La tarification hospitalière : de l enveloppe globale à la concurrence par comparaison

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1 ANNALES D ÉCONOMIE ET DE STATISTIQUE. N La tarificatio hospitalière : de l eveloppe globale à la cocurrece par comparaiso Michel MOUGEOT * RÉSUMÉ. Cet article cosidère différetes politiques de régulatio du secteur hospitalier lorsque la demade de sois déped de la qualité offerte et lorsque les hôpitaux peuvet réduire leur coût par u effort o observable. La politique socialemet optimale réalise l efficacité productive, l efficacité allocative et coduit à l extractio de la rete. O motre que les politiques d eveloppe globale peuvet coduire à l efficacité allocative et productive pour ue foctio d utilité collective qui est caractérisée. Efi, ous motros qu ue politique de tarificatio par pathologie est préférable à ue politique d eveloppe globale du poit de vue du bie-être collectif pour l objectif défii précédemmet. Hospitals Paymet Policy: From Expediture Caps Policy to Prospective Prices ABSTRACT. This paper aalyses hospitals regulatio whe health care demad is quality resposive ad whe the providers ca reduce their costs by a uobservable effort. Socially optimal policy is characterised. We show that the so-called evelope policy ca imply allocative ad productive efficiecy for a give objective fuctio ad is domiated by a prospective price policy. *M. MOUGEOT : CRESE, Départemet de Scieces Écoomiques, Uiversité de Besaço. Cet article a été rédigé e 1997 das le cadre d ue recherche fiacée par la MIRE (miistère des Affaires Sociales). L auteur remercie F. NAEGELEN pour ses ombreuses suggestios, B. LECLERCQ pour ses iformatios sur la pratique hospitalière et les deux rapporteurs aoymes de la Revue dot les remarques lui ot permis d améliorer la versio iitiale de l article.

2 1 Itroductio La croissace des dépeses de saté a coduit tous les pays occidetaux à predre des mesures afi de les maîtriser. La fixatio des budgets des hôpitaux costitue u des poits essetiels de ces politiques. Depuis le début des aées 1980, la pratique de la tarificatio au prix de jourée a été abadoée das le secteur hospitalier public fraçais au profit de règles de budget global. Comme toute règle de remboursemet du coût, le prix de jourée ecourageait ue productio iefficace et avait coduit à ue iflatio cosidérable des coûts. La pratique du budget global comporte d autres icovéiets. D ue part, l évolutio homothétique das le temps des budgets d hôpitaux différeciés e permet pas de teir compte de leur progrès de productivité. D autre part, cette politique e permet pas d ajuster les eveloppes budgétaires e foctio des différeces de qualité des sois ou des différeces de structures d activité. Le besoi de règles plus fies de détermiatio des budgets est doc deveu ue exigece impérative pour le système de saté fraçais. Cette exigece est d autat plus impérative que le système de saté est caractérisé e Frace par de fortes iégalités. La dotatio budgétaire des établissemets publics de saté par habitat varie e 1997 de F das l Ile de la Réuio à F e Ile-de-Frace pour ue moyee de F. Des régios de populatio équivalete comme la Bourgoge et l Alsace ot des dotatios par habitat variat de plus de 42 %. Selo E. COCA [1995], l écart de dotatio des Cetres Hospitaliers Régioaux (CHR) par habitat varie du simple au triple etre les quatre régios les plus fortemet fiacées et les quatre régios les plus faiblemet fiacées. Au iveau des pathologies, le projet PMSI (Projet de Médicalisatio des Systèmes d Iformatio) a permis ue évaluatio globale de l activité hospitalière e termes de poits ISA (idice sythétique d activité). La divisio du budget par la masse des poits ISA coduit à ue évaluatio du coût du poit ISA par établissemet qui fourit ue idicatio du prix fictif pour l assurace maladie de l uité d activité de l hôpital. Pour u accouchemet ormal sas complicatios (coté 898 poits ISA), la base de doées PMSI pour les CHR fait apparaître u coût de F au CHR de Poitiers et de F à l Assistace Publique (AP) de Paris, soit ue différece de 60 %. Des iégalités beaucoup plus importates peuvet être mises e évidece si l o pred e compte des établissemets de rag iférieur, l écart etre les hôpitaux les mieux dotés et les hôpitaux les mois bie dotés état de l ordre de 1 à 3 pour ue pathologie doée. Ces doées traduisat des disparités cosidérables, o peut s iterroger sur les justificatios de ces écarts et sur les moyes d améliorer cette allocatio das u système cotrôlé par l État. Sur le premier poit, les observatios revoiet à l histoire budgétaire et aux iégalités iterrégioales d offre hospitalière. Elles e permettet pas de défiir ce qui serait justifié par ue qualité des sois supérieure ou ce qui résulterait d ue moidre efficacité ou de plus grads gaspillages de ressources. Sur le secod poit, le législateur a mis e place u cadre juridique permettat d améliorer la tarificatio par pathologie. La loi du 31 juillet 1991, les ordoaces du 24 avril 1996 et la loi orgaique du 22 juillet 1996 ot créé les moyes d ue maîtrise médicalisée des dépeses 196

