LES ADDICTIONS TRAITEMENTS

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1 LES ADDICTIONS TRAITEMENTS C L A U D E G U I L L A U M I N, P H A D D I C T O L O G U E, C O M P O R T E M E N T A L I S T E ( A R S ) C H U D A N G E R S / C H D E S A U M U R 1 10 mai 2012 EPU de Saumurois

2 LES DÉPENDANCES 2 a - Gestion des situations externes (Associations) CR 2 b - Gestion des situations internes (Emotions) CO 1 - Physique 2 - Comportementales (habitudes) Besoin Dépendance Craving 10 mai 2012 EPU de Saumurois 2

3 I - PHARMACOLOGIQUE Substitution nicotinique et varénicline Outre le traitement des effets secondaires du sevrage alcoolique (membranes), acamprosate, naltrexone et disulfirame, Nalméfène, Baclofène et GHB NAC (cocaïne) Voir : Traitement alcool : Traitement TSO : Substitution ou anti-craving (Atténuateur ou Eradiqueur) 10 mai 2012 EPU de Saumurois 3

4 LA RÉDUCTION Prochaska : 2 ou 3? TSN?? Quelques mots ++ Réduction de risque Incitation à l arrêt Innocuité? Consommation contrôlée? 10 mai 2012 EPU de Saumurois 4

5 L ARRÊT TOTAL ET DÉFINITIF Prochaska : 4 TSN, comment doser? +/- 1 mg pour une cigarette fumée (1 roulée vaut 2 cigarettes et un cigarillo 3) 1 ppm de CO vaut 1 mg de nicotine au delà d un certain délai (30 ) et validité surtout l après-midi Patch sur 3 mois avec baisse par paliers mensuels, en absence de tabagisme Modèles à plusieurs patchs 10 mai 2012 EPU de Saumurois 5

6 L ARRÊT TOTAL ET DÉFINITIF Champix : Kit d initiation, ensuite 10 semaines voire encore 12 semaines CI : femme enceintes (de la précaution), troubles psychiatriques et CV? Effets secondaires : nausées (1/3), insomnies (céphalées, allergie) Déconditionnement? 10 mai 2012 EPU de Saumurois 6

7 Impact des différents traitements «Alcool» ATV (DA) : - Corps cellulaire : o GLUr : Glutamate o 5-HT3c : Ondansetron o GABA a/b : BZD, clométhiazole, Baclofène, Valproate, GHB 7

8 Impact des différents traitements «Alcool» NA (GABA) : - Corps cellulaire: o CB1 : Rimonabant o D1/D2/D3 : Antipsychotique (Tiapride) o Mu 1 : Naltrexone et Nalméfène (NMDA : Acamprosate, Menantine, Neramexene, Kainate, Topiramate sur canaux Na) o GLUr : Glutamate - Dendrite : Oxcarbazepine + Carbamazepine Les allèles A/A versus A/G ou G/G des récepteurs mu 1 (sur corps cellulaire du NA) sont deux fois moins sensibles à la naltrexone (versus placebo) 8

9 Acamprosate, Naltrexone Risque de reprendre un premier verre - Aotal/placebo : - 16 % - Revia/placebo : - 7 % (englobant le 1, donc non significatif) Pour ceux qui ont repris un verre, risque de relapse (1 journée avec plus de 5 unités pour un homme et 4 pour une femme) - Aotal/placebo : - 2 % - Revia/placebo : - 12 % 9

10 Disulfirame Disulfirame : chélateur du cuivre - AlDH est une enzyme dont un cofacteur est le cuivre - NB : inhibe aussi la DA béta hydroxylase (traitement dépendance à la cocaïne) Effet cognitif (crainte d'un effet aversif) + pas d'effet anticraving + problème si craving puissant + schéma en aveugle impossible (au premier verre, le patient sait ce qu'il prend) 10

11 II - PSYCHO-COMPORTEMENTALE (TCC) 1. Les TCC, généralités 2. Les méthodes thérapeutiques en TCC 3. Synthèse 10 mai 2012 EPU de Saumurois 11

12 TCC, GÉNÉRALITÉS 1. Méthode de résolution de problèmes 2. Démarche expérimentale de Claude Bernard 3. Pédagogique (rapport collaboratif) 4. Structurée (lignes de base, évaluations, devoirs) 5. Psychologie expérimentale et évaluations 6. INSERM 10 mai 2012 EPU de Saumurois 12

