HISTORIQUE MÉDICAL ET DENTAIRE
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- Valentin Michel
- il y a 10 ans
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1 HISTORIQUE MÉDICAL ET DENTAIRE Chère Patiente, Cher Patient, La Dentisterie moderne est une science complexe faisant partie intégrante de la Médecine. Afin de vous soigner avec la plus grande sécurité et de vous assurer les meilleurs traitements dentaires, un historique détaillé de votre état de santé général et dentaire est de la plus grande importance. Pour cela, nous avons besoin, de votre part, d'un certain nombre d'informations essentielles concernant votre santé, vos traitements médicamenteux éventuels ainsi que l'état de vos dents. Bien entendu, les informations que vous nous donnerez resteront strictement confidentielles et ne pourront être divulguées auprès de qui que ce soit, sans une autorisation écrite de votre part. Par ailleurs, nous passerons ensuite, en revue ensemble, cet historique et nous en discuterons en détails. Si vous le souhaitez, n'hésitez pas à vous adresser à notre Assistante, ou à nous-même pour vous aider à le remplir. Dr SCHMITT, Dr HIRSBEIN et leur Equipe.
2 Mme Melle Mr Nom :.. Date de naissance : / / Prénom : N de Sécurité Sociale : / / / / / / Profession : HISTORIQUE MEDICAL Nom de votre Médecin traitant : A quand remonte votre dernier examen médical : Avez vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an? Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste). Antidépresseurs Maladie du foie Prothèses (autres que dentaires) Asthme Maladies cardiaques Rhumatisme Articulaire Aigu Chirurgie esthétique Maladie du sang Séropositivité HIV Désordres hormonaux Maladies vénériennes Sinusites répétées Diabète Œdèmes (gonflements) Syncopes, vertiges Glaucome Pacemaker Thyroïde Hépatite A, B ou C Pertes de connaissance Troubles des reins Lésions cardiaques congénitales Problèmes circulatoires Tumeur maligne Ulcères à l estomac Problèmes nerveux Autres maladies : Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d une intervention ou d un accident? Avez-vous subi un traitement par radiations? Prenez-vous des médicaments en ce moment? Si oui, lesquels :. Antibiotiques Antihistaminique Tranquillisant Aspirine Traitement pour la tension artérielle Cortisone Insuline Autres :.. Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments? Si oui, lesquels :. Anesthésique local chez le Dentiste Iode et produits dérivés Métal
3 Antibiotique Latex Barbituriques Anti-inflammatoire ou aspirine Neuroleptique ou somnifère Codéine Etes-vous fumeur? Si oui, nombre de cigarettes /jour : Madame, Mademoiselle, : êtes-vous enceinte? Non Oui Si oui, de combien de mois : Prenez-vous un traitement contre l ostéoporose ou une autre maladie osseuse? Oui Non Si oui, quel type de médicaments? Hormones Œstrogènes Biphosphonates Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici :..... HISTORIQUE DENTAIRE A quand remonte votre dernier examen dentaire? Quel est le motif de votre consultation? Lors de vos précédentes visites chez le dentiste, avez-vous rencontré des difficultés particulières? Si oui, lesquelles? GENCIVES Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps? Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément? Avez-vous l impression d avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût? Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives? Si oui, par : Chirurgie Médicaments Détartrage DENTS Avez-vous des dents extraites? Si oui, pour quelles raisons : Caries Infection ou abcès Déchaussement Dent incluse
4 Les dents extraites ont-elles été remplacées? Si oui, par : un bridge fixe un appareil mobile un Implant Si non, pour quelle raison? Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles? Concernant l utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières? Si oui, lesquelles: Avez-vous des dents sensibles : Au chaud au froid au sucre aux acides ou à la mastication? MÂCHOIRES Serrez-vous ou grincez-vous des dents? Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l ouverture de la mâchoire? Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d un seul côté? HYGIÈNE DENTAIRE Utilisez-vous une brosse à dent DURE MOYENNE ou SOUPLE? Quand vous brossez-vous les dents MATIN MIDI SOIR? A quel rythme changez-vous de brosse à dents?.. Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires? HABITUDES Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l une des habitudes suivantes : Succion du pouce Se mordre la langue, la lèvre ou la joue Jouer d un instrument musical à vent Se ronger les ongles Mâcher un crayon, vos lunettes ou un stylo Croquer des cacahuètes ou des glaçons DENTISTERIE ESTHÉTIQUE Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur? Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches? Etes-vous satisfait(e) de l apparence de vos dents et de vos gencives? Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez? Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu aimeriez-vous changer?
5 DIVERS Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents? Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents? Idéalement, qu aimeriez-vous modifier dans votre bouche? Etes-vous anxieux à l idée de réaliser des soins dentaires? Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Autres remarques utiles : Merci de votre collaboration. J atteste l exactitude de ce document et n avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales. Aubergenville, le / / SIGNATURE :
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