a déclaré ses liens d intérêt

Transcription

1 En cas d artériopathie oblitérante des membres inférieurs asymptomatique ou de découverte de plaques à l examen échodoppler, faut-il mettre en route un traitement? Contre Pr Alessandra BURA-RIVIERE Service de Médecine Vasculaire CHU de Toulouse Collège français de Pathologie Vasculaire mars 2015

2 Cet intervenant : a déclaré ses liens d intérêt estime qu ils ne peuvent pas influer sur cette présentation Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d intérêt.

3 Survie L artériopathie périphérique Le diagnostic de AOMI a une valeur pronostique majeure, avec une augmentation de 6 fois de la mortalité totale à 10 ans. 1,00 0,75 0,50 0,25 sujets témoins (n = 408) AOMI asymptomatique (n = 49) AOMI symptomatique (n = 8) AOMI sévère (n = 6) 0, années San Diego Artery Study

4 AOMI asymptomatique AOMI asymptomatique associée avec Évènements athérothrombothiques (IdM et AVC) 1, 2 Perte d autonomie Sténose carotide, 5 1. Hooi et al. Scand J Prim Health Care. 1998; 16: Criqui et al. Vasc Med. 1998; 3: McDermott et al. Circulation. 2000; 101: Simons et al. J Vasc Surg. 1999; 30: House et al. Cardiovascular Surgery. 1999; 7: 44-49

5 Quel traitement et pourquoi? Réduction de la mortalité/ morbidité cardiovasculaire : certain avec les antiplaquettaires, statine, ISR en prévention secondaire. Contrôle sur la progression de la maladie : pas certaine avec les antiplaquettaires en prévention secondaire.

6 Cependant L intérêt théorique de mettre en route un traitement pour l athérome a-t-il été démontré en pratique? En médecine 2+2 font rarement 4 POISE CHARISMA

7 Event-free survival (all cause mortality or severe CV events) by PAD status at 5 years. Diehm C et al. Circulation. 2009;120:

8 Trop facile! Au mieux, on peut dire qu il n y a pas d étude randomisée contrôlée, comparant un placebo contre un l ASA dans l AOMI asymptomatique Andras, Cochrane Database Rev 2014

9 The Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis Trial AOMI asymptomatiques randomisés ASA 100 mg vs placebo, définition : IPS avec la valeur de pression la plus faible à la cheville 8,2 ans de suivi Critère principal : coronaire cérébro-vasculaire, aggravation AOMI (vers claudication intermittente) mortalité totale. 1,27% patient année vs 1,33 groupe placebo Hémorragie : 0,25% pat/année groupe ASA, 0,15% groupe témoin (augmentation 70%) Fowkes, JAMA Mar 3;303(9):841-8.

10 Meta-analyse ASA en prévention primaire 6 études individus à risque (mais pas de AOMI asymptomatiques)! ASA vs placebo. ASA 12% réduction d évènement grave par an (0 51% ASA vs 0 57% par an, p=0 0001). Pas de différence sur la mortalité vasculaire (0 19% vs 0 19% par an, p=0 7). Augmentation des hémorragies GI et intracrâniennes (0 10% vs 0 07% par an, p<0 0001). Lancet 2009; 373:

11 Ca se discute même chez les diabétiques! POPAD : aspirin vs placebo in diabetic patients with PAD 40 type 1 or type 2 diabetes ABI <0.99 (calcifications) 320 pt ASA + antioxydant 318 ASA + placebo 320 Placebo + antioxydant 318 ASA IPS moy 0,90 (0,81-0,95) Hémorragies GI : pas de différence (4,4 % ASA, 4,9% no ASA) Belch J, BMJ 2008:337,1840

12 Recommandations ACC/AHA 2011 Traitement antiplaquettaire indiqué pour réduire le risque d events ischémiques (Level of Evidence: C) CHEST ACC/ACCP Society for Vascular surgery Smoking cessation, lipid lowering, and diabetes and hypertension treatment according to current national treatment guidelines are recommended for individuals with asymptomatic lower extremity PAD. (Level of Evidence: B) 2012 Utiliser un outil de stratification de risque. Si le patient a un IPS <0,90 doubler le score. ASA pour les symptomatiques mg Pas de traitement systématique.

