Stratégie en matière de politique de la vieillesse

Transcription

1 Strtégie en mtière de politique de l vieillesse Rpport du Conseil fédérl donnnt suite u postult Leutenegger Oberholzer du 3 octobre oût 2007

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3 Condensé En réponse à une intervention prlementire (postult Leutenegger Oberholzer ), le Conseil fédérl présente des lignes directrices conçues comme les bses d une strtégie en mtière de politique de l vieillesse. L idée d une pproche strtégique se justifie pr l évolution démogrphique dont il fut prévoir les conséquences. Elle s impose ussi du fit que l politique de l vieillesse ne se limite ps u secteur de l prévoynce vieillesse, uquel elle se rttche trditionnellement, mis concerne de nombreuses politiques sectorielles comme notmment l snté publique, le logement ou les trnsports. Une vue d ensemble et des orienttions communes ssurerient une meilleure cohérence des dispositions prises ou envisgées isolément dns les différents domines. Le rpport psse en revue l sitution ctuelle des personnes âgées en fonction de cinq groupes de thèmes : l snté et les soins, le logement et l mobilité, le trvil et l trnsition vers l retrite, l sitution économique, et enfin l enggement et l prticiption socile. Dns chque cs, les ressources et les potentiels des personnes âgées sont mis en évidence, insi que leurs besoins, vec les défis qui en résultent pour les institutions concernées. Dns les cinq domines, l sitution des înés se révèle globlement bonne. Elle recèle des ressources importntes et de véritbles potentiels. En prticulier, l ugmenttion de l espérnce de vie en bonne snté, l fible prévlence de l puvreté prmi les înés, les presttions que ceux-ci fournissent u sein de l fmille ou pour l société, indiquent qu une imge de l vieillesse en termes de déficits n est plus de mise. Toutefois, cette pprécition positive ne doit ps fire oublier que le processus de vieillissement se déroule de fçon très vrible et que l politique de l vieillesse doit trouver des réponses à des besoins sociux importnts, comme les soins en cs de dépendnce. À prtir de ces constts, le rpport dégge deux grndes orienttions complémentires. L première mise sur les ressources et les potentiels et cherche à fvoriser l utonomie et l prticiption des personnes âgées, insi que l reconnissnce de leurs presttions. L seconde, qui prend en compte les besoins spécifiques, veille à grntir une existence et une fin de vie dignes et utnt que possible en ccord vec les préférences individuelles. À l foclistion sur un groupe cible défini en fonction d une trnche d âge, le rpport privilégie une pproche qui tienne compte des prcours de vie (notmment dns l optique de l prévention) et de toutes les génértions. Le concours des différentes politiques sectorielles doit être ssuré pr une démrche de minstreming. Les orienttions proposées peuvent être suivies pr des méngements à divers niveux. Le rpport mentionne les projets en cours, insi que de nouvelles options. Leur éventuelle rélistion devrit tenir compte du principe de subsidirité et du cdre finncier donné pr le budget et le pln finncier de l Confédértion. Si l nlyse ne se limite ps u chmp de compétence de l Confédértion, c est que le présent rpport n ps pour objet de définir un pln d ction. Les modlités de rélistion concrètes et les conséquences finncières relèvent de trvux subséquents uxquels devrient être ssociés les cntons et utres prtenires, selon l suite que le Prlement, destintire du rpport, décide de lui donner. i

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5 Tble des mtières Condensé...i Tble des mtières...iii Abrévitions...v 1 Introduction Mndt et procédure Donné initil : évolution du contexte démogrphique et socil de l politique de l vieillesse.1 13 Les défis d une politique suisse de l vieillesse Apport de l réflexion menée u niveu interntionl Conception du rpport L évolution démogrphique en Suisse Domines de l existence et chmps d ction Snté et soins médicux Introduction L snté des personnes âgées : ressources et besoins ctuels Les ressources L perspective des prcours de vie Besoins Défis pour l politique de l snté Système de snté : le cdre institutionnel Fvoriser l prticiption et l utonomie : promotion de l snté et prévention Fire fce à l dépendnce : les soins de longue durée Fin de vie dns l dignité : soins pllitifs et ssistnce u décès Logement et mobilité Logement, méngement du cdre de vie et du qurtier Introduction Conditions de logement de l popultion âgée Défis pour l politique du logement Mobilité et trnsports, publics et privés Introduction Défis pour l politique des trnsports : trnsports publics pour tous les âges Trvil et trnsition vers l retrite Introduction Les trvilleurs âgés sur le mrché du trvil Les ressources des trvilleurs âgés Défis pour le mrché du trvil, l politique d entreprise et l sécurité socile Retrite flexible L ctivité lucrtive des rentiers (4 e pilier) Introduction Poursuite d une ctivité : plisir ou nécessité Défis pour l prévoynce-vieillesse Réprtition du trvil tout u long de l vie Sitution économique des rentiers Introduction Le régime de l prévoynce vieillesse Ressources économiques des rentiers Revenu Fortune Les presttions des înés: trnsferts privés...36 iii

6 345 Défis pour l prévoynce vieillesse Niveu de prévoynce des génértions ctuelles de rentiers Mintenir le niveu de prévoynce : conditions-cdre Enggement et prticiption socile Introduction Bénévolt et trnsferts volontires : presttions des personnes âgées, solidrité entre génértions Bénévolt informel et trnsferts volontires Bénévolt formel u sein d ssocitions et d orgnistions d entride Défis pour le soutien u bénévolt et ux orgnistions du domine de l vieillesse Prticiption à l société de l informtion : églité des chnces L frcture numérique Défis à relever pr l société de l informtion Droits des personnes dépendntes : dignité et utodétermintion Biln et options Biln L sitution des personnes âgées Les institutions et politiques reltives à l vieillesse Grndes lignes d une strtégie Rôle de l Confédértion Eléments conflictuels Suite de l procédure...47 Annexes...49 Annexe 1. Récpitultion des options et trvux en cours...49 Annexe 2. Motion Leutenegger Oberholzer...53 Politique en fveur des personnes âgées. Définir une strtégie ( )...53 Annexe 3. Bibliogrphie...55 iv

