BATEAU ECOLE 36 INDRE 76, avenue Charles de GAULLE CHATEAUROUX

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1 En vue de l obtention d un permis de conduire les bateaux de plaisance Le Bateau Ecole 36, Centre de Formation, Ecole de navigation de l Indre - 76 avenue Charles de GAULLE Châteauroux - Tel représentée par Monsieur MEHALLA Jean. Etablissement de formation agréé en 2014 sous le numéro par la DDTM de Nantes. Ayant pour formateur : Jean MEHALLA, autorisation d enseigner n Service DDTM Nantes, catégories d autorisation : Options côtière et eaux intérieures, extension hauturière. Guillaume POTHEVIN, autorisation d enseigner n 22013, Service DDTM de Nantes. Catégories d autorisations : Options côtière et eaux intérieures, extension hauturière et grande plaisance eaux intérieures. Et NOM :... Prénom :...Profession... Tel 1 :... Tel 2 :... Mail :... Adresse :...Code postal :... Ville :...Né le...à...dept :... Je certifie sur l honneur savoir nager, être médicalement apte à effectuer la formation, en vue de l obtention d un permis de conduire les bateaux de plaisance à moteur et accepte de me conformer aux consignes de sécurité du chef de bord. J ai pris connaissance des conditions générales et les accepte. Oui ou Non BATEAU ECOLE 36 INDRE 76, avenue Charles de GAULLE CHATEAUROUX Pour les moins de 18 ans, autorisation des parents ou tuteur obligatoire M. ou Mme...certifie être le père, la mère, le tuteur de Mlle, M... né(e) le... et l autorise à effectuer la formation, en vue de l obtention d un permis de conduire les bateaux de plaisance à moteur Fait à...le... Signature précédée de la mention «lu et approuvé» Je règle le solde :... Fait à Châteauroux le... Règlement par chèque à l ordre «Bateau Ecole 36» Le présent contrat à pour objet la formation au permis : Côtier Eaux intérieures Hauturier Conditions de règlement : Le règlement total du coût de la formation s effectue à la signature du présent contrat. Règlement par chèque à l ordre «Bateau Ecole 36 Indre». Le présent contrat est conclu pour une durée maximale de douze mois à compter de la date de sa signature. Le candidat mandate l établissement de formation Bateau Ecole 36 Indre pour accomplir en son nom, et place toutes les démarches et formalités nécessaires auprès de l Administration, en vue de l enregistrement de son livret et son dossier d examen. Conditions générales : Les prestations non utilisées du fait de l élève, sauf cas de force majeure dûment justifié survenue et déclaré pendant la durée de validité du contrat, ne peuvent donner lieu à remboursement. Défection ou débarquement en cours de formation : Toute défection ou abandon en cours de stage ne donne droit à aucun remboursement ou dédommagement. Il en est de même en cas de débarquement justifié, sur décision du responsable de la formation, par des attitudes ou agissements susceptibles de compromettre la sécurité de tout ou partie de l équipage. Pour votre sécurité, voire celle de l équipage, du formateur, il est indispensable de tenir compte de toute pathologie ou allergie dont les conséquences peuvent se trouver aggravées par un recours médical rendu plus difficile en mer, fleuve, rivière plan d eau etc... Si cette pathologie ne contre-indique pas la formation, il est impératif d apporter avec soi les médicaments correspondant au traitement en cours. Le Bateau Ecole 36 Indre se dégage de toute responsabilité relevant d un cas médical. Attention : pendant la formation la perte de certains matériels pourra faire l objet d une prise en charge totale ou partielle du stagiaire sur appréciation du formateur. Annulation de la formation par le Bateau Ecole 36 Indre : Si par suite d avarie ou pour toute autre raison (conditions météo etc.), la formation ne pouvait avoir lieu, une solution de remplacement vous serait alors proposée : si celle-ci ne vous convient pas l acompte ou le solde de votre formation ou stage serait intégralement remboursé, sur demande écrite sans cependant ouvrir droit à des indemnités. Modification de la formation par le Bateau Ecole 36 Indre : Des circonstances rares et exceptionnelles non maîtrisables par le Bateau Ecole 36 Indre (météo, avaries) peuvent modifier le cours de la formation (lieux ou horaire de début ou fin de formation bateau de remplacement, programme, parcours). Dans ce cas, le Bateau Ecole 36 Indre n est tenu ni à remboursement ni à indemnité. Une formation non soldée le premier jour du stage donne droit au Bateau Ecole 36 Indre de refuser la formation du stagiaire et ne donne droit à aucun remboursement ou dédommagement. Signature de l élève ou de son représentant légal Précédé de la mention lu et approuvé Signature du responsable de l établissement Cachet de l établissement