13 Prévention chez les patients asymptomatiques? Pas de bénéfice prouvé chez les patients avec un athérome infra-clinique (IPS ou présence d athérome). HAS : découverte d AOMI, lésions asymptomatiques des branches aortiques lors d un dépistage : pas de prescription d un antiplaquettaire. Pas de bénéfice prouvé chez les patients diabétiques avec une AOMI asymptomatique. Bénéfice dans certaines classes de patients (stratification du risque par l âge, sexe, diabète, cholestérol, HTA, tabac). Use the following tool to calculate 10-year coronary heart disease (CHD) risk : Recommandation ANSM, USNTF

14 Statines? Le bénéfice de l utilisation de statines chez les asymptomatiques n est pas claire. Les recommandations récentes suggèrent l utilisation de statines pour tous les individus avec un risque d événement CV à 10 ans >7.5%. Majorité des patients avec PAD. Pas d étude randomisée! Une étude observationnelle. McDermott M, Guralnik J, Greenland P, Pearce W, Criqui M, Liu K,et al. Circulation 2003;107: Vidula H, Tian L, Liu K, Criqui M, Ferrucci L, Guralnik J, et al. Am J Cardiol 2010;105:

15 Impact of ramipril in patients with evidence of clinical or subclinical peripheral arterial disease. Suivi 4,5 ans Primary event Analyse HOPE >55 ans patients à haut risque patients symptomatiques Ramipril 10 mg ou placebo IPS par palpation des artères chez patients. All deaths IPS anormal ou subnormal ( 0,9) chez patients et normal chez patients. IPS bas : prédicteur de mortalité et morbidité même chez les patients asymptomatiques (n=6769). Eur Heart J Jan;25(1):17-24

16 Impact of ramipril in patients with evidence of clinical or subclinical peripheral arterial disease. Analyse HOPE AOMI asymptomatique IPS <0,9 Mortalité CV, AVC; IdM Symptomatiques (1725) : 28,8 vs 16,1 % ramipril 0,75 (0,61-0,92) IPS 0,9-0,6 (N= 1391): 21,6% vs 15,7% Ramipril 0,72 (0,56-0,92) 21,6% 16,5% IPS <0,6 (N=727) : 22% vs 16,5% ramipril 0,77 (0,55-1,09) IPS>0,9 (N=5231) : 12,6 vs 14,9% ramipril 0,83 (0,71-0,96) 4,5 ans J. Östergren et al. Eur Heart J 2004;25:17-24

17 Ankle Brachial Index Combined with Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality: A Metaanalysis Inclusion of the ABI had an overall effect on the prediction of events, especially in women. In men the area under the ROC curve, (95% CI) when predicting major coronary events using only the FRS was (0.643 to 0.657) and with the addition of the ABI was (0.643 to 0.666). In women the area (95% CI) increased from (0.590 to 0.619) to (0.644 to 0.672). Ankle Brachial Index Collaboration. JAMA Jul 9; 300(2):

18 10-year total coronary heart disease rates in men and women by Framingham Risk Category and Ankle Brachial Index at baseline for all studies1 combined in the ABI Collaboration JAMA Jul 9; 300(2):

19 Pour-quoi dépister? Etude médico-économique théorique avec ASA : en faveur du dépistage et traitement. Etude sur la prévention pharmacologique du risque CV chez les patients avec AOMI a : Le traitement le plus rentable est l IEC. Cochrane collaboration : impossible à déterminer, pas d étude randomisée contrôlée. Vaidya A, et al BMC Public Health 2014 Sigvant et al, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2011 Andras, Cochrane Database Rev 2014

20 Conclusion La traitement de l AOMI asymptomatique est loin d être consensuel. Le bénéfice des traitements pour la réduction du risque cardiovasculaire dans ce contexte n est pas démontré dans des études randomisées et contrôlées, notamment pour les antiplaquettaires. Les patients devraient être traités en fonction de leur risque cardiovasculaire à 10 ans.

21 Merci de votre attention!