Les centres de santé infirmiers aujourd hui et demain

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1 Les centres de santé infirmiers aujourd hui et demain Implantés en milieu urbain ou rural, et bien souvent dans des zones déficitaires en professionnels de santé ou dans des zones sensibles, les centres de santé infirmiers (C.S.I) sont des structures sanitaires de proximité, dispensant des soins de premier recours et soignant toute personne sans discrimination. Ils assurent des activités de soins sans hébergement et mènent des actions de santé publique ainsi que des actions de prévention, d'éducation pour la santé, d'éducation thérapeutique des patients et des actions sociales Ils jouent, dans un esprit d intérêt général, un rôle primordial dans l égalité d accès aux soins, notamment en appliquant de manière systématique et obligatoire le tiers payant.

2 P a g e 2 I. Présentation des centres de santé infirmiers A. Les centres de santé infirmiers, une alternative indispensable dans l offre de soins Les centres de santé infirmiers interviennent dans le secteur des soins ambulatoires. Gérés par des organismes à but non lucratif, ils constituent une alternative entre l établissement de santé et les soins de villes. De taille variable, les centres de santé infirmiers qui interviennent principalement à domicile (80 à 90 % des actes pratiqués), participent à des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales. Ces structures de proximité organisent les interventions sur prescription médicale des infirmiers salariés, au sein même du centre de santé ou au domicile de la personne soignée. Le personnel des centres est constitué d'infirmiers salariés et de personnel d accueil. Bien qu ouverts à tous, quels que soit l âge, la pathologie ou les soins à réaliser les centres de santé infirmiers sont notamment orientés vers le soutien à domicile que ce soit pour les personnes en perte d autonomie ou pour les retours à domicile suite à une hospitalisation. Les centres de santé infirmiers ont un rôle primordial dans le soutien à domicile des personnes, qu elles soient, âgées, handicapées, dépendantes, isolées, atteintes de maladies chroniques ou en phase de retour à domicile suite à une hospitalisation. Leur mode d intervention est basé autant sur l aspect curatif que sur l aspect préventif et éducatif. Cela permet de réduire les risques de développement de certaines pathologies et par-là même de contribuer à la maîtrise des dépenses de l assurance maladie. Les centres de santé infirmiers mettent en œuvre un véritable accompagnement de la personne soignée et de son entourage. Cela vise notamment toute la phase d éducation du malade, voire des aidants, en termes d hygiène de vie par rapport à la pathologie et aux soins réalisés. Complémentaires des autres modes de prise en charge, les centres de santé infirmiers contribuent à la continuité des soins et la prise en charge globale des personnes soignées. Le rôle des centres de santé infirmiers est particulier de par la prise en charge globale des patients qu ils développent et la dimension sociale de leur accompagnement. Ils jouent ainsi un rôle de relais, notamment avec les intervenants sociaux, les services d aides à domicile, les Centres Locaux d'information et de Coordination (CLIC), les Maisons pour l Autonomie et l Intégration des malades Alzheimer ou les Maisons Départementales des Personnes Handicapés.

3 P a g e 3 B. L organisation et le fonctionnement spécifiques des centres de santé infirmiers Dans le cadre de leur organisation, les centres de santé infirmiers mettent en place une coordination interne et externe qui suppose un mode de fonctionnement spécifique. La coordination mise en œuvre par les centres de santé infirmiers a deux dimensions, l une inhérente au mode même de fonctionnement en centre de santé et donc en équipe, à savoir la coordination interne, l autre inhérente à la logique de prise en charge globale développée par les centres de santé, à savoir la coordination externe. Cette coordination se traduit notamment par un dossier de soins infirmiers, des fiches de liaison en cas de transfert du patient vers une autre structure, des transmissions entre les infirmiers du centre, des réunions de coordination, des coopérations renforcées avec les structures sanitaires, médico-sociales et sociales. La coordination interne repose sur : la fonction d infirmier coordinateur quand le centre a la possibilité de financer ce type de poste, la planification de l intervention de l ensemble des infirmiers du centre pour les soins programmés et inopinés, le dossier patient spécifique au centre, qui comporte les données administratives, médicales et paramédicales nécessaires à la qualité des soins et à la bonne information de l ensemble des infirmiers, les réunions d équipe, au minimum mensuelle, afin d évaluer la prise en charge et de l adapter à l évolution de l état de santé de la personne, les échanges quotidiens entre les infirmiers permettant de travailler en équipe sur des bonnes pratiques et de favoriser la prise en charge de cas complexes. En effet, le patient est pris en charge par plusieurs infirmiers ce qui permet une prise en charge 365 jour sur 365 et de prévenir voire d atténuer l impact psychologique pour les professionnels en cas d accompagnement difficile, l utilisation d une fiche de liaison infirmier/intervenant. Le centre joue alors le rôle de relais avec les autres professionnel sanitaires, médico-sociaux voire sociaux qui ont à prendre la personne en charge que ce soit au domicile ou en cas d hospitalisation, des transmissions quotidiennes écrites ou orales sur la situation du patient et son suivi.

