L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE

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1 CONFERENCE - DEBAT REUNION DU 30 MARS 2006 L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE En partenariat avec : M. J NAITYCHIA / M. B LE FALHER A.P.H.P. M. P PARIS ANTAGUA-U.A.E. / M. J BARON C.R.E.C.E.P. Mme H PAQUET Sté PERMO / M. G GAUTIER Sté PIEL M. G SIMONET Sté MAGNUM/ Mme G PERRET Sté SALMSON M. C BONNET Sté AQUAROTTER / M. L NICOLAI Sté SOGOBA PARTIE 1 : LES EAUX TECHNIQUES / LES EAUX DITES HOTELIERES Besoins quantitatifs en eau, Qualitatif des besoins en eau, Composant des eaux naturelles, Nature des traitements des eaux, Surveillance de la qualité des eaux, Les eaux dites hôtelières, Les eaux techniques, Les eaux à usage de soins et d hygiène des patients. Rédacteur du dossier : Philippe DUPOUY

2 REUNION DU 30 MARS 2006 L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE En partenariat avec : M. J NAITYCHIA / M. B LE FALHER A.P.H.P. M. P PARIS ANTAGUA-U.A.E. / M. J BARON C.R.E.C.E.P. Mme H PAQUET Sté PERMO / M. G GAUTIER Sté PIEL M. G SIMONET Sté MAGNUM/ Mme G PERRET Sté SALMSON M. C BONNET Sté AQUAROTTER / M. L NICOLAI Sté SOGOBA PARTIE 1 : LES EAUX TECHNIQUES / LES EAUX DITES HOTELIERES PRINCIPES GENERAUX Ø L Eau est un élément essentiel au fonctionnement des Etablissements de Santé. Toutefois, elle peut constituer une source d infections graves en cas de contamination, particulièrement pour les patients les plus fragiles. Ø La connaissance des installations de distribution des eaux et des causes de la dégradation de la qualité de l eau est un préalable indispensable à la mise en œuvre d une démarche de la maîtrise des risques d origine hydrique. Rédacteur du dossier : Philippe DUPOUY L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE /03/2006 Page 2 sur 18

3 PARTIE 1 : LES EAUX TECHNIQUES / LES EAUX DITES HOTELIERES SOMMAIRE BESOINS QUALITATIFS DES EAUX... 4 TECHNOLOGIE DES EAUX BESOINS QUANTITATIFS DES EAUX, SECTEURS D UTILISATION, TECHNOLOGIES DES TRAITEMENTS TYPOLOGIE DES DIFFERENTES CATEGORIES DES EAUX LES EAUX TECHNIQUES LES EAUX DITES HOTELLIERES CONCLUSION L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE /03/2006 Page 3 sur 18

4 PARTIE 1 : LES EAUX TECHNIQUES / LES EAUX DITES HOTELIERES BESOINS QUALITATIFS DES EAUX 1) QUALITE DES EAUX L EAU EST UN ELEMENT INDISPENSABLE AU FONCTIONNEMENT D UN ETABLISSEMENT DE SANTE Ø L Eau est un élément essentiel au fonctionnement des Etablissements de Santé. Toutefois, elle peut constituer une source d infections graves en cas de contamination, particulièrement pour les patients les plus fragiles. Les principaux risques sanitaires liés à l utilisation de l eau dans les Etablissements de Santé doivent être identifiés et évalués afin de déterminer les moyens à mettre en œuvre pour maîtriser les risques. Ø La maîtrise de la qualité de l eau dans les Etablissements de Santé repose sur une démarche globale de la gestion du risque, intégrant notamment les recommandations techniques et sanitaires, mais également les contraintes logistiques, techniques et économiques et les spécificités propres à chaque Etablissement. La connaissance des installations de distributions des eaux et des causes de la dégradation de la qualité de l eau est un préalable indispensable à la mise en œuvre d une démarche de la maîtrise des risques d origine hydrique. 2) SURVEILLANCE DE LA QUALITE DES EAUX Le but de la démarche est d obtenir et de maintenir les objectifs de la qualité de l eau tout au long de la distribution. Pour être efficace et durable, la gestion de l eau dans un Etablissement de Santé doit s inspirer de la démarche générale de l assurance qualité. Sont concernés : Ø Les procédés de traitements, Ø Les réseaux, Ø Les points d usage. Les causes de dégradation de la Qualité de l Eau sont liées à la conception et à l entretien des installations, d une part le réseau interne de distribution et, d autre part, les points de puisage. La maîtrise de la qualité passe donc nécessairement par un plan d entretien et de surveillance des réseaux, mais aussi des points de puisage. Toute dérive de la Qualité de l Eau doit faire l objet d une alerte et conduire à la recherche de la cause par des investigations supplémentaires. Si l anomalie est confirmée, une action corrective doit être entreprise et après celle-ci, une nouvelle analyse permettra d évaluer l efficacité de la correction. L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE /03/2006 Page 4 sur 18