2 BATEAU ECOLE 36 INDRE 76, avenue Charles de GAULLE CHATEAUROUX En vue de l obtention d un permis de conduire les bateaux de plaisance Prénom et nom :. Option :. A remettre pour la validation de l inscription Le contrat de formation signé Documents La demande d inscription complétée et signée avec les timbres fiscaux collés (1 er permis ou 2 ème permis 38 ) Un certificat médical de moins de 6 mois réglementaire Une photocopie de pièce d identité Recto/Verso lisible sur un recto de la même feuille 1 er Permis deux photos d identité récente et réglementaire 35mm x 45mm 2 ème Permis une photo d identité récente et réglementaire 35mm x 45mm Un timbre aux tarifs en vigueur (20g) Si détention, l original du permis mer ou fluvial. Cocher par le candidat Cocher par la BE36 Si détention, photocopie du Certificat Restreint de Radiotéléphoniste (C.R.R.) Le chèque correspondant à la formation choisie

3 Ministère chargé de la mer et des transports Demande d inscription à une option de base du permis de conduire des bateaux de plaisance à moteur En vue Eaux de maritimes l obtention : d un option permis «côtière de» conduire les bateaux de plaisance Eaux intérieures : option «eaux intérieures» N 14681*01 Identification du demandeur Madame Monsieur Décret n du 2 août 2007 modifié - Arrêté du 28 septembre 2007 modifié Né(e) le Nationalité Nom de famille (suivi du nom d usage s il y a lieu) Prénoms (au complet dans l ordre de l état-civil) Adresse complète : Numéro Extension Nom de la voie A Code postal Localité Pays Téléphone Courriel Numéro du candidat(e) І І І І І І І І І (renseignement à fournir par l établissement de formation) Composition du dossier d inscription La présente demande complétée Un timbre fiscal correspondant au droit d inscription Un timbre fiscal correspondant au droit de délivrance (1) Une photocopie d une pièce d identité Un certificat médical de moins 6 mois selon le modèle défini (arrêté du 18/9/2007, annexe VI) Une photographie d'identité récente et en couleur (2) Le cas échéant, l original du ou des permis mer et/ou fluviaux déjà obtenus (1) Pour les candidats déjà titulaires d un permis maritime ou fluvial, seul le droit d inscription est exigé (2) Les titulaires d un permis délivré après le 1 er janvier 2008 en sont dispensés Je soussigné(e), candidat(e), déclare sur l honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts Fait à : Le, Signature Timbre fiscal correspondant au droit d inscription ( 38 є ) Timbre fiscal correspondant au droit de délivrance* ( 70 є ) (à coller ici par le demandeur) (à coller ici par le demandeur) * Sauf candidat(e) déjà titulaire d un permis plaisance La loi n du 6 janv ier 1978 modifiée relativ e à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire par les personnes physiques. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données v ous concernant auprès de l organisme géographiquement dépendant où la demande a été déposée.

4 Ministère chargé de la mer En vue de l obtention d un permis de conduire les bateaux de plaisance N 14673*01 et des transports CERTIFICAT D'APTITUDE PHYSIQUE DES CANDIDATS AU TITRE DE CONDUITE DES BATEAUX DE PLAISANCE A MOTEUR (Décret n du 2 août 2007 modifié, Arrêté du 28 septembre 2007 modifié) Le présent certificat doit être établi depuis moins de six mois à la date de dépôt du dossier. Le candidat et le médecin consultant prennent connaissance des dispositions réglementaires figurant au dos Réservé au médecin consultant Réservé au candidat Je soussigné(e), docteur en médecine, Certifie avoir examiné ce jour Nom :... Prénom :... Je déclare que l'intéressé(e) : satisfait ne satisfait pas satisfait sous réserve(s)* aux conditions d'aptitude physique requises par les textes en vigueur. * Si cette case est cochée, les réserves ci-dessous seront reportées sur le titre de conduite 1. Port d'une correction optique et paire de verres correcteurs de rechange. 2. Port d'une prothèse auditive. 3. Port d'une prothèse de membre fonctionnellement satisfaisante. 4. Adaptation du système de commande du moteur et de la barre pour les handicaps du membre supérieur. 5. Nécessité d'être accompagné d'une tierce personne. Fait à... Le... Signature et cachet du médecin consultant Mme M. Nom :... Prénom :... Né(e) le... A... Adresse :... déclare avoir pris connaissance des dispositions réglementaires concernant les conditions d'aptitude physique requises pour se présenter à l'examen pour l'obtention du permis. s'engage à respecter les prescriptions particulières qui sont reportées sur le permis dans le cas d'une aptitude physique «satisfaisante sous réserve(s)». Fait à... Le... Signature du candidat Le cas échéant, décision finale du médecin des gens de mer Les honoraires demandés pour l'obtention de ce certificat ne font pas l'objet d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie La loi n du 6 janvier 1978 relative à l'information, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire par les personnes physiques. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l'organisme géographiquement dépendant où la demande à été déposée.

