Définition. Pr.J.HELENE-PELAGE 14 2

Transcription

1 Cas cliniques Seins

2 Définition Vient du latin sinus = courbe, sinuosité, pli (toge) Mamma = sein Mammilla = petit sein = en français mamelle Mamicula= petite mamelle Caractéristique des mammifères Pr.J.HELENE-PELAGE 14 2

3 Généralités Croissance du sein, premier signe de la puberté Elle précède d environ de 2 ans les premières règles développement mammaire dépend de 3 facteurs L âge La composition du tissu mammaire Et l environnement hormonal L organogénèse du sein est un phénomène tardif (puberté première grossesse à terme ) Pr.J.HELENE-PELAGE 14 3

4 Généralités Malformations Par défaut : Amastie Athélie Hypoplasie (bonnet AA = 1 pouce soit 2.5 cm) Par excès : Polymastie Polythélie Hypertrophie Pr.J.HELENE-PELAGE

5 Polythélie Origine embryonnaire Espèce humaine une seule paire de bourgeons primaires qui évolue in utéro vers la 6 éme semaine Polythélie Atteint 0.5 à 6% de la population ( défaut de régression des crêtes mammaires ) Pr.J.HELENE-PELAGE 14 5

6 Asymétrie mammaire Asymétrie mammaire est fréquente chez les adolescentes Quelle solution? Styvie 12 ans Pr.J.HELENE-PELAGE 14 6

7 Pistes Chirurgie plastique proposée à la fin de la période de croissance, lorsque le volume des seins est stable pendant 12 mois Combien cela coûte? Remboursement sécurité sociale? Pr.J.HELENE-PELAGE 14 7

8 Chirurgie Hypertrophie mammaire associée à une prise en charge par la sécurité sociale à condition qu un minimum de 300 g ait été enlevé dans chaque sein Réduction de 1 à 2 bonnets ans Prix : dépassement Hypertrophie Pr.J.HELENE-PELAGE 10 8

9 Plastie mammaire Indications hypertrophie entrainant Dorsalgies Douleurs des épaules Déformation colonne vertébrale Gêne psychologique Demande entente préalable Pr.J.HELENE-PELAGE 10 9

10 Anomalies mamelons Invagination : 1840 première description Ashley Cooper 3% des femmes 90% bilatérales Primum movens : brièveté des canaux galactophores Tumeur Neurofibromatose Von Recklinghausen 1 nouveau-né/3000 Autosomique dominant pénétrance 100% Pr.J.HELENE-PELAGE 14 10

11 Cas clinique Mahara 65 ans vient ce jour car elle a une douleur axillaire, elle pense qu elle ne supporte pas le nouveau déodorant A l inspection vous avez cette tuméfaction Palpation : tuméfaction localisée sensible en profondeur Pr.J.HELENE-PELAGE 14 11

12 Pistes! Hidrosadénite Adénopathie Cancer Le diagnostic : Glande axillaire accessoire, forme de tuméfaction mobile isolée du reste de la glande au niveau du prolongement axillaire du sein parfois douloureuse suivant le cycle comme le reste du sein Peut être détectée lors allaitement si associée à un mamelon surnuméraire = écoulement ectopique Pr.J.HELENE-PELAGE 14 12

13 Gynécomastie LES SEINS AU MASCULIN Pr.J.HELENE-PELAGE 14 13

14 Cas clinique Adékilon 50 ans maçon est traité pour une hypertension artérielle de découverte récente et une hypercholestérolémie, découverte fortuite car il était venu consulter pour des lombalgies Il revient ce jour car il ne comprend pas, il a les seins qui augmentent de volume et sont sensibles TA 160/84 IMC 27,3 L ordonnance Aldactazine *:1/j Simvastatine 20:1 Ibuproféne 400:2 Paracétamol Qu en pensez vous? Pr.J.HELENE-PELAGE 14 14

15 Cas clinique Luke âgé de 72 ans hypertendu à haut risque vasculaire car il a une néphropathie hypertensive, opérée d un rétrécissement aortique avec remplacement valvulaire 2009 Pr.J.HELENE-PELAGE 14 15

