FIBRILLATION AURICULAIRE. DIU Echocardiograhie Toulouse Mars 2009

FIBRILLATION AURICULAIRE DIU Echocardiograhie Toulouse Mars 2009

Fibrillation auriculaire prévalence: 0,4% population générale adulte mortalité: x 2 < 60 ans : 1% 75 ans : 10% risque thrombo embolique: x 2-7 facteurs de risque: cliniques / échographiques / biologiques étiologies: non valvulaire: + + + valvulaire (RM): rare / risque + + + types: intermittente / permanante

FA: accidents thrombo emboliques risque AVC type de FA relatif absolu 1 12% valvulaire x 15 17 non valvulaire x 2 7 paroxystique 3.2 % / an chronique 3.3 % / an Wolf Neurology 1978; 28: 973 7 Klein Ann Int Med 1997; 126: 200 9 Kannel Am J C 1998 Benjamin Circulation 1998; 98: 946 52 Hart Stroke 1999; 30: 1223 9 Hart Ann Int Med 1999; 131: 492-501 thrombus intra OG : 12 28 % anticoagulant : RR AVC: 62 % - risque hémorragique: 1 1.3 %

FA: évaluation du risque embolique risque clinique analyse multivariée RR âge (par décade) 1,2 ATC HTA 2,2 ATC AVC ou AIT 2,1 ATC insuffisance cardiaque 2,6 20 15 10 5 - - - - AVC (%/an) 17,6 7,2 2,5 FdR = 0 FdR = 1 FdR 2 SPAF I Ann Int Med 1992; 116: 1-5

FA: évaluation du risque embolique (2) Atrial Fibrillation Investigators (Arch Int Med 1994; 154: 1449-59) 5 études randomisées - AFASAK: Atrial Fibrillation Aspirin Anticoagulation Study - SPAF: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation - BAATAF: Boston Area Anticoagulation Trial in Atrial Fifbrillation - CAFA: Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation - SPINAF: Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation analyse multivariée RR âge > 65 ans 1,4 antécédent HTA 1,6 antécédents AVC ou AIT 2,5 antécédent insuffisance cardiaque 1,4 diabète 1,7

FA: évaluation du risque embolique clinique (3) stratification du risque AVC ischémique (SPAF III JACC 2000; 35: 183-7) RR risque FA permanente FA intermittente élevé: > 75 ans + HTA 8,7 7,8 femme > 75 ans PAS > 160 mm Hg antécédents AVC ou AIT modéré: HTA + âge 75 ans 2,3 3,8 diabète absence de FdR élevé faible: absence de FdR modéré ou élevé 1,0 0,8

FA: échocardiographie ETT ETO analyse: OG auricule cardiopathie sous jacente évaluation du risque: survenue - embolie - récidive conduite thérapeutique

ETT - Oreillette gauche: parasternal grand axe ( TM )

ETT: oreillette gauche mesures 2D parasternal grand axe apical 4C D1 L D2 volume = 4 / 3 π x L / 2 x D1 / 2 x d2 / 2 parasternal court axe

ETT: oreillette gauche mesures 2D

ETT: OG volume 2D A1 L L A2 volume = 8 / 3 π [ A1 x A2 x L ] volume simplifié ( A1 = A2 ) = 8 (A1) 2 / 3 π x L Lang Eur J Echo 2006; 7: 79-108

ETT: volume OG 2D Simpson indexation mesure: sexe poids taille âge - surface 22 ± 6 ml / m 2

ETT: mesures OG - hommes normal dilatation modérée moyenne sévère Ø OG (cm) 3 4 4.1 4.6 4.7 5.2 > 5.2 Ø OG/SC (cm/m 2 ) 1.5 2.3 2.4 2.6 2.7 2.9 3.0 surface (cm 2 ) 20 20 30 30 40 > 4.0 volume (ml) 18 58 59 68 69 78 > 79 volume/sc (ml/m 2 ) 22 ± 6 29 33 34 39 40 Lang Eur J Echo 2006; 7: 79-108

ETT: mesures OG - femmes normal dilatation modérée moyenne sévère Ø OG (cm) 2.7 3.8 3.9 4.2 4.3 4.6 > 4.7 Ø OG/SC (cm/m 2 ) 1.5 2.3 2.4 2.6 2.7 2.9 3.0 surface (cm 2 ) 20 20 30 30 40 > 40 volume (ml) 22 52 53 62 63 72 > 73 volume/sc (ml/m 2 ) 22 ± 6 29 33 34 39 40 Lang Eur J Echo 2006; 7: 79-108

