1 PROJET DE SANTE Maisn de santé pluriprfessinnelle (MSP) mnsite / multisites (supprimer la mentin inutile) de NOM de la MSP Versin n Etablie en date du : Statut juridique SISA Assciatin li 1901 Autre (préciser) : N FINESS (attribués par l'ars) EJ : ET : N SIRET SISA : Assciatin 1 : Crdnnées de la MSP/ centre de santé (bâtiment scle siège de la structure juridique si MSP multisites) Zne priritaire sur le plan démgraphique Adresse pstale : Téléphne : Fax : Curriel : ui nn Date d'uverture (MM/AAAA) (si prjet immbilier en curs) Persnne cntact (nm, prénm, prfessin, téléphne, curriel) Représentant de la structure Prjet de santé supprt de la demande d adhésin aux NMR ui nn 1 L'attributin d'un numér SIRET n'est pas autmatique pur les assciatins ; une demande d'attributin dit être adressée à la directin réginale de l'insee cmpétente (crdnnées sur le site http://www.insee.fr/fr/service/default.asp?page=entreprises/sirene/sirene_dr.htm), accmpagnée d'une cpie des statuts et de la déclaratin au Jurnal Officiel ; une lettre type de demande est dispnible sur http://vsdrits.service-public.fr/assciatins/r2628.xhtml. 1
2 Une maisn de santé pluri-prfessinnelle (MSP) est une persnne mrale cnstituée à minima entre deux médecins généralistes et un prfessinnel paramédical regrupés u nn dans des lcaux cmmuns qui partagent un prjet de santé. Ce prjet de santé est transmis à l ARS (article L. 6323-3 du cde de la santé publique) qui en vérifie la cnfrmité aux dispsitins du cahier des charges natinal. Le prjet de santé est élabré par l ensemble des prfessinnels exerçant au sein de la structure. Il définit le prjet mis en œuvre par les prfessinnels pur assurer la prise en charge des patients sur un territire défini, que ce sit en termes de préventin, d accès et cntinuité des sins u de crdinatin des prises en charge. Le prjet de santé dit être en cnfrmité avec le Prjet Réginal de Santé (PRS : http://www.ars.midipyrenees.sante.fr/le-prjet-reginal-desante.101804.0.html ). Des prfessinnels u structures du mnde médic-scial u scial peuvent, au-delà des prfessinnels de santé, en être signataires s ils cncurent à la réalisatin de ce prjet de santé. Le prjet de santé est un dcument évlutif, amené à être enrichi au fur et à mesure de l évlutin de la structure. Au démarrage, le prjet de santé peut dnc être un dcument simple dans sn cntenu, même s il respecte la structure ci-dessus présentée, et évluer après quelques années de fnctinnement jusqu à un dcument très cmplet prenant en cmpte de manière détaillée et dans une perspective de stratégie médicale, l ffre prpsée par la structure et l impact attendu sur sn envirnnement. Seules les structures pluri-prfessinnelles ayant élabré un prjet de santé peuvent se prévalir de la dénminatin de «maisns de santé» et ainsi prétendre à accéder aux nuveaux mdes de rémunératin (sus réserve du respect d un certain nmbre de critères scles et d une cntractualisatin avec l Assurance maladie et l ARS). La "trame-type" de prjet de santé ci-après prpsée a été établie par l'ars Midi-Pyrénées à partir d un dcument prduit par l ARS Rhône-Alpes sur la base du cahier des charges natinal des maisns de santé pluri-prfessinnelles, du règlement arbitral applicable aux structures de santé pluriprfessinnelles de prximité publié au Jurnal fficiel du 27/02/2015 et du référentiel d'analyse et de prgressin des regrupements pluri-prfessinnels de sins primaires (dit matrice de maturité) de la Haute-Autrité de Santé (HAS). Elle a vcatin à guider les prfessinnels qui suhaitent se cnstituer en MSP dans l élabratin de leur prjet de santé, en prpsant une structuratin (plan) et une aide au remplissage (éléments en italique de culeur verte que les prfessinnels vudrnt bien supprimer une fis leur dcument élabré). Les prfessinnels demeurent tutefis libres et respnsables du cntenu de leur prjet de santé. 2