4 P a g e 4 La coordination interne qui permet à l équipe soignante d échanger sur l état de santé de la personne malade, d en suivre les évolutions et de développer le partage d expériences et de bonnes pratiques, favorise la prise en charge de pathologies lourdes et complexes. La notion d équipe et de pratique commune prend alors toute sa dimension, sans oublier que certaines interventions peuvent nécessiter la présence de deux infirmiers. Le travail en équipe et la coordination interne réalisés par le centre lui permettent d assurer les soins 7 jours sur 7, 365 jours sur 365 voire 24 heures sur 24 en fonction du profil du patient (par exemple : accompagnement de fin de vie, administration d antalgiques, nutrition entérale ). L utilisation d outils de coordination (dossier de soins infirmiers communs, transmissions entre les professionnels ) permet à l ensemble des intervenants d avoir le même niveau d information tant sur l état de santé de la personne et son suivi que sur son environnement. Ce travail coordonné en équipe permet également de faire face à des situations complexes à domicile que ce soit en termes de pathologies (personnes atteintes de polypathologies, de pathologies chroniques et psychiatriques, accompagnement de fin de vie) ou en termes d environnement de la personne (isolement, famille éloigné, maltraitance, habitat non adapté, addictions ). Ces situations complexes pouvant rapidement conduire à l épuisement professionnel, le travail en équipe en centres de santé infirmiers amoindri cette charge émotionnelle voir psychologique. La coordination externe repose sur : des contacts téléphoniques quasi quotidiens avec le médecin traitant, les laboratoires d analyse médicale et les autres acteurs de la prise en charge de la personne, des réunions au domicile du patient avec les autres intervenants à domicile (par exemple le service d aide à domicile, les prestataires de dispositifs médicaux voire les services de soins infirmiers à domicile ou l HAD en cas de prise en charge concomitante ) des transmissions écrites à destination des intervenants au domicile et existence d une fiche de liaison en cas d hospitalisation. La coordination des soins est unanimement décrite comme un élément essentiel de l amélioration de la prise en charge des malades et de la régulation de l offre de soins. En effet, grâce à la coordination externe développée par les centres de santé infirmiers les personnes soignées bénéficient d une réelle prise en charge globale. L orientation du malade dans le système de santé est optimale et continue.