7 Abrévitions AFF AOS ARE BFEG CSA DFJP EMS Obsn ODM OFAS OFCOM OFL OFROU OFS OFSP OFT RPT seco Administrtion fédérle des finnces ssurnce obligtoire des soins Office fédérl du développement territoril Bureu fédérl de l églité entre femmes et hommes Conseil suisse des înés Déprtement fédérl de justice et police étblissement médico-socil Observtoire suisse de l snté Office fédérl des migrtions Office fédérl des ssurnces sociles Office fédérl de l communiction Office fédérl du logement Office fédérl des routes Office fédérl de l sttistique Office fédérl de l snté publique Office fédérl des trnsports Réforme de l péréqution finncière et de l réprtition des tâches entre l Confédértion et les cntons Secrétrit d Ett à l économie v

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9 1 Introduction 11 Mndt et procédure Le présent rpport été rédigé en réponse u postult Leutenegger Oberholzer déposé en octobre Ce postult demnde u Conseil fédérl de poser les bses d une politique fédérle en fveur des personnes âgées, de prévoir les ressources nécessires à cet effet en termes de finnces et de personnel et de présenter u Prlement, le cs échént, les méngements requis u niveu de l loi. Dns s prise de position, le Conseil fédérl rppelle qu il considère, depuis des décennies, l politique en fveur des personnes âgées comme étnt de première importnce. Il estime en outre que le débt politique ne doit ps porter uniquement sur l sécurité mtérielle des personnes âgées et sur les ssurnces sociles (AVS, LPP, PC et LAMl), mis églement inclure le fcteur vieillesse dns de nombreux domines tels que les trnsports, l méngement du territoire, le logement, l snté, l sécurité, les moyens de communiction, le sport et les loisirs. A ce propos, il rppelle que de nombreuses questions générles en mtière de vieillesse sont ou ont déjà été tritées u niveu fédérl: rpports ntionux publiés pr des commissions d experts en 1966, 1979 et 1995, recherches u niveu du PNR 32 dns les nnées 1990, progrmmes d ctivités y compris législtion des offices fédérux qui incluent l thémtique de l vieillesse. De plus, l intérêt pour une pproche pluridisciplinire qui ressort du postult s inscrit bien dns l perspective de l Strtégie fédérle pour le développement durble, selon lquelle le Conseil fédérl prend en compte, dns ses ctivités, les spects économiques, environnementux et sociux insi que l solidrité entre les génértions 2. Le présent rpport ne limite ps son nlyse u chmp de compétence de l Confédértion. Les options mises en évidence concernent différents cteurs, sns toutefois que l Confédértion puisse imposer des mesures dns les domines relevnt de l compétence des cntons ou des communes, notmment l snté et les services sociux. Il s git ici de poser les grndes lignes d une strtégie, et non d étblir un pln d ction. Les conséquences finncières des différentes options ne sont ps indiquées, même lorsqu elles correspondent à des projets en cours. L concrétistion d un progrmme d ction relèverit d une démrche ultérieure et exigerit que l on estime ussi les économies rélisbles à moyen ou long terme grâce à des mesures à crctère préventif, incittif ou promotionnel. Le présent rpport est le résultt de trvux menés sous l direction de l Office fédérl des ssurnces sociles (OFAS) u sein d un groupe de trvil interdéprtementl composé de représentnts des offices suivnts: Administrtion fédérle des finnces (AFF), Office fédérl du développement territoril (ARE), Office fédérl du logement (OFL), Office fédérl de l sttistique (OFS), Office fédérl de l snté publique (OFSP) et Secrétrit d Ett à l économie (seco). De surcroît, des contributions ont été livrées pr les offices ou services suivnts : Office fédérl de l communiction (OFCOM), Office fédérl des routes (OFROU), Office fédérl des trnsports (OFT) et Bureu fédérl de l églité entre femmes et hommes (BFEG). Le Conseil suisse des înés (CSA), qui pour fonction de représenter les intérêts des înés uprès du Conseil fédérl et de l Administrtion fédérle, été consulté. 12 Donné initil : évolution du contexte démogrphique et socil de l politique de l vieillesse A l heure ctuelle, l définition de l politique de l vieillesse fit l objet d un débt nimé et contrdictoire. Les missions que cette politique doit remplir ujourd hui et dns un venir proche sont influencées pr l évolution démogrphique et pr les chngements sociux qui en sont le corollire. L existence des personnes âgées, tnt des hommes que des femmes, fortement évolué, de même que les reltions entre les groupes d âge et entre les génértions. Le vieillissement est un processus qui vrie considérblement d un individu à l utre, d où l grnde diversité des modes de vie et des ptrons de vieillissement en fonction du sexe, de l âge, du milieu, du niveu de formtion et de l sitution économique Motion Leutenegger Oberholzer (trnsmise sous forme de postult pr le Conseil ntionl), voir nnexe. Conseil fédérl (2002) ; l Strtégie est en cours de préprtion. 1