5 Le rôle des germes hydriques dans la survenue d infections nosocomiales est assez mal connu sauf pour quelques cas bien documentés. En effet, même dans les cas où les germes à l origine d une infection nosocomiale sont détectés dans l eau, il est souvent difficile d expliquer le schéma de la transmission. Malgré ces incertitudes, le rôle de l eau dans la transmission possible d une infection nosocomiale doit être pris en compte afin de protéger les patients, en particulier les plus fragiles. Les interventions à conduire sur les installations de distribution de l eau doivent tendre à maîtriser une qualité de l eau, tout en conservant une forme d équilibre écologique entre diverses espèces micro-biennes, par la mise en œuvre d actions ayant démontré leur efficacité. Il convient d adopter une attitude réfléchie pour la conception d un réseau et de son entretien, mais également lors d un éventuel problème survenant au cours de son exploitation. Céder à la tentation d essayer le produit ou le procédé censé résoudre tout problème peut s avérer être un remède ayant parfois des conséquences pire que le mal initial. Une réflexion sur la balance coût/bénéfice de certains investissements paraît également souhaitable. 3) AMELIORATION DE LA QUALITE DES EAUX La maîtrise des risques sanitaires d origine hydrique repose sur la mise en place d un programme d amélioration de la qualité de l eau en deux étapes essentielles telles que l évaluation et la gestion des risques : Ø L évaluation des risques qui doit permettre de quantifier le risque correspondant à une exposition donnée. Cette évaluation comporte les étapes suivantes : - l identification du danger, - la caractérisation du danger, - l évaluation et la caractérisation du risque. Toutefois, dans les Etablissements de Santé, une estimation de ce risque est souvent suffisante. Les principaux dangers et risques liés à l utilisation de l Eau dans les Etablissements de Santé sont décrits ci-dessous. Ø La gestion du risque a pour but de déterminer et de remettre en œuvre les moyens techniques et organisationnels permettant de maîtriser les risques. Cette gestion comprend particulièrement les éléments suivants : - la connaissance des installations de distribution de l eau et des principaux modes de défaillance, - la définition des critères de la qualité de l Eau et de ses usages, - la mise en place des mesures préventives, tels qu une bonne conception, une parfaite réalisation, une maintenance et un entretien adaptés des installations des Eaux, - la mise en œuvre d actions correctives pour éviter la réapparition des dysfonctionnements, - la mise en œuvre d actions curatives pour apporter une solution immédiate à un problème spécifique, tel qu une concentration excessive de micro-organique ; ces actions peuvent ne pas traiter la cause du dysfonctionnement, - l évaluation régulière des mesures prises par la surveillance des indicateurs de la qualité de l Eau ; l interprétation des résultats des indicateurs de suivi, tels que de structure, de processus et résultats, se fait en référence à un niveau d exigence et à un seuil d inacceptabilité préalablement définis dans le cadre de la surveillance analytique de la qualité de l Eau, définissant les paramètres microbiologiques et physico-chimiques, L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE /03/2006 Page 5 sur 18

