L'escalade et la déréglementation des frais de scolarité des programmes de formation pré-doctorale en médecine. (mise à jour de 2009)

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1 POLITIQUE DE L AMC L'escalade et la déréglementation des frais de scolarité des programmes de formation pré-doctorale en médecine (mise à jour de 2009) La hausse vertigineuse des frais de scolarité des facultés de médecine du Canada, déjà élevés, inquiète vivement l Association médicale canadienne (AMC). En mai 1998, l Ontario a créé un précédent en adoptant une politique de déréglementation des frais de scolarité, et plusieurs provinces ont emboîté le pas depuis. Cette politique donne aux universités, y compris aux facultés de médecine, le pouvoir discrétionnaire de fixer les frais de la formation dans les domaines qui débouchent sur des carrières professionnelles comme la médecine. Au cours de l année scolaire , les frais de scolarité de première année dans la plupart des facultés de médecine de l Ontario avaient triplé par rapport à et s'élevaient en moyenne à $ par année 1. Ce chiffre n inclut pas les «autres frais» obligatoires, qui peuvent atteindre 1700 $ par année 2. Que les frais de scolarité aient été réglementés ou non, des facultés de médecine ailleurs qu en Ontario les ont doublés au cours de la même période. La baisse du financement accordé par le gouvernement aux universités alourdit les pressions budgétaires qui s exercent sur les établissements et propulse ces flambées spectaculaires des frais de scolarité. L AMC est d avis que les frais de scolarité élevés, conjugués à l insuffisance des systèmes d aide financière, ont une incidence importante non seulement sur les étudiants en médecine actuels ou éventuels, mais aussi sur le système de santé du Canada et sur l accès public aux services médicaux. Effets généraux des frais de scolarité élevés Manque de diversité L éducation en médecine au Canada a toujours été abordable et accessible pour des personnes de divers groupes socio-économiques, ethniques et autres qui serviront par la suite une population tout aussi diversifiée. Les frais de scolarité élevés pourraient malheureusement fermer la porte aux personnes qui n ont pas les moyens de payer les coûts élevés de l éducation en médecine ou ne souhaitent pas finir leurs études lourdement endettées. Les frais de scolarité élevés peuvent donc déséquilibrer les admissions aux facultés de médecine en favorisant les personnes originaires des milieux nantis de la société au détriment de celles qui proviennent des divers autres groupes qui constituent la population canadienne. La proportion des étudiants en médecine provenant de familles à bas revenu est déjà extrêmement faible et continue à s amenuiser 3. Bientôt, il sera peutêtre nécessaire d affecter des fonds qu il 2009 Association médicale canadienne. Vous pouvez, à des fins personnelles non commerciales, reproduire en tout ou en partie, sous quelque forme et par quelque moyen que ce soit, un nombre illimité de copies des énoncés de politique de l'amc, à condition d en accorder le crédit à l auteur original. Pour toute autre utilisation, y compris la republication, la redistribution, le stockage dans un système de consultation ou l affichage sur un autre site web, vous devez demander explicitement l'autorisation de l AMC. Veuillez communiquer avec le Coordonnateur des autorisations, Publications AMC, 1867, promenade Alta Vista, Ottawa (Ontario) K1G 3Y6; télécopieur : ; courriel : permissions@cma.ca. Veuillez adresser toute correspondance et demande d exemplaires supplémentaires au Centre des services aux membres, Association médicale canadienne, 1867, promenade Alta Vista, Ottawa (Ontario) K1G 3Y6; téléphone : ou , poste 2307; télécopieur : La version électronique des politiques de l AMC est versée sur le site web de l Association (AMC En direct, adresse

2 aurait fallu injecter dans le maintien des frais de scolarité à un niveau raisonnable pour rendre l éducation en médecine plus accessible à un éventail plus large de la société et pour créer des programmes de promotion professionnelle et d aide financière spéciale visant les groupes qui ont été exclus par les frais de scolarité élevés. Voilà qui est assez paradoxal. Influence sur le choix et le lieu d exercice de la profession («exode des cerveaux») Il est fort probable que le choix d un lieu de pratique et d une spécialité leur permettant de payer leur dettes le plus rapidement possible deviendra déterminant pour les étudiants en médecine. Par exemple, davantage d étudiants pourraient se sentir obligés de maximiser leur potentiel