3 de saté. Le vote par le Parlemet d u objectif atioal des dépeses d assurace maladie, la détermiatio de dotatios globales régioales par le miistère de la Saté et la mise e place d Ageces Régioales d Hospitalisatio (ARH) coduiset celles-ci à répartir ue eveloppe régioale limitative fixée etre les hôpitaux. Selo l article 16 de l ordoace du 24 avril 1996, cette répartitio doit être fodée sur des cotrats etre l ARH et les hôpitaux et peut reposer sur des comparaisos régioales ou atioales. Das l état actuel des procédures budgétaires, les réajustemets e jouet qu à la marge et portet sur des sommes miimes (e 1997, 943 millios ot été réalloués sur ue eveloppe de 234 milliards cosacrée aux dépeses hospitalières). O peut, toutefois, evisager que das u aveir proche l utilisatio des doées PMSI puisse fourir aux ageces régioales les bases d ue politique plus ormative de redéfiitio des budgets ou des prix par pathologie. Deux logiques s affrotet à propos de cette politique. La première est celle de l eveloppe et cosiste à défiir ue valeur régioale du poit ISA et à attribuer les budgets e foctio de cette valeur et de l idice d activité. Il a été motré, par ailleurs, que ces mécaismes d eveloppe qui s appliquet aux actes de laboratoire, qui ot été appliqués aux cliiques privées e 1993 et 1994 et qui ispiret le mode de régulatio de la médecie de ville coduiset à ue cocurrece «à la Courot» (M. MOUGEOT et F. NAEGELEN [1993], M. MOUGEOT [1994]) et doc à ue perte de bie-être collectif. La secode logique est celle de la cocurrece par comparaiso associée au fiacemet par pathologie (SHLEIFER [1985]) : chaque établissemet reçoit u prix fixe par pathologie e foctio de la moyee des coûts observés. Ces deux procédures ot e commu le fait d itroduire u mode d arbitrage qui se substitue à celui que le patiet assuré e réalise pas. Cet article propose ue aalyse théorique de ces politiques e cosidérat que chaque hôpital peut agir sur so coût de productio par u effort de réductio du coût et par u effort d accroissemet de la qualité. Le problème du paiemet des hôpitaux est cosidéré comme u problème de régulatio das u modèle de type «multitask» (HOLMSTROM et MILGROM [1991]). À la suite de MA [1994], CHALKLEY et MALCOMSON [1998], ous supposos que les cosommateurs parfaitemet assurés ot ue demade foctio de la qualité des sois. Ceux-ci sot doc cosidérés comme des bies de recherche (search goods) dot la qualité est observable par les patiets et o vérifiable par l agece de régulatio. Das ce cadre, ous détermios la politique de premier rag e supposat que l agece maximise la somme de l utilité de l hôpital et de l utilité que l agece attribue aux sois compte teu de la demade et du coût social des fods publics. La politique d eveloppe globale fermée est esuite cosidérée das ce cotexte. Nous motros alors quelle est la foctio objectif de l État que l équilibre de Courot-Nash associé à cette politique cocrétise. Il est, e particulier, mis e évidece que cette politique coduit à ue perte de bie-être collectif e raiso de l appropriatio socialemet coûteuse d ue partie du surplus par les producteurs de sois. Nous motros, aussi, que les prix uitaires par pathologie sot supérieurs aux prix uitaires socialemet optimaux. L objectif collectif ayat été révélé, o peut mettre e évidece ue procédure de décetralisatio de l optimum social par ue procédure de tarificatio par pathologie. Nous motros, alors, qu u mécaisme de cocurrece par comparaiso peut réaliser l optimum et améliorer le bie-être collectif e réduisat la rete des offreurs pour u même iveau de qualité de sois. LA TARIFICATION HOSPITALIÈRE 197

4 L article se présete de la maière suivate. La sectio 2 présete le modèle et la solutio de premier rag. La sectio 3 est cosacrée à la cocurrece à la Courot iduite par la politique d eveloppe globale. La sectio 4 caractérise le processus de cocurrece par comparaiso. La sectio 5 présete les coclusios et les extesios evisagées. Elle met aussi e évidece l applicatio à l écoomie fraçaise à partir des doées PMSI. 2 Le modèle O cosidère la régulatio d u hôpital traitat des patiets pour u diagostic doé. L activité de cet établissemet peut être idifféremmet représetée par le ombre de patiets traités ou par u idicateur sythétique tel que la masse de poits ISA. O suppose que le régulateur est ue agece publique (comme l Agece Régioale d Hospitalisatio) et qu il y a trois acteurs das ce système : l hôpital, le régulateur qui passe u cotrat avec l hôpital et les patiets que l o cosidère comme état parfaitemet assurés. Les dépeses de saté état fiacées par des prélèvemets obligatoires géérateurs de distorsios, les trasferts effectués de l agece vers l hôpital doivet être multipliés par (1 + λ) où λ est le coût social des fods publics. Das ces coditios, le régulateur doit : i) assurer l efficacité allocative, c est-à-dire détermier u iveau optimal de quatité de sois et u iveau optimal de qualité, ii) assurer l efficacité productive, c est-à-dire faire e sorte que le coût de productio soit miimisé, iii) miimiser les effets distributifs égatifs résultat du fiacemet de la rete de l hôpital par des prélèvemets obligatoires. Cette problématique est traditioelle das la théorie cotemporaie de la réglemetatio (cf. ARMSTRONG, COWAN et VICKERS [1995], LAFFONT et TIROLE [1993]). Nous supposeros, ici, que les différets acteurs sot eutres vis-à-vis du risque et que le problème de sélectio des risques par l hôpital e se pose pas. Cosidéros, d abord, les comportemets des acteurs avat de défiir l optimum de premier rag das le cas où u seul hôpital est e cause. 2.1 Le comportemet des agets Lorsque les patiets sot parfaitemet assurés, leur demade est iélastique par rapport au prix 1. E revache, le choix de l hôpital par le patiet déped de la qualité des sois offerte par l hôpital. Notos x(q) le ombre de patiets voulat être traités à l hôpital quad il fourit des services de qualité q. Pour simplifier, o supposera que la qualité des sois peut être sythétisée par 1. E Frace 87 % de la populatio bééficie d ue couverture complémetaire ou de l exoératio de ticket modérateur. Pour les 13 % restats, l hypothèse d iélasticité o vérifiée pour les sois ambulatoires reste plausible pour l hospitalisatio. 198