3 SOMMAIRE 1. Diagnstic préalable 4 1.1 Territire d'interventin 4 1.2 Analyse de l'ffre de sins existante sur le territire 4 1.3 Analyse des besins de sins sur le territire 4 2. Prjet prfessinnel 4 2.1 Structuratin juridique / guvernance 4 2.2 Implantatin gégraphique 5 2.3 Liste des prfessinnels 6 3. Accès aux sins 7 3.1 Accessibilité 7 Accessibilité gégraphique 7 Accessibilité financière 7 Accessibilité sciale 7 3.2 Actins de préventin et missins de santé publique 7 3.3 Hraires d'uverture et rganisatin des sins 8 Hraires d'uverture et accueil / prise de RV et rientatin 8 Accès à des sins nn prgrammés 8 Accès à des spécialités u techniques particulières 9 Cntinuité des sins en l'absence du médecin traitant 9 3.4 Permanence des sins ambulatires (PDSA) 9 4. Travail en équipe pluri-prfessinnelle 10 4.1 Organisatin de la crdinatin 10 4.2 Cncertatin pluri prfessinnelle sur les cas cmplexes 10 4.3 Elabratin de prtcles pluri-prfessinnels 11 4.4 Cpératins interprfessinnelles (art. 51 de la li HPST) 11 4.5 Crdinatin avec les prfessinnels et structures extérieurs 12 4.6 Frmatin recherche qualité 12 Accueil de futurs prfessinnels 12 Frmatin cntinue des prfessinnels de la MSP 12 Recherche 13 Démarche qualité 13 5. Dispsitif / système d'infrmatin 13 5.1 Dispsitif d'infrmatin mis en place au sein de la MSP 13 5.2 Accès du patient à ses dnnées médicales 14 5.3 Mdalités de partage des infrmatins de santé 14 Entre les prfessinnels de la MSP 14 Avec les autres acteurs du territire 14 5.4 Gestin et explitatin des dnnées cliniques 14 ANNEXES 16 3
4 1. DIAGNOSTIC PREALABLE 1.1 Territire d'interventin La MSP définit sn territire d'interventin, cmprenant généralement un territire d'interventin primaire (= territire sur lequel la MSP s'engage à prendre en charge tut nuveau patient) et un territire d'interventin secndaire (pas d'engagement de prise en charge, acceptatin au cas par cas). Le nmbre d'habitants sur ce territire est indiqué (en précisant, le cas échéant, les variatins saisnnières). Ce territire est nécessairement défini pur les médecins généralistes ; sa définitin est également recmmandée pur les autres prfessins (en visant une chérence entre les différents territires ainsi définis). 1.2 Analyse de l'ffre de sins existante sur le territire La MSP fait un état des lieux de l'ffre de sins de premier recurs présente sur sn territire d'interventin (pur chaque prfessin : nmbre de prfessinnels, densité à cmparer avec les densités départementales, réginales et/u natinales, âge myen, évlutins récentes u à venir nuvelles installatins, départs prgrammés, etc.) La situatin du territire vis-à-vis du znage défini dans le SROS (Schéma Réginal d'organisatin des Sins) est précisée pur les médecins généralistes, dentistes, sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et rthphnistes. L'accès à l'ffre de sins de secnd recurs, libérale et/u hspitalière, est également précisé, de même que le service d'urgence et le SMUR de référence. Le cas échéant, la présence de médecins crrespndants du SAMU (MCS) sur le territire est mentinnée. Le nmbre d'établissements médic-sciaux pur persnnes âgées (EHPAD) et persnnes handicapées (FAM, IME, MAS, etc.) présents sur le territire peut également être utilement mentinné. 1.3 Analyse des besins de sins sur le territire La MSP présente les grandes caractéristiques de la ppulatin située sur sn territire d'interventin : - prfil démgraphique : évlutin démgraphique, sur- u sus- représentatin de certaines classes d'âge par rapprt aux myennes départementales, réginales et natinales et évlutin, particulièrement en ce qui cncerne les persnnes âgées et les enfants, etc. - prfil scial : taux de bénéficiaires CMUc et AME cmparativement aux myennes départementales, réginales et/u natinales, MSP située dans u à prximité d'un quartier priritaire de la plitique de la ville, etc. - prfil pathlgique : taux de vaccinatin et de dépistages et situatin vis-à-vis des bjectifs ROSP, pathlgies prégnantes (surreprésentatin de certaines ALD par rapprt aux myennes, etc.) 2. PROJET PROFESSIONNEL 2.1 Structuratin juridique / guvernance NB : une MSP étant une persnne mrale, elle dit nécessairement être structurée autur d'une entité juridique. 4
