L I N S U F F I S A N C E R É N A L E I Créatnnéme élevée que fare? par Rchard Tremblay Une nouvelle patente vous consulte et vous recevez le résultat suvant : créatnnéme de 169 µmol/l. Que fates-vous? INSUFFISANCE RÉNALE (IR) a un évental de tableaux clnques très varé. Certans patents auront des symp- L tômes drectement lés aux rens, comme de l hémature ou une douleur à la loge rénale. D autres auront des symptômes extrarénaux comme de l œdème, de l hypertenson ou des sgnes d uréme. Cependant, l attente de la foncton rénale est souvent asymptomatque, et le problème est découvert fortutement dans une analyse sangune. Nous verrons quelle serat l approche logque à ce problème tout en mettant l accent sur l nsuffsance rénale chronque (IRC). La queston de l évaluaton de la foncton rénale est dscutée dans l artcle nttulé «La créatnnéme : utle mas parfos trompeuse», dans ce numéro. Évdemment, la découverte d un taux de créatnne élevé en so ne nous dt pas s nous sommes en présence d une nsuffsance rénale aguë (IRA) (tableau I) ou chronque. Les causes d nsuffsance rénale En clnque, l angle d approche courant consste à dvser les causes d IR en tros catégores : prérénale, rénale et postrénale ou obstructve. Causes prérénales Les problèmes prérénaux entraînent une dmnuton de la perfuson glomérulare. Ils sont causés par une dépléton volémque et (ou) une hypotenson relatve. Il faut donc penser qu on peut être en présence d une hypoperfuson due à des pertes sangunes ou cutanées excessves (comme on pourrat retrouver chez un grand brûlé, par exemple), ou ben d une dmnuton du volume crculant effcace, comme dans les cas d nsuffsance cardaque, de crrhose ou de choc hémorragque. Le D r Rchard Tremblay, nternste et néphrologue, exerce à la Cté de la Santé de Laval. T A B L E A U Quelques éléments évoquant une IRA Apparton soudane de fèvre ou d hémature Anure soudane (évoque un phénomène obstructf) Dépléton volémque Septcéme Pérode d hypotenson Prse récente d agents potentellement néphrotoxques Absence d anéme* Absence d hypocalcéme I Absence d hyperphosphoréme * L anéme sera absente chez les patents attents d IRC ayant une malade rénale polykystque. Veullez vous référer à l artcle «Le suv du patent attent d IRC» pour les éléments évoquant une IRC. Causes rénales On subdvse cette catégore en tros classes : Malades vasculares. Les problèmes vasculares peuvent être séparés en deux sous-classes : ceux qu causent une nsuffsance rénale aguë et ceux qu causent une affecton chronque. Les prncpales causes d IR aguë sont les vascultes, l hypertenson malgne, la scléroderme et les malades thrombo-embolques. Quant aux causes vasculares d IR chronque, ce sont la néphro-angosclérose béngne (NASB) et les sténoses des artères rénales (menant à une néphropathe schémque). Malades glomérulares. Les malades glomérulares peuvent donner deux prncpaux types de tableaux, sot le syndrome néphrotque ou le syndrome néphrtque. Le premer se manfeste clnquement par une proténure mportante, en général de plus de 3 g par jour, et le deuxème par un degré varable de proténure, de l hypertenson et Le Médecn du Québec, volume 37, numéro 5, ma 2002 47