de rémunération en visant les spécialités qui produisent les revenus les plus élevés. D autres pourront choisir des spécialités où la formation dure moins longtemps pour pouvoir commencer à travailler et à rembourser leurs dettes plus tôt. L endettement peut aussi jouer sur l endroit où les nouveaux médecins décident d exercer la profession. La présence de plus en plus importante de recruteurs américains disposés à rembourser les dettes des nouveaux diplômés en médecine constitue une incitation énorme pour ces nouveaux médecins à exercer aux États-Unis et à y explorer des possibilités de recherche. Cela ne fait malheureusement qu aggraver le problème persistant que constitue l «exode des cerveaux» chez les médecins du Canada 4. Nous avons profité jusqu ici d un gain net de médecins en provenance des États-Unis, mais nous pourrions connaître bientôt une perte nette vu les pénuries de médecins attendues au sud de la frontière. Il s impose de lancer davantage d initiatives de recrutement des médecins et de maintien des effectifs afin d encourager les médecins à demeurer au Canada ou à y revenir. Le problème se pose particulièrement en milieu rural et dans les régions éloignées. Les régions urbaines sont souvent mieux placées financièrement pour offrir des incitatifs aux nouveaux diplômés que les communautés rurales et éloignées où les pénuries sont les plus marquées. Effets sur les régions rurales et éloignées L AMC est d avis que les gouvernements doivent être conscients de l incidence négative que les frais de scolarité élevés et l endettement des étudiants pourraient avoir sur l offre des médecins en milieu rural et dans les régions éloignées du Canada. Les recherches ont démontré que les étudiants en médecine provenant des régions rurales et éloignées sont plus susceptibles de retourner dans ces localités y exercer leur profession 5. Elles montrent aussi que les étudiants d origine rurale sont plus endettés 6 et sont sous-représentés dans les facultés de médecine canadiennes 7. Les étudiants des régions rurales et éloignées doivent déjà relever le défi de ne pouvoir vivre chez eux pendant qu ils fréquentent l université. Ils doivent aussi payer des frais élevés de déménagement et de déplacement, sans compter qu ils sont séparés de leur famille pendant leurs études. Parmi les étudiants qui ont répondu au Sondage national 2007 auprès des médecins, 53,1 % des étudiants ruraux comparativement à 67,4 % des étudiants urbains n avaient pas de dette à leur entrée à la faculté de médecine. Lorsqu on leur a demandé de prédire leur endettement prévu à la fin de leurs études en médecine, 33,2 % des étudiants ruraux comparativement à 23 % des étudiants urbains s attendaient à devoir plus de $ 8. L imposition de frais de scolarité élevés pourrait malheureusement rendre les coûts personnels et financiers d une formation en médecine trop importants pour que les étudiants des régions rurales et éloignées envisagent même cette possibilité. C est pourquoi il pourrait y avoir moins de médecins disposés à pratiquer dans ces régions, ce qui exacerbera le problème que connaissent beaucoup de communautés rurales éloignées lorsqu il s agit d attirer et de garder des médecins. Les frais de scolarité élevés pourraient aussi obliger à compter davantage sur les diplômés de facultés de médecine étrangères dans les régions rurales et éloignées. Même si elle attache de la valeur aux contributions que les diplômés de facultés de médecine étrangères apportent pour atténuer les pénuries de médecins, l AMC est d avis que les 2

3 gouvernements du Canada doivent adopter le principe directeur de l autosuffisance dans la formation des médecins et le maintien des effectifs pour répondre aux besoins de la population. Effets sur les nouveaux étudiants en médecine et les étudiants éventuels Les étudiants en médecine touchés par les frais de scolarité élevés et en hausse termineront leurs études plus endettés que jamais. Les coûts énormes de l éducation sont déjà une réalité dans certaines provinces et la tendance est à la hausse. En 2007, plus du tiers (36 %) des étudiants ont déclaré qu ils s attendaient à devoir $ ou plus à la fin de leurs études de médecine 9. De nombreux facteurs décrits ci dessous contribuent au fardeau financier des étudiants et peuvent avoir une incidence sur leur capacité de rembourser leurs dettes et de satisfaire à leurs obligations financières, ce qui peut en retour agir sur leur choix d une discipline de la médecine et du lieu où ils exerceront la profession. Les coûts exorbitants de l éducation peuvent aussi inciter les étudiants à envisager de