16 Tableau clinique Traitement médical : Previscan *1+ ¾ Coversyl *10 Furosémide 40: 1 Tenormine* 100:1/j Allopurinol 200: 1c/j Tahor 80: 1c/j PC 85,4 IMC 30,3 TA 140/80 pouls 71/mn Qu en pensez _vous? Que faites-vous? Pr.J.HELENE-PELAGE 14 16

17 Généralités Définition: hyperplasie du tissu mammaire chez l homme Fréquence augmentée de 30 à 60 % ( la puberté à l âge mûr) Après 50 ans 50 % des gynécomasties sont d origine médicamenteuse Pas de risque accru du cancer du sein sauf dans le syndrome Klinefelter Pr.J.HELENE-PELAGE 14 17

18 Mécanismes Modification du rapport œstrogènes/ androgènes Œstrogènes proviennent t de l aromatisation des androgènes par les aromatases des graisses Hyper-prolactinémie gonadique insuffisance Pr.J.HELENE-PELAGE 14 18

19 Physiopathologie Hyperproduction œstrogènes Néoplasme testiculaire ou surrénale Aromatisation des graisses: obésité Elévation de la fraction libre des œstrogènes par diminution SHBG Insuffisance rénale Cirrhose Diminution des androgènes circulants par liaison à la SHBG : Hypogonadisme Syndrome Klinefelter Orchidectomie Pr.J.HELENE-PELAGE 14 19

20 Physiopathologie Anomalies aux récepteurs aux androgènes Effets des médicaments Œstrogènes like Anti-androgènes Hyper-prolactinémie Sensibilité excessive du tissu mammaire aux œstrogènes, gynécomastie idiopathique dans 25 % des cas Pr.J.HELENE-PELAGE 14 20

21 Causes iatrogènes Action anti oestrogénique Inhibition synthèse ou de l action de la testostérone Autres mécanismes œstrogènes Spironolactone αmethyl-dopa androgènes haschich phénothiazine gonadotrophines marijuana Méthadone digitale cimétidine Inhibiteurs calciques marijuana Anti-androgénes amphétamines héroïne ketoconazole tofranil antimitotiques radiations halopéridol sulpiride Pr.J.HELENE-PELAGE 14 21

22 Examen clinique Interrogatoire : Médicaments Alcool Drogues Clinique : Age Puberté Cirrhose du foie galactorrhée Testicule Tumeur Hypogonadisme Examens complémentaires Mammographie +/- échographie Pr.J.HELENE-PELAGE 14 22

23 Bilan biologique NFS VS, transaminases, GGT Glycémie à jeun,créatininémie, Na, K T4,TSH Prolactinémie Pr.J.HELENE-PELAGE 14 23

24 Gynécomastie Homme jeune de 26 ans, gynécomastie depuis l âge de 14 ans IMC= 27.8 Régression spontanée en 2 ou 3 ans Cure chirurgicale prise en charge par la sécurité sociale Pr.J.HELENE-PELAGE 14 24

25 SEINS ET GROSSESSE Pr.J.HELENE-PELAGE 14 25

26 Crevasse Excoriations du mamelon lors des premiers jours de l allaitement Facteurs favorisants : Femme à carnation claire aréole peu pigmentée Mauvaise position du bébé( succion altéré) Manque d hygiène Excès d hygiène Prévention : massage à l huile amande douce à la fin de la grossesse Crevasses douloureuses nettes en coup d ongle,saignotantes Nitricum acidum 9 CH :5gx3/j Crevasses atones suintantes avec des croutes jaunes Graphites 9CH : 5gx3/j Pr.J.HELENE-PELAGE 14 26

27 En cours d allaitement Eviter les soutiens trop serrés Tétées courtes et fréquentes Repos de 6 h pour le sein agressé Pas d agents déshydratants ( alcool ou savon) Eviter la macération Bonne position du BB Utilisation du lait maternel sur le mamelon Application d un glaçon avant chaque tétée ( anesthésie ) Application pommade Avibon* Castor equi 4%en TM Seins à l air +++ Pas de tire-lait Pr.J.HELENE-PELAGE 14 27