48 T A B L E A U Blan de base lors de la découverte d une élévaton du taux de créatnne Étape 1 Rechercher des valeurs de créatnne antéreures. Refare un dosage de la créatnne. Blan bochmque de base 1 Étape 2 Créatnne et urée Électrolytes Hémogramme Glycéme Bcarbonate Calcum et phosphore Proténes et albumne Électrophorèse des proténes Analyse d urne + sédment urnare Collecte des urnes de 24 h pour clarance de la créatnne, dosage des proténes et de la créatnne Examen radologque de base 1 Échographe rénale II Étape 3 Blan sangun complémentare (selon le contexte) : Blan mmuntare : ANA (antcorps antnucléares), antcorps ant-adn, facteur rhumatoïde, ANCA (antcorps antcytoplasme des polynuclédes neutrophles), C3, C4 Blan nflammatore : vtesse de sédmentaton, proténe C réactve Blan sérologque-nfecteux : HbsAg, ant-vhc, VIH, hémocultures Recherche de la proténe de Bence-Jones dans les urnes PPD (test à la tuberculne purfée) Recherche d éosnophlure CK (créatne knase) Blan hépatque (AST [aspartate transférase], ALT [alanne transférase], blrubne et phosphatase alcalne) Autres tests d magere à utlser selon le contexte clnque Plaque smple de l abdomen (PSA) Pyélographe endoveneuse (PEV)* Tomodenstométre* Imagere par résonance magnétque (IRM) Artérographe rénale* Scntgraphe rénale * Attenton aux rsques assocés aux agents de contraste. Le Médecn du Québec, volume 37, numéro 5, ma 2002 un sédment urnare actf (hémature, leucocyture, cylndres cellulares). Malades tubulo-ntersttelles. Les malades tubulontersttelles peuvent auss être subdvsées en causes d IR aguës et chronques. Les causes fréquentes d nsuffsance rénale aguë sont : la nécrose tubulare aguë, la néphrte ntersttelle aguë et le ren myélomateux. Les affectons qu donneront une attente tubulo-ntersttelle chronque sont les malades rénales polykystques, le reflux vésco-urétéral, certanes malades auto-mmunes et l abus d analgésques. Causes postrénales L obstructon peut se trouver à n mporte quel endrot entre les rens et l extrémté de l urètre. Il faut se rappeler que pour causer une nsuffsance rénale lorsque les rens fonctonnent au départ relatvement ben, l obstructon dot être blatérale s elle est au-dessus de la vesse. Comment détermner s on est en présence d une IRA ou d une IRC? La grande queston mantenant est de détermner la cause de l nsuffsance rénale chez notre patent. Après l avor nterrogé sur les symptômes et les sgnes et l avor examné, quel blan dot-on effectuer (tableau II)? La premère chose à fare est d obtenr, s possble, des valeurs de créatnne antéreures. Il se peut que le patent at déjà eu des prses de sang à un autre endrot. Ces résultats seront très utles pour nous orenter vers une cause d nsuffsance rénale aguë ou chronque. Par exemple, s un patent a une créatnnéme de 324 µmol/l et que l on découvre qu elle état de 246 µmol/l deux ans auparavant, l a alors une attente rénale chronque lentement progressve. S on ne peut avor une créatnnéme antéreure, l faut alors contrôler le taux de créatnne sérque pour s assurer qu l ne s agt pas d une erreur et pour détermner, le cas échéant, s la valeur est stable ou en hausse. Il n y a pas de consensus dans la lttérature quant à l ntervalle nécessare avant de refare une créatnnéme dans cette stuaton. Certans suggèrent de fare une analyse de contrôle au moment où le résultat est communqué. Par la sute, les mesures subséquentes dépendront en grande parte du contexte clnque, du degré de probablté des dfférents dagnostcs présomptfs et de l expérence du médecn dans les malades rénales. En effet, la queston de la fréquence des créatnnémes avat été dscutée par le groupe qu a publé les recommandatons canadennes en 1999, mas l n y a pas
