15 rue des Miimes - CS 50001-92677 COURBEVOIE Cedex Pour vous iformer : INPI Direct 0820 210 211 MARQUES DE FABRIQUE Code de la propriété itellectuelle - Livre VII Page 1/2 Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire 1 NOM ET ADRESSE DU DÉPOSANT OU DU MANDATAIRE À QUI LA CORRESPONDANCE DOIT ÊTRE ADRESSÉE DRT RN 517-1/01-2014 Veuillez cocher la case si le traitemet accéléré est requis (u supplémet de redevace doit alors être acquitté) Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 2 DÉCLARANT S il y a d autres déclarats, cochez la case et utilisez l imprimé «Suite» (propriétaire de la marque) Nom ou déomiatio sociale Préoms 3 N de téléphoe (facultatif) N de télécopie (facultatif) électroique (facultatif) DÉPOT OU ENREGISTREMENT CONCERNÉ Demade d eregistremet Marque eregistrée Sige coceré Si le déclarat est pas le déposat iitial, idiquez le d iscriptio de l acte de trasmissio de propriété au Registre atioal des marques N d iscriptio : Si des liceces ou droits de gage ot été cocédés, cochez la case et joigez le cosetemet écrit du licecié ou du créacier gagiste Date de dépôt N atioal ou d eregistremet Si ce dépôt a fait l objet d ue extesio iteratioale selo l Arragemet de Madrid ou le protocole relatif à l Arragemet de Madrid, idiquez le et la date de l eregistremet iteratioal N de l eregistremet : Date
Code de la propriété itellectuelle - Livre VII Page 2/2 Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 4 PORTÉE DU RETRAIT Retrait de l esemble du dépôt ou reociatio à l esemble de l eregistremet OU DE LA RENONCIATION Retrait d ue partie du dépôt ou reociatio à ue partie de l eregistremet Cochez la case correspodate et idiquez ci dessous : produits et/ou services et classes qui fot l objet du retrait ou de la reociatio, ou produits et/ou services et classes auxquels s appliquera la marque après le retrait ou la reociatio DRT RN 517-2/01-2014 E cas d isuffisace de place, cochez la case et utilisez ue ou plusieurs aexes 5 MANDATAIRE Nom Préom Cabiet ou Société Le madataire doit joidre u pouvoir spécial de retrait ou de reociatio sigé par tous les déclarats (sauf coseil e propriété idustrielle ou avocat) N de pouvoir permaet N de téléphoe (facultatif) N de télécopie (facultatif) électroique (facultatif) Si vous avez utilisé l imprimé «Suite» idiquez le ombre de pages joites 6 SIGNATURE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIRE Nom : Sigature : Coformémet aux dispositios de la loi 78-17 du 6.01.1978 modifiée relative à l iformatique, aux fichiers et aux libertés, vous bééficiez d u droit d accès et de rectificatio pour les doées vous cocerat auprès de l INPI.
Code de la propriété itellectuelle - Livre VII Page suite / Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 2 DÉCLARANT Nom ou déomiatio sociale Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire DRT RN 517-3/01-2014 Préoms 2 DÉCLARANT (s il y lieu) Nom ou déomiatio sociale Préoms 2 DÉCLARANT (s il y lieu) Nom ou déomiatio sociale Préoms 6 SIGNATURE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIRE Nom : Sigature : Coformémet aux dispositios de la loi 78-17 du 6.01.1978 modifiée relative à l iformatique, aux fichiers et aux libertés, vous bééficiez d u droit d accès et de rectificatio pour les doées vous cocerat auprès de l INPI.
Code de la propriété itellectuelle - Livre VII Aexe / Vos référeces pour ce dossier (facultatif) La première aexe doit être umérotée 1/1. Si d autres aexes sot utilisées, idiquez leur uméro sur le ombre total d aexes. Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire DRT RN 517-3/01-2014 6 SIGNATURE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIRE Nom : Sigature : Coformémet aux dispositios de la loi 78-17 du 6.01.1978 modifiée relative à l iformatique, aux fichiers et aux libertés, vous bééficiez d u droit d accès et de rectificatio pour les doées vous cocerat auprès de l INPI.
RENONCIATION À UNE MARQUE ANNEXE DRT RN 517-A/01-2014 Détail des redevaces versées à remplir par le demadeur Redevace d iscriptio Supplémet pour traitemet accéléré de l iscriptio TOTAL Euros Mode de règlemet Madat Chèque Viremet Autres : Autorisatio de prélèvemet sur le compte cliet ouvert à l INPI Sigature du représetat autorisat le prélèvemet sur compte cliet N du compte : Nom Préom du sigataire Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 1 NOM ET ADRESSE DU déclarat OU DU MANDATAIRE NOM ET ADRESSE DE LA PERSONNE À QUI DOIT ÊTRE ADRESSÉ LE REÇU DE PAIEMENT (si différet du cadre 1) Nom ou déomiatio sociale du déclarat N atioal du titre coceré