6 - la formation du personnel et les échanges d informations entre les différents intervenants, notamment entre les distributeurs et les Etablissement de Santé, - l établissement et le maintien d un dossier technique appelé «carnet sanitaire» rassemblant toutes les informations sur toutes les installations de distribution de l Eau dans l Etablissement ; ce «carnet sanitaire» doit être constamment tenu à jour. 4) PRICIPAUX RISQUES SANITAIRES LIES A L UTILISATION DE L EAU Les principaux risques sanitaires liés à l utilisation de l Eau dans les Etablissement de Santé sont essentiellement de nature infectieuse et plus rarement de nature toxique. La présence de bactéries, de virus et de champignons constitue un risque à court terme. La présence de substances toxiques est associée souvent à un risque à moyen et à long terme, hormis dans le cas des pollutions accidentelles. Les risques liés aux brûlures par l eau chaude sanitaire sont des accidents relativement fréquents et dont les conséquences peuvent être graves. 4-1) - RISQUES INFECTIEUX ET PARASITAIRES Les micro-organimes responsables d infections, tels que bactéries, virus, parasites, fungi et microalgues, peuvent être : - saprophytes, - opportunistes, - pathogènes. Le degré de gravité des manifestations pathologiques liées à l eau est très variable. Il va des gastro-entérites, plus ou moins grave et de parasitoses, à des atteintes cutanées ou pulmonaires parfois fatales. La gravité des infections varie selon : Ø La nature des micro-organismes : - certains ont une faible dose minimale infectieuse, telle que les virus et les parasites, - d autres bio-contaminants sont présents en quantité beaucoup plus importantes pour initier l infection et la morbidité, telles que les bactéries, les champignons et les algues, Les bactéries, contrairement aux virus et aux parasites, sont beaucoup plus sensibles à la désinfection par des produits chlorés, lorsqu elle est possible et correctement appliquée. Ce traitement diminue considérablement le risque d épidémie due à des agents bactériens. Ø Les voies d exposition : Les principales voies d exposition sont constituées par : - l ingestion, par exemple de l eau et les denrées alimentaires, - le contact cutano-muqueux, tels que les aéromonas, les pseudomonas et les mycobnacterium ; le contact avec la muqueuse oculaire, telle que des lentilles cornéennes contaminées au cours du lavage, - l inhalation d aérosol contaminés, tels que la legionella, la flavobacterium, les endotoxines bactériennes, - l accès parentéral, par dialyse, tel que les pseudomonas et les aeromonas, L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE /03/2006 Page 6 sur 18

7 - l utilisation de dispositifs médicaux invasifs, tels que le rinçage, Ø L état immunitaire des patients exposés : Un terrain immunitaire déficient permet plus facilement à un micro-organisme d exprimer sa virulence et aux pathogènes opportunistes de déclencher une infection. Les principales infections nosocomiales d origine hydrique Ø Les infections à tropisme digestif : La plupart des micro-organismes susceptibles d être présents dans l eau et à l origine d infections digestives ne sont pas spécifiques au milieu hospitalier et les pathologies digestives qu ils sont susceptibles de provoquer sont avant tout communautaires et très rarement nosocomiales. Certaines batéries, telles que les serratia marcescens, les pseudomonas aeruginosa, la morganella morganeli, les aeromonas ou la clostridium difficile, sont plus spécifiques au milieu hospitalier. Ces micro-organismes s attaquent à des sujets immunodéprimés et sont souvent résistants aux antibiotiques. Ø Les infections respiratoires : Les infections respiratoires liées à l inhalation d aérosols contaminés sont dues le plus souvent à des bactéries gram négatif, telles que les pseudomonas aeruginosa, la legionella pneumophila, la burholderia cepacia, l acinetobacter et à certaines mycrobactéries. Ces bactéries sont plus particulièrement susceptibles d affecter des patients immunodéprimés ou des patients dont les parois des cellules épithéliales bronchites ont été altérées, Elles peuvent également atteindre des patients ventilés mécaniquement ou ayant eu un lavage bronchoalvéolaire, voire gastrique avec reflux ou une aspiration endotrachéale ; Les cas de légionellose provoquée par l inhalation d aérosols contaminés par des legionella pneumophila touchent des personnes fragilisées, telles que personnes âgées ou immunodéprimées, chez lesquelles elles induisent une forte létalité. Ø Les infections cutano-muqueuses Ces infections, liées à un contact direct avec de l eau contaminée, peuvent conduire à des septicémies, Les germes en cause sont typiquement hydriques, tels que l enterobacter cloacae, la lebsiella, serratia, les pseudomonas aeruginosa, la flavobacterium, l acinetobacter, la mycobacterium. Ø Les infections ostéoarticulaires : L inoculation de mycobacterium xenopi au contact de l os, par le biais de matériel endoscopique rincé avec de l eau en contenant, peut provoquer des infections invalidantes. 4-2) - RISQUES INFECTIEUX ET PARASITAIRES Le risque toxique se caractérise par la présence dans l eau de substances chimiques en quantité trop importante. Hormis les cas de pollutions accidentelles, les concentrations en substances toxiques sont généralement trop faibles pour provoquer des intoxications aiguës. Toutefois, ce risque diffère selon les modes d exposition. Ø Le risque par ingestion : Pour l eau de distribution publique et l eau de source, la réglementation impose des limites de potabilité qui protègent le consommateur de façon très efficace. En effet, les concentrations maximales dans l eau prennent en compte un niveau de risque pour une exposition durant la vie entière. Elles sont soit nulles pour les molécules présentant une relation dose-effet, soit de l ordre de 10P-4, tel l arsenic, à 10P-6, tel les pesticides, pour les molécules à effet cancérigène ou mutagène. L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE /03/2006 Page 7 sur 18