décrocher ou à prendre plus de temps pour terminer leurs études en médecine parce qu ils n ont plus les moyens de payer ou sont écrasés par le stress combiné des études et des efforts qu ils font pour joindre les deux bouts. L AMC craint vraiment qu un endettement excessif exacerbe le stress que vivent déjà les étudiants en médecine pendant leur formation et ait une incidence importante et défavorable sur leur état de santé et leur mieuxêtre. Dettes d études antérieures et dettes cumulatives La plupart des facultés de médecine du Canada exigent un diplôme de premier cycle dans une autre matière comme condition préalable pour pouvoir présenter une demande d admission. C est pourquoi, la plupart du temps, lorsqu un étudiant est accepté à la faculté de médecine, il a déjà accumulé des dettes pour obtenir un diplôme de premier cycle. De nombreux étudiants ont même obtenu un diplôme de deuxième cycle avant d entrer en médecine 10. Ces dettes continuent de se composer pendant les années d études pré-doctorales à la faculté de médecine et la période de formation postdoctorale, qui peut durer de deux à sept ans (ce qui n inclut pas le temps additionnel consacré aux stages de recherche). Il pourrait être très utile d établir un centre national de coordination des programmes d aide financière publique et privée afin d aider les étudiants dans leur recherche d aide financière. Possibilités d emploi limitées ou nulles pendant la formation pré-doctorale À cause des frais de scolarité et des augmentations continues du coût de la vie, certains étudiants ont déjà beaucoup de mal à joindre les deux bouts. Les possibilités limitées ou nulles de gagner un revenu d emploi pendant l année scolaire et les mois d été aggravent encore davantage la situation. Compte tenu de l intensité du programme d études en médecine, des facultés recommandent fortement à leurs étudiants de ne pas travailler à temps partiel. D autres facultés ont des congés d été très courts, ce qui complique encore davantage le problème. Dans le cas des facultés qui prévoient des vacances d été, les vacances commencent souvent plus tard que celles d autres programmes universitaires et les rares possibilités d emploi sont alors peu payantes. De plus, on s attend généralement à ce que les étudiants en médecine effectuent de la recherche clinique non rémunérée ou fassent des stages de recherche au choix l été afin de devenir plus intéressants pour les programmes de formation médicale postdoctorale. Rémunération limitée ou nulle des stages cliniques Pendant les années de stage, il n y a pas de pause d été parce que les étudiants travaillent dans des hôpitaux ou d autres milieux cliniques. Tous les étudiants en médecine du Canada (sauf au Québec) reçoivent des honoraires relativement modestes pendant leur stage (entre $ et $ 11 ); ces honoraires avaient 3

4 toutefois été abolis par les facultés de médecine de l Ontario et du Québec au début des années Heureusement, l Ontario les a rétablis. Dépenses particulières Outre des possibilités très limitées ou nulles de gagner un revenu d emploi, les étudiants en médecine ont des coûts particuliers importants à assumer, comme les coûts très élevés des manuels et des instruments, sans compter toutes sortes de dépenses de stage comme les allerretour entre le milieu clinique et leur résidence, ainsi que la tenue vestimentaire professionnelle. L avènement de l éducation médicale hors les murs, y compris des campus satellites, des cocampus et des centres d apprentissage ruraux, a augmenté le nombre des déplacements pour les étudiants en médecine, ainsi que les coûts qui en découlent. Les stages au choix hors site sont aussi la source de nombreuses dépenses additionnelles, y compris les coûts de déplacement pour se rendre sur les lieux du stage qui peut se dérouler dans une autre province ainsi que les frais de logement et de séjour. Une enquête réalisée en 1999 auprès des étudiants en médecine fraîchement diplômés a révélé que plus de la moitié ont fait un stage au choix hors site à un établissement particulier afin d augmenter leurs chances d y trouver un emploi 13. Plus la formation postdoctorale deviendra concurrentielle, plus le nombre des étudiants qui feront des stages au choix hors site pourrait augmenter, tout comme celui des étudiants qui ajoutent ces dépenses à leur endettement global. Les étudiants en médecine doivent aussi prendre en charge les coûts importants des entrevues relatives à une formation en résidence, y compris les coûts élevés de déplacement vers les divers lieux d entrevue, les frais de séjour, les frais d inscription au service