SECTION CYCLISME. N permis de conduire :. délivré le :.par :.

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1 ADHESION READHESION COTISATION CLUB SECTION VTT ROUTE ECOLE TYPE D'ACTIVITE COMPETITION RANDONNEE AFFILIATION UFOLEP FSGT 1 NOM : Prénom : Date de naissance : Lieu : Adresse : Code postal :.Ville : Dom. :.Port. :.Trav. : Adresse N permis de conduire :. délivré le :.par :. Pour les nouveaux adhérents Déclare : Ne jamais avoir possédé de licence F.F.C., F.S.G.T. ou UFOLEP Avoir possédé une licence F.F.C. Année : Comité : Club : Avoir possédé une licence F.S.G.T. Catégorie : Année : Comité : Club : Avoir possédé une licence UFOLEP Catégorie : Année : Comité : Club : Catégorie : UN CERTIFICAT MEDICAL DE MOINS DE TROIS MOIS EST OBLIGATOIRE POUR L INSCRIPTION 1 Uniquement pour les adultes Cocher les deux cases pour la double affiliation. 1/8

2 Assurances complémentaires Je reconnais avoir été informé(e) des garanties de base proposées avec la licence UFOLEP (dont la notice d'information m'a été remise) et des possibilités de souscription de garanties forfaitaires complémentaires. Je souhaite bénéficier des garanties de base. J atteste souscrire en outre en extension, l option : Information et liberté Les données nominatives collectées par le présent document sont des tinées exclusivement aux membres dirigeants de l association pour la gestion des adhérents, dans le cadre de la réalisation de son objet social. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits auprès de l Association en adressant une demande écrite au siège social de l Association. Je ne souhaite pas que mes informations personnelles soient transmises à des tiers. Je ne souhaite pas être destinataire des communications et des offres proposées par les partenaires du CLUB. Je ne souhaite pas recevoir d information par courriel provenant du Club. Je ne souhaite pas recevoir d information par SMS ou MMS provenant du Club. Publication d image personnelle : J autorise le club à me prendre en photos et à me filmer à l occasion des activités sportives ou associatives auxquels je participe et autorise leur publication sur tous les supports de communication et les réseaux sociaux du Club et de ses sections. J'autorise Je n'autorise pas Fait à : le : Signature (pour les mineurs, signature également du représentant légal) 2/8

3 A RETENIR : 1. L'adhésion au Club implique l'approbation des Statuts du Club et des Règlements Intérieurs en vigueur, consultables au Siège ou auprès des responsables de chaque section (pour la section, le règlement est disponible également sur le site de la Bicyclaise). 2. L'adhésion n'est effective qu'après présentation d'un certificat médical, obtenu chez un médecin traitant ou au Centre de Santé, et du règlement de la cotisation annuelle. 3. Une bonne tenue, le respect des personnes et du matériel sont de règle au sein du Club. Tout membre se faisant remarquer par une mauvaise conduite ou des propos incorrects, lors des entraînements ou des déplacements, pourra être exclu temporairement ou définitivement de la section, après avoir été entendu par la commission de discipline. 4. En cas d'accident, il sera fait appel aux services d'urgence et l'adhérent accidenté sera conduit à l'hôpital. 5. Les adhérents engagés en compétition devront, après un arrêt maladie supérieur à 3 semaines, présenter un certificat médical les autorisant à reprendre le sport. 6. L adhésion emporte la reconnaissance qu une information relative à une assurance individuelle supplémentaire a été faite. Je m engage sur l honneur à respecter statuts, le règlement intérieur du Club, celui de la section ainsi que les règles établies par la Fédération. Fait à : le : Signature (pour les mineurs, signature également du représentant légal) 3/8

4 Pour les mineurs ATTESTATION DE SORTIE J autorise mon enfant Je n autorise pas mon enfant A rentrer seul après les cours de l école de cyclisme. (Dans tous les cas nous ne pourrons assurer la surveillance des enfants après 16h15) ATTESTATION POUR LES DEPLACEMENTS J autorise mon enfant Je n autorise pas mon enfant A participer aux sorties organisées par l école de cyclisme de l U.S.M.C. J ai bien pris note que les déplacements sont assurés par des parents bénévoles et que ni leur responsabilité, ni celle du club n est engagée pendant le temps du transport. CONTRE-INDICATIONS MEDICALE : En cas d'accident, j'autorise l'animateur à prendre toutes les dispositions nécessaires à l'hospitalisation de mon enfant. PUBLICATION D IMAGE : J autorise le club à prendre des photos et à filmer mon enfant à l occasion des activités sportives ou associatives auxquels il/elle participe et autorise leur publication dans le bulletin d information et sur le site internet du club. A RETENIR : 1. Aucun enfant mineur ne sera inscrit sans autorisation parentale. 2. La responsabilité du Club n'est engagée que lorsque les parents ou le représentant légal ont confié l'enfant à l'animateur responsable du cours, sur le lieu d'entraînement ou de convocation pour une compétition. 3.L'absence d'un animateur entraînant l'annulation des cours sera annoncée par voie d'affiche sur le lieu de l'entraînement, sauf cas de force majeure. 4. Aucun enfant mineur ne peut quitter, seul, le lieu d'entraînement ou de compétition si les parents ou le représentant légal n'ont pas signé d'autorisation. 4/8

