MAA. Demande d aide CADRE RÉSERVÉ À LA MAA. Date d ouverture : N de dossier : Date de Commission : VOTRE IDENTITÉ CETTE DEMANDE CONCERNE

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1 CADRE RÉSERVÉ À LA MAA MAA Demande d aide Date d ouverture : N de dossier : Date de Commission : ÉDITION MAI (appel non surtaxé) Mutuelle soumise aux dispositions du Livre III du Code de la mutualité - N RNM : VOTRE IDENTITÉ CETTE DEMANDE CONCERNE N d adhérent : N de sécurité sociale : Nom : Prénom : Date de naissance : VOTRE SITUATION FAMILIALE Célibataire Concubinage Pacsé(e) Marié(e) Veuf/Veuve Séparé(e) Divorcé(e) Nombre d enfants(s) à charge : Aide au déménagement Aide à l'aménagement de la salle de bain Aide au transport du corps d un défunt Aide à la visite d un adhérent ou d un ayant droit hospitalisé Aide aux prescriptions non remboursables Aides particulières Aide lors d évènements exceptionnels Aide à la validation des acquis de l expérience (VAE) Placement en établissement médicalisé ou spécialisé Aide lors de l établissement d un dossier APA ou PCH Aide aux aidants familiaux Aide invalidité handicap Aide ménagère Nom et prénom: âge: Aide à l accompagnement d une grossesse pathologique Aide à la puériculture de première nécessité Aide à la naissance P ou à l adoption Aide aux frais de garde Aide aux activités scolaires Aide au BAFA ou BAFD Aide aux études supérieures VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE ACTIVITÉ MILITAIRE ACTIVITÉ CIVILE VOS COORDONNÉES Actif Non actif Profession: Adresse: Volontaire Retraité(e) Employeur: MTA S/off Retraité(e) Off Code postal Ville Affectation : Tél. domicile: Contrat Carrière Document à retourner dûment complété et muni des pièces justificatives nécessaires à son traitement à : Mutuelle de l Armée de l Air - Pôle social 48, rue Barbès Montrouge cedex Tél. portable: Tél. professionnel: Mail:

2 MAA Objet de votre demande EXPOSÉ DES FAITS BÉNÉFICIAIRE DE LA DEMANDE Nom Prénom Date de naissance DATE OU PÉRIODE DES FRAIS ENGAGÉS P MONTANTS DES FRAIS ENGAGÉS Prestations légales perçues par la sécurité sociale (CPAM, CNMSS...) Prestations supplémentaires accordées par la sécurité sociale Prestations légales versées par Unéo Prestations légales versées par une autre mutuelle Aide versée par le fonds social Unéo Aide versée par l Action Sociale de la Défense (ASD) Aide versée par MDPH, Conseil Général, ANAH, CCAS... Aide versée par d autres associations RESTE A CHARGE

3 Ressources mensuelles de la famille MAA A renseigner obligatoirement ADHÉRENT CONJOINT AUTRE AYANT DROIT Solde ou salaire Pension de retraite et/ou d invalidité Pension alimentaire Allocations familiales Aides de l état au profit des personnes handicapées Total des ressources de l adhérent : Total des ressources du conjoint : Total des ressources de l ayant droit : TOTAL DES RESSOURCES

4 MAA Documents à joindre à votre demande En adressant ce formulaire, vous devrez obligatoirement joindre : la photocopie du dernier avis d imposition du foyer (les 4 pages) ; la photocopie des factures acquittées ou devis justifiant la demande; le projet professionnel dans le cadre de la VAE. Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements donnés dans ce formulaire À:... Le:... Signature (obligatoire) : P AVIS ÉVENTUEL DU DÉLÉGUÉ OU DE L ASSISTANTE SOCIALE Les informations demandées sont obligatoires pour le traitement de votre dossier qui, à défaut, ne peut être effectué. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique et aux libertés, toute personne bénéficie d un droit d accès et de rectification sur les données la concernant. Sauf opposition de votre part, elles peuvent être transmises aux partenaires de la MAA dans le cadre d action pouvant vous intéresser. Ces droits peuvent être exercés auprès de la MAA