5 ue variable à ue dimesio otée q 0 et telle que q = 0 est le plus bas iveau possible de qualité. Par ailleurs, ous cosidéreros, par hypothèse, que la demade est strictemet croissate et cocave e q. E ce qui cocere l hôpital, o supposera que ses coûts sot edogèes. E accroissat so effort, il peut réduire le coût de productio et accroître la qualité des sois. À la suite de MA [1994], o utilise la même variable pour idiquer le iveau de qualité et l effort d accroissemet de la qualité. Si l o avait oté q la qualité de base et q + q la qualité totale, o aurait pu redéfiir q + q comme ue ouvelle variable et élimier q. Si l o ote c u paramètre de productivité, q l effort d amélioratio de la qualité, e l effort de réductio du coût, et ε la variabilité du coût du traitemet due aux fluctuatios imprévisibles de la gravité des cas, le coût uitaire d u traitemet est c + q e + ε. Si ε est ue variable aléatoire de moyee ulle et si l hôpital est eutre vis-à-vis du risque, sa foctio de coût escompté s écrit : (1) C = (c + q e)x(q) Par ailleurs, si l hôpital réalise u effort e de réductio du coût et u effort q d amélioratio de la qualité, il supporte ue désutilité dot l évaluatio moétaire est ϕ(e + q) que ous supposeros quadratique 2, (c + q e)x(q) + ϕ(e + q) état supposée covexe et strictemet covexe e q et e : (e + q)2 (2) ϕ(e + q) = 2 L objectif d u hôpital public, établissemet à but o lucratif, a fait l objet de ombreuses aalyses das la littérature. La formalisatio la plus simple ous semble celle qui suppose que l hôpital réalise u arbitrage etre so surplus moétaire utilisable pour accroître les réserves ou alimeter u budget discrétioaire et la désutilité de so effort. Quad l hôpital reçoit u paiemet global T, so utilité U est : (3) U = T (c + q e)x(q) ϕ(e + q) d où ue cotraite de ratioalité idividuelle quad l utilité alterative est ormalisée à zéro : (4) T (c + q e)x(q) ϕ(e + q) 0 L agece publique est eutre vis-à-vis du risque et est cesée maximiser la somme du bééfice et des traitemets et de l utilité de l hôpital. Si V (x,q) est l utilité perçue par le régulateur quad x patiets sot traités avec des sois de qualité q, le bééfice et du régulateur est lorsque λ est le coût social des fods publics : V (x,q) (1 + λ)t 2. Cette spécificatio de la désutilité de l effort permet de simplifier la présetatio des résultats. Elle a pas d ifluece sur leur sigificatio écoomique. LA TARIFICATION HOSPITALIÈRE 199

6 Comme x(q) est ue foctio croissate de q, o peut cosidérer seulemet V (q) λt e supposat V (q) strictemet croissate et cocave. Le régulateur état ue agece publique, V (q) peut différer du surplus du cosommateur pour des raisos teat à la politique de saté publique (le cosommateur e cosommerait pas assez) ou de risque moral (le cosommateur cosommerait trop). V (q) exprime doc la foctio tutélaire de l État e matière de saté. Si le régulateur est utilitariste, le bie être collectif s écrit : (5) W (e,q,t) = V (q) (1 + λ)t + T (c + q e)x(q) ϕ(e + q) = V (q) λt (c + q e)x(q) ϕ(e + q) 2.2 L allocatio de premier rag Cosidéros l allocatio de premier rag que le régulateur pourrait réaliser s il pouvait cotrôler le iveau de qualité et le iveau d activité de réductio du coût das u cotrat spécifiat le iveau désiré de x, q et e. Das cette situatio d iformatio complète, l agece coaît c, observe e et q. Elle cherche doc les valeurs e et q maximisat W (e,q,t ) e (5) sous la cotraite de participatio de l hôpital (4). La solutio de ce problème est doée par les coditios de premier ordre de ce programme résumées par la propositio 1 3. PROPOSITION 1 : Le iveau optimal d effort e et q et le trasfert moétaire optimal sot défiis par : (6) x(q ) = ϕ e (q + e ) = e + q si e > 0 (7) V (q ) = (1 + λ)[x(q ) + (c + q e ) x (q ) + ϕ q (q + e )] (8) T = (c + q e )x(q ) + ϕ(q + e ) Soit W le iveau de bie-être collectif réalisé avec cette politique. La coditio (6) implique l efficacité productive : la désutilité margiale de l effort de réductio du coût doit être égale à la réductio margiale du coût. La coditio (7) défiit l efficacité allocative : l utilité margiale de la qualité des sois doit être égale au coût margial social de la qualité perçu par les cotribuables. Efi, e raiso du coût social des fods publics, l hôpital e reçoit aucue rete. Le régulateur se comporte, doc, comme u moopsoe parfaitemet discrimiat e faisat ue offre à predre ou à laisser à l hôpital qui lui permet de s approprier toute la rete. E coséquece, le trasfert moétaire T est égal au remboursemet du coût et de la valeur moétaire de la désutilité des efforts de réductio du coût et d amélioratio de la qualité. (8) détermie aussi u prix uitaire p = T /x(q ) qui a la sigificatio 3. Compte teu de la cocavité de W (.), les coditios de secod ordre sot satisfaites. 200