5 La MSP indique la u les structures de guvernance qui regrupent les prfessinnels signataires du prjet de santé (assciatin li 1901, SISA ). Pur chacune d'entre elles, elle précise les éléments suivants : - nm ; - adresse du siège scial et n SIRET - date de cnstitutin ; - bjet général ; - identité des représentants, fficiels (président, trésrier, etc.) u nn (éventuels référents thématiques désignés) ; - périmètre de ses membres (pur rappel, seuls les prfessins médicales, auxiliaires médicaux et pharmaciens peuvent cnstituer une SISA, tandis que l'assciatin peut regruper tus les signataires ptentiels du prjet de santé, au-delà des prfessinnels de santé recnnus par le cde de la santé publique : psychlgues, prfessinnels du scial, persnnes mrales telles centres de santé, etc.) ; - rôle de ses rganes de guvernance (assemblée générale, bureau, etc.) En cas de cexistence de plusieurs structures (assciatin et SISA), l'articulatin entre les deux est décrite. La MSP précise dans quelle mesure les usagers snt assciés, le cas échéant, à la guvernance de la MSP. NB : pur puvir percevir les nuveaux mdes de rémunératin, la MSP dit nécessairement cnstituer une SISA. A titre dérgatire et sus réserve d'un engagement, les prfessinnels de santé peuvent dispser d'un délai de 6 mis pur se cnstituer sus cette frme, à cmpter de la date de signature du cntrat relatif aux structures de santé pluri-prfessinnelles de prximité. Aucune avance ne purra cependant être versée tant que la SISA n'est pas cnstituée. 2.2 Implantatin gégraphique La MSP précise si elle est rganisée en MSP mnsite (prfessinnels regrupés au sein d'un bâtiment unique) u en MSP multisites (prfessinnels répartis dans des lcaux distincts). Cette distinctin entre MSP mn et multisites permet de ne plus utiliser le terme de pôle de santé que pur des prjets liant des prfessinnels de santé, des structures type MSP, des centres de santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médic-sciaux, des grupements de cpératin sanitaire et des grupements de cpératin sciale et médic-sciale (Li n 2009-879 du 21 juillet 2009 article 40 et article L.6323-4 du cde de la santé publique). Dans le cas d'une MSP mnsite, snt précisés : - le prteur du prjet immbilier (intercmmunalité u mairie directement u via un bailleur, privé, etc.) ; - l'adresse du bâtiment ; - la date u date prévisinnelle d'entrée dans les lcaux. Dans le cas d'une MSP multisites, snt précisés : - le nmbre de sites sur lesquels snt répartis les prfessinnels de santé ; - l'adresse du bâtiment scle (celui ù est dmicilié la structure juridique et ù figure généralement tut u partie des médecins généralistes et la salle de réunin) ; - s'il est public, le prteur du prjet immbilier de ce "bâtiment scle" (intercmmunalité u mairie directement u via un bailleur, etc.) et la date u date prévisinnelle d'entrée dans les lcaux. 5