10 L évolution démogrphique se trduir pr une forte husse du nombre de personnes âgées et pr une modifiction de l importnce reltive des diverses ctégories d âge. Le débt public se foclise en prticulier sur les enjeux du développement futur des œuvres sociles, sur les effets de cette évolution sur le mrché de l emploi 3 et sur le rpport entre responsbilité individuelle, réseux fmiliux et institutions publiques conscrées à l ide à l vieillesse. L ugmenttion de l espérnce de vie moyenne notmment pour corollire l llongement de l période de coexistence entre jeunes et personnes âgées, bien que l âge des femmes et des hommes à l nissnce du premier enfnt it ugmenté. Cet llongement plce les reltions entre génértions dns une nouvelle perspective, puisque l coexistence peut englober jusqu à qutre génértions. Ces potentilités comprennent l ide et le soutien mutuels u quotidien, l échnge d expériences et l ccomplissement commun de tâches sociles (grde des petits-enfnts, soutien finncier ccordé pr les prents ux jeunes fmilles, prise en chrge des prents d âge vncé, etc.), mis peuvent ussi constituer une chrge supplémentire. Pour cette rison, les reltions intergénértionnelles ne sont ps exemptes de tensions, compte tenu des différences d expériences, d univers et d intérêts. En règle générle, l existence de l pluprt des personnes âgées s est méliorée à de nombreux égrds ces dernières décennies en Suisse. L possibilité de vivre plus longtemps sns infirmités, de choisir dns certines limites le moment de quitter l vie ctive et l bonne sécurité socile dont bénéficient les personnes âgées permettent à nombre d entre elles de mener pendnt longtemps une vie qu elles peuvent orgniser elles-mêmes sns le soutien d utrui. Dns l ensemble, l imge qu l société de l personne âgée s éloigne des notions d infirmité et de déchénce pour se rpprocher de celle d une étpe qui une vleur et des modlités propres. En effet, les observtions de l gérontologie montrent que, si l vieillesse comporte certes des limittions des fcultés, elle offre ussi des possibilités d cquérir et de conserver des cpcités spécifiques. Toutefois, l vieillesse continue à évoquer des imges contrdictoires. Dns l perspective de l individu, l ugmenttion de l espérnce de vie comporte des spects essentiellement positifs. Dns l perspective de l société, l préoccuption dominnte est celle de l ccroissement des besoins d ide et de prise en chrge et des défis qu il engendre. Il fut souligner ici une conclusion unnime de l recherche en gérontologie 4 : le vieillissement est un processus propre à chcun, mrqué pr les expériences et pr les circonstnces ynt crctérisé toute l existence de l individu et sur lequel de nombreuses personnes peuvent encore influer à un âge vncé. 13 Les défis d une politique suisse de l vieillesse Cette évolution influe sur l formultion d une politique suisse de l vieillesse tournée vers l venir : Contributions et potentiels. Conjugué ux enjeux démogrphiques grndissnts, l llongement constnt de l trnche d âge pendnt lquelle les înés restent ctifs et éprgnés pr les problèmes de snté nous mène à poser l question des contributions et des potentiels de l popultion âgée et des mécnismes permettnt de les vloriser et de les reconnître. 5 Prticiption et utodétermintion. Différents objectifs sont liés à l vieillesse comprise comme phse ctive et utodéterminée. Être ctif ne signifie ps seulement gir pour soi, mis ussi jouer un rôle ctif dns les reltions sociles et prticiper ctivement à l vie socile. Il fut entendre pr utodétermintion l possibilité pour les înés de décider euxmêmes dns toute l mesure du possible comment orgniser leur vie. Il fut en effet promouvoir et soutenir un mode de vie ctif et utonome ussi longtemps que possible. Il incombe dès lors à l politique de l vieillesse de promouvoir et de soutenir l prticiption et l utodétermintion des personnes âgées Groupe directeur DFI/DFE «Prticiption des trvilleurs âgés» (2005) ; Union ptronle suisse (2006). Cf. pr exemple Bltes B. P. (1996). Cf. Déclrtion politique et Pln d ction interntionl de Mdrid sur le vieillissement 2002 (A/CONF.197/9), ch. 21 ; Strtégie régionle d exécution du Pln d ction interntionl de Mdrid sur le vieillissement 2002 (ECE/AC.23/2002/2/Rev.6), deuxième enggement. Strtégie régionle d exécution du Pln d ction interntionl de Mdrid sur le vieillissement 2002 (ECE/AC.23/2002/2/Rev.6), deuxième enggement ; Orgnistion mondile de l snté OMS (2002), Vieillir en restnt ctif : cdre d orienttion, p

11 Différences de conditions de vie et de besoins. Le vieillissement étnt un processus propre à chque individu, l sitution des personnes ynt le même âge chronologique peut vrier fortement de l une à l utre, tnt s gissnt des ressources finncières, sociles et culturelles, des contributions et des potentiels, que des ttentes et des besoins. Ces différences s expliquent en prtie pr les origines et les prcours distincts, conditionnés notmment pr le sexe, l origine culturelle et socile, l existence de hndicps dès l enfnce ou l jeunesse, le prcours professionnel et l pprtennce génértionnelle. Nous devons de plus nous ttendre à ce que les souhits de l jeune génértion d ujourd hui se distinguent, lorsqu elle vncer en âge, de ceux de l popultion âgée de notre époque. L politique de l vieillesse doit donc tenir compte des différences ctuelles de conditions de vie et de besoins, des différentes ttentes et de leur évolution prévisible. Perspective des prcours de vie. Chque personne pouvnt influencer en prtie son processus de vieillissement, l politique de l vieillesse doit ssumer l perspective des prcours de vie qui comprend l préprtion de l individu et de l société ux futures étpes de l existence. Solidrité. Une politique socile de l vieillesse orientée sur l mise en vleur des potentiels des înés et de leur contribution, sous diverses formes, à l société et ux génértions plus jeunes, doit ussi continuer à ssurer l solidrité et à soutenir les personnes âgées dépendntes et moins fvorisées. Eléments conflictuels. Même si l sitution générle de l popultion âgée s est méliorée, l politique de l vieillesse doit pporter une réponse à l husse des dépenses de l prévoynce vieillesse et à l ccroissement prévisible des besoins en soins et en ssistnce de cette popultion. L politique de l vieillesse à mettre en œuvre pour fire fce ux différents défis énumérés ici ser donc immnqublement confrontée à des conflits d objectifs et d intérêts. Minstreming. Compte tenu de l importnce du vieillissement démogrphique pour tous les domines de l politique, il est indispensble d dopter une perspective de «minstreming», ou prise en compte de l dimension du vieillissement dns toutes les politiques 7, et de l objectif d une société pour tous les âges. Politique intergénértionnelle. L vrition de l importnce reltive des différentes génértions et l llongement de l coexistence entre celles-ci influencent les rpports intergénértionnels et ppellent une politique intergénértionnelle en lien étroit vec l politique de l vieillesse à définir. D utres domines de l politique, comme l politique de l fmille ou du mrché de l emploi, jouent ussi un rôle en l mtière 8. En outre, l politique de l vieillesse se doit de poursuivre des objectifs sociux générux. Mentionnons à ce titre le respect de l dignité des personnes et de l épnouissement de l personnlité qui découle des droits de l homme en générl, le principe de l responsbilité individuelle ussi u troisième âge et l ttention portée u respect de l églité des chnces lorsque des mesures sont mises en œuvre. Rppelons en prticulier l idée-mîtresse du développement durble, qu il convient de relever à double titre : d bord, elle fit explicitement le lien entre les jeunes génértions (y compris celles à nître) et les génértions âgées. Ensuite, le vieillissement démogrphique occsionne des chrges prticulières et l conception de l prévoynce vieillesse, comme celle de l politique de l vieillesse, doit se fire dns l perspective de l durbilité. Toutefois, il fut prendre en compte à cet égrd non seulement les trnsferts finnciers mis ussi l ensemble des échnges entre génértions. Selon l Strtégie fédérle pour le développement durble, il fudrit effectuer une évlution de l durbilité des projets et politiques de l Confédértion, c est-à-dire une nlyse de leurs effets sur l économie, l environnement et l société 9. Comme nous l vons dit, le vieillissement est certes un processus individuel, mis l sitution et les besoins vrient en fonction des ctégories. Une politique de l vieillesse globle doit à l fois s dresser à tous, sns discrimintions, et tenir compte de situtions prticulières, notmment : Strtégie régionle d exécution du Pln d ction interntionl de Mdrid sur le vieillissement 2002 (ECE/AC.23/2002/2/Rev.6), premier enggement. Cf. Déclrtion politique et Pln d ction interntionl de Mdrid sur le vieillissement 2002 (A/CONF.197/9), ch. 44. Office fédérl du développement territoril ARE (2004). 3

