DOSSIER CVQ (Carte Vie Quotidienne)

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1 DOSSIER CVQ (Carte Vie Quotidienne)

2 LISTE DES DOCUMENTS A JOINDRE A VOTRE DOSSIER COMPTE FAMILLE Fiche compte famille jointe dûment complétée, datée et signée Fiche sanitaire jointe dûment complétée, datée et signée Fiche personne à prévenir jointe. dûment complétée, datée et signée Fiche d autorisations jointe. dûment complétée, datée et signée Règlement carte vie quotidienne joint dûment daté et signé Justificatif de domicile (taxe d'habitation, EDF, téléphone, quittance de loyer...) de moins de 3 mois. Photocopie du livret de famille (ou de l'acte de naissance avec filiation ou de l'acte d'adoption simple). Photocopie du jugement de divorce (dans le cadre d'une garde alternée) Avis d imposition sur les revenus 2012 (si pas d autorisation CAFPRO) INSCRIPTION SCOLAIRE Fiche inscription scolaire jointe dûment complétée, datée et signée Demande de dérogation dûment complétée, datée et signée (si extérieur commune de Castanet-Tolosan) Dossier inscription restauration scolaire et ALAE (accueil de loisirs associé à l école dûment complété, daté et signé PAI (Protocole d accueil individualisé) Certificat de radiation L'école fréquentée par votre peut vous demander des documents identiques, ceci est normal car les activités scolaires relèvent de l'education Nationale et non de la Mairie de Castanet-Tolosan. INSCRIPTION CENTRE DE LOISIRS Dossier d inscription Accueil de Loisirs Sans Hébergement (ALSH) mercredis ou vacances dûment complété et signé PAI (Protocole d accueil individualisé)

3 DOSSIER D INSCRIPTION COMPTE FAMILLE Composition du foyer actuel Adulte 1 Père Mère Autre Date et Lieu de Naissance... Adresse Complète... Domicile :... Portable :... Adresse Mél Situation Professionnelle :... Profession :... Employeur :... Adresse Complète :... Code Postal :... Ville :... Téléphone :... N de poste :... N CAF :... Caisse :... Adulte 2 Père Mère Autre Date et Lieu de Naissance... Adresse Complète... Domicile :... Portable :... Adresse mél Situation Professionnelle :... Profession :... Employeur :... Adresse Complète :... Code Postal :... Ville :... Téléphone :... N de poste :... N CAF :... Caisse :... Situation de famille du foyer actuel Marié(e) Célibataire Vie maritale Pacsé(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf (ve)

4 Enfant(s) mineur(s) 1 er 2 ème 3 ème 4 ème 5 ème (s) Date de naissance Lieu de naissance Sexe (F ou M) 6 ème (à ne remplir que dans le cadre d un divorce ou d une garde alternée) Père Mère Autre de jeune fille Date et lieu de naissance Adresse 1 er de jeune fille Date et lieu de naissance Adresse 2 ème Code postal Ville Code postal Ville Téléphone domicile Téléphone domicile Mél Mél Profession Profession Employeur Employeur Téléphone Téléphone

5 de jeune fille Date et lieu de naissance Adresse 3 ème de jeune fille Date et lieu de naissance Adresse 4 ème Code postal Ville Code postal Ville Téléphone domicile Téléphone domicile Mél Mél Profession Profession Employeur Employeur Téléphone Téléphone Informations complémentaires concernant le foyer : Je soussigné(e)..., responsable légal de ou des s, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. Date... Signature

6 Fiche sanitaire de l... (s)... Sexe : M F Date de naissance Vaccinations (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'). VACCINS oui non DATES DES DERNIERS RAPPELS BCG DTpolio (obligatoire) VACCINS RECOMMANDÉS TESTS BCG rappels DATES Autres (préciser) : Si l' n'a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indication. 2 - Renseignements médicaux concernant l Protocole d Accueil Individualisé (PAI) : Oui - date de validité :...Non Projet d Intégration (PI) : Oui - date de validité :...Non Maladies chroniques : asthme, convulsions, diabète, autres (précisez)... Réactions allergiques : médicaments, aliments, autres (précisez)... Autres :... 3 Recommandations utiles des parents Votre porte-t-il des lentilles, des lunettes des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc. Précisez Médecin traitant Adresse... Code postal... Ville... Je soussigné(e)..., responsable légal de l', déclare exacts les renseignements portés su Date : Signature : Observations......

7 Personnes à prévenir Dans le cas où les responsables ne peuvent être joints, merci de nous communiquer les coordonnées des personnes à prévenir en cas d urgence et/ou autorisées à prendre l en charge. 1 ère personne habilité Habilité à venir chercher l A prévenir en cas d urgence Médecin traitant Lien de parenté... Adresse complète... Code postal... Ville... Téléphone domicile... Téléphone travail... Téléphone mobile... 2ème personne habilité Habilité à venir chercher l A prévenir en cas d urgence Médecin traitant Lien de parenté... Adresse complète... Code postal... Ville... Téléphone domicile... Téléphone travail... Téléphone mobile... 3ème personne habilité Habilité à venir chercher l A prévenir en cas d urgence Médecin traitant Lien de parenté... Adresse complète... Code postal... Ville... Téléphone domicile... Téléphone travail... Téléphone mobile... 4ème personne habilité Habilité à venir chercher l A prévenir en cas d urgence Médecin traitant Lien de parenté... Adresse complète... Code postal... Ville... Téléphone domicile... Téléphone travail... Téléphone mobile... Date Signature(s) du (ou des) responsable(s) :

8 Fiche d autorisations CAFPRO La mairie de Castanet-Tolosan et la Caisse d Allocations Familiales de la Haute-Garonne ont signé une convention de service pour la consultation et la saisie des revenus enregistrés dans la base allocataire propriété de la CAF par l intermédiaire du service télématique sécurisé dénommé CAFPRO. Autorisez-vous la mairie à prendre en compte les revenus de votre dossier Allocataire CAF? oui non (si réponse négative, pour bénéficier d un tarif adapté à vos revenus et à votre situation familiale, la production des justificatifs est obligatoire). Droit à l image La ville effectue régulièrement des reportages photos dans le cadre des activités organisées par ses services pour diffusion sur les supports officiels de communication. Autorisez-vous les services de la ville de Castanet-Tolosan à utiliser les photos de votre ou de vos s, dans le cadre et les limites susvisés? oui non Je soussigné(e)... certifie avoir pris connaissance des informations ci-dessus, et atteste de l exactitude des informations figurant dans le présent dossier. Fait à Castanet-Tolosan, le... Signature :

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