8 Ces valeurs ont été déterminées pour une consommation par ingestion de 2 litres par jour. Certains paramètres peuvent être source d inquiétude pour les patients. Ainsi, les nitrates sont souvent citées du fait du retentissement médiatique de leur présence croissante dans les eaux superficielles ou profondes. Une eau conforme à la norme de potabilité, 50 mg/litre, ne présente aucun risque pour la santé. Ce sont avant tout les nitrites, méthémoglobinémie, qui présentent un danger pour les enfants. Le contexte actuel tend à renforcer la concentration en chlore, de 0,10 à 0,30 mg/litre, dans les réseaux de distribution urbains et hospitaliers. A ces teneurs recommandées, le risque pour la santé est négligeable et la possibilité de formation de sous-produits toxiques est très limitée. Comme l action de ces molécules se fait par exposition à long terme, l impact sur la santé pour un séjour dans un Etablissement de Santé est négligeable. D autres produits de traitement de l eau peuvent être utilisés dans les réseaux d eau intérieurs de distribution. Toutefois, la législation en vigueur impose que les produits soient autorisés par le Ministère en charge de la Santé. Leur agrément n est délivré qu après un examen du dossier toxicologique du produit, du matériel ou du procédé, et après la réalisation d essais permettant de vérifier le respect des critères de non-relarguage et de non-formation de sous-produits indésirables. Les eaux minérales naturelles sont soumises à un règlement spécifique. Ces eaux peuvent contenir, selon leur origine géologique, divers sels minéraux dont la concen-tration peut, pour certains patients en raison de leur pathologie, être néfaste pour leur santé. A titre d exemple : - les eaux très riches en sulfates ne doivent pas être utilisées pour la préparation des biberons, - les eaux riches en chlorure de sodium ne doivent pas être bues par des patients hypertendus, - les eaux riches en calcium ne sont indiquées que dans certaines formes de lithiase, - etc.. Ainsi, il convient de veiller aux indications pour la fourniture de certaines eaux naturelles aux patients dans les Etablissements de Santé. Ø Les risques liés aux autres voies d exposition : Lors des soins, la voix d exposition peut être différente de celle précédemment citée et l importance du volume d eau utilisée contribue à moduler l intensité du risque, tel que, par exemple, pour l hémodialyse où le sang est en contact avec un volume d eau de l ordre de 300 litres par séance. Ainsi, pour certains usages, comme l hémodialyse, la présence de substances telles que l aluminium, le cuivre ou le zinc, même en faible concentration, constitue un risque notable pour le patient. La pharmacopée a pris en compte le danger lié à la présence : - de sels minéraux, - d aluminium, - de chlore et des chloramines, - des pesticides, - et autres molécules organiques. 4-3) - RISQUES LIES AUX BRULURES L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE /03/2006 Page 8 sur 18

