Particularités de l Insuffisance Cardiaque du Sujet Agé Joël Belmin Hôpital Charles Foix & Université Paris 6 Ivry-sur-Seine, France
Insuffisance cardiaque Sources bibliographiques en langue anglaise : Guidelines European Society of Cardiology 2008. Eur Heart J 2008 ; 29:2388-2442. 2442 site web : www.escardio.org American Heart Association 2005 : Circulation. 2005;112:1825-1852 Web : http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/12/1825
Insuffisance cardiaque du sujet âgé Sources bibliographiques en langue française Friocourt P, Belmin J. Insuffisance cardiaque chez les sujets âgés. In : Belmin J, Chassagne P, Gonthier R, Jeandel C, Pfitzenmeyer P, eds. Gérontologie (coll Pour le praticien). Paris : Masson ; 2003.
Insuffisance cardiaque du sujet âgé Sources bibliographiques en langue française Assayag P, Belmin J, Davy JM, Fiessinger JN, Friocourt P, Jondeau G, Puel J, Trivalle C. Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé. Flammarion/Médecine Sciences, 2007.
Insuffisance cardiaque du sujet âgé Sources bibliographiques en langue française : Revue de Gériatrie 2004 ; 29 : 577-594 Société Française de Cardiologie Société Française de Gériatrie et Gérontologie. Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de l insuffisance cardiaque du sujet âgé. Revue de Gériatrie 2004 ; 29 : 577-594.
Insuffisance cardiaque du sujet âgé Une maladie Très fréquente Grave Qui altère la qualité de vie
EPIDEMIOLOGIE de l INSUFFISANCE CARDIAQUE Framingham Heart Study 80 60 Hommes Femmes 40 20 0 30-39 40-49 50-59 59 60-69 69 70-79 80-89 89 AGE (années) HO K. JACC 1993, 22, 6-13A
Mortalité d origine cardiaque en France (1994) 50000 No ombre de décès 40000 30000 20000 10000 Hommes Femmes 0 0-14 15-34 35-54 55-74 75 et + classe d'âge Guérin et al, Presse Med, 1997
Survie dans l insuffisance cardiaque du sujet âgé de 75 ans et plus (%) Survie 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 attendue observée 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 années Taffet et al. Age & Ageing, 1992
Qualité de vie et insuffisance cardiaque chronique du sujet âgé insuffisance cardiaque pas de mal. chronique physique * émotionelle sociale santé mentale énergie douleur perception/santé té * * * Jenkinson et al, Age & Ageing 1997 0 20 40 60 80 100 score (SF-36)
Le diagnostic d insuffisance cardiaque et ses particularités chez le sujet âgé Diagnostic positif Généralement plus difficile que chez l adulte d âge moyen Signes trompeurs Signes atypiques Diagnostic du mécanisme et de l étiologie Diagnostic des facteurs de décompensation
Insuffisance cardiaque Les critères diagnostiques majeurs Critères iè Majeurs Citè Critères Mineurs dyspnée paroxystique œdème des membres nocturne inférieurs orthopnée toux nocturne dyspnée d effort distension jugulaire hépatomégalie crépitants pulmonaires épanchement pleural galop B3 tachycardie > 120 /mn cardiomégalie perte de poids > 4,5 kg en 5 j œdème pulmonaire sous traitement P. Vein. Centrale > 16 cm H2O Dg clinique si au moins : 2 majeurs ou 1 majeur + 2 mineurs
Insuffisance cardiaque du sujet âgé L EXPRESSION CLINIQUE est souvent typique parfois trompeuse voire silencieuse
Insuffisance cardiaque du sujet âgé la clinique et les pièges Dyspnée symptôme majeur mais : Dyspnée d effort : mais réduction de l activité physique Dyspnée de repos : mais autres causes anémie, hyperthermie, EP Dyspnée paroxistique : mais asthme, EP pneumopathies...
Insuffisance cardiaque du sujet âgé la clinique et les pièges Les signes cardiaques tachycardie (non spécifique) bruit de galop (++) souffle d insuffisance mitrale fonctionnelle Les signes pulmonaires les râles crépitants et les autres râles inspiratoires! sibilants et formes asthmatiformes (fréquents) un souffle pleurétique
Insuffisance cardiaque du sujet âgé la clinique et les pièges Les signes droits Foie cardiaque Turgescence jugulaire Reflux hépatojugulaire Œdème bilatéral des membres inférieurs Œdème des lombes Oligurieg
signes d insuffisance ventriculaire droite: turgescence jugulaire ou RHJ
Insuffisance cardiaque du sujet âgé : Les formes cliniques difficiles 1 Malaises, hypotension 2 Epanchement pleural isolé 3 Douleurs abdominales 4 Malade grabataire avec des oedèmes 5 AVC embolique faut-il y penser!