28 Engorgement mammaire A 3 à 5 jours de l allaitement, le sein est tendu, chaud du à une stase sanguine entrainant un œdème Signe de Budin négatif Repos au lit AINS local type osmogel * Tétés rapprochées pas interruption Antalgiques + massage aréole Traitement homéopathique Apis 9 CH : 5g x3/j Bryonia 9 CH : 5g x3/j Pr.J.HELENE-PELAGE 14 28

29 Lymphangite Complication de l engorgement 5éme -10éme jour apparition d un placard rouge avec des trainées rouges Repos Antalgiques et AINS per os Tétées rapprochées Abtt non justifiée Belladona 9CH 5gx 3/j Pr.J.HELENE-PELAGE 14 29

30 Galactophorite Infection des canaux galactophores Fièvre à 38 C sein tendu et chaud et un signe de Budin positif (tache sur la compresse) ABTT après prélèvements Le lait est jeté jusqu à négativation des prélèvements Pr.J.HELENE-PELAGE 14 30

31 SEIN AU FÉMININ Pr.J.HELENE-PELAGE 14 31

32 Cas clinique Styvie 6 ans (23/09/02) vient pour l obtention d un certificat d aptitude pour la danse, en la déshabillant vous constater une augmentation harmonieuse des glandes mammaires qui n inquiète pas la mère. Apparition il y a 2 mois de cette transformation qui a été mis sous le compte de la morsure par un chien ( 2 ans ) Pr.J.HELENE-PELAGE 14 32

33 L examen clinique Poids 25.3 kgs Taille 1m 22 IMC = 22 Présence d un duvet axillaire, pas de poils pubiens Absence d hyperpigmentation du mamelon Odeur forte de la transpiration Qu en pensez-vous? Que préconisez-vous? Pr.J.HELENE-PELAGE 14 33

34 Puberté précoce? Mise en route précoce de l axe hypophyso-gonadique avant 8 ans chez la fille 10 ans chez le garçon Examens de débrouillage : Age osseux ( radio main, poignet) Frottis Echo pelvienne et surrénales BHCG Œstradiol Testostérone Sulfate épiandrostérone 17OH-Progestérone LH-FSH Prolactine IRM et scanner cérébral Scanner des surrénales Pr.J.HELENE-PELAGE 14 34

35 Dépister une puberté précoce Présence des premiers caractères sexuels secondaires avant : 8 ans c/o la fille avant 10 ans c/o le garçon Fille : seins et/ou pilosité Garçon :augmentation des testicules (>30 mm) Puberté précoce 20 fois plus fréquente chez la fille Croissance du sein est le premier signe de puberté (2ans avant le début des régles) Pr.J.HELENE-PELAGE 14 35

36 Prémature thélarche Thêlê = mamelon Arkhê = commencement Développement isolé d un seul caractère sexuel Diagnostic différentiel avec puberté précoce Age osseux FCV: appréciation de l imprégnation oestrogénique Echo pelvienne : hauteur utérine <35mm,ovaires <25mm Pr.J.HELENE-PELAGE 14 36

37 Prémature thélarche Développement mammaire isolé uni ou bilatérale chez la petite fille entre 6 mois et 2 ans dans 70 à 80 % des cas Pigmentation des aréoles normales Vulve non stimulée Pas d accélération de la vitesse de croissance Age osseux normale Caractère isolé Œstradiol,FSH-LH normal Echographie pelvienne : utérus et ovaires impubères Pr.J.HELENE-PELAGE 14 37

38 Quel traitement! Surveillance Recul d un an Développement reste isolé Pr.J.HELENE-PELAGE 14 38

39 Cas clinique Luella 15 ans, réglée à 12 ans vient ce jour pour des mastodynies bilatérales. Elle a une dysménorrhée traitée par ibuprofène et phloroglucinol. Règles irrégulières, la mère est inquiète Elle souhaite qu on enlève ces boules dans les seins ATCD personnels et familiaux : RAS Pr.J.HELENE-PELAGE 14 39