12 Différences en fonction du degré d utonomie ou de dépendnce. Bien que pluprt des personnes âgées soient utonomes et ne souffrent ps de problèmes de snté, certines présentent des incpcités importntes pouvnt ller jusqu à l dépendnce. Si l usge certes conscré l emploi du terme de troisième âge pour désigner l phse de vieillesse sns problèmes de snté et celui de qutrième âge pour l trnche d âge mrquée pr l dépendnce, il n est toutefois ps indiqué de se référer à l âge chronologique pour délimiter ces phses, en rison du crctère individuel du vieillissement. Selon l personne, l phse de dépendnce peut intervenir plus ou moins tôt, voire jmis. Quoi qu il en soit, les deux phses se distinguent nettement l une de l utre, pr l sitution, les besoins et les ttentes de l personne, de sorte qu il fut en tenir dûment compte lors de l formultion de strtégies relevnt de l même thémtique. En prticulier, durnt l phse pendnt lquelle l utonomie permet encore le développement personnel et l prticiption, les limites d âges imposées pour l exercice de certines fonctions ou l restriction de l ccès à l formtion et à l informtion constituent des formes de discrimintion. Durnt l phse mrquée pr l dépendnce, le risque de discrimintion est lors dvntge lié à l difficulté de fire vloir ses intérêts pr l intermédiire de tiers indépendnts. Différences en fonction du genre. L espérnce de vie des femmes, supérieure à celle des hommes, et les prcours biogrphiques différents ppellent dns certins cs des solutions spécifiques u genre. Ainsi, les femmes hbitent en générl plus longtemps seules chez elles, les hommes dépendnts pouvnt plus souvent compter sur leur femme ou sur d utres personnes de confince. L politique de l vieillesse doit intégrer dns ses strtégies les différences en fonction du genre, insi que l qulité de vie des femmes d un âge vncé vivnt seules, et tirer les conclusions qui s imposent. Personnes hndicpées. Les personnes qui vivent depuis l nissnce ou l enfnce vec un hndicp sont susceptibles de connître des difficultés supplémentires dns l vieillesse. En rison des désvntges qu elles doivent ffronter durnt l formtion ou l vie ctive, il leur est difficile d éprgner pour se constituer une prévoynce vieillesse u-delà du minimum. Migrnts âgés. Il fllu ttendre ces dernières nnées pour que les milieux spécilisés dns le trvil vec les personnes âgées prennent conscience que le processus de vieillissement des migrnts peut être tout à fit différent de celui des utochtones. Ainsi, les migrnts doivent résoudre l question de svoir s ils veulent retourner dns leur pys d origine ou rester dns leur pys d ccueil, question dont n ont ps à se soucier les personnes qui ont toujours hbité le même pys. Cette sitution peut provoquer des tensions u sein des fmilles lorsque les vues de chcun qunt à un éventuel retour ne coïncident ps. Qunt ux questions de prise en chrge et de soins, elles peuvent susciter chez les migrnts des comportements et des ttentes différents pr rpport u modèle suisse hbituel. Les diverses strtégies doivent dès lors tenir compte de l spect migrtion. Effets de génértions. L évolution des modes de vie, de l médecine, du monde du trvil, notmment, influe sur l étt de snté et les comportements des génértions successives. Les observtions fites sur les personnes âgées et très âgées ctuellement en vie ne donnent que peu d informtions sur l évolution future de l vieillesse et des cohortes suivntes. L prudence s impose donc u moment d extrpoler à prtir d observtions pssées. 14 Apport de l réflexion menée u niveu interntionl Les orienttions exposées ci-dessus reflètent celles du Pln d ction de Mdrid, dopté à l occsion de l Deuxième Assemblée mondile sur le vieillissement en , insi que les enggements pris dns l Strtégie régionle (européenne) de mise en œuvre de ce pln d ction 11. Deux idées force de ces trvux menés dns le cdre des Ntions Unies sont le «minstreming», ou prise en compte de l dimension du vieillissement dns toutes les politiques, et l objectif d une société pour tous les âges. Ils soulignent l nécessité de ne ps considérer le vieillissement isolément mis comme phénomène intéressnt l ensemble de l société et des politiques. Le vieillissement ctif, l prticiption entière des personnes âgées à l société et l reconnissnce de leur pport sont prticulièrement mis en évidence, vec l snté et le bien-être, l sécurité mtérielle et l promotion 10 Déclrtion politique et Pln d ction interntionl de Mdrid sur le vieillissement 2002 (A/CONF.197/9). 11 Strtégie régionle d exécution du Pln d ction interntionl de Mdrid sur le vieillissement 2002 (ECE/AC.23/2002/2/Rev.6). 4