eu consensus sur le sujet 2. Par exemple, une mesure bsannuelle du taux de créatnne serat suffsante pour un patent ayant une IRC légère stable, alors qu une créatnnéme mensuelle pourrat être ndquée dans le cas d un patent ayant une IRC grave. Pour un patent dont le taux de créatnne augmente rapdement, un dosage de la créatnne journaler ou hebdomadare peut devenr nécessare. Lorsqu l y a augmentaton rapde du taux de créatnne, une consultaton en néphrologe s mpose 3,4 (vor l artcle nttulé «Le suv du patent attent d nsuffsance rénale chronque», dans ce numéro). Le blan sangun et urnare Il est mportant de quantfer le degré d nsuffsance rénale, habtuellement en évaluant le taux de fltraton glomérulare (vor l artcle nttulé «La créatnnéme : utle, mas parfos trompeuse»). L analyse d urne est d une mportance prmordale. Elle nous donnera des nformatons clés, comme la présence d une hémature, d une pyure ou d une proténure, qu l sera alors utle de quantfer à l ade d une collecte des urnes de 24 heures. La quantfcaton de la durèse a également son utlté, partculèrement en présence d anure, qu peut être causée par une obstructon blatérale, une thrombose blatérale des artères rénales ou un état de choc crculatore. Le manten d une durèse est quant à lu peu utle sur le plan dagnostque, car la durèse est souvent préservée jusqu à un stade très avancé de la malade rénale chronque. E N C A D R É 1 Physopathologe smplfée de l nsuffsance rénale On peut subdvser les causes de malades rénales en foncton des dfférentes étapes qu mèneront ultmement à l excréton des déchets : 1. Le sang dot tout d abord se rendre aux glomérules. 2. Les glomérules dovent former un ultrafltrat qu ensute traverse les tubules. 3. Les tubules modfent cet ultrafltrat en réabsorbant et en sécrétant dfférentes molécules, dont l eau. 4. Fnalement, l urne ans produte qutte les rens et emprunte un système de conduts qu la mènera à l extéreur du corps human. Quelques notes sur le blan à demander Le blan hépatque nous permet de rechercher, par exemple, une hépatte avec glomérulonéphrte secondare ou une crrhose avec nsuffsance rénale sur dmnuton du volume crculant effcace. Quoque la créatne knase (CK) sot plus drectement assocée aux IRA, un dosage permet d exclure une rhabdomyolyse grave, qu affecte parfos les gens non entraînés qu commencent une actvté sportve à un rythme exagéré ou ceux qu prennent une statne. Un hémogramme est auss mportant : une thrombopéne évoque un purpura thrombotque thrombocytopénquesyndrome hémolytque et urémque (PTT-SHU), une leucocytose peut évoquer une pyélonéphrte aguë (PNA) blatérale, une augmentaton des taux d éosnophles mlte en faveur d une néphrte ntersttelle allergque ou d une nsuffsance rénale sur athéro-emboles (postcoronarographe, par exemple). La glycéme nous permettra de mettre en évdence un dabète. Le blan phosphocalcque nous permettra de déceler une hypercalcéme, qu peut donner une nsuffsance rénale ou nous fare soupçonner la présence d un myélome multple. Une électrophorèse des proténes devrat d alleurs fare parte du blan de l IRC pour rechercher un myélome multple. S le blan de base n apporte pas toutes les réponses désrées, un blan complémentare est ndqué. Celu-c sera gudé par le tableau clnque et la physopathologe sousjacente aux dfférentes possbltés dagnostques qu restent (vor l encadré 1). Le blan radologque L échographe rénale est l examen le plus utle dans l évaluaton d une nsuffsance rénale, partculèrement pour exclure une obstructon, cause faclement réversble d nsuffsance rénale. La découverte de rens atrophques à Formaton contnue 49 La premère chose à fare est d obtenr, s possble, des valeurs de créatnne antéreures. Il se peut que le patent at déjà eu des prses de sang à un autre endrot. R E P È R E Le Médecn du Québec, volume 37, numéro 5, ma 2002