9 Selon l Organisation Mondiale de la Santé, le danger de brûlure est, dans 50 % des cas, lié à des liquides chauds. Parmi les liquides, l eau chaude représente une cause importante des brûlures, de 20 à 30 %. Ce taux de 50 % est très important, par rapport au danger - des flammes, 30 %, - du contact avec des objets chauds, 10 %, - de l électricité, 4 %. La gravité de la brûlure est fonction de la température et du temps de contact avec la peau. L étendue de la brûlure est significativement plus élevée lorsque l accident s est produit dans la salle de bains. Les temps d exposition, pour obtenir une destruction de la peau sur toute son épaisseur, sont approximativement de : - 1 seconde à 70 C, - 7 secondes à 60 C, - 8 secondes à 50 C. Pour l enfant de zéro à quatre ans, le risque de brûlure est trois fois plus important que pour le reste de la population. 70 à 80 % des cas sont dus à des liquides chauds. Les enfants de moins de quatre ans représentent 15 % des malades hospitalisés, alors qu ils ne constituent que 5 % de la population. L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE /03/2006 Page 9 sur 18

10 TECHNOLOGIE DES EAUX 1) NATURE DES EAUX EXISTANTES Ø LES EAUX NATURELLES Les Eaux Naturelles, qu elles soient souterraines, de surface ou de mer, sont à la base de la production de toutes les eaux nécessaires à la vie et aux activités humaines. Elles doivent être traitées pour satisfaire les qualités exigées dans chaque type d utilisation. Ø L EAU PURE L Eau pure n existe pas dans la nature, elle renferme toujours de multiples composés. Ø L EAU SOLVANT L Eau est un solvant universel. L Eau est aussi un agent transporteur de matières minérales et organiques. 2) - PRINCIPAUX CONSTITUANTS DES EAUX NATURELLES Ø MATIERES SOLUBLES Les Matières Solubles sont essentiellement des sels minéraux plus ou moins dissociés avec apparition : - d ions chargés négativement (anions), - d ions chargés positivement (cations). Les Gaz dissous sont principalement : l oxygène, l azote et l anhydride carbonique. Ø MATIERES INSOLUBLES : Les Matières en suspension sont d origine : - Minérale tels : les sables, les limons, les argiles, les oxydes métalliques, - Organique tels : les huiles, les graisses, les produits de la décomposition des matières végétales ou animales. Les Matières Colloïdales sont la plupart du temps, comme les MES, d origine minérale tels : la silice, l argile, les sels d aluminium, les silicates, etc. Les matières en suspension et les substances colloïdales sont responsables en particulier de la turbidité et de la coloration. Les Matières Colloïdales appartiennent soit au règne bactérien, soit au règne végétal, tel : le moisissures, le levures, les algues, etc., ou encore aux virus considérés comme la limite entre la vie et la matière inerte. La plupart de tous les éléments listés ci-avant sont à éliminer en quasi-totalité pour obtenir une eau purifiée (EPU) ou une eau pour préparation injectable (EPPI). L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE /03/2006 Page 10 sur 18