7 d u prix par pathologie ou d u prix par uité d activité lorsque celle-ci peut être mesurée par u idice sythétique. Par ailleurs, compte teu de (6), (7) peut s écrire lorsque e > 0 : V (q ) (9) 1 + λ 2x(q ) = (c + 2q x(q )) x (q ) Das ue écoomie décetralisée, le choix de q et de e par l hôpital déped du cotrat passé avec l agece. Si q et e e peuvet être spécifiés de faço exécutoire das le cotrat, le régulateur doit défiir ue règle de paiemet qui icite l hôpital à choisir le iveau optimal d effort e et q. Das ue situatio de risque moral, le régulateur peut réduire so hadicap iformatioel e utilisat les iformatios doées par u hôpital j pour défiir le paiemet de i. Nous allos cosidérer, ici, deux règles de cocurrece fictive de ce type. La première est la politique d eveloppe globale. 3 La politique d eveloppe globale fermée La défiitio d eveloppes fermées pour chaque type de dépese médicale est au cetre du dispositif sous-jacet aux ordoaces de Cette politique s applique déjà ou s est appliquée à certaies catégories de dépeses (actes de laboratoires, tarificatio des cliiques) et pourrait à l aveir s appliquer à la défiitio des budgets hospitaliers selo le schéma suivat : 1) Défiitio par l État d ue dotatio régioale E. 2) Détermiatio ex post de l activité x i de l hôpital i e ombre de poits ISA. 3) Calcul par agrégatio de la masse ISA de la régio : x = x i. i 4) Calcul de la valeur du poit ISA : p = E x 5) Défiitio du budget théorique de l hôpital : valeur régioale du poit masse ISA de l hôpital : B i = px i. Cette procédure est pas e vigueur, actuellemet, pour la détermiatio du budget réel des hôpitaux publics. Elle est, cepedat, d ores et déjà mise e œuvre pour la défiitio des budgets théoriques des hôpitaux, les Cetres Hospitaliers Uiversitaires (CHU) format esemble ue régio fictive. Les budgets théoriques servet de référece pour les réallocatios de ressources à la marge 4. La procédure décrite repose sur ue cocurrece fictive. Chaque 4. L aexe 1 idique pour l activité de médecie-chirurgie-obstétrique (MCO), le volume d activité (ISA), le budget effectif, la valeur du poit ISA et le budget théorique qui résulterait de l applicatio à chaque hôpital de la valeur moyee du poit ISA. Les budgets effectifs de l aée suivate sot obteus à partir des budgets précédets affectés d u taux d évolutio idetique corrigé e plus (ou e mois) e foctio des idices de sous dotatio (sur dotatio) de la derière coloe. LA TARIFICATION HOSPITALIÈRE 201

8 hôpital est cofroté à ue demade iverse fictive p(x) = E/x d élasticité égale à 1 (cf. M. MOUGEOT et F. NAEGELEN [1993] pour ue aalyse du cas des dépeses de laboratoires). Ce mécaisme iduit, doc, ue cocurrece par les quatités et u équilibre à la Courot. Il coviet de remarquer que das cette politique l État substitue cette demade à élasticité costate à la demade iélastique des cosommateurs pour réaliser l arbitrage que ceux-ci effectuet pas. Quad la demade effective déped du iveau de qualité, la politique d eveloppe globale coduit aussi à des iterdépedaces etre hôpitaux qui relèvet de l équilibre de Courot-Nash e qualité. Cosidéros, d abord, la caractérisatio de l équilibre avat de motrer quelle est la foctio objectif sous-jacete de l État. 3.1 Équilibre de Courot Supposos pour simplifier l exposé que le paramètre costat c de la foctio de coût est idetique das chaque hôpital. Si l agece régioale doit répartir ue eveloppe doée etre hôpitaux de même catégorie de la régio (par exemple, les cetres hospitaliers gééraux, les CHU état, ici, exclus pour des raisos d homogééité des coûts), u hôpital i se trouve doc rémuéré par u prix uitaire p = E x avec x = x i. Ce prix est u prix par i patiet si la procédure est utilisée pour u acte particulier ou u prix par uité d activité, c est-à-dire ue valeur régioale du poit ISA, lorsque l esemble de l activité est cosidéré. Comme x i = x i (q i,q j ), l utilité de l hôpital i s écrit e présece de cette politique d eveloppe. [ ] E (10) U i = x c + e i q i x i (q i,q j ) ϕ(e i + q i ) i = 1... avec x = i x i (q i,q j ) et 2. Supposos que la demade de sois satisfait aux hypothèses suivates : x i (q i ) = x i (q j ) = x(q) si q i = q j = q x i (q i )>0 et x j (q j ) = 0 j =/ i si q i > q j j =/ i Alors, si chaque hôpital adopte das ce cotexte o coopératif ue stratégie de type Courot, à l équilibre de Nash, o obtiet : [ du i (11) = x i (q i,q j ) 1 Ex i (q ] i,q j ) dq i x 2 [ ] E +x i (q i,q j ) x c + e i q i ϕ q (e i + q i ) = 0 (12) du i de i = x i (q i,q j ) ϕ e (e i + q i ) = 0 si e i > 0 202

9 Comme les hôpitaux ot la même productivité c, à l équilibre symétrique o a, q i = q j = q j =/ i e i = e j = e j =/ i et x i (q i ) = x j (q j ) = x. Compte teu de os hypothèses sur la désutilité de l effort, il viet : (13) 2x i (q i ) + d où la propositio 2. E( 1) 2 x i (q i ) x i (q i ) = x i (q i )(c + 2q i x i (q i )) PROPOSITION 2 : À l équilibre de Courot-Nash, lorsque l effort e est positif, la qualité d équilibre q fourie par chaque hôpital est défiie par : (13 E( 1) x [ (q) ) x(q) 2x(q) = x (q) c + 2q x(q) ] La solutio (13) caractérise l équilibre o coopératif. Comme cela est usuel e théorie de l oligopole (cf. BERGSTRÖM et VARIAN [1985]), o peut chercher quel serait l objectif du régulateur qui adopterait cette politique. 3.2 L objectif implicite du régulateur E adoptat ue politique d eveloppe globale, le régulateur réalise u arbitrage exogèe etre différets types de dépeses, ce qui se traduit par la valeur de E. Il itroduit aussi, implicitemet, u arbitrage etre le gai des producteurs de sois et l évaluatio de la quatité et de la qualité des sois fouris aux usagers compte teu de leur demade exogèe x(q). Quelle est la foctio objectif que cocrétise la politique d eveloppe globale? Pour la mettre e évidece, il suffit de comparer pour u même iveau d effort e et de qualité q, la coditio d équilibre de Courot-Nash (13) associée à la politique d eveloppe et la coditio d optimum (9) qui serait obteue das le cas de hôpitaux, (e adoptat l hypothèse posée au paragraphe précédet pour la demade). Il viet alors : (14) V (q) 1 + λ = E( 1) x (q) x(q) Après itégratio, o obtiet l utilité perçue par l agece qui retiet cette politique : (15) V (q) = d où la propositio 3. E( 1) (1 + λ) l x(q) PROPOSITION 3 : Lorsque le régulateur utilise la politique d eveloppe globale, la quatité et la qualité de sois sot idetiques à celles qu il obtiedrait e maximisat la foctio d utilité collective : LA TARIFICATION HOSPITALIÈRE 203