50 E N C A D R É 2 La bopse rénale Indcatons courantes* Proténure néphrotque, sauf s la proténure est attrbuée au dabète Certans cas de proténure non néphrotque Néphrte lupque pour poser le dagnostc et pour détermner le stade Certans cas de vasculte Insuffsance rénale aguë nexplquée De rares cas d hémature solée * Peuvent varer selon le tableau clnque et le degré de probablté des dfférents dagnostcs présomptfs. l échographe sgnfe qu une nsuffsance rénale chronque est présente, mas on peut trouver des rens de talle normale chez un patent attent d IRC (dabète, myélome multple). On pourra auss découvrr une malade rénale polykystque jusqu alors nsoupçonnée. L addton d un sgnal Doppler à l échographe permet d évaluer le débt sangun et peut suggérer un dagnostc de thrombose de l artère ou de la vene rénale. La plaque smple de l abdomen (PSA) permet de rechercher les calculs rado-opaques (ceux qu contennent du calcum, de la struvte ou de la cystne). Les lthases d acde urque ne sont toutefos pas vsualsées à cause de leur composton, car elles sont exemptes de calcum. La pyélographe endoveneuse (PEV) est de mons en mons utlsée aujourd hu dans l évaluaton de l nsuffsance rénale. Elle a été remplacée par l échographe, qu peut habtuellement donner des nformatons smlares sans exposer le patent aux dangers des agents de contraste. La PEV demeure tout de même l examen de prédlecton pour rechercher une nécrose papllare ou une spongose médullare. La tomodenstométre hélcoïdale est devenue l examen de chox pour détecter les néphrolthases 5, mas la tomodenstométre standard est auss très sensble à cette fn. Elle est auss utle pour détecter une thrombose des venes rénales et pour dagnostquer une malade rénale polykystque. L magere par résonance magnétque (IRM) peut être utlsée pour la recherche de sténoses des artères rénales. Elle est beaucoup mons dangereuse que l artérographe, car on y utlse des agents de contraste ntraveneux dfférents et l n y a pas de rsque d athéro-emboles. S on trouve une sténose mportante, certans crtères (talle du ren, lt vasculare dstal, rsques de l nterventon, etc.) permettront de décder s l serat avantageux de procéder à une angoplaste. L artérographe rénale est utle dans les cas de sténose des artères rénales et auss lorsque l on soupçonne une polyartérte noueuse. Elle a l avantage, en plus d être dagnostque, de permettre une nterventon curatve par angoplaste dans certans cas de sténose des artères rénales. La scntgraphe rénale avec et sans captoprl est souvent utlsée comme test de dépstage des sténoses des artères rénales, lorsqu on soupçonne une hypertenson rénovasculare, par exemple. La scntgraphe au DTPA (acde déthylène tramnopenta acétque) avec furosémde peut servr dans certans cas à vérfer s une hydronéphrose est mportante. La pyélographe rétrograde est rarement utlsée de nos jours pour rechercher une obstructon. Elle devent utle dans la recherche d une obstructon par enganement des uretères, lorsque l échographe ne révèle pas d hydronéphrose, par exemple, ou lorsque l on soupçonne qu un patent ayant une IRC grave a une obstructon, car elle évte la toxcté du colorant ntraveneux. L échographe rénale est l examen le plus utle dans l évaluaton d une nsuffsance rénale, partculèrement pour exclure une obstructon, cause faclement réversble d nsuffsance rénale. La découverte de rens atrophques à l échographe sgnfe qu une nsuffsance rénale chronque est présente, mas on peut trouver des rens de talle normale chez un patent attent d IRC (dabète, myélome multple). Le Médecn du Québec, volume 37, numéro 5, ma 2002 R E P È R E
