LES INFECTIONS URINAIRES DE L ENFANT

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1 LES INFECTIONS URINAIRES DE L ENFANT Pr. H.Aitouamar Unité de Néphrologie-Hémodialyse Pédiatrique P4 Hôpital d enfants IBN SINA CHU Rabat

2 IU: une des infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie A l âge de 6 ans: 7 % F et 2 % G: au moins 1 épisode IU Fréquence varie selon âge et sexe: incidence du 1 er épisode plus élevée au cour de la 1 ère année de vie:. Période néonatale, et Nss sexe masculin: uropathie malformative. Âge préscolaire sexe féminin: immaturité vésicale; V.neurogene

3 IU : Situations cliniques hétérogènes correspondant à la présence significative de bactéries dans les urines Risques à long terme: Cicatrices rénales Réduction néphronique + HTA IRC-T

4 Elle soulève 4 questions: Diagnostic positif? Diagnostic topographique? Prise en charge thérapeutique? Diagnostic étiologique?

5 Facteurs favorisants liés : +++ A l hôte: mauvaise hygiène locale, vulvite, reflux vaginal, phimosis serré, constipation, cathétérisme vésical Oxyurose S. instabilité vésicale Obstacle: Fct ou org.

6 Au germe virulence germe: adhésines, P.fimbriae (80 % E.coli) sécrétion cytokines

7 A Quel niveau? = DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

8 Pyélonéphrite aigue : *Atteinte parenchyme rénal et du bassinet, * Présumée ascendante diffusion systémique * Risque de lésions rénales Cystite: * Infla localisée vessie, * Bénigne, * Ascendante * Cystite récidivante 3 épisodes par an.

9 Certains dogmes: Fièvre isolée PNA+++ Variable selon IU haute ou basse N-né et Nss: peu spécifiques:+++

10 DIAGNOSTIC POSITIF & TOPOGRAPHIQUE(3) PNA Cystite S. généraux T 38,5 AEG, + 0 S. urinaires S. digestifs Nss 0 RSP; HTA; + 0 Sd inflam. CRP PTC DGU L > 10/mm /-

11 Bandelette urinaire: +++ Dc + : Leucocytes Nitrites Leucocytes Nitrites Sensibilité VPP % VPN % Dc Topo. : Prot: Tham.H [ U ] Hématurie

12 ECBU: Seul critère pour confirmer l IU Conditions de réussite : Prélèvement : +++ Transport :+++ Interprétation :

13 Prélèvement: Dépend de : Age : Liberté de la VU :

14 Technique de prélèvement : +++ Ponction sus pub (USA) et cathétérisme : invasifs (DGU 10³ UFC/ml) Prélèvement permictionnel (au milieu du jet même après désinfection rigoureuse): Technique de la poche : risque de contamination +++ Technique remise en cause??? C] Ponction sus pubienne > cathétérisme > prélèvement permictionnel > poche à urine N.B: noter heure du recueil des urines.

15 Transport à la T : Ambiante temps < 30 mn De 4 à 8 C temps 24 h Milieu acide borique : 48 h à la T ambiante Interprétation : Critère de Kass, DGU 105 /mm3 Aspect : Culot : Prot : Leucocyturie > 10 elts / mm3 (> 104 elts / ml)

16 Certains problèmes rencontrés au cour de l interprétation : 1- Leucoyturie & bactériurie : Bactériurie sans leucocyturie: souillure, bactériurie asymptomatique. Mais leucocyturie peut être absente au cours d authentiques IU (10 à 20 %): ECBU précoce, neutropénie, urines non traitées rapidement. Leucocyturie sans bactériurie: IU décapitée ou autres causes vulvo-vaginite, urétrite, inflammatoire(led ) G.atypiques, maladie

17 Absence de leucocyturie significative: VPN 97 % Présence d une leucocyturie significative seule: VPP < 50 % Absence de leucocyturie et de bactériurie: VPN 100 %

18 2- Bactériurie: Seuil est de 10⁵ DGU/ml : Faux positif: mauvaises conditions de recueil ou de conservation Faux négatif: Prise récente d antibiotique Dilution excessive des urines par hyperhydratation Temps de stase insuffisant des urines dans la vessie ( 2 à 4 h) ⁵ DGU/ml: fonction tableau clinique, leucocyturie, nombre d espèces isolées et leur nature et la technique de prélèvement