13 d un environnement stimulnt et dpté. Tndis que le Pln d ction de Mdrid et l Strtégie régionle de Berlin prenient pour point de déprt le phénomène globl du vieillissement démogrphique pour en tirer les conséquences économiques et sociles, le présent rpport prt de l sitution des personnes âgées dns les différents domines de l existence. Pr illeurs, le vieillissement de l popultion est un enjeu centrl des strtégies ntionles de développement durble doptées en Europe. 15 Conception du rpport L définition d une strtégie pour l politique de l vieillesse demnde une pproche trnsversle. Il y donc lieu de présenter cette politique de l fçon l plus complète possible en fisnt référence ux différents besoins et domines de l existence des personnes âgées et de l société dns lquelle elles vivent. Après voir posé le cdre de l évolution démogrphique à prendre en compte (ch. 2), le rpport présente successivement, u chpitre 3, cinq grnds thèmes, déterminnts pour le vieillissement individuel et l sitution dns l vieillesse, sur lesquels il est possible d gir pr des politiques publiques. Snté et soins médicux Logement et mobilité Trvil et trnsition vers l retrite Sitution économique des rentiers Enggement et prticiption socile Le rpport commence pr poser pour chque sujet des questions directrices. Il borde ensuite l sitution ctuelle, en nlyse les points forts et les fiblesses et en déduit des propositions strtégiques. 2 L évolution démogrphique en Suisse L Suisse comme les utres pys développés enregistrer ces prochines nnées un vieillissement mrqué et rpide de s popultion. L proportion de personnes âgées de 65 ns ou plus ugmenter fortement lors que l proportion des jeunes diminuer. Cette modifiction de l structure pr âge résulte d une prt de l évolution de l fécondité et, d utre prt, de l évolution de l espérnce de vie. Comme le montrent les plus récents scénrios de l évolution de l popultion de l Suisse publiés pr l Office fédérl de l sttistique (OFS) 12, ce vieillissement de l popultion est inéluctble cr il est inscrit dns l pyrmide des âges ctuelle de l Suisse, qui été fçonnée pr l évolution démogrphique de ces dernières décennies. Un vieillissement démogrphique progrmmé. Depuis le milieu du 20 e siècle, l fécondité enregistré de fortes vritions. Elle été très élevée à certines périodes les fmeux bby-booms des nnées 1940 et 1960 vnt de diminuer fortement et rpidement depuis le début des nnées 1970 pour se stbiliser à un niveu très fible depuis plus de trente ns (environ 1,5 enfnt pr femme). Ces vritions ont fortement mrqué l pyrmide des âges ctuelle, qui contient des génértions très nombreuses, celles nées lors des bby-booms, et d utres nettement moins nombreuses, nées entre 1970 et 2006 (cf. grphique 1). Simultnément, l progression de l espérnce de vie permet à de plus en plus de personnes de vivre très âgées. 12 Office fédérl de l sttistique OFS (2006d). 5

14 Grphique 1. Structure des âges de l popultion de l Suisse en Age Hommes Femmes Personnes en milliers Source : Office fédérl de l sttistique OFS (2006). Une ugmenttion rpide et très importnte du nombre de personnes âgées. Entre 2005 et 2035, les génértions très nombreuses des bby-booms tteindront successivement l âge de l retrite et uront encore une espérnce de vie élevée. Selon le scénrio moyen de l OFS, entre 2005 et 2030, l proportion de personnes âgées de 65 ns ou plus psser de 16 % à 24,4 %, soit une progression de personnes (+67 %). Pour les personnes âgées de 80 ns ou plus, l ugmenttion ser encore plus mrquée (+86 %) et elles seront en 2030 lors qu elles étient en Durnt l même période, l prt des moins de vingt ns diminuer pssnt de 21,9 % en 2005 à 18,4 % en Le rpport de dépendnce des personnes âgées ugmenter fortement, pssnt d une personne âgée pour qutre personnes en âge d ctivité en 2005 à une personne âgée pour deux personnes en âge d ctivité en 2050 (cf. grphique 2). Grphique 2. Evolution du rpport de dépendnce des personnes âgées (nombre de personnes de 65 ns ou plus pour 100 personnes de 20 à 64 ns), selon le scénrio moyen 2005 de l OFS Observtions Scénrio moyen Source : Office fédérl de l sttistique OFS. Vers une société de longue vie. Les génértions très nombreuses qui rriveront ces prochines nnées à l âge de l retrite uront une espérnce de vie plus importnte que celles qui ont tteint cet âge à l fin du 20 e siècle. En 1991, les femmes qui tteignient 65 ns pouvient espérer vivre encore 19,8 ns, en ,5 ns et en 2030, elles pourront encore espérer 24,1 nnées de vie. Pour les hommes ces vleurs sont respectivement de 15,5 ns, 18 ns et 20,9 ns. Cette ugmenttion de l espérnce de vie à 65 ns permettr à un nombre importnt de personnes d tteindre un âge très élevé et contribuer u vieillissement de popultion âgée qui comprendr de plus en plus de personnes du 4 e âge. 6

15 Plus de personnes âgées mis des personnes âgées différentes. Les personnes âgées de demin seront cependnt différentes de celles de hier ou d ujourd hui. Prllèlement à l évolution de l espérnce de vie, l espérnce de vie sns incpcité progresse. Les personnes âgées seront insi en moyenne en meilleure snté. Elles seront vrisemblblement plus isées économiquement et plus ctives tnt sur le mrché du trvil que dns les ctivités non rémunérées. Elles uront églement un niveu de formtion plus élevé. Vu l évolution des formes de vie ugmenttion du nombre de personnes sns enfnt, ugmenttion des divorces les personnes âgées de demin seront probblement moins entourées pr l fmille. L ugmenttion de l mobilité sptile de l popultion ccentuer églement ce phénomène en éloignnt géogrphiquement les membres des fmilles. Vers une société à qutre génértions. L ugmenttion de l espérnce de vie se trduit ussi pr une coexistence prolongée des différentes génértions. En 1900, un dulte de 30 ns n vit prtiquement ucune chnce, sttistiquement, d voir encore un grnd-prent ; un siècle plus trd, 40 % des personnes de cet âge ont encore un ïeul ou une ïeule. 13 Dns le même temps, l probbilité pour un nouveu-né d pprtenir à une fmille à qutre génértions été multipliée pr environ 35, et entre les âges de 35 et 49 ns, les 80 % de l popultion sont susceptibles d voir à l fois u moins un prent et un enfnt en vie. De plus en plus de personnes âgées provennt de contextes culturels différents. L proportion d étrngers prmi les 50 ns et plus est beucoup plus fible que prmi les clsses d âges plus jeunes. L politique migrtoire en effet longtemps privilégié l migrtion de courte durée des ctifs, rentrés ensuite dns leur pys. Les nturlistions, dont l fréquence vrie selon les collectivités migrntes, ont ussi contribué à diminuer l proportion d étrngers prmi les plus de 65 ns. Ainsi, lors qu un qurt des personnes de moins de 50 ns sont de ntionlité étrngère, seuls 5 % des résidnts âgées de 80 ns et plus sont dns ce cs. On observe cependnt depuis 1980 une ugmenttion de l proportion d étrngers dns l popultion âgée de 50 à 79 ns 14. Un défi pour tous les cntons. Le vieillissement démogrphique ffecter tous les cntons, mis son mpleur vrier en fonction de l évolution de leur fécondité et de leurs migrtions. Le rpport de dépendnce des personnes âgées ugmenter insi dns tous les cntons, mis ps dns les mêmes proportions. En 2030, ce rpport de dépendnce ir de 34 dns le cnton de Genève à 55 dns le cnton d Appenzell Rh.-Ext. Dns le cnton de Berne, il se monter à 49, dns les cntons de Zurich et de Vud à 37. Grphique 3. Evolution du rpport de dépendnce des personnes âgées dns les cntons entre 2005 et 2030, selon le scénrio moyen 2005 de l OFS AR SH AI BE UR JU VS NW BL TI GL OW SO GR SZ TG NE AG SG LU FR BS ZG ZH VD GE Source : Office fédérl de l sttistique OFS. 13 Höpflinger F., Hummel C., Hugentobler V. (2006), p Wnner et l. (2005), pp. 88 ss. 7