5 P a g e 5 De même, la transmission d informations entre les différents acteurs favorise une prise en charge efficiente et permet une adaptation du traitement et un accompagnement de qualité (exemple : adaptation du traitement anticoagulant par l infirmière dans le cadre d un protocole de soins en lien avec le médecin traitant et le laboratoire d analyses médicales.) Cette coordination peut être pour certains patients primordiale. En effet, les personnes âgées en perte d autonomie exigent une prise en charge adaptée à la vulnérabilité et à la complexité de leur situation. Comme le souligne la Cour des Comptes dans son rapport de 2012 relatif à la prise en charge des personnes âgées dans le système de soins la fragilité des personnes âgées «suppose en particulier une étroite coordination en amont pour prévenir la détérioration, parfois brutale, de leur état de santé qui provoque ensuite des hospitalisations en urgence, très déstabilisantes, mais aussi lors de l admission aux urgences, pour éviter l enclenchement, souvent extrêmement rapide, d une spirale de dégradation accélérée.» De même, le rapport du 23 juin 2011 du Haut Conseil pour l Avenir de l Assurance Maladie met en exergue que le «cumul observé entre un état de santé poly-pathologie et une situation de perte d autonomie, le très grand nombre d intervenants professionnels autour de la personne met au jour d importants enjeux de coordination, entre eux et avec les aidants familiaux». Par ailleurs, le rapport IGAS de mai 2011 relatif à l impact des modes d organisation sur la prise en charge du grand âge démontre qu une coordination efficace entre les différents acteurs de la prise en charge des personnes âgées réduit la durée moyenne de séjour en établissement de santé et les entrées en hospitalisation. La patientèle des centres de santé infirmiers est composée pour plus de la moitié par des personnes de plus de 60 ans. La coordination interne et externe qu ils développent est donc un élément essentiel, notamment pour les personnes en perte d autonomie. Les centres de santé infirmiers souhaitent renforcer leurs pratiques actuelles en termes de coordination tant pour la coordination interne par le biais de systèmes d information que pour la coordination externe avec des partenariats renforcés notamment avec les établissements de santé pour la préparation du retour à domicile voire pour prévenir les hospitalisations en urgence par le biais de protocoles de soins et de coopération.

6 P a g e 6 C. La prise en charge globale de toute personne sans discrimination Les centres de santé infirmiers sont ouverts à tous quel que soit l âge ou la pathologie. La pratique obligatoire du tiers payant par les centres de santé infirmiers conduit dans certains cas, grâce aux accords entre le centre et les organismes complémentaires, à une prise en charge financière totale et immédiate des soins, sans avance de frais. Cette pratique favorise l accès aux soins des personnes les plus défavorisées. Les centres de santé infirmiers prennent en charge toutes personnes, y compris celles bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) ou de l Aide Médicale d Etat (AME). Ceux-ci, du fait de leur situation précaire, nécessitent généralement un accompagnement administratif et psychologique plus important. Les centres de santé infirmiers prodiguent cette aide et ce soutien qui pourrait être qualifiée de sociale. Pour les personnes en situation précaire les centres de santé infirmiers vont se faire le relai de leurs problématiques et des difficultés qu ils peuvent rencontrées (par exemple le centre de santé infirmiers va signaler au bailleur social l insalubrité du logement de la personne, celui-ci ne permettant pas de réaliser les soins dans des conditions d hygiène minimales voire empêchant le retour à domicile suite à une hospitalisation.) Cependant, le temps passé par l infirmier à cet accompagnement n est pas financé. En effet, seul les actes de soins infirmiers le sont. Dans le même sens, les centres de santé infirmiers ne font pas de discrimination par rapport aux soins infirmiers à pratiquer ou à la pathologie à prendre en charge. Les personnes fragiles, telles que notamment les personnes âgées présentant des polypathologies voire atteintes de la maladie d Alzheimer ou apparentées, les personnes en situation de handicap ou atteintes de pathologies «lourdes», les nourrissons ou les personnes présentant des troubles psychiatriques, sont sans discrimination prises en charge dans les centres de santé infirmiers. Néanmoins, du fait du principe de dégressivité des tarifs lorsqu il y a une série d actes à pratiquer (article 11B de la NGAP), ces prises en charge qui nécessitent la réalisation de nombreux soins infirmiers ou un temps important ont un impact financier non négligeable pour le centre. Ce principe de prise en charge globale et sans discrimination se traduit aujourd hui pour certains centres, et ce notamment depuis la mise en place des nouvelles majorations (Majoration de coordination infirmière et Majoration d Acte Unique), par une augmentation très importante du nombre de soins infirmiers d hygiène.