19 Germes des IU: * BGN: E.Coli : à 90% 61 À 78 % (P.Cochat;Arch ped 15/2008) (Notre série de 287 cas ) * Entérocoque; autres;

20 Apport des Ex paracliniques : ASP: Echographie de l arbre urinaire:+++ Vessie pleine / vessie vide + mensurations Elle contribuer Dc + : des images en faveur de l Dc Topog Dc Etio. : oriente vers uropathie malf

21 Uroscan : Peut être > l Echo + UIV Hypodensité(s) Mais L irradiation +++ Uro IRM : +++ Scintigraphie au DMSA: +++ Examen idéal pour Dc + de L IU Mais son coût élevé et ne fait pas la part entre L* fraiches et des L* > 6 mois d évolution

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23 Le choix de l ATB dépend de plusieurs facteurs : Age : Présence d un obstacle de l A.U : Diffusion de l ATB dans le parenchyme rénale CMI: Résultat de l antibiogramme = sensibilité : Fonction rénale : État de l immunité : État du parenchyme rénale. Complience au TTT

24 Obstacle Dysplasie rénale RVU HTA, µalb, Prot Réduction néphronique - TGFB PNA X cicatrices rénales - IEC / ARAII Hypertrophie compensatrice Insuffisance rénale chronique voir terminale

25 1- Voie parentérale: & Devant les S. généraux, DL Abd et S.fct urinaires ± : Monothérapie C3G (ceftriaxone 50 mg/kg/j) Aminoside (gentamycine 3 à 6 mg/kg/j / 2 à 4 j) associé devant : Nrss 3 mois Uropathie grave Sepsis Immunodéprimé

26 Aminoside seul: très rare Allergie aux béta-lactamines Entérocoque & Durée de la mono ou biatbpie = 2 à 4 j 2- relais peros: Triméthoprime (T) sulfamethoxasole (S) > 1 mois ( S = 30 mg/kg/j et T= 6 mg/kg/j) Si résistance à ST Céfixime = 8 mg/kg/j > 6mois Durée = 10 à 12 j

27 Séquelles rénales dues au TTT de PNA : => 42 patients (ScintiR au DMSA, PCT, CRP) 19 ( 45%) : L* rénales aigues. 23 ( 55%) : & Scinti R Nle = 16 & L* anciennes = 3 & L* d uropathie = 4 (Arch.Ped; 12 / 2005)

28 SÉQUELLES RÉNALES DÛES AU TRT PARENTÉRAL L* aigues L* anciennes PCT 100% SS 87 % Spc CRP 94% SS 30% Spc (Arch.Ped; 12 / 2005) N.B: 6% des toxémies gravidiques sont dues à des cicatrices des PNA survenues à l enfance.

29 Stratégies thérapeutiques dans les infections urinaires du nourrisson et de l enfant Archives de Pédiatrie 2012;19: S109-S116

30 Stratégies thérapeutiques dans les infections urinaires du nourrisson et de l enfant Archives de Pédiatrie 2012;19: S109-S116

31 Travail de l équipe de D. Gendrel (S. Leroy) le RVU est de haut grade si au cours d une PNA procalcitonine > 0,5 ng/ml

32 1- Schéma de l ATBpie : 1 ère intention 1-1 V. parentérale : < 6 mois : TTT/V.P 10 à 14 j de C3G + 4 j d aminosides. 6 à 18 mois : 4 j de TTT/V.P par biatbpie. > 18 mois : 2 j de TTT/V.P par biatbpie. 1-2 Relais peros : C3G Céfixim (OFIKEN R ) = 8 mg/kg/j pour compléter une durée totale de 10 à 14 j.