16 3 Domines de l existence et chmps d ction 31 Snté et soins médicux Questions mîtresses Perspective des prcours de vie / Prticiption et utodétermintion. L étt de snté dns l vieillesse résulte en prtie de l hygiène de vie observée durnt l jeunesse. Dns quelle mesure l prévention et les soins médicux peuvent-ils contribuer à mintenir intctes les possibilités de prticiper à l vie socile et de déterminer s vie soi-même? Contributions des înés. Dns quelle mesure les înés peuvent-ils ou doivent-ils prodiguer un soutien et des soins à des personnes souffrnt d incpcités ou en sitution de dépendnce? Comment peut-on promouvoir et soutenir les înés ctifs qui fournissent de telles presttions? Besoins. Quels sont les droits, les besoins et les ttentes des personnes âgées? Quelle évolution prévoit-on? Certins groupes de personnes présentent-ils des besoins prticuliers à prendre en compte (notmment femmes, migrnts)? Eléments conflictuels. Comment fire fce ux besoins et ux coûts croissnts des soins de longue durée? Comment concilier bénévolt et grntie de qulité des soins? 311 Introduction Le vieillissement humin est, en grnde prtie, influençble et modulble tout u long de l vie. L vieillesse n est ps une mldie et les données épidémiologiques montrent que si l fréquence de l morbidité ugmente vec l âge, les mldies et troubles entrînnt l dépendnce ne concernent finlement qu une minorité de l popultion âgée. Triter de l snté des personnes âgées demnde pr conséquent une pproche de snté publique spécifique à l âge : l promotion de l snté, l prévention des mldies chroniques et de l incpcité fonctionnelle, l prise en chrge médicle intégrée et coordonnée, les soins de longue durée à domicile et en institution et les soins pllitifs et l ccompgnement à l pproche de l mort. Ces cinq spects sont liés les uns ux utres. En effet les mesures de prévention comprennent ussi des soins de bse et des mesures médicles, thérpeutiques, réprtrices ou de rédpttion. Un tritement curtif peut en même temps voir une ction préventive: insi, l mise en plce d une prothèse de l hnche, pr exemple, permet de prolonger l utonomie et de prévenir l incpcité fonctionnelle. Le vieillissement démogrphique pose des défis à chcun de ces secteurs de l politique de l snté. Dns l présente strtégie, nous nous concentrons toutefois sur les orienttions données pr les questions en tête de chpitre. 312 L snté des personnes âgées : ressources et besoins ctuels Les ressources Dns l ensemble, l sitution et l snté des personnes âgées se sont méliorées à bien des égrds u cours des dernières décennies, lors que progressient l espérnce de vie et, en prticulier, l espérnce de vie sns incpcités. En Suisse, on constte même une compression bsolue de l morbidité (entrînnt l dépendnce), chez les femmes : l proportion des nnées d utonomie ugmente (tbleu 1). Les progrès intervenus dns le tritement et l rédpttion des mldes chroniques offrent dvntge de chnces de guérison ou, du moins, de poursuite d une vie utonome. 8

17 Tbleu 1. Espérnce de vie sns incpcité à 65 ns Espérnce de vie moyenne des hommes Espérnce de vie moyenne des femmes en générl sns incpcité en générl sns incpcité 1981/ / / / Source : Höpflinger F., Hugentobler V. (2003), p. 27. L évlution subjective de l étt de snté donne elle ussi une imge positive. Ainsi, 68 % des personnes de 75 ns et plus vivnt chez elles qulifient leur snté de «bonne» à «très bonne». L stisfction est l même pour les deux sexes dns cette trnche d âge, lors qu elle est plus élevée chez les hommes que chez les femmes dns l ensemble de l popultion. Entre 1992/93 et 2002, le pourcentge d hommes et de femmes vivnt chez eux qui portent un jugement positif sur leur snté même continué à ugmenter L perspective des prcours de vie Le vécu d une personne, son style de vie tout u long de l existence, de même que des fcteurs externes influent sur l étt de snté durnt l vieillesse, induisnt des différences individuelles très mrquées. Le schém de l OMS ci-dessous 16 illustre le vieillissement ctif comme l résultnte de plusieurs déterminnts, le sexe et l culture exerçnt une influence sur l ensemble de ces fcteurs : Grphique 4. Déterminnts d un vieillissement ctif Fcteurs personnels Sexospécificité Environnement physique Fcteurs comportementux Fcteurs sociux Culture Vieillissement ctif Fcteurs économiques Services snitires et sociux Source : Orgnistion mondile de l snté OMS (2002), p. 19. L pluprt de ces déterminnts peuvent être influencés pr un ensemble de conditions fvorbles de sorte à stimuler des choix propices à l snté. Aussi l environnement constitué pr le logement et le qurtier, l ctivité, les ressources économiques et les reltions sociles, insi que les politiques qui leur sont liées et qui font l objet des chpitres suivnts, ont-ils un impct sur le processus de vieillissement. Exemple Fcteur comportementl : le mouvement. Des études interntionles prouvent que le mnque d exercice est un fcteur de risque importnt pour l surchrge pondérle et pour un grnd nombre de 15 Wyss K. (2005). 16 Orgnistion mondile de l snté OMS (2002). 9