11 BESOINS QUANTITATIFS DES EAUX SECTEURS D UTILISATION TECHNOLOGIES DES TRAITEMENTS 1) QUANTITATIF DES EAUX LA CONSOMMATION D EAU JOURNALIERE PAR LIT PEUT ATTEINDRE 1/2 M3 2) PRINCIPAUX SECTEURS D UTILISATION DES EAUX Les Principaux secteurs d utilisation des Eaux dans le milieu Hospitalier sont : Ø Les Eaux Techniques, Ø Les Eaux dites Hôtelières et Sanitaires, Ø Les Eaux de Fabrication et Médicales. 3) TECHNOLOGIES DES TRAITEMENTS DES EAUX A METTRE EN ŒUVRE PRETRAITEMENTS Le Prétraitement est déterminant pour l efficacité du traitement en aval. Les principales technologies de Prétraitements utilisées sont entre autres : Ø La floculation, Ø La filtration sur charbon actif, Ø La chloration / dé-chloration, Ø L ozonation, Ø L acidification chimique, Ø La photo oxydation ultra-violet, Ø L adoucissement, Ø La filtration sur sable. Ces technologies sont applicables soit individuellement, soit en combinaisons. TRAITEMENTS Les principales technologies de Traitements utilisées sont entre autres : Ø Les réductions de la salinité (déminéralisation), Ø L échange d ions, Ø L osmose inverse, Ø L électrodéionisation TRAITEMENTS COMPLEMENTAIRES Les Traitements Complémentaires utilisés sont entre autres : Ø La filtration 0,2 µm. et 0,1 µm., Ø La photo6oxydation ultra-violet, L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE /03/2006 Page 11 sur 18

12 Ø L ozonisation. TRAITEMENTS SPECIFIQUES Les Traitements Spécifiques utilisés sont entre autres : Ø L ultra-filtration sur membrane organique, Ø La distillation. TRAITEMENTS PREVENTIFS OU DE RESTAURATION Les Traitements Préventifs ou de Restauration utilisés sont entre autres : Ø La Désinfection par voie chimique, Ø La Stérilisation (>121 C - 30mn.) à l eau sur-chauffée ou à la vapeur pure. L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE /03/2006 Page 12 sur 18

13 TYPOLOGIE DES DIFFERENTES CATEGORIES DES EAUX En fonction des qualités requises et des usages, et de l absence ou de la mise en œuvre de traitement complémentaire des eaux, quatre catégories d eau peuvent être distinguées au sein des Etablissements de Santé : Ø Q.1 : Eaux ne subissant aucun traitement dans les Etablissements de Santé, Ø Q.2 : Eaux traitées au sein des Etablissements de Santé, répondant à des critères définis en fonction des usages alimentaires, sanitaires et de soins, Ø Q.3 : Eaux stériles, Ø Q.4 : Eaux techniques. Chaque catégorie d eau exige une qualité et des modalités de surveillance. LES LIMITES DE QUALITE Déclinées en trois niveaux, les limites de qualité sont établies sur la base de réglementations, de recommandations, ou sont à définir par l utilisateur après discutions internes prenant en compte les spécificités de l Etablissement. Ø Niveau cible : niveau vers lequel l Etablissement doit tendre dans les conditions normales de fonctionnement. Ø Niveau d alerte : établi par l utilisateur, niveau qui détecte précocement une dérive potentielle des conditions de fonctionnement et qui doit entraîner la vérification des résultats et la mise en œuvre de premières mesures correctives. Le niveau d alerte peut correspondre à une valeur quantifiée ou à un ensemble de valeurs comprises entre le niveau cible et le niveau d action. Ø Niveau d action : niveau qui doit immédiatement déclencher, lorsqu il est dépassé, la mise en œuvre de mesures correctives permettant de revenir rapidement sous le niveau d alerte et de tendre vers le niveau cible. Ces différents niveaux doivent permettre à la fois : Ø La protection des patients les plus fragiles, Ø La gestion raisonnée et raisonnable du risque infectieux lié à l eau dans les Etablissements de Santé. PARAMETRES PHYSICO-CHIMIQUE ET MICROBIOLOGIQUE A RESPECTER L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE /03/2006 Page 13 sur 18