ETT: oreillette droite Lang Eur J Echo 2006; 7: 79-108 normal dilatation modérée moyenne sévère Ø OD (cm) 2.9 4.5 4.6 4.9 5.0 5.4 > 5.5 Ø OD/SC (cm/m 2 ) 1.7 2.5 2.6 2.8 2.9 3.1 3.2

ETT: auricule gauche VD VG OD Ao OG OG incidence apicale 2C incidence parasternale court axe

ETO: auricule gauche - morphologie OG VP sonde multiplan Ao surface < 5 cm 2

ETO: auricule gauche - pièges OG VP Ao auricule polylobé bilobé: 54% - > 2 lobes

auricule gauche ( ETO ) auricule bifide OG VP OG VP Ao Ao

Auricule gauche: structure et fonction surface: planimétrie à 0-90 fraction raccourcissement de surface vitesses - vidange protodiastolique - remplissage protodiastolique thrombus contraste durée du flux - vidange télédiastolique - remplissage télédiastolique

ETO: auricule gauche analyse dynamique fraction de «raccourcissement des surfaces» (%) longueur / collet

Auricule gauche: vitesses vidange / remplissage vidange protodiastolique vidange télédiastolique (contraction auricule) remplissage protodiastolique remplissage télediastolique

flux auricule gauche ( rythme sinusal ) 78 cm/s 16 cm/s

Auricule gauche: vitesses activité fibrillaire chaotique activité organisée vitesses type 1 = normal 25 cm/s type 2 = dents de scie vitesse moyenne élevée auricule dilaté type 3 = vitesse - auricule dilaté + + - contraste spontané Garcia-Fernandez Am Heart J 1992; 124: 955-61

Vitesse intra auricule risque embolique vitesse < 25 cm/s contraste spontané ( 75% ) thrombus ( 17% vs 5% évènements thromboembolique ( x 2 ) Zabalgoita J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1622-6 FA isolée - cardioversion vitesse 20 cm/s succès cardioversion: 83.3% FR surface 30 94 Paraskevadis Chest 2005; 127: 488 -

FA: thrombus et contraste spontané OG facteurs prédicteurs cliniques score CHADS2 score insuffisance cardiaque congestive 1 hypertension 1 âge 75 ans 1 diabète 1 AVC AIT ou embolie systémique 2 Rader J Am Soc Echo 2007; 20: 1181-1185

prévalence (%) Score CHADS2: prévalence contraste spontané OG 57% 57% 28% 44% 45% 24% score CHADS2

prévalence (%) Score CHADS2: prévalence thrombus OG 13% 13% 14% 14% 3% 5% score CHADS2

FA: thrombus prévalence FA < 3 jours 12 15% Klein J Int Med 1997 FA > 3 jours 14 27% FA chronique et AVC 40% Stoddart JACC 1995 auricule > OG ETO multiplan >> ETT Se: 100% - Sp: 99% - VPP: 95% - VPN: 100% topographie / nombre / taille / texture / mobilité / évolution Mugge JACC 1994; 23: 599 607 - Manning Ann Int Med 1995; 123: 817 Fatkin AJC 1996; 77: 321-3

ETT: thrombus OG - auricule VD VG OD OG

thrombus OG ETO: thrombus oreillette auricule

thrombus auricule

ETO: thrombus auricule

thrombus auricule gauche: ETO / ETT

thrombus auricule gauche auricule exclus

auricule gauche - pièges: muscles pectinés

ETO - oreillettes auricules: contraste spontané échos - faible amplitude - mouvements lents / circulaires / spiralés (smoke like) constitution: agrégats globules rouges / protéines plasmatiques facteurs: hématocrite / fibrinogène / protéines plasmatiques

Oreillettes auricules: contraste spontané - grades 0 = absent 1 = léger 2 = modéré 3 = intense

Oreillettes auricules: contraste spontané

FA: contraste spontané prévalence : 12 67% thrombus associé: 30 % traitement AVK - négatif sur contraste spontané - positif sur risque embolique Zabalgoita Ann Int Med 1998; 128: 639-47

Oreillettes auricules: contraste spontané facteurs cliniques favorisants FA permanente âge HTA préventif IM vitesse auriculaire < 25 cm/s dilatation OG Au > 6 cm/s dysfonction systolique VG tabagisme athérome aortique