6 2.3 Liste des prfessinnels Les tableaux qui suivent présentent les différentes catégries de prfessinnels libéraux assciés de la MSP au sens juridique du terme (mentinnés dans les statuts SISA de la MSP). Liste des prfessinnels de santé (prfessins médicales et auxiliaires médicaux tels que définis par le cde de la santé publique) et psychlgues cncurant de manière permanente au prjet de santé : Nb de ½ jurnées Nm Prénm Prfessin N ADELI N RPPS travaillées par semaine Lcalisatin* * Il s'agit d'indiquer si le prfessinnel exerce au sein du bâtiment scle de la MSP (autmatique pur les MSP mnsites) u au sein d'un autre site ; si site distinct du bâtiment scle, indiquer la cmmune d'implantatin ainsi que le type de cabinet (grupe, individuel). Liste des prfessinnels de santé assurant des vacatins u cnsultatins avancées au sein de la MSP : Nb de ½ Nm Prénm Prfessin N ADELI N RPPS jurnées ½ jurnées travaillées cncernées par semaine Liste des prfessinnels chargés du fnctinnement administratif et de la crdinatin de la MSP (secrétariat, crdnnateur, délégué à l'infrmatin médicale, cmptable, etc.) : Nb de ½ Nm Prénm Fnctin Emplyeur(s) jurnées travaillées par semaine Cmmentaires Autres prfessinnels et structures assciés au prjet de santé : 6
7 Snt ici cncernés les prfessinnels du scial (assistantes sciales, etc.) et éventuelles structures présentes dans les lcaux de la MSP et travaillant avec les prfessinnels de santé de la MSP (PMI, services d'aides à dmicile, permanences CPAM, etc.) NB : pur btenir, sur cet item, un financement via les nuveaux mdes de rémunératin (critère ptinnel), la MSP dit ffrir une diversité de services de sins médicaux spécialisés et/u paramédicaux assurée par les prfessinnels assciés de la structure (au mins 2 prfessins médicales différentes en sus de la médecine générale u au mins 3 prfessins paramédicales différentes pur le premier niveau ; au mins 2 prfessins médicales différentes en sus de la médecine générale et au mins 3 prfessins paramédicales différentes pur le deuxième niveau). 3. ACCES AUX SOINS 3.1 Accessibilité Accessibilité gégraphique La MSP s'engage à prendre en charge tut nuveau patient sur le territire qu'elle dessert (territire primaire défini dans le diagnstic). Snt également précisés ici la desserte de la MSP par les transprts en cmmun, le respect des nrmes accessibilité du bâtiment et la présence de places de parking réservées aux persnnes à mbilité réduite, la réalisatin de visites à dmicile pur les persnnes dnt l'état de santé ne permet pas de se déplacer, etc. Accessibilité financière La MSP précise les tarifs pratiqués (secteur 1 / tarifs de la CCAM), les cas dans lesquels elle applique le tiers payant sur la part bligatire et sur la part cmplémentaire. Les mdalités d infrmatin des patients sur les tarifs pratiqués snt précisées. Accessibilité sciale La MSP s'engage à ne pas pratiquer de discriminatin de quelque srte que ce sit. Elle précise le cas échéant les mesures mises en place pur aider les persnnes en difficulté sciale dans leurs démarches administratives, ainsi que les éventuelles mesures prises pur faciliter l'accès de tus aux sins, plus particulièrement pur les persnnes en situatin de précarité u de handicap, quel que sit leur âge. La présence éventuelle d'une ffre sciale (assistante sciale, etc.) au sein de la MSP est également mentinnée. 3.2 Actins de préventin et missins de santé publique La MSP précise les actins de préventin (vaccinatin, dépistages, éducatin thérapeutique, etc.) et autres missins de santé publique (dévelppement d'une ffre d'accès à l'ivg médicamenteuse hrs établissement, etc.) dans lesquelles elle est engagée u prjette de s'engager, en précisant les éventuelles frmatins suivies par des membres de l'équipe à cet effet et éventuelles cnventins signées. La MSP précise sn intentin de s engager dans un prtcle de cpératin interprfessinnelle-art. 51 de la li HPST- (Cf paragraphe 4.4) Les éventuels liens avec les Ateliers Santé Ville (ASV), la plitique de la ville et cntrats lcaux de santé snt décrits. NB : tut prgramme d'éducatin thérapeutique dit faire l'bjet d'une autrisatin par l'ars avant sa mise en œuvre. 7
