanic symptoms in full criteria and subthreshold binge eating subjects. J Affect Disord 2011 ; 133 : Kron L, Katz JL, Gorzynski G, Weiner H. Hyperactivity in anorexia nervosa: a fundamental clinical feature. Compr Psychiatry 1978 ; 19 : Casper RC. Behavioral activation and lack of concern, core symptoms of anorexia nervosa? Int J Eat Disord 1998 ; 24 : Swann AC, Janicak PL, Calabrese JR et al. Structure of mania: dépressive, irritable, and psychotic clusters with different retrospectively-assessed course patterns of illness in randomized clinical trial participants. J Affect Disord 2001 ; 67 : Swann AC, Pazzaglia P, Nicholls A et al. Impulsivity and phase of illness in bipolar disorder. J Affect Disord 2003 ; 73 : Chen YW, Dilsaver SC. Comorbidity for obsessive-compulsive disorder in bipolar and unipolar disorders. Psychiatry Res 1995 ; 59 : McElroy SL, Phillips KA, Keck PE Jr. Obsessive compulsive Spectrum disorder. J Clin Psychiatry 1994 ; 55 : Bellodi L, Cavallini MC, Bertelli S et al. Morbidity risk for obsessive-compulsive Spectrum disorders in first-degree relatives of patients with eating disorders. Am J Psychiatry 2001 ; 158 : Bulik CM, Klump KL, Thornton L et al. Alcohol use disorder comorbidity in eating disorders: a multicenter study. J Clin Psychiatry 2004; 65 : Dawe S, Loxton NJ. The role of impulsivity in the development of substance use and eating disorders. Neurosci Behav Rev 2004 ; 28 : Steiger H. Eating disorders and the serotonin connection: state, trait and development effects. J Psychiatry Neurosci 2004 ; 29 : McElroy SL, Frye MA, Hellemann G et al. Prevalence and correlates of eating disorders in 875 patients with bipolar disorder. J Affect Disord 2011 ; 128 : Turecki G, Grof P, Grof E et al. Mapping susceptibility genes for bipolar disorder: a pharmacogenetic approach based on excellent response to lithium. Mol Psychiatry 2001 ; 6 : Nielsen S. Epidemiology and mortality of eating disorders. Psychiatr Clin North Am 2001 ; 24 : , vii-viii. Review. 21. Osby U, Brandt L, Correla N et al. Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden. Arch Gen Psychaitry 2001 ; 58 : Loo H. Bilan des recherches biologiques dans la dépression chez l homme. Psychol. Med1987 ; 19: Olie JP, Poirier MF. Les maladies dépressives. Paris, Flammarion. 24. Kaye WH, Greeno CG, Moss H et al. Alterations in serotonin activity and psychatric symptoms after recovery from bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1998 ; 55 : Gerner RH, Hare TA. CSF GABA in normal subjects and patients with dépression, schizophrenia, mania, and anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1981 ; 138 : d Retrouvez la fin de la bibliographie sur : diabeteetobesite.org 48 Diabète & Obésité Février 2012 vol. 7 numéro 56

17 DOSSIER tout savoir sur la vitamine A Dossier coordonné par le Pr Patrick Ritz (Toulouse) Martin Pernter Forest Woodward RedHelga Kyu Oh Istockphoto.com 1 Biochimie de la vitamine A : besoins, sources, toxicité, rôle et conséquences physiologiques p. 50 Brigitte Periquet (Toulouse) 2 Grossesse après chirurgie de l obésité : l implication de la vitamine A p. 55 Dr Philippe Topart (Angers) 3 Carences en vitamine A : quelle sémiologie? p. 60 Pr Patrick Ritz (Toulouse)

18 Tout savoir sur la Vitamine A DOSSIER 1 Biochimie de la vitamine A Besoins, sources, toxicité, rôle et conséquences physiologiques n La vitamine A ou rétinol compte de nombreux dérivés métaboliques, composés naturels ou analogues synthétiques, rassemblés sous le terme de rétinoïdes. Dans l organisme, le rétinal et l acide tout-transrétinoïque accomplissent les principales fonctions de la vitamine A, composé indispensable à tous les âges de la vie. Brigitte Periquet* Le rétinal a un rôle primordial dans le mécanisme de la vision crépusculaire. Les connaissances sur le mode d action cellulaire de la vitamine A ont été fondamentalement marquées par la découverte des récepteurs nucléaires (RAR, RXR), de ses métabolites actifs, l acide tout-transrétinoïque et son isomère 9-cis acide. Ces métabolites ont un mode d action comparable à celui des hormones stéroïdiennes : ils régulent (activent ou répriment) l expression de plus de 300 gènes et jouent ainsi un rôle important dans de nombreuses fonctions de l organisme : développement de l embryon, croissance des cellules, renouvellement des tissus (peau, muqueuse), système immunitaire. Besoins Les besoins en vitamine A sont donnés en équivalents rétinol (ER). En France, selon les tranches d âge, les ANC (apports nutritionnels conseillés) sont compris entre 350 et 950 ER par jour, dont au moins 50 % devraient être apportés sous forme de