13 MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES 1. Comportementales 2. Émotionnelles 3. Cognitives Choix, selon l AF synchronique, la «logique», la méthode expérimentale (hypothèse, vérification, tamis) 10 mai 2012 EPU de Saumurois 13

14 LE CRAVING, ÉTUDE SPÉCIFIQUE 1. Situations externes par associations (CR) et internes par émotions (CO) 2. Craving 3. Pensées (influençant le craving) : Une menace! 1. Double évaluation 2. Pensées facilitantes, permissives (minimalisation) 3. Croyances anticipatrices positives et soulageantes 4. Discours motivationnel (AID) 4. Consommation : 1. Pensées liées à l effet perçu (décalage, à renforcer) 2. Pensées après consommation : les distorsions (maximalisation, EVA) 10 mai 2012 EPU de Saumurois 14

15 COLUMBO Date, horaire Que faisiezvous? Que ressentiezvous? Que pensiezvous? Craving? Que pensezvous? Comportement - Précision s Quelles émotions? - A coter (1 8) - Soi - Les autres - Le futur - Intensité : Durée - Double - Pensées - Croyances. - Motivation : Autocontrôle 10 mai 2012 EPU de Saumurois 15

16 COLUMBO Date, horaire Que faisiez-vous? Que ressentiezvous Comportement Envie?? - Précisions Quelles émotions? - A coter (1 8) - Intensité : Durée : Autocontrôle 10 mai 2012 EPU de Saumurois 16

17 TCC/CRAVING 1. Gérer l envie 2. Selon la consommation effective ou pas. 3. Éviter l apparition de l envie 10 mai 2012 EPU de Saumurois 17

18 MÉTHODES TCC 1 - Gérer l envie : (REVIA*, AOTAL*, CHAMPIX*, BACLOFENE*?) Urge surfing = Mindfulness? Expérience cognitive d un arrêt de l envie (antérieure, en imagination) (héroïne, sevrage physique «à la dure», combien de jours???) Envies : Motivation, pensées minimalistes, pensées anticipatrices soulageantes et/ou positives, coping Comportements alternatifs Plan d urgence (selon AF synchronique) 10 mai 2012 EPU de Saumurois 18

19 MÉTHODES TCC 2 Consommation Analyse de l effet perçu (décalage Renforcement, EM) Pensées (distorsions) post consommations (Restructuration Cognitive) NB : - Absence de consommations : - Autocontrôle (les + et les -) - Frustration selon AF (accumulation d envies sans consommations) : - Bilan du «Hic et Nunc» - L objectif est de prévenir les envies 10 mai 2012 EPU de Saumurois 19

20 MÉTHODES TCC 3 - Éviter l apparition de l envie : CR : S R S supprimé ou S Suppression de R DS : NON Extinction : OUI Exposition avec prévention de la réponse (Stop pensée ou envie *) : OUI? CO : S R C( R) Conséquences négatives : Sensibilisation couverte : OUI? Espéral*, Zyban* Conséquences nulles : Time Out ou Champix* 10 mai 2012 EPU de Saumurois 20

21 MÉTHODES TCC Gestion des conséquences positives 1 Renforcements positifs : Gestion Plaisir Convivialité* 2 Renforcements négatifs : Gestion Anxiété (stress, maladies et personnalités anxieuses), de la colère Ennui Vigilance, la concentration, la fatigue Thymie (humeur, tristesse) Douleurs Poids, appétit* Transit* 10 mai 2012 EPU de Saumurois 21

22 MÉTHODES TCC 1. Plaisir, 2. Convivialité 3. Aisance communicationnelle +++, 4. Organisation du travail Prise de décisions, 6. Démarche de Résolution de Problèmes ou DRP, 7. Ennui 10 mai 2012 EPU de Saumurois 22

23 MÉTHODES TCC Tabagisme chronique Stress Situations M Envie (contraintes) Tabagisme «ponctuel» Envie : Stress 12 janvier 2012 GEST 23

24 MÉTHODES TCC Plaisir : Liste des plaisirs personnels et maîtrisés Hic et nunc, entrainement Aspect «philosophique», valeurs et mandats 10 mai 2012 EPU de Saumurois 24