Autres manifestations fréquentes dans l insuffisance cardiaque du sujet âgé Fatigue, lassitude Altération de l état général Confusion mentale Troubles du sommeil Anorexie, vomissements, diarrhée Asymptomatique
ECG et Radiographie thoracique ECG peu contributif ; est rarement normal Recherche h de facteurs déclenchants +++ Radiogaphie thoracique : Silhouette cardiaque Signes pulmonaire d ICG Epanchements pleuraux Recherche de facteurs déclenchants : infection respiratoire i EP
ECHOCARDIOGRAPHIE : un examen incontournable Aide au dg positif de l IC Reconnait le mécanisme de l IC par atteinte de la fonction systolique fraction d éjection < 40 % zone(s) akinétique(s) par atteinte de la fonction diastolique fraction d éjection normale diminution de la compliance du V.G. hypertrophie ventriculaire Participe au bilan étiologique de la cardiopathie : valvulopathie, cardiopathie ischémique ou hypertensive cardiomyopathie, autres
Peptides natriurétiques : le BNP Intérêt dans les dyspnées aiguës Corrélation à la sévérité de la dysfonction VG Corrélation au pronostic, y compris chez le sujet très âgé* Mais : Élévation aussi dans Angor instable** HVG Surcharges volumétriques VD (Embolie pulmonaire, HTAP, poussée BPCO ) IDM (marqueur de nécrose), amylose Insuffisance rénale Normalité possible chez sujet très malade, tamponnade *Wallen Heart 1997, Hueda Am J Med 2003 ; ** Funk Arch mal Cœur 2003
Peptides natriurétiques : le BNP Marqueur sensible de dysfonction du VG chez les patients âgés atteints de pathologies cardiovasculaires Mais Pb du seuils discriminants plus élevés chez le sujet âgé = 300 pg/ml BNP < 100 pg/ml est contre le diagnostic d IC BNP n est pas à lui seul un test dg : il doit toujours être confronté aux autres données cliniques i DeLemos Lancet 2003, Morrison JACC 2002
Recherche des facteurs déclenchants ou aggravants CIRCULATOIRES anémie fièvre, infection hypoxie, embolie pulmonaire dysfonction thyroïdienne excès d apports sodés erreur thérapeutique ajout d un tt inapproprié CARDIOLOGIQUES infarctus aigü ischémie myocardique - SCA tr du rythme (FA, flutter,...) tr conductif erreur thérapeutique arrêt d un tt efficace
Facteurs iatrogènes pouvant déclencher ou aggraver une insuffisance cardiaque Effets indésirables d une thérapeutique : - anti-inflammatoires non stéroidiens, - corticoïdes, -médicaments apportant t du sodium (produits effervescents, fosfomycine, piperacilline-tazobactam), - intoxication digitalique, - remplissage excessif (solutés salés, macromolécules, transfusion), - médicaments inotropes négatifs (anti- arythmiques de classe I, diltiazem, vérapamil, béta-bloquants). Arrêt d un traitement efficace
Etiologies de l insuffisance cardiaque du sujet âgé Ischémie myocardique Aiguë Chronique Cardiopathie hypertensive Cardiopathies restrictives II Amylose Hémochromatose Cardiomyopathie idiopathique Dilatée Hypertrophique Restrictive Cardiopathies valvulaires l Toxique ou médicamenteuse Alcool Anthracyclines Métabolique :Thyrotoxicose, y, Myxœdème Myocardite Radique Divers : Anémie, Tachycardie persistante, Shunts artérioveineux, i Communication interventriculaire
Prise en charge du sujet âgé insuffisant cardiaque Traitement médical Réhabilitation Prise en charge nutritionnelle Education et prévention Objectifs du tt Réduction des symptômes - Amélioration de la qualité de vie Réduction de mortalité Diminution i du nb et durée des hospitalisations ti
Traitement médical Traitement Symptomatique Tt des facteurs déclenchants ou aggravants Tt étiologique de la cardiopathie Généraliste Gériatre Cardiologue Echographiste Cardiologue Interventionnel Chirurgiens
Traitement des facteurs déclenchants ou aggravants CIRCULATOIRES CARDIOLOGIQUES anémie fièvre, infection hypoxie, embolie pulmonaire dysfonction thyroïdienne excès d apports sodés erreur thérapeutique ajout d un tt inapproprié infarctus aigü ischémie myocardique SCA tr du rythme (FA, flutter,...) tr conductif erreur thérapeutique arrêt d un tt efficace
Traitement t étiologique i de la cardiopathie Ischémie myocardique : nitrés - antagonistes du canal calcique béta-bloquants - amiodarone angioplastie transluminale percutanée chirurgie cardiaque Contrôle de l hypertension artérielle : régression de l hypertrophie VG Amylose cardiaque? Cardiomyopathies primitives obstructives ou non?