5 Mandat de prélèvement SEPA A03 A_FORM_A03_1307_MAJ1403 Mutuelle de l Armée de l Air - 48 rue Barbès Montrouge Cedex - Tél. : (appel non surtaxé) - Site Internet : Merci d écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août ) N OUBLIEZ PAS DE SIGNER LE MANDAT ET DE JOINDRE UN RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE Votre numéro d adhérent (si connu) IMPORTANT, À LIRE AVANT DE COMPLÉTER : merci de nous retourner ce mandat de prélèvement SEPA par voie postale, à l'adresse indiquée ci-dessus, revêtu de votre signature originale manuscrite. Aucun mandat de prélèvement SEPA dématérialisé (scanné, photographié...) renvoyé par ne pourra être pris en compte par la MAA pour des raisons réglementaires. En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la MAA à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la MAA. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les instructions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Identité du titulaire du contrat flm me flm. Nomfl Prénomfl Nom de famille (1) fl Date de naissancefl Vos coordonnées personnelles (1) Nom figurant sur votre acte de naissance Adressefl Code postalfl Villefl Téléphone fixefl Téléphone portablefl fl Objet du paiement : le montant du prélèvement comprend les réglements tels que définis dans le réglement mutualiste de la mutuelle et afférents aux aides et actions sociales de la Mutuelle de l Armée de l Air. Type de paiement : récurrent. Périodicité de prélèvement : mensuelle à la date du 8 de chaque mois. Coordonnées de votre compte bancaire (ces données figurent dans votre carnet de chèques ou sur votre relevé de compte) Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) : Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier code) : Coordonnées de votre créancier : Mutuelle de l Armée de l Air - 48, rue Barbès Montrouge Cedex Identifiant créancier SEPA (ICS) : FR03ZZZ Signature (N oubliez pas de joindre au présent formulaire un relevé d identité bancaire) Je certifie l exactitude des éléments mentionnés et déclare avoir pris connaissance et accepté les conditions d utilisation du mandat de prélèvement SEPA (voir au verso) Lefl Fait àfl Conformément à la loi Informatique et libertés n du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la MAA. Les données collectées font l objet d un traitement informatique pour permettre à la MAA et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet effet etpourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Si vous ne souhaitez pas recevoir d information sur l offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre. Signature du titulaire du compte Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre. Référence Unique du Mandat (cadre réservé à nos services - Ne rien inscrire) Mutuelle de l Armée de l Air, mutuelle soumise aux dispositions du livre III du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n Conditions d utilisation du mandat de prélèvement SEPA au dos - Tournez la page SVP P.1/2

6 A03 A_FORM_A03_1307_MAJ1403 Conditions d utilisation du mandat de prélèvement SEPA Le montant des prélèvements comprend les réglements afférents aux aides et actions sociales de la Mutuelle de l Armée d Air, définis au sein de son réglement mutualiste. L'adhérent devra adresser à la Mutuelle de l Armée de l Air, 48, rue Barbès Montrouge Cedex, tout justificatif de nature à modifier l'exécution du mandat notamment toutes modications apportées aux données inscrites sur le mandat. La révocation du mandat par l'adhérent devra aussi être adressée par écrit à la Mutuelle de l Armée de l Air - 48, rue Barbès Montrouge Cedex, et à sa propre banque. Toute demande de prélèvement sur un nouveau compte bancaire entraîne la signature d'un nouveau mandat de prélèvement SEPA. De même, toute nouvelle demande de prélèvement suite à la révocation ou la caducité du présent mandat entraîne la signature d'un nouveau mandat de prélèvement SEPA. Chaque signature d'un nouveau mandat de prélèvement devra être accompagnée d'un relevé BIC-IBAN. Toute contestation ou arrêt d'un prélèvement n'annule pas le montant de la créance due par l'adhérent. P.2/2