18 mldies chroniques, comme les troubles crdio-vsculires, le dibète de type II, différents cncers et l ostéoporose. Dns une optique individuelle, l importnce du mouvement et du sport sur l qulité de vie et l utonomie est encore plus importnte. Les personnes fisnt de l exercice restent performntes et utonomes plus longtemps et peuvent dvntge s donner à leurs hobbies et ux ctivités sociles. L ctivité physique diminue vec l âge : si l on considère les différentes trnches d âge dns l Enquête suisse de l snté, les données reltives ux 65 à 74 ns sont encore proches de l moyenne suisse : 64 % de ces personnes ne font ps ssez d exercice et 27 % n en font ps du tout, soit dvntge que pour l popultion dns son ensemble. A prtir de 75 ns, l proportion de personnes qui ne font ps ssez d exercice tteint déjà 74 % et de celles qui sont totlement inctives 46 %. Il est démontré que les comportements de snté dépendent du niveu de formtion et de revenu des personnes, et de l couche socile à lquelle elles pprtiennent. Ainsi, l espérnce de vie continue à être inéglitire, cr les personnes riches et ynt un niveu de formtion élevé continuent à vivre plus longtemps que celles qui sont puvres et qui n ont que peu de qulifictions. De mnière nlogue, les personnes âgées disposnt d un fible revenu courent un risque supérieur à l moyenne d être ffectées pr des troubles de snté et des hndicps 17. Les déterminnts trnsversux comme le genre et l culture influencent fondmentlement le processus de vieillissement, le type de mldies et d ccidents insi que l longévité de l personne. Il existe en effet un lien complexe entre l vrible «sexe» et les fcteurs sociux et snitires, cr le genre détermine en prtie l sitution socioéconomique, les conditions de vie et de trvil, pr exemple. Les différences hommes/femmes sont donc très mrquées dns l vieillesse ussi : les femmes deviennent sttistiquement plus âgées que les hommes, mis à âge égl, elles présentent plus de troubles et de mldies physiques et psychiques que ceux-ci Besoins Troubles de snté et phénomène de multimorbidité Mlgré les méliortions signlées plus hut, les mldies chroniques, les hndicps et les mldies dégénértives, souvent ssociés, ugmentent vec l vncée en âge 19. Avec ces troubles, prticulièrement en cs de multimorbidité (cumul de mldies), se restreint l utonomie des personnes âgées et s ccroît l dépendnce en soins de longue durée. Selon des estimtions, le nombre de personnes âgées nécessitnt des soins serit de à (2005) 20. L proportion des personnes concernées devrit fortement ugmenter dns les nnées à venir, quoique l mpleur de l évolution soit incertine. C est donc là le principl défi qui se pose en mtière de (grnde) vieillesse et de snté. On se concentre ici plus prticulièrement sur les spects suivnts : Démence et ltértions cognitives. Prmi les personnes de plus de 65 ns qui souffrent de démence, presque deux tiers ont 80 ns et plus 21. Etnt donné que plus de femmes que d hommes rrivent à un âge très vncé, l mjorité des personnes frppées de démence est de sexe féminin. Les déficits cognitifs pprissent plus rpidement chez les personnes d un niveu de formtion plus fible, plus fréquent prmi les femmes, ce qui tendrit à montrer que le risque de troubles orgniques cérébrux n est ps lié u sexe de l personne, mis à ses conditions de vie ntérieures insi qu à d utres fcteurs génétiques. Les retrités d ujourd hui jouissent déjà très nettement d un meilleur étt de snté psychique que les retrités des génértions ntérieures. A l venir, l évolution du niveu générl de formtion et l prtique de l pprentissge tout u long de l vie devrient permettre de compenser plus longtemps les difficultés cognitives d origine orgnique. A moyen ou long terme, le risque de démence devrit diminuer grâce à l méliortion de l prévention et du tritement des troubles. Les projections linéires ne peuvent servir que jusqu en 2020 u plus ( à cs). Dépendnce. Une personne est dite tributire d ide ou de soins lorsqu elle n est ps cpble d ccomplir seule les gestes de l vie quotidienne. Entre 9,8 % et 11,4 % des plus de 65 ns sont tributires de soins et en reçoivent à domicile ou en étblissement médico-socil (EMS). Cette propor- 17 Künzler G., Knöpfel C. (2002). 18 Office fédérl de l sttistique OFS (2003c). Pour une nlyse des différences de genre dns l snté, voir Bureu fédérl de l églité entre femmes et hommes BFEG, Office fédérl de l snté publique OFSP (1997) et Cmenzind P., Meier C. (2004). 19 Les problèmes de snté les plus fréquents sont les suites des blessures et frctures dues ux chutes, les mldies crdio-vsculires, l hypertension, l ccident vsculire cérébrl, le dibète, les cncers, l bronchopneumopthie chronique obstructive, les ffections ostéomusculires (telles que l rthrite et l ostéoporose), les troubles mentux (surtout démence et dépression), l cécité et les déficiences visuelles. 20 Höpflinger F. (2005), p Höpflinger F., Hugentobler V. (2003), p