Médicaments de l insuffisance cardiaque chronique : les moyens régime désodé diurétiques blocage du système rénine-angiotensine inhibiteurs de l enzyme de conversion antagonistes des récepteurs de l angiotensine II bétabloquants bl t (carvedilol, l bisoprolol, l metoprolol, nebivolol) digoxine (si fct systolique altérée ou FA) antagonistes du canal calcique (vérapamil, diltiazem) si I card diastolique et CI aux bêtabloquants Anticoagulants (FA et IC aiguë)
Stratégie thérapeutique dans l IC chronique Tt indiqué Tt dans certains cas Stade NYHA I II III-IV IEC ARA2 Si intolérance IEC Avec ou sans IEC Avec ou sans IEC Si post-idm Début en centre spécialisé Diurétiques Si rétention hydro-sodée Association de diurétiques Bétabloquants Anti- Si IDM récent Si IDM récent CI si insuff rénale aldostérone Si IDM récent Si IDM récent CI si insuff. Digoxine Si FA Si FA ; ou si RS + sf malgré tt indiqué Sauf IC diastolique
Problème du maniement des médicaments Maniement des IEC ou ARA2 : introduction ti à faible dose augmentation par palier dose max tolérée, é en tenant compte de la ClCr Maniement des béta-bloquants : hors décompensation aiguë introduction à faible dose augmentation par palier
IEC : ajustement des doses et fonction rénale Formes Cl Cr > 60 ml/mn Cl Cr de 10 à 30 ml/mn* Initiale (mg) Dose max (mg) Initiale (mg) Dose max (mg) bénazépril Cp 5 mg et 10 mg 5 20 2,5 5 captopril Cp 12,5 mg, 25 mg et 50 mg 25 150 6,25 à 12,5 37,5 à 75 cilazapril Cp 0,5 mg, 1 mg, et 2,5 mg 1 5 0,5 2,5 énalapril Cp 5 mg et 20 mg 5 80 2,5 10 fosinopril Cp 10 mg et 20 mg 10 20 10 20 lisinopril Cp 5 mg et 20 mg 5 80 2,5 10 moexipril Cp 7,5 mg et 15 mg 7,5 30 Non conseillé périndopril Cp 2 mg et 4 mg 2 8 1 2 quinalapril Cp 5 mg et 20 mg 5 40 2,5 10 ramipril Cp 1,25 mg, 2,5 mg et 5 mg 2,5 5 1,25 5 trandolapril 0,5 mg et 2 mg 2 4 0,5 1 15 à 40 ml/mn pour le quinapril et le cizalapril
Traitements t «autres» de l insuffisance cardiaque chronique Médicamenteux ARA 2 + IEC : majoration de l effet, mais effets II plus fréquents Nitrés, molsidomine : mais hypotension Diurétiques de l anse à forte dose Non médicamenteux Stimulation cardiaque et resynchronisation Pas d étude gériatrique Réadaptation cardiovasculaire
Prise Pi en charge globale l et qualité de vie Réadaptation et récupération fonctionnelle Autonomie Etat nutritionnel Prévention secondaire, notamment des réhospitalisations
Lutter contre la perte d autonomie Prévention des complications de l immobilisation Maintien d un bon état nutritionnel Dès la phase d amélioration ---> rééducation (fatiguabilité et hypota orthostatique?), stimulation des actes de la vie quotidienne, retentissement sur l humeur (dépression?) Médecin Infirmière Aide-soignante Kinésithérapeute Psychologue Diététicienne i
Education thérapeutique Bonne observance du tt Surveillance du poids et des symptômes En cas de dyspnée ou de prise de poids : contact médical et ajustement des doses Encourager l activité physique
Causes de ré-hospitalisation chez les sujets âgés insuffisants cardiaques Ischémie myocardique Pb d'observance Tr du rythme Infection Iatrogénie Tt incorrect D après Erhardt LR, Lancet 1998 0 5 10 15 20 25 30 35 pourcentage
Vaccination anti-grippale et prévention des hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez plus de 25000 sujets de 65 ans et plus n/1000) hospita alisation ( 12 10 8 6 4 2 0 non vaccinés vaccinés 1990-91 1991-92 1992-93 Nichol et al, N Engl J Med 1994
Prévention de l insuffisance cardiaque : le traitement de l'hta du sujet âgé 5 4 STOP-Hypertension SHEP 3 2 1 0 placebo traitement actif d'après Dahlof, Lancet 1991, et SHEP Collaborative Research Group, JAMA 1991
Conclusion et perspectives (1) La prise en charge optimale de l insuffisant cardiaque âgé ne se résume pas à la prescription d un traitement symptomatique La rééducation motrice, la prise en charge nutritionnelle, la stimulation générale, la prise en charge psychologique, la prévention des infections et des décompensations permettent de maintenir la meilleure qualité de vie possible
Conclusions et perspectives (2) Progrès de la recherche antagonistes des récepteurs à l angiotensine II effets des béta-bloqueurs dans l IC du sujet âgé physiopathologie de l IC à fonction systolique normale prise en charge nutritionnelle Progrès dans la réalistion des soins en gériatrie : accès à l échographie cardiaque et aux conseils cardiologiques en cardiologie : prise en charge générale du sujet âgé, réadaptation générale absente