5 CERTIFICAT MEDICAL (Extrait de l'annexe VI de l'arrêté du 28 septembre 2007 modifié relatif au permis de conduire des bateaux de plaisance à moteur, à l'agrément des établissements de formation et à la délivrance des autorisations d'enseigner) En vue de l obtention Conditions d un permis d'aptitude de conduire physique les bateaux de plaisance pour (Arrêté les candidats du 28 septembre au permis 2007 de conduire modifié les par bateaux l arrêté de du plaisance 07 mars à 2011) moteur Les conditions d'aptitude physique requises pour pouvoir se présenter à l'examen pour le permis sont les suivantes : 1 - Acuité visuelle minimale sans correction ou avec correction : 6/10 d'un oeil et 4/10 de l'autre ou 5/10 de chaque oeil. Verres correcteurs admis, sous réserve : - de verres organiques ; - d'un système d'attache de lunettes ; - d'une deuxième paire de lunettes de rechange à bord. Lentilles pré-cornéennes admises sous réserve : - de port de verres protecteurs neutres par dessus les lentilles, pour engins découverts ; - d'une paire de verres correcteurs de rechange à bord. Les borgnes et amblyopes unilatéraux peuvent être autorisés à conduire les navires de plaisance, sous réserve d'un minimum d'acuité visuelle de l'oeil sain de 8 / 10 sans ou avec correction. Les sujets présentant cette acuité visuelle sans correction devront porter des verres protecteurs neutres sur les engins découverts. Pour les borgnes, le permis ne pourra être délivré qu'un an après la perte de l'oeil. 2 - Champ visuel périphérique : normal. Pour les borgnes et les amblyopes, contrôle à l'appareil de Goldmann obligatoire. 3 - Sens Chromatique : satisfaisant. Les sujets faisant des erreurs au test d'ishihara devront obligatoirement subir un examen à la lanterne de Beyne. 4 - Acuité auditive minimale : - voix chuchotée perçue à 0,50 mètre de chaque oreille ; - voix haute à 5 mètres de chaque oreille ; - prothèse auditive tolérée Membres supérieurs (exigences pour se présenter au permis) : Les fonctions de préhension des membres supérieurs nécessaires au pilotage du bateau doivent être satisfaisantes. En cas d'infirmité ou d'amputation de l'un des membres supérieurs, le candidat pourra néanmoins être déclaré apte s'il est porteur d'une prothèse fonctionnellement satisfaisante et si des modifications adéquates ont été apportées au système de commande du moteur et de la barre Membres inférieurs (exigences pour se présenter au permis) : Intégrité fonctionnelle des deux membres inférieurs ou intégrité de l'un des membres et appareillage mécanique satisfaisant de l'autre. Au cas où ces conditions ne seraient pas remplies, le candidat sera néanmoins autorisé à se présenter à l'examen au permis; en cas de succès, il ne pourra embarquer seul et devra être accompagné d'une tierce personne âgée d'au moins 16 ans, présentant les conditions d'aptitude physique sans restriction. Il n'est pas nécessaire que cette tierce personne soit elle-même titulaire du permis de conduire. 7 - Etat neuropsychiatrique et cardio-vasculaire : satisfaisant. 8 - D'une manière générale, toute affection faisant courir le risque d'une perte brutale de connaissance entraînera l'inaptitude. Toutefois, les affections parfaitement bien contrôlées par le traitement, en particulier le diabète et la comitialité, pourront être tolérées. Elle feront l'objet d'un examen approfondi avant la délivrance du certificat. 9 - En cas de difficulté ou de contestation d'ordre médical, le médecin des gens de mer statue en dernier ressort, après avoir procédé ou fait procéder, aux frais du candidat, à tous les examens qu'il juge nécessaires.