de jumelage des résidents et diverses autres dépenses. Il ne faut pas oublier non plus les frais élevé de l examen de qualification auquel les étudiants en médecine doivent se présenter à la fin de leurs études. Insuffisance du financement public et fardeau croissant de prêts bancaires Les programmes gouvernementaux d aide financière (bourses et prêts) ne suivent pas le rythme de l'augmentation des besoins des étudiants qui découle de la montée des frais de scolarité et de subsistance. Le nombre des étudiants qui devront compter sur des prêts bancaires portant intérêt pour subvenir à leurs besoins pendant leurs études pourrait donc augmenter. Contrairement à certains programmes gouvernementaux, le remboursement des prêts bancaires peut rarement attendre après la collation des grades et il faut verser des intérêts pendant les études, ce qui alourdit encore davantage le stress financier imposé aux étudiants. Coûts de résidence Lorsqu ils obtiennent leur diplôme de médecine, les étudiants doivent faire de deux à sept ans de formation postdoctorale pour obtenir le permis d exercer la médecine. Cette période de formation comporte des frais d examen ainsi que des frais annuels d inscription qui ont atteint $ en dans certaines provinces 14. Les résidents doivent aussi faire de longues heures de travail dans des hôpitaux et d autres milieux cliniques, ainsi que des périodes de garde fréquentes. Même si les résidents sont rémunérés pour ce travail, la rémunération est relativement modeste compte tenu de tous ces facteurs et des versements d intérêt sur la dette. De fait, ces paiement d intérêts obligatoires peuvent gruger une très grande proportion du salaire d un résident 15. L AMC s oppose à l imposition de frais de scolarité aux résidents pour de nombreuses raisons qui ne sont pas limitées aux répercussions financières, mais il est clair que ces frais alourdissent l endettement. Coûts élevés de lancement d une pratique et fléchissement de la rémunération possible Les médecins autorisés qui veulent établir une pratique clinique font face actuellement à des coûts de lancement dont le total est estimé entre 4

5 $ et $ selon la spécialité et le type de pratique (p. ex., pratique individuelle ou de groupe) 16. Certaines spécialités exigent des immobilisations en plus des coûts de lancement de base. Ces dépenses alourdiront encore davantage la dette importante que les nouveaux médecins devront supporter au cours des quelques années suivantes. Autres facteurs Outre un endettement beaucoup plus lourd que celui de la génération précédente de nouveaux médecins, de nombreux facteurs peuvent avoir une incidence sur le revenu net des médecins et leur capacité de remboursement, notamment les suivants : plafonnement de la facturation, stagnation de la rémunération à l acte, coûts élevés de l assurance contre la faute professionnelle, frais généraux et responsabilités administratives non rémunérées de plus en plus lourdes. Sommaire En résumé, l AMC est d avis que les frais de scolarité élevés, conjugués à l insuffisance des systèmes d aide financière, ont une incidence importante non seulement sur les étudiants en médecine actuels et éventuels, mais aussi sur le système de soins de santé du Canada et sur l accès pour le public aux services médicaux. Cette incidence inclut les éléments suivants : création d obstacles socioéconomiques à l inscription à une faculté de médecine et menace à la diversité des futurs médecins au service du public; accélération de l exode des cerveaux médicaux vers les États- Unis, où les nouveaux médecins peuvent rembourser plus rapidement une énorme dette; formation de moins de médecins disponibles pour exercer dans les régions rurales et éloignées du Canada ou intéressés à le faire. Recommandations En réponse aux préoccupations soulevées par la déréglementation des frais de scolarité et les augmentations marquées des frais de scolarité, l AMC recommande : 1. Que les gouvernements augmentent le financement accordé aux facultés de médecine afin d alléger les pressions qui propulsent les augmentations des frais de scolarité. 2. Que toute augmentation des frais de scolarité soit réglementée et raisonnable. 