40 Examen clinique PC:50 kgs T: 1m74 TA 110/80 Palpation : présence au niveau du sein droit d une masse Mobile Ferme Absence d anomalie cutanée Aires ganglionnaires libres Que répondez-vous à la mère? Pr.J.HELENE-PELAGE 14 40

41 Fibroadénome Fibro- adénome: origine lobulaire prolifération conjonctive et épithéliale ans Plus fréquente chez la femme noire 30 FA / femmes Unique ou multiple Pas récidive après intervention Dégénérescence rare 0.1% des FA t Pr.J.HELENE-PELAGE 14 41

42 CAT: Fibroadénome Avant 30 ans : surveillance radio-clinique,.une ponction cytologique peut être réalisée Chirurgie si tumeur grande taille > 3cm Après 30 ans: l exérèse chirurgicale Pr.J.HELENE-PELAGE 10 42

43 Pistes L examen clinique est rassurant, adénofibrome probable, mais devant l inquiétude maternelle, prescription d une échographie mammaire (douleurs ) et pelviennes ( recherche ovaires poly-kystiques) Poursuite dune surveillance clinique annuelle Si non convaincue, passer «la main» Avis spécialisé Pr.J.HELENE-PELAGE 14 43

44 Cas clinique Prisca 19 ans 3 mois, vient pour asthénie et un écoulement mammaire au niveau du sein droit, récent.reproduction de cet écoulement lors des manipulations du mamelon Elle a arrêté sa contraception depuis 6 mois ATCD personnels et familiaux : RAS IMC: 21.9 kg/m² palpation des seins normale, pas d écoulement visualisé Que lui répondez-vous? Pr.J.HELENE-PELAGE 14 44

45 Pistes Écoulement non visualisé : on attend que cela se reproduise! Si visualisation et bilatérale Compresse ( aspect ) BHCG Prolactinémie Si unilatérale Compresse ( aspect ) Cytologie sur lame Avis spécialisé Pr.J.HELENE-PELAGE FEV 14 45

46 Pistes Causes bénignes Manipulations Soutien-gorge non adapté lors de l effort Iatrogénie : médicaments Intoxications : cannabis, café Pr.J.HELENE-PELAGE FEV 14 46

47 Généralités Motif de consultation non négligeable 3 à 10% des femmes, anxiogène La cause plus souvent bénigne, fréquence étiologie maligne variable selon les séries 9 à 21 % Ecoulement plus rare chez la jeune fille,incidence non connue Pr J.HELENE-PELAGE 14 47

48 Clinique Date Mode de survenue ( tache dans le soutiengorge ) Caractère spontanée ou provoquée L abondance La localisation (uni, pauci- ou pluri-officiel,uni ou bilatéral) Pr J.HELENE-PELAGE

49 Gestes Observation à la loupe Mettre sur une compresse: coloration Lactescent blanc Clair «eau de roche» Clair citrin Jaune, orangé, rosé, vert +/- foncé,marron, noir, rouge (hématique) Siège du pore est repéré et dessiné car écoulement peut se tarir Pr J.HELENE-PELAGE 14 49

50 On distingue Les galactorrhée ou écoulements multi-orificiels bilatéraux,lactescents, parfois abondants Ecoulement purulent dans un contexte inflammatoire, évoquant une ectasie canalaire compliquée Écoulements multipores jaunâtres ou verdâtres = dysfonctions mammaires ( sécrétions d ectasie canalaire ou de mastopathie fibrokystique ) Écoulements uni-, pauci-orificiels souvent spontanés ou récidivants Pr J.HELENE-PELAGE 14 50

51 Passer la main Peut-être un cancer? Écoulement unilatéral, unipore non vert, persistant, spontané Ecoulement clair ou hématique ou associé à une masse palpable Pr J.HELENE-PELAGE 14 51

52 Bilan para-clinique Bilan hormonal: Absence de grossesse A distance du post-partum 2 ans après Causes médicamenteuses Prolactinémie,TSH IRM de l axe hypothalamo- hypophysaire Pr J.HELENE-PELAGE 14 52