Contraste spontané: éléments associés analyse multivariée p OR hématocrite 0.002 2.24 (1.33 3.78) fibrinogène 0.008 2.08 (1.21 3.55) Ø OG 0.004 1.90 (1.23 2.95) âge 0.09 1.64 (1.05 2.59) plaquettes NS 1.44 (0.84 2.46) anticoagulants NS 0.66 (0.27 1.51) Black J Am Coll Cardiol 1993; 21: 451-7

Contraste spontané: éléments associés contraste spontané non (n=64) oui (n=75) p embolie (5) - 8% (35) - 47% < 0.001 thrombus (1) 2% (14) 19% 0.001 Ø OG 45.4 ± 7 48.9 ± 7.1 0.005 Black J Am Coll Cardiol 1993; 21: 451-7

FA: relation contraste spontané / thrombus prévalence thrombus (%) prévalence CS (%) CS + CS - P Tsai Am J C 1992 39 18 0 < 0.001 Brown Int J Card Imag 1993 50 41 12 < 0.05 de Belder Eur Heart J 1993 33 23 2 0.006 Asinger Echocardiography 2000; 17: 357-404

FA: relation contraste spontané / embolie prévalence embolie (%) prévalence CS (%) CS + CS - P Tsai Am J C 1992 24 84 18 < 0.001 Mitusch Int J Card Imag 1995 67 62 37 0.001 de Belder Eur Heart J 1993 33 65 32 0.0009 Chimowitz Stroke 1993 30 50 4 < 0.001 Asinger Echocardiography 2000; 17: 357-404

ETT - FA: fonction ventriculaire gauche masse myocardique fraction d éjection: Simpson biplan onde A mitrale post cardioversion pressions de remplissage

ETT - FA: marqueurs de risque thromboembolique taux annuel AVC dysfonction systolique population non oui faible risque 0.4 % 9.3 % haut risque 4.4 % 15 % BATAF / SPINAF / SPAF Arch Int Med 1998; 158: 1316-20

FA: pressions de remplissage PCP Se Sp TD onde E < 150 ms FE < 45% > 15 71% 100% Nagueh Circulation 1996; 94: 2138 45 < 120 ms FE < 35% 100% 96% Temporelli Am J Cardiol 1999; 83: 724-7 PCP Se Sp E/Vp 1.4 71% 100% Chirillo JACC 1997; 30: 19-36 PCP Se Sp E/Ea 11 > 15 71% 100% Sohn JASE 1999; 12: 927-32

Oreillette et auricule droits: thrombus / contraste fréquence thrombus 0.4% - 14% contraste spontané 10% - 57% Benyounes Echocardiographie Clinique de l Adulte 2003 facteurs favorisants - surface OD - fraction éjection auricule - vitesse vidange de Divitis Am J Cardiol 1999; 84: 1023-8

Oreillette et auricule droits OG OD VCS tricuspide Au VD

Thrombus OD (ETO)

Flutter auriculaire thrombus : 5 10% contraste spontané: 25 50% évènements emboliques: 1 5% / an

FA et athérome aortique prévalence athérome 46 57% athérome complexe 10 25%

FA athérome aortique (ETO) athérome aortique complexe 4 mm / ulcéré / débris mobile / hypoéchogène Tunick AMJC 1994; 23: 1085-90 / Cohen Circulation 1997; 3838-41

FA: facteurs de risque emboliques ETO risque clinique ETO faible modéré élevé auricule > 6 cm 2 26% 21% 25% contraste spontané dense 4% 10%* 20% # thrombus OG 3% 8%* 15% # vitesse vidange 20 cm/s 19% 28%* 37% # athérome complexe 15% 16% 35% # * p < 0,005 vs faible risque # p < 0,05 vs faible risque Zabalgoita JACC 1998; 31: 1622-6

FA: facteurs de risque emboliques ETO SPAF III investigators JACC 1998; 31: 1622-6 analyse multivariée RR p thrombus auricule 2,5 = 0.04 contraste spontané dense 3,7 < 0.001 vitesse de vidange auricule 20 cm/s 1,7 = 0.008 athérome aortique complexe 2,1 < 0.001

Marqueurs de risque embolique FA isolée vs FA non isolée auricule anormal - surface > 5 cm2 80 - vitesse vidange < 25 cm/s - thrombus ou contraste spontané 60 40 20 58,5 72,7 0 FA isolée FA non isolée di Angelantonio Am J C 2005; 95: 592-596