3. Que l on élabore des systèmes d aide financière aux étudiants parallèlement à toute augmentation des frais de scolarité ou avant celle ci, qu ils soient directement proportionnels à la hausse des frais de scolarité et que l aide financière soit fournie à des niveaux qui répondent aux besoins des étudiants. Annexe Glossaire Programme de formation de premier cycle en médecine, aussi appelé «faculté de médecine» La faculté de médecine est la période d études qui dure habituellement quatre ans et débouche sur le diplôme de docteur en médecine ou «MD». La plupart des universités du Canada exigent que les candidats au programme de formation de premier cycle en médecine aient au moins un diplôme de trois ans (p. ex., baccalauréat) pour pouvoir poser leur candidature. Même si le titre de «docteur» est conféré aux personnes qui terminent avec succès le programme de formation de premier cycle, elles doivent faire une résidence supplémentaire de deux à sept ans avant de pouvoir demander le permis d exercice de la médecine au Canada. Stage Période au cours des deux dernières années d études de premier cycle en médecine pendant laquelle les étudiants en médecine travaillent dans des hôpitaux, des cliniques et des cabinets de médecins. Stage au choix hors site Beaucoup d étudiants font des stages au choix hors site pendant leur période de stage. Un 5

6 «stage au choix» est un cours ou une période de formation qui n est pas obligatoire dans le programme d études mais que l étudiant peut choisir. Un stage au choix «hors site» signifie que la formation est donnée ailleurs qu à la faculté de médecine que l étudiant fréquente. Par exemple, le stage au choix peut se faire dans une ville différente, une autre province, voire même à l étranger. Jumelage des résidents Au cours de la dernière année de formation de premier cycle, la plupart des étudiants en médecine qui terminent leurs études participent à un processus national de jumelage avec des postes disponibles de formation en résidence au Canada. Période de résidence et formation postdoctorale Après avoir obtenu son diplôme en médecine et reçu le titre de «docteur», le nouveau médecin doit suivre une formation supplémentaire dans un domaine en particulier pour pouvoir exercer la médecine au Canada. Cette période de formation est appelée «résidence» ou «formation postdoctorale» et les personnes qui suivent cette formation sont appelées «résidents». Les résidents travaillent habituellement dans des hôpitaux (aussi appelés «hôpitaux d enseignement»), sous la supervision d un médecin titulaire d un permis d exercice. Selon le domaine d'études, la résidence peut durer de deux à sept ans, ou même plus si l on suit une formation dans une sous-spécialité (p. ex., cardiologie pédiatrique). À la fin de la résidence, les résidents doivent réussir certains examens pour exercer la médecine au Canada. Bourse de recherche Une bourse de recherche («fellowship») permet à une personne qui veut acquérir des compétences spécialisées dans un domaine particulier de la médecine en plus des exigences de base de la résidence de suivre une formation à cette fin. Références 1. Tuition Fees in Canadian Faculties of Medicine: Session Commencing Fall Bureau de la recherche et des services de l information, Association des facultés de médecine du Canada, novembre Ibid. 3. Kwong JC, Dhalla IA, Streiner DL, Baddour RE, Waddell AE et IL Johnson. Effects of rising tuition fees on medical school class composition and financial outlook. CMAJ 2002; 166 (8): «Are We Losing Our Minds? Trends, Determinants and the Role of Taxation in Brain Drain to the United States», Conference Board du Canada, juillet Rapport du Groupe consultatif sur les services médicaux dans les régions mal desservies. Association médicale canadienne, Sondage national 2007 auprès des médecins. 7. Dhalla IA, Kwong JC, Streiner DL, Baddour RE, Waddell AE, Johnson IL, et al. Characteristics of first-year students in Canadian medical schools. CMAJ 2002;166(8): Sondage national 2007 auprès des médecins. 9. Sondage national 2007 auprès des médecins. 10. Educational Attainment at Time of Application of Registered and Not Registered Applicants to Canadian Faculties of Medicine (Table 105) Canadian Medical Education Statistics. Volume 30, p Association des facultés de médecine du Canada. 11. Duration of Clinical Clerkship and Amount of Stipend in Canadian Faculties of Medicine (Table 7) Canadian Medical Education Statistics. Volume 30, p. 9. Association des facultés de médecine du Canada. 12. Clinical Clerkship Stipends by Faculty of Medicine, to , Direction de la recherche de l Association médicale canadienne, janvier Results of the Post Match Survey of Students Graduating 1999, Service canadien de jumelage des résidents. 14. Post-MD Clinical Trainee Fees in Canadian Faculties of Medicine (Table 6) Canadian Medical Education Statistics. Volume 30, p. 8. Association des facultés de médecine du Canada. 15. Sondage national 2007 auprès des médecins. 16. Gestion de la pratique, Gestion MD Limitée. 6