53 Causes peu connues Consommation de cannabis Excès de consommation de caféine Frottements répétés d un soutien mal adapté lors des pratiques sportives Pr J.HELENE-PELAGE 14 53

54 Examen cytologique Pas d intérêt dans les écoulements multiples bilatéraux Écoulement unipore +++ Comment? Pr J.HELENE-PELAGE 14 54

55 Cytologie au cabinet après nettoyage du mamelon à l'alcool et séchage recueil de l'écoulement sans toucher le mamelon, en insistant sur les dernières gouttes, séchage à l'air et/ou fixation pour lecture au laboratoire. (ne tenir compte que d'une cytologie positive). Pr.J.HELENE-PELAGE 14 55

56 Orientation étiologique Ectasie canalaire sécrétant Papillome Papillomatose juvénile et hyperplasie papillaire ductale Cancers canalaires Carcinome intra-canalaire Carcinome canalaire infiltrant Pr J.HELENE-PELAGE

57 PROTHÈSES REMBOURSÉES Pr.J.HELENE-PELAGE 10 57

58 Surveillance Comment réaliser la surveillance d'une femme ayant eu un cancer du sein? Surveillance : Objectifs : récidive locale (isolée = curable) et nouveau cancer du sein controlatéral, car peu de bénéfice médical à traiter tôt une évolution métastatique, d'où : examen clinique bisannuel + mammographie et échographie annuelle, souvent demande +++ de «bilan» : savoir ne pas se réfugier derrière des bilans et affronter l'angoisse des patientes, en conséquence : ne pas négliger une prise en charge psychologique (médico-psychologique pure, mais aussi en s'appuyant sur les associations d'anciens malades souvent dynamiques et toujours utiles) la majorité des récidives : diagnostic par la patiente elle-même. Pr.J.HELENE-PELAGE 14 58

59 Réhabilitation port de prothèse mammaire externe sur le thorax : importance de la prothèse mammaire externe en l'absence de chirurgie reconstructrice : prévenir les dorsalgies. reconstruction mammaire : immédiate si pas de traitement adjuvant /différée, prothèse rétro-pectorale, lambeaux musculo-cutanés (grand dorsal + prothèse, grand droit). traitement hormonal substitutif encore contre-indiqué (insister sur procédures alternatives) grossesse : pas d'effet délétère, mais pronostic : celui de la maladie initiale, délai de 2 ans (+ si mauvais pronostic), allaitement maternel possible. Pr.J.HELENE-PELAGE 14 59

60 Remboursement Annuel sur prescription Remboursement Pour un prix variant de 70 à 220 Amonea contact remboursé à 160 Pr.J.HELENE-PELAGE 10 60

61 Reconstruction Manœuvre Eklund Afin de dégager la prothèse Pr.J.HELENE-PELAGE 14 61

62 MAMMOGRAPHIE Pr.J.HELENE-PELAGE 14 62

63 Anatomie Pr J.HELENE-PELAGE 2013

64 Clichés de bonne qualité! On doit voir la totalité de la glande mammaire Bande graisseuse rétro-mammaire visible sur cliché de face Ombre du grand pectoral jusqu à la hauteur du mamelon Sillon sous- mammaire sur cliché ¾ Mamelon au zénith bien dégagé Pr.J.HELENE-PELAGE 14 64

65 Comment lire une mammographie Regardez de façon symétrique en mettant côte à côte les 2 clichés comme dans un miroir incidence latérale oblique et craniocaudale Pr.J.HELENE-PELAGE 14 65

66 Analyse Approche systématique de l analyse en 2 étapes 1. But détecter une région du sein, aspect différent par rapport aux régions voisines ou au sein controlatéral 2. Disséquer cet aspect pour différencier les variations +/- physiologique ou au contraire classer l image comme suspecte Pr.J.HELENE-PELAGE 14 66

67 Anomalies 3 catégories Densité asymétrique Masse Forme Taille Caractéristiques des bords Distorsions architecturales Pr.J.HELENE-PELAGE 14 67

68 JE VOUS REMERCIE Pr.J.HELENE-PELAGE 14 68