10 (16) W = E( 1) [ (1 + λ) l x(q) λt (c + q e) x(q) + ou e maximisat pour chaque hôpital : ] (e + q)2 2 (16 ) W i = E( 1) 2 (1 + λ) l x(q) λ T [ (c + q e) x(q) + ] (e + q)2 2 La maximisatio de la foctio d utilité collective (16) sous la cotraite de participatio défiit la même productio de sois, le même iveau de qualité et le même effort de réductio du coût que la solutio de premier rag. L utilité V (q) que le régulateur accorde à la qualité des sois est défiie par (15) qui caractérise e fait l objectif de l État. Cet objectif révélé par le choix de la politique d eveloppe est croissat et cocave e q et e x, croissat e E et e λ, décroissat e. Cette foctio V représete la foctio tutélaire de l État e matière de saté publique. Cette politique appelle évidemmet u certai ombre de commetaires. E premier lieu, la valeur accordée aux sois par la tutelle déped de faço décroissate du ombre d offreurs et, doc, de la desité hospitalière et de la dimesio de la zoe géographique d applicatio de la politique. Si elle est appliquée au pla atioal (ce qui fut le cas pour les cliiques), elle accorde, toutes choses égales par ailleurs, plus d importace à la qualité des sois que si elle est appliquée au pla régioal (ce qui est das la logique des ordoaces de 1996). Lorsqu elle est appliquée au pla régioal, elle accorde, ceteris paribus, plus d importace aux sois fouris aux patiets habitat das des régios à forte desité d offre qu à ceux qui appartieet à des régios à faible desité. Pour corriger cet effet iégalitaire, il serait idispesable de défiir la valeur de E de faço proportioelle à. E secod lieu, cette foctio exprime l attitude que l État accorde à 1 la saté publique. La croissace de V e E exprime le fait que l utilité accordée aux sois par l État est d autat plus grade que le budget E est élevé. E accroissat l eveloppe, l État augmete l importace de la saté pour la collectivité. Cela traduit, aisi, l idée de bie tutélaire selo laquelle les agets, livrés à eux-mêmes, e cosommeraiet pas assez et qu e accroissat le budget des hôpitaux, o les icite à augmeter la qualité et, par voie de coséquece, la cosommatio de sois. Le fait que la demade apparaisse das V par l itermédiaire de so logarithme a l effet iverse. L État réduit la qualité et la quatité des sois pour teir compte du risque moral résultat de l assurace parfaite. Das la pratique fraçaise des politiques d eveloppe, la valeur de E a toujours été détermiée sur ue base historique qu il s agisse de la mise e œuvre du budget global e 1983 ou des eveloppes sectorielles das les aées C est ue variable exogèe qui reflète les arbitrages passés (et, par voie de coséquece, les retes de situatio atérieures). Ue edogééisatio de E supposerait la prise e compte de 204

11 l esemble des actios de l État et l abado de l hypothèse d équilibre partiel qui cosiste, ici, à raisoer pour u budget doé de la saté. À partir de 1997, le vote par le Parlemet de l Objectif Natioal des Dépeses d Assurace Maladie (ONDAM) équivaut à la détermiatio de la valeur de E par les représetats de la populatio. Par ailleurs, la politique d eveloppe globale coduit à la défiitio d ue règle de prix gééralisat la règle de l élasticité iverse au cas d ue demade spotaée iélastique et d ue demade fictive d élasticité uitaire. E effet, compte teu de la défiitio de celle-ci, p (x) = E/( 2 xi 2 ). Par suite, (13) peut s écrire : 2x i (q i ) + p (x)x i (q i )x i (q i ) + p(x) x i (q i ) = (c x i (q i ) + 2q i )x i (q i ) E otat c i (q i ) = (c x i (q i ) + 2q i ) le coût margial de l offreur i, il viet : d où (17) x i (q i )(p(.) c i (.)) = p (x)x i (q i )x i (q i ) + 2x i (q i ) p(x) c i (q) p(x) = 1 + 2x2 (q) Ex (q) ou ecore (18) p = p(x) = 1 c i (q) + 2x(q) ( 1)x (q) D après (17), l idice de Lerer est égal à l iverse du ombre d offreurs (comme das le cas d u oligopole avec ue demade à élasticité uitaire) augmeté d u terme exprimat l impact de la qualité. (18) idique la relatio etre le coût et le prix. Efi, ue coséquece essetielle de la politique d eveloppe globale doit être mise e évidece. Même si l objectif de l État à la forme (15), la politique d eveloppe coduit à la même productio de sois et au même iveau d effort que la solutio de premier rag mais elle implique u iveau de bieêtre collectif W iférieur à W. Par rapport à l objectif V (.), la politique d eveloppe réalise l efficacité productive et allocative mais e coduit pas à l appropriatio de la rete des offreurs à qui elle accorde u pouvoir de marché. E effet, si l État utilise cette politique, l utilité de chaque hôpital est doée par : (19) q [ U(p) = 0 2x(q)+ E( 1)x (q) x(q) ( x (q) c+2q x(q) )] dq>0 Quad q = q, l itégrade est égale à zéro. Compte teu de la cocavité de l utilité, l itégrade est o égative pour q < q. L utilité de l hôpital est doc positive. Or, la foctio d utilité collective peut s écrire W = V (q) (1 + λ)[(c + q e)x(q) + ϕ(e + q)] λu(q,e). LA TARIFICATION HOSPITALIÈRE 205