7 P a g e 7 La cotation de ces actes se faisant dans le cadre de la démarche de soins infirmiers, ne permet pas dans la majorité des cas de facturer en plus les actes techniques réalisés (par exemple : un patient avec un soin d hygiène matin et soir, sous nutrition jéjunale avec changement de poches deux fois par jour l administration de médicaments par sonde deux fois par jour, une injection le matin et le changement de pansement de stomie trois fois par semaine le matin ne donne lieu du fait de la DSI qu à la cotation du soins d hygiène soit seulement 2 AIS 3 le matin et 2 AIS 3 le soir soit une rémunération de 31,80 euros par jour pour environ deux heures de travail infirmier. La DSI ne permettant pas de facturer les soins infirmiers techniques.) Le centre de santé infirmiers va pratiquer ces actes et prendre toutes personnes en charge quitte à le faire à perte, et ce dans un souci de solidarité et de missions d intérêt général. II. Place et rôle des centres de santé infirmiers dans le système de santé actuel et à venir A. La nécessaire identification et reconnaissance des centres de santé infirmiers Les centres de santé infirmiers font partie de l offre de soins de premier recours telle qu elle est définie par la loi portant réforme de l Hôpital et relative aux Patients à la Santé et aux Territoires. Même si leur place est légalement reconnue, celle-ci n est ni définie ni explicitée. Il faut que les pouvoirs publics donnent la possibilité aux centres de santé infirmiers de répondre aux enjeux du système de santé notamment liés à la démographie médicale, au vieillissement de la population, à la prise en charge des polypathologies, à l augmentation des pathologies chroniques et à l accès de tous à des soins de qualité. Les centres de santé infirmiers doivent être identifiés en tant qu acteurs à part entière de l offre de soins de premier recours, du soutien à domicile et du parcours de soins du patient. A ce titre, il faut : Intégrer les centres de santé infirmiers dans les filières du domicile et gérontologique dans le cadre du projet régional de santé, Inclure les centres de santé infirmiers dans tous les dispositifs ou réglementations en lien avec leur activité, Identifier sur les territoires la présence des centres de santé infirmiers avant d autoriser l implantation de nouveaux acteurs avec des missions identiques. Au-delà de la reconnaissance de leurs rôle et missions actuels, une réflexion doit être menée sur ce que peuvent faire les centres de santé infirmiers en tant que structure de proximité participant aux soins de premier recours.

8 P a g e 8 B. Les missions prospectives des centres de santé infirmiers adaptées aux besoins locaux Les centres de santé infirmiers, notamment du fait de leur organisation et des formations suivies par les infirmiers, sont des acteurs porteurs d innovations permettant de répondre aux besoins de la population. Cette innovation doit être développée et soutenue financièrement. D autres missions sont ou pourraient donc être assurées par les centres de santé infirmiers, par exemple : installation de centres de santé infirmiers en zones déficitaires, défavorisées ou difficiles d accès, délégation de compétences entre médecins et infirmiers notamment dans le cadre de l article 51 de la loi HPST (mise en place de protocoles pour les AVK, l insuline.), emploi d autres professionnels de santé ou réalisation de vacations dans le centre (médecins, kinésithérapeutes, pédicure-podologue.) et ce notamment dans les zones déficitaires, intervention en milieu pénitentiaire, dans les lits halte soins santé participation à des campagnes de vaccinations et de suivi vaccinal des patients, intervention dans les écoles pour des actions de prévention, en remplacement ou en complément des infirmiers scolaires, actions de prévention (atelier de prévention des chutes pour les personnes en perte d autonomie, prévention de l obésité pour les enfants, participation aux différentes campagnes nationales de prévention, en matière d addictologie ), unité pédiatrique au sein du centre.