19 tion, inférieure à 10 % jusqu à l âge de 79 ns, psse à plus d un cinquième entre 80 et 84 ns et à plus d un tiers à prtir de 85 ns 22. L extrpoltion linéire des tux de dépendnce jusqu en 2020 (bse : 2000) indique une ugmenttion d un tiers (de 32 % à 36 %) du nombre de personnes tributires de soins. Mis des modélistions montrent qu une réduction modérée du besoin de soins - grâce à l prévention et à l rédpttion - peut tténuer sensiblement l effet du vieillissement démogrphique (ugmenttion d un cinquième u lieu d un tiers). Les projections linéires surestiment donc probblement les besoins futurs Défis pour l politique de l snté Système de snté : le cdre institutionnel En vertu du fédérlisme et du principe de subsidirité, l orgnistion de l offre de soins sttionnires et mbultoires pour l ensemble de l popultion relève de l compétence des cntons, éventuellement des communes et des districts. Il leur pprtient de déterminer les besoins des personnes âgées en mtière de promotion de l snté, de prévention, de prise en chrge médicle, de soins pllitifs et de soins de longue durée et de veiller, dns le cdre de leur plnifiction snitire, à grntir sur leur territoire une offre en soins suffisnte. Il leur revient de coordonner cette offre sur les plns cntonl, régionl et suisse, quoique l collbortion intercntonle soit lissée u bon vouloir des cntons. Les cntons doivent budgéter, u chpitre des dépenses cntonles de snté, les montnts nécessires u finncement des institutions de snté. Les cntons ont églement une compétence importnte en mtière de contrôle de l qulité des soins mbultoires et sttionnires et de surveillnce du fonctionnement et de l bonne mrche des EMS. Il leur incombe de surveiller l mise en œuvre des lois fédérles et de contrôler dns les institutions de soins qu il n y it ps de dérpge en cs d ssistnce u décès. Dns le système fédérl, l compétence pour l offre médicle de bse est ttribuée ux cntons (législtion sur l snté publique). Le finncement de cette même offre est réglé dns l loi fédérle sur l ssurnce-mldie (bse légle de l ssurnce-mldie obligtoire). Le secteur non éttique occupe une lrge plce dns le système de snté : des orgnistions sns but lucrtif citons en prticulier Pro Senectute et l Croix-Rouge suisse proposent des presttions destinées ux personnes âgées. Il existe un grnd nombre de homes pour personnes âgées, d EMS et d orgnistions de soins à domicile privés dont l offre vriée complète celle des institutions publiques. Il est souvent difficile pour les personnes âgées et pour leurs proches d voir une vision clire de l offre et des possibilités. Ce problème s ggrve pour des besoins précis (en cs de démence, p.ex.), lorsqu il n existe ps de services locux, cr on ignore fréquemment l offre des utres communes. Option A1 Accès à l informtion sur l offre de presttions et services Il s git de permettre ux personnes concernées d voir une vue d ensemble de l offre et des possibilités à leur disposition. Là où ce n est ps encore le cs, les communes devrient mettre à disposition des informtions sur l offre publique et privée de services communux, régionux et su- prrégionux. Elles veilleront à ce que les personnes concernées ient ccès à un conseil professionnel 24. Compétences : = Confédértion, b = cntons, c = communes, d = prticuliers c Fvoriser l prticiption et l utonomie : promotion de l snté et prévention L promotion de l snté est le processus visnt à permettre ux personnes de prendre en min leur snté et de l méliorer (slutogenèse 25 ). L prévention recouvre à l fois l prévention primire (se mintenir en snté pr l tténution des fcteurs de risque, pr exemple en se donnnt suffismment de mouvement) et l prévention secondire (dépistge précoce des mldies chroniques et réduction 22 Höpflinger F., Hugentobler V. (2003), p. 41ss. 23 Höpflinger F., Hugentobler V. (2003), p Cf. ussi Bchmnn R., Müller F., Blthsr A. (2005). 25 L slutogenèse comprend l snté comme un processus, non comme un étt, et s intéresse ux fcteurs qui préservent l snté. 11

20 des fcteurs de risques connus, pr ex. tritement de l hypertension) ou encore l prévention tertiire, c est-à-dire l prise en chrge clinique dptée et l rédpttion en vue de réduire le risque d une évolution chronique et d éviter les conséquences durbles (comme le hndicp). Toutes ces ctivités, sur l ensemble du cycle de vie y compris à un âge vncé, contribuent à réduire le risque d incpcité. Il n existe ps u niveu fédérl de politique publique de promotion de l snté des personnes âgées, ni de prévention des mldies spécifiques (à l exception de l grippe chez les plus de 65 ns) et de l incpcité fonctionnelle, mis le besoin en est reconnu. En juin 2006, l commission spécilisée «Prévention + Promotion de l snté» instituée pr le DFI publié des recommndtions en vue d une nouvelle réglementtion globle l prévention et de l promotion de l snté 26. Le Conseil fédérl prendr une décision de principe sur cette réglementtion en septembre Une meilleure qulité de vie moins de fris de snté et de soins : tel doit être le fil conducteur d une strtégie ntionle spécifique en mtière de prévention et d un pln d ction pour l promotion de l snté et de l utonomie dns l vieillesse. A cette fin, l motion Heim invite le Conseil fédérl à initier une strtégie ntionle de prévention xée sur l prévention primire et secondire en vue de promouvoir l snté et l utonomie dns l vieillesse, et à créer les bses légles nécessires ( , 17 juin 2005). L motion été trnsmise en juin L Confédértion ne disposnt ps de ressources supplémentires pour développer de nouvelles mesures de prévention, l mise en œuvre de l motion devr se fire dns le cdre des moyens disponibles et se concentrer sur l poursuite et l coordintion des projets en cours. L bsence de politique globle u niveu fédérl n empêche ps que des inititives soient prises dns une visée préventive. L pluprt de celles-ci ont cependnt cours dns le secteur des orgnistions non gouvernementles et des prticuliers (Pro Senectute, orgnistions d înés). Approches Des recommndtions minimles pour une ctivité physique influnt positivement sur l snté ont été formulées en 1999 déjà pr les offices fédérux du sport et de l snté publique 27. Concordnt vec les recommndtions interntionles, elles conseillent ux hommes et ux femmes, quel que soit leur âge, u moins une demi-heure d ctivité physique pr jour. Actuellement, le réseu suisse Snté et ctivité physique ne réunit ps moins de 100 orgnistions. En collbortion vec l Office fédérl du sport, l orgnistion Sport des înés mis u point des progrmmes spécifiques proposés pr l intermédiire de Pro Senectute et d utres orgnistions. Selon des estimtions ctuelles, ces progrmmes touchent de à personnes pr n. Les premiers résultts des évlutions montrent qu ils sont très ppréciés, mis qu ils touchent principlement des personnes déjà très ctives. L xe strtégique «Snté psychique stress» de l Fondtion Promotion snté suisse englober ussi désormis les personnes âgées (problémtique de l dépression du sujet âgé). Il été démontré que les visites préventives réduisent très sensiblement le besoin de soins. Il existe des progrmmes cntonux de visites préventives à domicile et d évlution de l étt de snté (multidimensionles geritrisches Assessment, Projet EIGER ; Helth Risk Apprisl, Projet SOPRA). Pr illeurs, le mrché du wellness et de l nti-ging est en pleine expnsion. Un groupe de trvil été constitué u niveu fédérl pour ccompgner une étude sur les perspectives et les limites de l médecine ntivieillissement Commission spécilisée «Prévention + Promotion de l snté» (2006) ; gesundheitspolitik/00388/01811/01823/index.html?lng=fr. 27 Mrtin B.W. et l. (2000). 28 Etude «Antivieillissement est-il synonyme de mieux vieillir? L médecine méliore-t-elle nos vieux jours», sur mndt du Centre d évlution des choix technologiques TA-SWISS, de l Acdémie suisse des sciences médicles (ASSM) et de l Agence pour l promotion de l innovtion (KTI/CTI). 12