14 LES EAUX TECHNIQUES 1) TERMINOLOGIE DES EAUX TECHNIQUES Les eaux techniques comprennent : Ø Les eaux de chauffage, Ø Les eaux de climatisation, Ø Les eaux alimentant la production de vapeur, Ø Les eaux servant à humidifier un environnement, Ø Les eaux de laverie, Ø Les eaux de cuisine centrale. 2) - TRAITEMENT DES EAUX TECHNIQUES LES EAUX DE CHAUFFAGE : Pour les eaux de chauffage, afin de limiter l entartrage, la corrosion et le développement de microorganismes, les prétraitements appliqués pourront être : Ø La filtration, Ø L adoucissement à un TH = 0 f pour les circuits fermés, Ø L injection d un produit passivant, réducteur d oxygène, alcalinisant et dispersant. LES EAUX DE CLIMATISATION : Pour les eaux de climatisation, afin de limiter l entartrage, la corrosion et le développement de micro-organismes, les prétraitements appliqués pourront être : Ø La filtration, Ø L adoucissement à un TH = 7 f pour les tours réfrigérantes, Ø L injection d un produit passivant, réducteur d oxygène, alcalinisant et dispersant, Ø L injection d un bactéricide/fongicide dans le cadre de tours de refroidissement. LES EAUX ALIMENTANT LA PRODUCTION DE VAPEUR : Pour les eaux de chaudières à vapeur, et afin d éviter l entartrage et la corrosion, les prétraitements appliqués pourront être : Ø La filtration, Ø L adoucissement à un TH = 0 f ou éventuellement décarbonatation/adoucissement, Ø La déminéralisation par osmose inversé, non statique, Ø L injection de produits dispersants, passivants et réducteurs d oxygène et neutralisants du gaz carbonique. LES EAUX ALIMENTANT DES HUMIDIFICATEURS : Pour les eaux alimentant des humidificateurs, et afin d éviter l entartrage et la précipitation des sels minéraux sur les points de chauffe et ainsi espacer les purges de déconcentration, les prétraitements appliqués pourront être : Ø La filtration,, Ø L adoucissement à un TH = 0 f, Ø La déminéralisation par osmose inversée, non statique, Ø La Désinfection par passage sur rayonnement ultra-violet, non systématique. L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE /03/2006 Page 14 sur 18

15 LES EAUX POTABLES DITES HOTELIERES 1) ADDUCTION DES EAUX DESTINEES A LA CONSOMMATION HUMAINE L Eau à usage alimentaire ou eau potable, que la réglementation Française et Européenne appelle «eau destinée à la consommation humaine», est en général l eau délivrée par le réseau d adduction publique. 2) - L EAU A USAGE ALIMENTAIRE L Eau Froide à Usage Alimentaire est utilisée pour : Ø La boisson des patients, Ø La confection des biberons, Ø La boisson des personnels et des visiteurs, Ø La cuisine pour la confection des repas 3) - CONNAISSANCE DES RISQUES L ingestion d eau ou d aliments hors de l usage alimentaire comporte des risques : Ø D infections digestives. Si l Eau Potable ne fait pas courir de risques à la majorité de la population, il n en est pas de même pour : Ø Les nouveaux-nés ne possédant pas de système immunitaire mature, Ø Les personnes fragilisées et parfois immunodéprimées qui fréquentent les Etablissements de Santé. Les critères microbiologiques de potabilité sont alors insuffisants et il faut considérer les risques encourus par type de patients, pour chaque usage. L Eau en contact avec les patients peut induire : Ø Des infections respiratoires, telles la Légionellose, Ø Des infections cutano-muqueuses, tels les Septicémies. 4) L EAU DESTINEE A L UTILISATION DES PATIENTS DIFFERENTES QUALITES D EAU : Trois qualités d eau différentes sont utilisées : Ø L eau distribuée par le réseau intérieur de l établissement, Ø L eau bactériologiquement maîtrisée et traitée au point d usage ou par un procédé général ; Cette Eau est de meilleure qualité que l eau du réseau intérieur, Ø L eau pour irrigation dont la qualité est définie dans la Pharmacopée Européenne, 4 ème édition. TRAITEMENTS PRECONISES DES EAUX : L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE /03/2006 Page 15 sur 18