12 La politique d eveloppe globale se traduit doc par ue perte de bie-être égale à λu(p) qui est la coséquece du coût social de la rete que s approprie l hôpital avec cette politique. Ue implicatio directe de (18) cocere la valeur du prix uitaire d équilibre p. Pour l objectif (15), et u iveau idetique de qualité, p est supérieur à p défii à partir de (8) par T / x(q ). La réductio du bie-être collectif est doc la coséquece du pouvoir de marché que la politique d eveloppe accorde à chaque hôpital. Notos, efi, que l assurace maladie qui retiet cette politique agit das le ses des itérêts des producteurs de sois auxquels elle accorde des prix trop élevés et des retes socialemet coûteuses. Cette captatio de la régulatio (au ses de STIGLER [1971] ou PELTZMAN [1976]) s est effectuée au détrimet des patiets cotribuables et des etrats potetiels (par défiitio même des prix). 4 La tarificatio par pathologie La politique de l eveloppe coduit doc pour ue évaluatio de la qualité des sois défiie par (15) au choix décetralisé de la quatité et de la qualité des sois socialemet optimales. Cepedat, cette politique est socialemet trop coûteuse e raiso du profit qu elle accorde aux offreurs et du coût des prélèvemets obligatoires. Peut-o mettre e évidece ue politique décetralisée coduisat au choix de q et de e avec des prélèvemets plus faibles pour le même objectif (15)? Pour répodre à cette questio, ous allos cosidérer la solutio de premier rag pour V (.) défiie par (15) et chercher le prix paramétrique qui décetralise cet optimum. Das u secod temps, ous allos détermier quel mécaisme istitutioel peut être reteu pour atteidre cette solutio décetralisée e situatio de risque moral et motrer qu ue procédure de tarificatio par pathologie peut coduire à l optimum et à u iveau de bie être collectif supérieur à celui que réalise l eveloppe. 4.1 La décetralisatio de l optimum Cosidéros la solutio de premier rag (6), (7) et (8) pour V (q) défiie par (15). Si q et e sot o observables, l agece doit défiir ue règle de paiemet qui icite l hôpital à réaliser les iveaux d effort e et q. Le Secod Théorème de l Écoomie du Bie-Être (ARROW [1951]) ous fourit ue solutio évidete à ce problème. E effet, le problème résolu par le régulateur est équivalet à la recherche d ue allocatio qui maximise l utilité du régulateur (5) sous la cotraite (4) impliquat que l hôpital obtiee u certai iveau d utilité. C est la défiitio d ue allocatio optimale au ses de Pareto. Agissat comme u moopsoe parfaitemet discrimiat, le régulateur choisit u iveau Pareto-optimal d effort d accroissemet de la qualité et de réductio du coût. Dès lors, par applicatio du Secod Théorème de l Écoomie du Bie-Être, cette allocatio peut être atteite à l équilibre cocurretiel pour ue redistributio forfaitaire des dotatios iitiales. Par suite, il existe u prix paramétrique tel que la maximisatio de l utilité de 206

13 l hôpital coduise à la même allocatio que l optimum de premier rag. Ce résultat est doé das la propositio 4. PROPOSITION 4 : Il existe u prix fixe par pathologie (ou ue valeur fixe du poit ISA) tel que chaque hôpital i choisit l allocatio de premier rag quad il fait face à ce prix et maximise so utilité. La valeur optimale p du prix est égale à : (20) p = V (q ) E( 1) (1 + λ)x (q = ) x(q ) ( ) PREUVE : Soit U i = (p ei + q 2 i c q i + e i ) x i (q i ) l utilité de 2 l hôpital i quad il est rémuéré par u prix fixe p. La maximisatio de l utilité implique que les solutios ei et qi vérifiet : (21) ei + qi = x i (qi ) (22) (p c q i + e i ) x i (q i ) x i (q i ) e i q i = 0 Si le régulateur coaît c et la foctio de demade et s il fixe p égal à (20), à l optimum, chaque hôpital choisit le même iveau d effort e et de qualité q solutios de (21) et (22). Ces solutios sot idetiques aux solutios de premier rag lorsque V (q) = V (q). Les iveaux optimaux d effort de réductio du coût et d amélioratio de la qualité peuvet être doc obteus avec u prix paramétrique. Deux remarques peuvet être effectuées à propos de ce résultat. 1) Le prix paramétrique p est toujours iférieur au prix résultat de l eveloppe quad le ombre d offreurs est fii puisque : (23) p = E( 1) x(q ) < p = E x(q ) 2) La rete de chaque offreur est doc iférieure à la rete d oligopole qui résulte de l eveloppe mais, e raiso de la réallocatio impliquée par le Secod Théorème, est strictemet positive et doc supérieure à la rete de premier rag : (24) (p )= q 0 [ ( ( E( 1) x(q ) x (q) 2x(q)+ c+2q x(q) ) )] x (q) dq>!0 Par suite, la perte de bie-être est égale à λ (p )>0 mais est iférieure à la perte de bie-être λ (p). O peut doc hiérarchiser les mécaismes du poit de vue du bie-être collectif. Comme p < p < p, o a : (25) W (p )>W (p )>W (p) LA TARIFICATION HOSPITALIÈRE 207

14 4.2 La cocurrece par comparaiso Le prix paramétrique peut écessiter des iformatios o dispoibles (comme c est le cas d autres politiques de prix prospectifs, cf. NEWHOUSE [1996]). Cepedat le régulateur peut utiliser u mécaisme de cocurrece par comparaiso pour obteir cette iformatio. Pour cela, cosidéros la procédure suivate, quad chacu des hôpitaux i dessert ue partie de la régio cocerée (ce qui est le cas lorsque l o cosidère les cetres hospitaliers gééraux) e supposat ue demade idetique e chaque lieu. 1) L agece s egage à payer à chaque hôpital i u prix uitaire par patiet : (26) p i = 1 p j 1 j=/i avec (27) p j = E( 1) x j (q j ) 2) Compte teu de cet egagemet, les hôpitaux choisisset leur effort, leur iveau de qualité et traitet les patiets qui demadet les sois correspodat à ce iveau de qualité. 3) Compte teu du ombre de patiets traités, les prix sot calculés et les hôpitaux rémuérés. O obtiet alors la propositio suivate. PROPOSITION 5 : Si l agece régioale utilise ue tarificatio par pathologie (ou par poit ISA) défiie par (26) et (27), les hôpitaux choisisset les iveaux optimaux d effort e et q et sot rémuérés selo le prix paramétrique p. Pour motrer cette propositio, otos, d abord, que chaque hôpital est e situatio de preeur de prix et que le prix qu il reçoit e déped pas du iveau de qualité qu il choisit. Das ce cotexte de cocurrece fictive, chaque hôpital maximise so utilité. U i = E x i (q i ) (c + q i e i )x i (q i ) ϕ(e i + q i ) x j=/i j (q j ) d où e cosidérat x j (q j ) comme ue doée : E x x j=/i j (q j ) i (q i ) (c + q i e i )x i (q i ) e i q i = 0 x i (q i ) = e i + q i 208