La bopse rénale sera demandée par le néphrologue dans certans cas pour précser la nature de l affecton sousjacente, en partculer lorsque les tests non effractfs n ont pas donné les réponses escomptées (vor l encadré 2). Les objectfs de la bopse sont d établr un dagnostc, d ader à chosr un tratement et de détermner la proporton de changements agus (potentellement réversbles) et chronques. INSUFFISANCE RÉNALE peut paraître L complexe, mas une approche systématque permettra d en trouver la cause et de la trater, le cas échéant. c Date de récepton : 15 novembre 2001. Date d acceptaton : 24 janver 2002. Mots clés : nsuffsance rénale chronque, nsuffsance rénale aguë, bopse rénale, nvestgaton. Bblographe 1. Rose BD. Up-to-date n Nephrology. CD- ROM. Verson 9.2, 2001. 2. Mendelssohn DC, Barrett BJ, Brownscombe LM, Ether J, Greenberg DE, Kanan SD, Levn A, Toffelmre EB. Elevated levels of serum creatnne: recommendatons for management and referral. CMAJ 1999 ; 161 : 413-7. 3. Hood SA, Sondhemer JH. Impact of pre- ESRD management on dalyss outcomes: a revew. Semnars n Dalyss 1998 ; 11 : 175-80. 4. Obrador GT, Perera BJ. Early referral to the nephrologst and tmely ntaton of renal replacement therapy: a paradgm shft n the management of patents wth chronc renal falure. Am J Kdney Ds 1998 ; 31 : 398-417. 5. Romano S, Rolland GA, Scaglone M, Bscald E, Canton S, Rebaud F, Del Veccho A, Grass R. Spral computerzed tomography wthout perfuson of contrast meda as frst lne nvestgaton n patents wth renal colc. Radol Med (Torno) octobre 2000 ; 100 (4) : 251-6. 6. Goransson LG, Bergrem H. Consequences of late referral of patents wth end-stage renal dsease. J Intern Med août 2001 ; 250 S U M M A R Y Elevated creatnne: what should be done? Uncoverng an elevated creatnne value must have one reflect upon the vast dfferental dagnoss of renal falure. As n any other dsease, t s mportant to do a complete hstory and physcal exam. Unfortunately, renal falure often s slent and asymptomatc, especally n ts early stages. An acute renal falure must be elmnated, snce t s often reversble. The search for prevous creatnne values s often overlooked but s essental snce t wll permt to dstngush between acute, chronc stable and chronc progressve renal falure. The dfferent blood and urne tests used n the nvestgaton of renal falure wll be dscussed as well as magng studes. The most useful radologc study s the renal ultrasound, as t provdes varous useful nformatons. Key words: chronc renal falure, acute renal falure, kdney bopsy, nvestgaton. (2) : 154-9. 7. Wlson R, Godwn M, Segun R, Burrows P, Caulfeld P, Toffelmre E, Morton R, Whte P, Rogerson M, Esele G, Bont G. End-stage renal dsease: factors affectng referral decsons by famly physcans n Canada, the Unted States, and Brtan. Am J Kdney Ds jullet 2001 ; 38 (1) : 42-8. 8. Sekkare M, Cosma M, Mendelssohn D. Nonreferral and nonacceptance to dalyss by prmary care physcans and nephrologsts n Canada and the Unted States. Am J Kdney Ds jullet 2001 ; 38 (1) : 36-41. 9. Bnk YK, Devns GM, Barre PE, Buttman RD, Hollomby DJ, Mandn H, et al. Lve and learn: patent educaton delays the need to ntate renal replacement therapy n end stage renal dsease. J Nerv Ment Ds 1993 ; 181 : 371-6. 10. Levn A, Lews M, Mortboy P, Faber S, Hare I, Porter EC, et al. Multdscplnary predalyss programs: quantfcaton and lmtatons of ther mpact on patent outcomes n two Canadan settngs. Am J Kdney Ds 1997 ; 29 : 533-40. FMOQ Formaton contnue La a car c ardolo dologe 13 et 14 jun 2002, Hôtel Rmousk R mousk,, Rmousk R mousk Rensegnements : (514) 878-1911 ou 1 800 361-8499 51 Le Médecn du Québec, volume 37, numéro 5, ma 2002