β-carotène. Ces * MCU-PH, Laboratoire de Biochimie de la Nutrition, CHU Rangueil, Toulouse Sources alimentaires en vitamine A Sources animales principales en vitamine A, par ordre décroissant (µg/100 g) : l huile de foie de morue ( à ), les foies de poissons, les foies des animaux terrestres ( à ), le beurre (1 000), les œufs (500 à 600), les fromages et le lait (50). Sources végétales principales en vitamine A, par ordre décroissant (µg/100 g) : carottes (12 000), persil, pissenlit (8 000 à 9 000), abricot sec, épinard, mâche, poivron rouge (4 000 à 5 000), melon, laitue (1 000 à 2 000). recommandations nutritionnelles encouragent la consommation de plus de 5 fruits et légumes par jour, principales sources de β-carotène (1, 2). L équivalent rétinol est considéré comme l unité de base, ce qui permet de comparer l activité vitaminique des différents dérivés de la vitamine A. Ainsi, 1 µg de rétinol tout-trans = 1 ER = 3,33 UI = 6 µg de β-carotène. Sources La vitamine A peut provenir de deux sources : une source animale (essentiellement foies d animaux) dans laquelle la vitamine A se présente sous forme estérifiée ; et une source végétale (carottes, épinards, choux, pigments de certains fruits, oranges, abricots) dans laquelle elle se trouve sous forme de provitamine A (caroténoïdes). Ces caroténoïdes sont transformés au niveau de l intestin en vitamine A ; parmi eux, il semblerait que le β-carotène soit le plus efficace des précurseurs, car pourvu d activités biologiques étendues. Place et importance des principaux acteurs du métabolisme de la vitamine A Absorption/distribution La vitamine A alimentaire, après passage de la barrière intestinale, 50 Diabète & Obésité Février 2012 vol. 7 numéro 56

19 Tout savoir sur la Vitamine A est incorporée dans les chylomicrons sous forme d esters de rétinol (principalement palmitate de rétinol). Les remnants de chylomicrons, issus de l action de la lipoprotéine lipase sont captés par le foie dans lequel les esters de rétinol (ER) sont stockés. En fonction des besoins de l organisme, les esters de rétinol seront hydrolysés en rétinol libre qui sera sécrété dans le plasma et véhiculé par un complexe protéique composé de la Retinol Binding Protein (RBP) et de la préalbumine ou transthyrétine (TTR), jusqu aux tissus cibles. Le rétinol, la RBP et la TTR existent dans le plasma dans un rapport molaire de Ce complexe moléculaire a un encombrement spatial important, qui lui évite d être éliminé par filtration glomérulaire et oriente le rétinol vers les tissus utilisateurs. Après libération du rétinol aux tissus cibles, la RBP libre est éliminée par le rein. La synthèse de la RBP est hépatique et nécessite la présence de zinc. Sa demi-vie est brève (12 h) et sa synthèse réagit rapidement à une modification nutritionnelle, ce qui en fait un bon marqueur de l état nutritionnel. Mécanisme d action Dans les cellules des tissus cibles, le rétinol et ses dérivés se fixent sur des transporteurs cellulaires qui assurent notamment la pénétration du principal métabolite actif de la vitamine A : l acide rétinoïque (AR) dans le noyau de la cellule. L acide rétinoïque se lie aux récepteurs nucléaires (RAR, RXR) qui agissent comme facteur de transcription au niveau du génome. Le flux de rétinol libéré par le foie est très finement régulé de manière à maintenir une concentration constante de rétinol dans le plasma (0,50 mg/l). Au-delà des Evaluation biologique du statut en vitamine A Au niveau sérique : Le prélèvement doit être effectué à jeun Rétinol Adultes et enfants de plus de 1 an : 0,50 ± 0,2 mg/l Enfants à la naissance, nés à terme : 0,27 mg/l (Valeurs extrêmes : 0,1-0,33) Enfants prématurés : 0,16 mg/l (valeurs extrêmes : 0,06-0,26) Rétinal...Normalement absent Acide rétinoïque...< 5 µg/l Palmitate de rétinol...< 10 % de la vitamine A totale Caroténoïdes...0,10-0,50 mg/l RBP...0,02-0,04 g/l TTR...0,20-0,35 g/l Au niveau hépatique (valeurs de références adultes) : Rétinol µg/g Esters de Rétinol µg/g besoins immédiats, la vitamine A alimentaire sert à constituer des réserves hépatiques qui seront utilisées par la suite au cours des périodes d apports insuffisants (3). On retiendra que des apports suffisants en protéines et en zinc sont essentiels au métabolisme de la vitamine A, ainsi qu un bon fonctionnement rénal et hépatique. Interprétation du statut en vitamine A Rétinol sérique C est actuellement le paramètre biochimique le plus utilisé pour apprécier le statut vitaminique A d un individu. Cependant une malnutrition protéino-énergétique, une atteinte hépatique ou un état infectieux peuvent affecter les concentrations du rétinol dans le