9 P a g e 9 III. La problématique économique A. L inadéquation entre missions et modèle tarifaire Le financement des centres de santé infirmiers est assuré principalement par le remboursement des actes infirmiers effectués sur la base de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels résiduelle (en moyenne pour 96 % de leur budget). Les centres de santé infirmiers sont exclus de la négociation de la valeur des actes ainsi que du contenu de la nomenclature. De ce fait, il n y a pas de corrélation entre les tarifs appliqués aux centres et le mode de prise en charge qu ils réalisent que ce soit en termes d organisation ou de missions. Cette absence de lien entre le mode de financement et l organisation spécifique développée par les centres a eu comme conséquence la fermeture de nombreux centres entre 2002 et 2007, leur nombre ayant été divisé par deux. En effet, l augmentation en 2002 des rémunérations des infirmiers salariés, sans qu il y ait eu concomitamment de revalorisation des tarifs des actes, a alourdi significativement les difficultés économiques déjà existantes des centres de santé infirmiers. Cette augmentation des salaires induite par la signature de l accord de branche de l aide et du soin à domicile a majoré les coûts de personnel de 35% en 4 ans. Pour autant, cette hausse des rémunérations était nécessaire : elle a notamment facilité le recrutement, pallié la pénurie endémique des personnels infirmiers et valorisé l exercice en centre de santé infirmiers. Les difficultés financières des CSI sont récurrentes. Les modalités de financement actuelles des centres de santé infirmiers ne leur permettent pas de faire face aux charges qui sont les leurs. Les centres de santé infirmiers ont en effet à supporter les coûts de gestion induits par leur mode d organisation ainsi que des missions spécifiques, notamment : gestion du tiers payant, équipement et maintenance informatique, les obligations en matière de locaux, les centres étant considérés comme des établissements recevant le public de catégorie V, les obligations en matière de gestion des déchets, la prise en charge de toutes les personnes sans discrimination (personnes dépendantes ou fragiles...) entraînant des temps de prise en charge plus importants.

10 P a g e 10 En effet, dans le cadre de cette prise en charge sans distinction, les actes pratiqués sont plus nombreux pour les personnes âgées en perte d autonomie qui présentent des polypathologies ou pour les personnes atteintes de pathologies chroniques. Dès lors, du fait de l application de la règle selon laquelle lorsqu il y a plusieurs actes à pratiquer sur une personne lors d une même séance de soins l acte le plus coûteux est facturé à 100%, le deuxième à 50% et les suivants ne sont pas facturés, ce type de prise en charge ne permet pas de rémunérer le centre à hauteur du temps passé. De même, certains actes infirmiers ne sont pas remboursés par l assurance maladie : la préparation des piluliers pour les personnes en perte d autonomie, la prise de la tension artérielle, l instillation de collyre, la pose et le retrait de bas de contention. Ces soins indispensables au soutien à domicile des personnes en perte d autonomie sont pratiqués par les centres de santé infirmiers à titre gratuit. Par ailleurs, la majoration de coordination infirmière n est pas applicable aux soins réalisés dans les locaux du centre, ce qui les défavorise. Du fait du travail en équipe, de la coordination réalisée par les centres de santé infirmiers et de leur implantation dans les zones fragilisées, ceux-ci gèrent une proportion importante de situations complexes (personnes âgées avec des polypathologies, personnes en situation précaire, personne présentant des pathologies chroniques.). Force est de constater que le financement à l acte selon la NGAP ne valorise pas l accompagnement de ces personnes. B. Les propositions de réforme du mode de financement La fédération souhaite qu un modèle tarifaire spécifique consacré au niveau légal soit adopté pour reconnaître le rôle et les missions des centres de santé et plus particulièrement des centres de santé infirmiers. Ce modèle tarifaire pourrait s apparenter à un modèle mixte per capita : un forfait structure reprenant et valorisant ce qui définit un centre de santé (financement de la fonction de coordination, accueil physique au centre, les temps de coordination interne, la gestion du tiers payant ) un financement à l «activité» sur la base des actes dits curatifs de la nomenclature générale des actes professionnels majorés en fonction du profil des patients (prise en compte des pathologies ) un système forfaitaire en fonction des missions supplémentaires réalisées par le centre : coordination externe renforcée, actions de prévention, coopération dans le cadre de l article 51 de la loi HPST, missions sociales, démarche qualité.

11 P a g e 11 Le contexte actuel de renoncement aux soins, de désertification médicale, d augmentation des pathologies chroniques et de vieillissement de la population, sans oublier la volonté des professionnels de santé, incite à la pratique en équipe. Les centres de santé sont donc une des réponses aux défis que va connaître le système de santé français. En ce sens, ils doivent être reconnus pour ce qu ils font et valorisés en leur donnant les possibilités d innover.