16 L EAU FROIDE L eau Froide peut être : Ø Filtrée par des filtres, - à sable, à tamis, à cartouche, Ø Adoucie, pour des besoins : - de la cuisine (TH = 7 f), - de la buanderie (TH = 5 f), - en prétraitement pour l alimentation d osmoseurs (TH = 0 f) Ø Désinfectée par des rayonnements ultra violets. L EAU DE BOISSON L eau de boisson peut être : Ø Filtrée par des filtres : - à tamis, à cartouche, à charbon actif, Ø Rafraîchie pour le confort des consommateurs. L EAU CHAUDE SANITAIRE L eau Chaude Sanitaire peut être : Ø Adoucie pour éviter au maximum l entartrage des réseaux (TH = 7 f), Ø Conditionnée avec un produit filmogène, pour éviter la corrosion rapide des canalisations en acier galvanisé, D.T.U. 601, Ø Chlorée pour lutter contre la légionelle, Ø Filtrée au point d utilisation, à 0,2µm. sur la robinetterie. 5) L EAU DESTINEE A L HYGIENE ET AUX SOINS DES PATIENTS LES EAUX STANDARDS UTLISATION DES EAUX STANDARDS : Eau utilisée pour les soins de base des patients sans risques particuliers, pour : Ø La toilette, Ø La douche, Ø Les bains. QUALITES DIFFERENTES DES EAUX : L Eau Froide pour les soins standards : Ø L Eau Froide provenant le plus souvent du réseau d adduction publique, Cette Eau ne subit aucun traitement au sein de l établissement avant d être délivrée aux points d usage. L Eau Chaude Sanitaire pour les soins standards L eau Chaude Sanitaire est produite par accumulation, semi-accumulation ou production instantanée, à partir de l eau froide de l établissement. Cette eau subit le plus souvent un ou plusieurs traitements avant d être délivrée aux points de puisage. (adoucissement, traitement anti-tartre, traitement anti-corrosion, surchloration, etc.). L Eau Mitigée pour les soins standards Ø L Eau Mitigée réalisée au point d usage ou sur une partie du réseau par un mélange d eau froide et d eau chaude. L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE /03/2006 Page 16 sur 18

17 LES EAUX SPECIFIQUES UTLISATION DES EAUX STANDARDS : Eau utilisée pour les soins de base des patients à risques particuliers, pour : Ø Les soins sur la peau lésée, Ø Les soins des muqueuses nasales, auriculaires, bronchites, etc., Ø Les soins des patients ayant une fragilité particulière face à un risque infectieux. Cas des immunodéprimés, des brûlés, etc. QUALITES DES EAUX : Pour les soins spécifiques : Ø L Eau Froide, Chaude et Mitigée bactériologiquement maîtrisée est produite à partir de l eau du réseau intérieur de l établissement, Cette Eau est de meilleure qualité par l action d un traitement appliqué au point d usage ou sur une partie du réseau, de type chloration, ultra-violet, microfiltration, etc. Ø Les Eaux utilisées pour l irrigation et pour l humidification en oxygénothérapie sont produites et conditionnées en flacon par l industrie pharmaceutique : - Pour les préparations injectables stérilisées (E.P.P.I.), conditionnées en ampoules ou en flacons de verre, - Pour l irrigation conditionnée en flacons unidoses. Ces Eaux doivent être stériles au sens des exigences de la Pharmacopée Européenne, 4 ème édition de L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE /03/2006 Page 17 sur 18

18 CONCLUSION Ø L Eau est un élément essentiel au fonctionnement des Etablissements de Santé. Toutefois, elle peut constituer une source d infections graves en cas de contamination, particulièrement pour les patients les plus fragiles. Ø La maîtrise de la qualité de l eau dans les Etablissements de Santé représente donc une difficulté majeure, un souci permanent et une importante responsabilité, du fait de la grande diversité des lieux et des types d usages. Ø Avant de recevoir le ou les systèmes de traitement d eau, il faut donc connaître précisément la qualité des eaux ciblées. Ø Cette approche qualitative concerne tous les acteurs de l hôpital : la direction, les services techniques et bio-médicaux, le personnel soignant, les médecins, les pharmaciens. Ø La connaissance des installations de distributions des eaux et des causes de la dégradation de la qualité de l eau est un préalable indispensable à la mise en œuvre d une démarche de la maîtrise des risques d origine hydrique. L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE /03/2006 Page 18 sur 18