15 d où (28) j=/i E x x(qj i ) i (q i ) (c + 2q i x(q i ))x i (q i ) 2x i (q i ) = 0 À l équilibre de Nash symétrique, o a (29) q i = q j = q j,x(q j ) = x(q i ) = x(q) d où : p i = E ( 1) x(q) = p j = p. La coditio d équilibre de Nash (28) est alors équivalete à la coditio (13). Par suite, q i = q j = q et e i = e j = e. Cepedat, cette procédure de cocurrece fictive par comparaiso das laquelle chacu reçoit u prix par patiet égal à la moyee des prix des autres e permet pas d atteidre le iveau de bie-être de premier rag. Pour cela, il faudrait que le régulateur puisse s approprier la rete des hôpitaux e fixat pour chacu u tarif à deux composates par patiet traité : (30) T i = p x i (q) K = E( 1) 2 x(q ) ( ) E( 1) x(q) 2 x(q ) c + 2q x(q ) 2 Ce tarif à deux composates (qui implique ue taxatio forfaitaire des hôpitaux) permet de réaliser l efficacité allocative, l efficacité productive et d élimier la rete socialemet coûteuse. Le graphique suivat représete les différetes solutios cosidérées das cet article. Les courbes d idifférece etre le paiemet T et la quatité de sois pour e = e sot représetées. E A, la courbe d idifférece du régulateur est tagete à la courbe d iso-utilité de l hôpital pour U = 0,W = W et x = x(q ). E B, la droite T = p x(q) représetat le prix paramétrique de la cocurrece par comparaiso est tagete à ue courbe d iso-utilité de l hôpital correspodat à u iveau d utilité plus élevé de l hôpital et à ue plus basse courbe d utilité du régulateur. E C, le poit de tagece correspod aux iveaux d utilité du régulateur et de l hôpital quad la politique d eveloppe est utilisée. Les poits A, B et C ot la même abscisse x(q ) e raiso de la quasi-liéarité des foctios d utilité. A peut aussi être atteit avec le tarif biôme T = p x K. Cette règle de paiemet cocrétise aisi l allocatio de premier rag. LA TARIFICATION HOSPITALIÈRE 209

16 GRAPHIQUE 1 : Cocrétisatio de l allocatio optimale 5 Coclusio Cet article a cosidéré divers modes de régulatio du secteur hospitalier au moye d u modèle simple caractérisat les relatios etre hôpital, le régulateur public et les patiets lorsque ceux-ci sot parfaitemet assurés. Après avoir caractérisé la politique socialemet optimale réalisat l efficacité allocative et productive et permettat d élimier les retes coûteuses, ous avos motré qu ue politique d eveloppe globale coduisait, à l équilibre, à l efficacité productive et allocative si le bééfice perçu par l agece publique était égal au logarithme de la demade multiplié par u terme dépedat du ombre d hôpitaux, de la valeur de l eveloppe et du coût social des fods publics. O peut s iterroger sur les fodemets de cette politique fodée sur ue demade fictive d élasticité uitaire. Elle correspod à l objectif révélé des autorités publiques e Frace. Nous avos, égalemet, mis e évidece le fait que cette politique d eveloppe globale coduit à u iveau de bie-être sous optimal e raiso de la rete qu elle accorde aux hôpitaux et qu elle témoige d u phéomèe de captatio de régulatio. Nous avos, esuite, cherché à mettre e évidece la politique de prix paramétrique qui coduirait à la même allocatio pour la foctio objectif aisi révélée. Nous avos, aisi, motré que la tarificatio par pathologie fodée sur ue cocurrece fictive par les prix était préférable du poit de vue du bie-être collectif à la politique d eveloppe fodée sur ue cocurrece fictive par les quatités. Toutefois, si la tarificatio par pathologie réduit la rete des offreurs par rapport à la politique d eveloppe, elle e coduit pas à l optimum de premier rag qui peut être atteit par u tarif biôme qui est caractérisé par ue taxatio des hôpitaux. 210