sang. De plus, il n est pas le reflet strict du statut en vitamine A et des réserves hépatiques. En effet, en cas de carence, la rétinolémie reste longtemps normale et ne chute que lorsque les réserves hépatiques sont complètement déplétées. Après l âge de 12 mois, une rétinolémie inférieure à 0,10 mg/l traduit un stock hépatique bas, La concentration isolée de vitamine A sérique est un mauvais indicateur de déficit, de carence ou d intoxication en vitamine A. voire inexistant. De même, en cas de surdosage ou d intoxication à la vitamine A, le rétinol sérique n est pas modifié, mais il y a apparition et augmentation des taux de palmitate de rétinol. On retiendra que la concentration isolée de vitamine A sérique est un mauvais indica- DOSSIER Diabète & Obésité Février 2012 vol. 7 numéro 56 51

20 Tout savoir sur la Vitamine A DOSSIER teur de déficit, de carence ou d intoxication en vitamine A. La RBP sérique La RBP est facilement dosée par immunonéphélémétrie, son dosage est utilisé en routine pour évaluer le statut nutritionnel, en raison de sa demi-vie brève. Le taux de RBP plasmatique peut être affecté par un mauvais état nutritionnel, une insuffisance hépatocellulaire et une carence en zinc. On retiendra que les résultats de vitamine A sont toujours à interpréter en fonction du dosage de la RBP effectué simultanément ; le rapport molaire rétinol/rbp est un indicateur de déficit en vitamine A lorsqu il est < 0,6 et indique un risque de surdosage s il est > 1,3. Les caroténoïdes sériques Ils reflètent directement la quantité ingérée et sont donc un bon marqueur de l absorption intestinale des composés liposolubles. En pratique courante, le β-carotène est le paramètre le plus souvent dosé. Calcul du RDR Le RDR est calculé selon la formule suivante : (Rétinol T5- Rétinol T0) x 100 Rétinol T5 = X % En pratique : évaluation du statut en vitamine A On retiendra qu une bonne et rapide évaluation du statut en vitamine A se fera en associant le dosage sérique du rétinol, du palmitate de rétinol, et de la RBP. Le biologiste signalera dans son compte rendu le pourcentage de palmitate de rétinol circulant et le rapport rétinol/ RBP. L interaction de la vitamine A et du zinc doit être prise en compte par le clinicien qui s occupe de patient alcoolique ou ayant une atteinte hépatique. Le suivi du taux de zinc sérique et globulaire devra alors être concomitant au dosage de la vitamine A. La vitamine A hépatique Elle reste le meilleur reflet du statut vitaminique A. Afin d éviter une biopsie hépatique, un test de dosage indirect a été développé : le «Relative Dose Response test» (RDR test) (5). Ce test est fondé sur la vitesse de disparition sérique de la vitamine A après une dose de surcharge (450 µg à µg de palmitate de rétinol) par voie orale On retiendra que le test est un moyen assez précis d évaluation des réserves vitaminiques A. Interactions entre zinc et vitamine A Il existe un lien étroit entre le métabolisme du zinc et celui de la vitamine A (6). Ainsi, de nombreuses pathologies associent une zincémie basse et un taux de RBP Le palmitate de rétinol sérique Sa présence chez un sujet à jeun traduit une saturation hépatique de stockage et il est un signe d hypervitaminose A lorsqu il est supérieur à 10 % de la vitamine A totale circulante. Ce paramètre est intéressant à doser car il permet de pallier le manque de sensibilité du dosage du rétinol sérique en cas de suspicion d hypervitaminose A (4). L acide rétinoïque sérique Puissant régulateur de l expression du génome, son dosage sérique peut être intéressant chez les patients traités par les rétinoïdes. L épreuve de charge (test du RDR) est un moyen assez précis d évaluation des réserves vitaminiques A. ou par voie intraveineuse en cas de malabsorption. Le taux sérique de vitamine A est mesuré au temps 0, avant administration, d une solution de palmitate de rétinol (T0), et 5 heures après (T5). Lors d une carence en vitamine A, le rétinol plasmatique augmente au temps T5 car la vitamine apportée court-circuite le foie pour atteindre directement les tissus. Le seuil de déficit est atteint pour un RDR > 20 %. et rétinol circulant bas (hépatite virale, mucoviscidose, patients alcooliques, arthrite rhumatoïde). La supplémentation en vitamine A chez ces patients ne rétablit ni les taux de vitamine A circulants ni les symptômes associés à une carence en vitamine A comme la vision crépusculaire altérée. En revanche, des supplémentations en zinc se sont avérées efficaces et ont entraîné dans certains cas, non seulement une normalisation des taux sériques en zinc, mais aussi 52 Diabète & Obésité Février 2012 vol. 7 numéro 56