5 5. L'absence répétée, non justifiée, d'un enfant fera l'objet d'une information aux parents ou représentant légal. 6. Une bonne tenue, le respect des personnes et du matériel sont de règle au sein du Club. Tout membre se faisant remarquer par une mauvaise conduite ou des propos incorrects, lors des entraînements ou des déplacements, pourra être exclu temporairement ou définitivement de la section, après avoir été entendu par la commission de discipline. Point de rendez-vous : Stade CARILLON à 13h45 (fin de séance à 16h00) Je m engage sur l honneur à respecter ou à faire respecter par le mineur, membre actif, dont j ai la responsabilité, les statuts, le règlement intérieur du Club, celui de la section ainsi que les règles établies par la Fédération. Fait à : le : Signature précédée de la mention «Lu et approuvé» 5/8

6 Assurance Individuelle Accident - Tableau des garanties Plafond Plafond Plafond Plafond Nature des garanties Garanties de base CIP Option 1 CIP Option 2 CIP Option 3* Frais de soins accident Prothèse dentaire par dent Lunettes de vue et lentilles Prestations complémentaires Invalidité permanente: - de 1 à 50% x taux x taux x taux x taux - de 51 à 100% x taux > 50% x taux > 50% x taux > 50% x taux > 50% Maximum Maximum Maximum Maximum Décès accidentel au conjoint par enfant à charge (capital total maximum de ) Compris dans l'adhésion 23,52 par an 30,42 par an 22,37 par an 1,14 par an * Cette option 3 est réservée aux mineurs n'exerçant pas une activité salariée, ou aux étudiants jusqu'à 25 ans inclus fiscalement à charge de leurs parents (option 1 ou 2 cependant accessible à ceux-ci). Prestations complémentaires : ces prestations compensent soit les pertes de salaire ou de revenus de l'accidenté (ou de ses parents se rendant à son chevet pour les mineurs), soit les frais de garde ou d'assistance ou de rattrapage scolaire de la victime. Invalidité permanente : les capitaux mentionnés ci-dessus sont déductibles proportionnellement au degré d'invalidité fixé par expertise. Exemple pour la garantie de base avec une invalidité de 100% : x 50% : x 50% : Total : Exemple pour les garanties avec une invalidité de 100% : x 50% : x 50% : Total : Décès : l'indemnité en cas de décès de l'assuré au cours de la pratique des activités garanties est versée au profit : a) des ayants droit légaux de la victime, si celle-ci est mineure, b) au bénéficiaire désigné lors de l'adhésion si la victime est majeure, ou à défaut de bénéficiaire désigné, au conjoint de la victime, ou à défaut de ses enfants nés ou à naître; à défaut de conjoint et d'enfants, aux ayants droit légaux. 6/8

7 COTISATION UFOLEP (assurance de base comprise): - ENFANTS 7 à 10 ans ( 2009 / 2005 ) : 81 - JEUNES 2 11 à 16 ans ( 2004 / 1998 ) : 91 - ADULTES (randonnée) : ADULTES (compétition) : 146 COTISATION FSGT (assurance de base comprise): - JEUNES ( 2001/1997) : 76 - ADULTES (randonnée) : 96 - ADULTES (compétition) : 96 COTISATION DOUBLE AFFILIATION UFOLEP + FSGT (assurance de base comprise): - JEUNES ( 2001/1997) : JEUNES (randonnée) (1998/1997) : JEUNES (compétition) - (1998/1997) : ADULTES (randonnée) : ADULTES (compétition) : 180 Supplément de 10% après le 31 octobre Possibilité de paiement échelonné en 2 fois / minimum à la prise de licence : 40 Si plusieurs inscriptions par famille: 2 réduction de 10, 3 réduction de 25 4 et plus réduction de L'école de vélo intègre les enfants jusqu'à la catégorie minime seconde année (14 ans). 7/8

8 DOSSIER D INSCRIPTION : 1 Fiche de renseignements dûment remplie (Signature obligatoire pour les assurances complémentaires) 1 Certificat médical de moins de 3 mois (Sur lequel doit apparaître seulement les contre-indications à la pratique d'un sport) 1 Chèque du montant de la cotisation libellé à l ordre de l U.S.M.C CYCLISME 1 Enveloppe (220x110 mm) affranchie au tarif en vigueur (20g) et adressée au nom du licencié 1 Photographie d'identité format 27x32 mm. POUR TOUS RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CONTACTER : Responsables inscriptions : Dominique LECOMTE 32 rue Jean Paul Sartre PLAISIR Port Responsables de la section : Eric VERTADIER 1, Impasse du Presbytère SAULX-MARCHAIS Port Réunion à 20 h 30 le Lundi salle de réunion gymnase Maurice BAQUET Les Clayes S/Bois. Site internet : com courriel : contact@labicyclaise.com Siège social : Maison des sports Rue Pablo NERUDA LES CLAYES SOUS BOIS Association sportive n 5307 du 19/02/1967 N d agrément 78/5/56 du 22/04/1971 N Siret code APE 9312 Z 8/8