25 MÉTHODES TCC Convivialité Différent du craving par stimulations visuelle, olfactive (S R) Comment gérer le plaisir à être ensemble sans fumer? 10 mai 2012 EPU de Saumurois 25

26 MÉTHODES TCC Aisance communicationnelle Émetteur/Récepteur : Message Information/Émotion : priorité à l émotion Raison/Émotion Questionnaire d évitement CAT : Selon AF Individuel Groupe 10 mai 2012 EPU de Saumurois 26

27 MÉTHODES TCC Organisation du travail Ne pas procastiner Une tâche à la fois Hic et nunc : Entraînement Agenda, etc. Méthode PIC/POC 10 mai 2012 EPU de Saumurois 27

28 MÉTHODES TCC Prise de décisions Préciser les différentes décisions (2 ou 3) Tableau des Avantages et des Inconvénients 10 mai 2012 EPU de Saumurois 28

29 MÉTHODES TCC DRP ou Démarche de Résolution de Problème 1. Définir le problème 2. Inventorier toutes les solutions possibles 3. Évaluer les solutions : Avantages et désavantages Les conséquences sociales Les conséquences concrètes 4. Prendre une décision 5. Exécution de la décision 6. Évaluer les résultats 7. Si les résultats obtenus ne sont pas satisfaisants, recommencer à l étape (redéfinir le problème) 10 mai 2012 EPU de Saumurois 29

30 MÉTHODES TCC Ennui OVS, SOS amitiés AF (sens donné à sa vie, ses valeurs, ses mandats) 10 mai 2012 EPU de Saumurois 30

31 LE RÉFLEXE PS Relaxation Il s'agit d'un phénomène physiologique présent chez les animaux et les nouveau-nés qui a tendance à disparaître avec la vie en société et ses contraintes. Le chat s'étire, se lèche puis s'endort. Le bébé s'étire, respire avec le ventre, baille et s'apaise. La relaxation est la restauration voire le développement de ce réflexe parfois oublié. Elle vient annuler, tout du moins atténuer, la mise en route du système d'alerte qui survient lors de la rencontre de phénomènes nouveaux qui constituent des agents stresseurs. C'est un peu un lâcher de vapeur après une mise sous pression La vie quotidienne nous met en permanence sous pression et ne nous laisse plus le temps de réaliser ces réflexes de relaxation qui se réalisaient pour récupérer de nos réflexes d activation ou d alerte. C est une perte qui devient une habitude à réinstaller! L'apprentissage se déroule en 4 phases de 15 jours : 1 Apprentissage proprement dit : - être allongé (lit, canapé) - vers 18 heures - sans bruit, ni stimulation lumineuse ambiante - s'étirer, bailler, assouplir les muscles du cou, des épaules - respirer avec son ventre lentement et profondément, inspirer en comptant jusqu'à trois et bloquer en comptant jusqu'à 6 puis relâcher - imaginer un petit film agréable, une saynète de sa vie - pendant 5 minutes - puis boucher les doigts, les bras, ouvrir les yeux, se lever doucement - avoir une activité de détente, tranquille 2 Relaxation "récupération" : - même chose, plus brièvement, dans une situation moins confortable - en cours de journée 3 Relaxation "prévention" : - encore plus brièvement - dans des situations de mini stress : attente par exemple, feu rouge, embouteillage 4 Relaxation "gestion" : - de plus en plus brièvement - avant ou après l'exposition à un agent stresseur. 10 mai 2012 EPU de Saumurois 31

32 COMMENT TRAVAILLER EN TCC À 2? Un tableau blanc? Une feuille, un stylo en évidence devant le patient? Des documents explicatifs, des fiches d auto observation, des fiches de devoirs, un site Internet ( Le patient (Columbo) nous aide à connaître très finement son problème Le thérapeute est professionnel (+ Empathique, + authentique, + chaleureux) : Le thérapeute compétent conceptualise le CP, propose des méthodes thérapeutiques et évalue 10 mai 2012 EPU de Saumurois 32

33 COMMENT TRAVAILLER EN TCC, À 2? Se souvenir qu un patient prêt considère que son addiction est un problème important, prioritaire et qu il a confiance en lui. Résoudre l addiction, son tabagisme (un symptôme parfois) ou les problèmes en amont? La démarche TCC est un travail pour le patient. Le fumeur, estil prêt à cela? 10 mai 2012 EPU de Saumurois 33