17 La supériorité théorique de la cocurrece sur la politique d eveloppe coduit aturellemet à s iterroger sur so applicabilité das le cotexte fraçais. D u poit de vue techique, l admiistratio dispose de tous les moyes de mise e œuvre d ue tarificatio de l activité ou des pathologies. Il existe, e effet, désormais grâce au programme PMSI ue méthode d évaluatio de l activité (permettat ue mesure agrégée de l output), ue classificatio et ue échelle de podératio des pathologies. Il serait doc possible de défiir ue règle de fixatio d u prix paramétrique du poit ISA ou d u tarif paramétrique de chaque pathologie pour des groupes d hôpitaux accrédités et homogèes coformémet à la propositio 4. Deux limites istitutioelles doivet être cepedat souligées. Commet iciter l assurace maladie à mettre e œuvre ue politique allat das le ses de l itérêt de la collectivité et o das celui du secteur aisi réglemeté? Cette questio revoie au délicat problème de la resposabilisatio des caisses de sécurité sociale. La secode limite cocere l itérêt de hôpitaux. Il coviedrait de redre autoome leur gestio pour qu ils soiet itéressés aux résultats de leurs décisios (comme cela a été fait das le NHS aglais). Ue derière difficulté doit, efi, être metioée. E révélat à tous les hôpitaux, la valeur fictive des poits ISA qui les caractérise (et qui varie de 8 F à 26 F e 1996), la directio des hôpitaux a, par avace, compromis la mise e œuvre d ue évetuelle tarificatio par pathologie qui repose précisémet sur le fait que chacu igore le prix des autres (cf. MOUGEOT [1999]). Au pla théorique, le modèle peut être gééralisé de différetes maières. E premier lieu, o peut étedre les résultats au cas d hôpitaux différeciés selo leur paramètre de productivité. E deuxième lieu, o peut cosidérer que la variabilité des coûts par pathologie associée à l aversio des hôpitaux vis-à-vis du risque peut coduire ceux-ci à sélectioer les patiets. Il a été motré, par ailleurs, quelle règle de tarificatio devait être adoptée das cette situatio (HARTMANN et MOUGEOT [2000]). E troisième lieu, o pourrait s iterroger sur les coséqueces de la substitutio de règles de cocurrece orgaisée aux règles de cocurrece fictive. Cocrètemet, la logique de la cocurrece orgaisée est celle de l appel d offres qui coduit à des résultats supérieurs aux politiques de réglemetatios bilatérales. Il reste, cepedat, à mettre e évidece la politique optimale das u cotexte de type «multitask». Ue derière questio doit efi être soulevée. Elle cocere la crédibilité des politiques evisagées. E statique, elles supposet implicitemet que les hôpitaux qui adoptet pas la stratégie de miimisatio du coût et de choix de la qualité optimale fot des pertes et doc doivet être ameés à disparaître. Il est clair que cette coditio maque de crédibilité et qu il coviedrait d itroduire des cotraites de resposabilité limitée das le modèle. E dyamique, ces problèmes se poset de maière plus aiguë e raiso des stratégies e première période qui résultet de l aticipatio par les hôpitaux de l évolutio des budgets e foctio de leur activité. LA TARIFICATION HOSPITALIÈRE 211

18 Référeces bibliographiques ARMSTRONG M., COWAN S. ad VICKERS J. (1995). Regulatory Reform, Cambridge, MIT Press. ARROW K. J. (1951). «A Extesio of the Basic Theorems of Classical Ecoomics», i J. Neyma (ed), Proceedigs of the Secod Berkeley Symposium o Mathematical Statistics ad Probability, Berkeley, Uiversity of Califoria Press, pp BERGSTROM Th., VARIAN H. (1985). «Two Remarks o Courot Equilibrium», Ecoomics Letters, 19, pp 5-8. CHALKLEY M., MALCOMSON J.M. (1998). «Umoitored Quality», Ecoomic Joural, 108, pp COCA E. (1995). Les iégalités etre hôpitaux, Paris, Berger-Levrault. Directio des hôpitaux (1997). Bila de l exécutio du PMSI, documet trasmis au Parlemet coformémet au dispositif prévu par l article 3 de la loi de fiacemet de la sécurité sociale pour 1997, Paris, miistère de l Emploi et de la Solidarité. HARTMANN L., MOUGEOT M. (2000). «Alea moral, partage du risque, écrémage et choix des cotrats das le secteur de l'hospitalisatio privée e Frace», Revue d'écoomie Politique, 4, à paraître. HOLMSTROM B., MILGROM P. (1991). «Multitask Pricipal Aget Aalysis: Icetives Cotracts, Asset Owership ad Job Desig», Joural of Law, Ecoomics ad Orgaizatio, vol. 7, pp LAFFONT J.-J., TIROLE J. (1993). A theory of Icetives i Procuremet ad Regulatio, MIT Press, Cambridge. MA C. t. A. (1994). «Health Care Paymet Systems: Cost ad Quality Icetives», Joural of Ecoomics ad Maagemet Strategy, 3 (1), pp MOUGEOT M., NAEGELEN F. (1993). Politique d eveloppe globale, cocurrece fictive et surplus collectif, mimeo CRESE, X ème Jourées de Microécoomie Appliquée, Sfax. MOUGEOT M. (1994). Systèmes de saté et cocurrece, Ecoomica, Paris. MOUGEOT M. (1999). La régulatio du système de saté, rapport pour le Coseil d Aalyse Écoomique, La Documetatio fraçaise, Paris. NEWHOUSE J.-P. (1996). «Reimbursig Health Plas ad Health Providers: Efficiecy i Productio Versus Selectio», Joural of Ecoomic Literature, vol. XXXIV, pp PELTZMAN S. (1976). «Towards a More Geeral Theory of Regulatio», Joural of Law ad Ecoomics, vol. 14, pp SHLEIFER A. (1985). «A Theory of Yardstick Competitio», Rad Joural of Ecoomics, 16, pp STIGLER G. (1971). «The theory of ecoomic regulatio», Bell Joural of Ecoomics, vol. 2 (1), pp

19 ANNEXE 1 TABLEAU 1 Budgets des Cetres Hospitaliers Uiversitaires e 1996 C.H.U. ISA Total Budget Valeur Poit Budget Sur ou MCO du ISA Théorique sous Poit redressé dotatio ISA Amies ,36 15, ,41 % Agers ,92 16, ,70 % Besaço ,48 16, ,46 % Bordeaux ,16 17, ,26 % Brest ,36 17, ,93 % Cae ,70 20, ,16 % Clermot F ,19 16, ,03 % Dijo ,50 16, ,46 % Greoble ,32 19, ,48 % Lille ,09 17, ,67 % Limoges ,32 15, ,04 % Lyo ,90 19, ,56 % Marseille ,78 19, ,02 % Motpellier ,30 18, ,53 % Nacy ,99 17, ,25 % Nates ,43 15, ,23 % Nice ,88 16, ,99 % Nîmes ,36 15, ,74 % Orléas ,28 16, ,99 % A.P. Paris ,28 20, ,98 % Poitiers ,53 14, ,61 % Reims ,65 17, ,23 % Rees ,20 16, ,92 % Roue ,42 16, ,00 % St Etiee ,68 16, ,25 % Strasbourg ,40 18, ,04 % Toulouse ,38 18, ,06 % Tours ,63 15, ,71 % TOTAL ,04 18, ,40 % (Source : Base de Doées PMSI iter-chu) LA TARIFICATION HOSPITALIÈRE 213