FA: échocardiographie et cardioversion

ECHO - cardioversion: ACUTE N Engl J Med 2001; 344: 1411-20 stratégies conventionnelle ETO AVK INR 2 3 ( 3 sem ) Th + Th - cardioversion Héparine ( 4 sem ) Héparine AVK ( INR 2 3 ) ETO 5.5% saignements (p = 0.02) 2.9% cardioversion AVK

Cardioversion: stratégies ETO vs conventionnelle patients ETO conventionnelle FA récente / mal tolérée a ou paucisymptomatique insuffisance cardiaque niveau coagulation incertain / infrathérapeutique INR stabilisé risque thromboembolique ATCD AVC / AIT / Th RM / dysfonction VG pas d ATCD pas de FdR thromboembolique isque hémorragique ATCD hémorragique / risque élevé problème observance AVK faible risque hémorragique

FA: facteurs de risque hémorragiques âge 65 ans antécédents hémorragiques gastroduodénaux antécédents d AVC pathologies associées: insuffisance rénale chronique anémie diabète infarctus stratification risque: FdR = 0 risque faible (3%) FdR = 1ou 2 modéré (12%) FdR 3 élevé (48%)

Cardioversion: stratégies ETO vs conventionnelle stratégie ETO avantages prise en charge rapide inconvénients technique écho stratification risque thromboembolique cardioversion spontanée élevée (50%) patient à haut risque (cardioversion différée) phases sidération et remodelage stratégie conventionnelle avantages inconvénients réalisation facile pas de stratification du risque pas d ETO indication traitement prolongé?? durée non diagnostic de thrombus taux cardioversion spontané élevé obtention hypocoagulation stable - efficace

FA: place de l ETO FdR cliniques? OUI NON FdR hémorragiques? FdR ETT? OUI NON OUI NON FdR ETO? AVK d après A Cohen AVK OUI NON FA isolée Aspirine

Cardioversion FA: stratégie ETO FA durée indéterminée ou > 2 jours + facteurs de risque Héparine ou AVK pas de thrombus ETO thrombus cardioversion pas de cardioversion AVK: 4 sem Th - AVK: 4 sem ETO Th + d après A Cohen cardioversion / AVK 4 sem AVK

ETT - FA: marqueurs de risque de récidive cardioversion électrique onde A < 10% (24 h) Se = 71%, Sp = 71%, VPP = 80% Dethy Am J C 1988; 62: 723 6 Ø OG > 50 mm (13% vs 4% si < 40 mm) Falker Am J C 1995; 76: 355 8 aucun facteur prédictif Lin Am J C 1998; 62: 723-6 cardioversion pharmacologique relation inverse tille OG / succès cardioversion Stambler Circulation 1996; 94: 1613 21 / Stroobandt Am J C 1997; 79: 418-23

FA: sidération atriale dysfonction mécanique OG et auricule indépendant type cardioversion: médicamenteux électrique ( externe interne) radiofréquence spontané signes: onde A mitrale vitesse vidange auricule < normale contraste spontané thrombus facteurs: ancienneté FA

FA: sidération atriale 80 vitesse onde A mitrale (cm/s) 60 40 post CEE 24 h 1 sem 1 mois 20 0 < 2 sem 2-6 sem > 6 sem Manning JACC 1994; 23: 1535-40 anticoagulation post cardioversion: 4 semaines

FA: sidération atriale embolie post cardioversion: sidération atriale FA focale athérome aortique anticoagulation: 4 semaines Seto JASE 1999; 12: 1097-100 Grimm AHJ 1995; 130: 174-6

FA: indications ETO pré cardioversion indications consensuelles FA mal tolérée FA < 3 semaines FA précédemment hospitalisée risque hémorragique ou contre indication relative aux anticoagulants risque embolique élevé contrôle thrombus pré existant protocole conventionnel avec anticoagulation suboptimale indication non consensuelles protocole conventionnel sur patient sans facteur de risque, bien anticoagulé (protocole court) ACC/AHA/ESC Circulation 2001; 104:2118-2150 ACCP Chest 2001; 119: 1945-2065

FA: indications ETO pré cardioversion indications possibles sujet âgé (protocole court) FA < 48h avec facteurs de risque embolique

FA / échographie: conclusion stratification du risque embolique situations cliniques simples attitudes thérapeutiques codifiées ETT = indispensable: - origine FA - dysfonction VG ETO: - détection risques majeurs: oreillette gauche: thrombus - sensibilité / spécificité / pronostic athérome aortique dysfonction auricule