33 2- Justificatifs: Sécurité sociale? Dépistage anténatal des UM? Délais Dc de la PNA et le nombre réel des PNA? Coût de la scinti R au DMSA et de la PCT? Résultats de l étude précédente?(arch.ped; 12 /2005)

34 Antibiothérapie orale Antibiothérapie parentérale *Méta-analyse 2007 (3295 enfants âgés de 2 sem à 16 ans): pas de différence en phase aigue en terme de durée de la fièvre et à 6 mois en terme de cicatrices rénales entre trt oral d emblée (cefixime ou amoxicilline-ac clavulanique) et trt parentéral de 3 jours relayé par voie oral de dix jours. *Espagne: ATB orale sauf FDR : < 3 mois, uropathie, ID, ACTD IU ou fièvre répétée). *GB: ATB orale pour > 3 mois, intolérance V.O. *PNA avec signes septiques, intolérance alim: ATB V.O? *PNA n est pas anodine: la ½ présentent des lésions parenchymateuses aigues et le ⅓ développeront des cicatrices rénales. *Risque pyonéphrose: ATB orale inadéquate, insuffisante ou trop courte. *Rôle procalcitonine reste à prouver *Résistances aux ATB à prendre en considération.

35 Son TTT fait appel: Même TTT peros de relais de la PNA Amox+Ac clav ou Cefixim (OFIKEN R ) ou TMS Durée = 3 à 5 j (Arch.Ped.15; 2008)

36 Il faut toujours chercher et TTT les facteurs déjà vus: TTT multimodale en cas de cystite à répétition : Anti parasitaire : Anticholinergique Laxatif Hygiène intime Voir un alpha bloquer

37 Ce volet thérapeutique est controversé : Selon les résultats d une étude américaine ayant porté sur 611 enfants ayant présenté une 1 ere PNA et 83 enfants avec PNA récidivantes. Tous les cas ont été mis sous antibioprophylaxie. Celle-ci n a pas permis de réduire le nombre d épisodes de PNA, cependant elle était associée à la majoration du risque d infection résistante. (JAMA Juillet 2007;vol 298;No 2)

38 Il est surtout préconisé dans: - uropathie grave - Cystite à répétition

39 Modalités: * monothérapie ou bithérapie alternée. * Peros et de préférence le soir. * Molécules: ST, C1G, nitrofurantoine = 1 à 2 mg /kg/j > 6 ans * Dose = 1/6 au 1/3 dose curative de la cystite * Durée = tant que persiste la cause de l IU

40 & L E.coli est résistant à l amoxicilline et à l amoxicilline protégée respectivement dans 53% et 47%. & Actuellement des études rapportent des résultats alarmants de sa résistance aux C3G: - Iran = 15 % - Dans notre série (287 cas) = 5 à 8 % - Tunisie = 3 à 6 % - Turquie = 8 % - Brésil = 5 % - USA = 3 % - France = 2 % - Allemagne = 0 %

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42 IU: mode de révélation uropathie obstructive, RVU, lithiase, dysfonctionnement vésical. Par conséquent, l échographie de l arbre urinaire se justifie dés le premier épisode de pyélonéphrite aigue. Toujours rechercher par l interrogatoire les facteurs favorisants. En cas d infection urinaire basse, l échographie n est pas nécessaire?

43 Faut-il rechercher une RVU? 4 stratégies: Approche systématique: agressive, revisitée. Stratégie lésionnelle: persistance des lésions en cas de récidive infectieuse sur scintigraphie DMSA limitée par coût, irradiation Stratégie biologique: procalcitonine > 0,5 ng/ml lors PNA serait marqueur prédictif reflux. Stratégie clinique: Reflux bas grade: echo normale, disparition spontanée sans risque rénal. Reflux de haut grade: echo anormale, récidive infectieuse et risque rénal.

44 CGR radiologique + CM + CPM : méthode de référence. CGR isotopique : contrôles ultérieurs

45 Echographie rénale

46 Scintigraphie rénale au Mag3

47 UCG : valves de l urètre post avec RVU GV vessie diverticulaire dilatation urètre post

48 UIV objective un méga uretère bilat

49 Uroscan: rétraction corticales

50 Dépistage anténatale des UM doit être obligatoire ECBU + ATBgramme devant: Fièvre isolée Enurésie RSP Ictère prolongé chez le N-né S. digestifs chez le Nss non associés à une symptomatologie B.pulm ou ORL ECBU: prélèvement, transport, interprétation

51 Choix de l ATB et la voie d administration dépendent de plusieurs facteurs : L évolution des résistances : L usage des C3G dans des infections présumées non graves ATBpie dans la bactériurie asymptomatique Cystite à répétition : TTT multimodale L antibioprophylaxie : controversée La recherche de l étiologie : L echographie A U: dés 1 er épisode CGR + CM + CPM : à partir du 2eme épisodes La scintigraphie +++ : DMSA et DTPA

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