8 NB : pur btenir, sur cet item, un financement via les nuveaux mdes de rémunératin (critère ptinnel), la MSP dit mener des missins de santé publique répndant à des spécificités territriales et aux bjectifs du prjet réginal de santé (PRS) parmi la liste des thèmes suivants (2 prjets maximum financés): - actins en faveur d une améliratin de la cuverture vaccinale - lutte cntre la tuberculse - surpids et bésité chez l enfant - suffrance psychique et cnduites additives chez les adlescents de 12 à 25 ans - préventin du suicide - préventin spécifique en directin des persnnes âgées (chutes, alimentatin, hydratatin, dépressin, iatrgénie) - préventin périnatale - éducatin thérapeutique et éducatin à la santé Un bilan des actins de préventin et autres missins de santé publiques menées les années précédentes ainsi que le prgramme de travail pur l'année à venir figurent en annexe 1. 3.3 Hraires d'uverture et rganisatin des sins Hraires d'uverture et accueil / prise de RV et rientatin La MSP indique les jurs et hraires d'uverture, en précisant à minima : - les hraires et missins (prise de rdv téléphnique, accueil physique, rientatin, etc.) du secrétariat ; - les hraires de présence et/u cnsultatin des médecins généralistes ; - les mdalités d'infrmatin des patients sur ces jurs et hraires d'uverture (affichage extérieur et intérieur, etc.) ; - les mdalités de gestin de la pause méridienne (secrétariat et/u médecin jignable? répndeur téléphnique? etc.) ; Les hraires et jurs d'uverture des autres prfessins snt également mentinnés. NB : pur puvir prétendre à accéder aux nuveaux mdes de rémunératin (critère scle), la MSP dit prpser une uverture de 8h à 20h en semaine et le samedi matin (dérgatin hraire pssible en fnctin d une éventuelle rganisatin spécifique de la PDSA sur le secteur). Accès à des sins nn prgrammés La MSP indique cmment s'rganise l'accès à des cnsultatins nn prgrammées au sein des heures d'uverture de la structure : - rôles respectifs du secrétariat et des médecins dans la régulatin téléphnique des demandes; - rganisatin retenue : plages hraires vacantes dans l'agenda de chaque médecin pur puvir y inscrire ses patients qui nécessitent d'être vus dans la jurnée, médecin dédié au nn prgrammé avec u sans rendez-vus chaque jur à tur de rôle en précisant l'amplitude hraire, etc. La MSP indique si elle prend en charge des sins nn prgrammés (cnsultatins + petites urgences type suture, petite traumatlgie), en précisant les mdalités d'accueil de ces petites urgences (médecin dédié u chaque médecin sur ces créneaux réservés au nn prgrammé, salle dédiée avec un niveau d'équipement adéquat, etc.) La MSP précise s'il existe des médecins crrespndants SAMU (MCS) dans la structure.. NB : pur puvir prétendre à accéder aux nuveaux mdes de rémunératin (critère scle), la MSP dit prpser un accès à des sins nn prgrammés chaque jur uvré. 8
9 Accès à des spécialités u techniques particulières Les cnsultatins / vacatins de sages-femmes et/u chirurgiens-dentistes extérieurs à la MSP snt mentinnées en précisant le nmbre de demi-jurnées travaillées. Les cnsultatins / vacatins de spécialistes du secnd recurs (cardilgue, phtalmlgiste, dermatlgue, etc.) snt pareillement décrites. NB : pur btenir, sur cet item, un financement via les nuveaux mdes de rémunératin (critère ptinnel), la MSP dit rganiser, dans ses lcaux, des cnsultatins de secnd recurs par des médecins spécialistes u d accès à des sages-femmes u des chirurgiens-dentistes sur des créneaux hraires définis : au mins un jur par semaine pur le premier niveau, et au mins 0,5 équivalents temps plein (ETP) pur le deuxième niveau. La MSP expse les éventuels services innvants mis en place pur permettre l'accès à des spécialités u techniques particulières (télémédecine, ffre d IVG médicamenteuse hrs établissement, etc.) NB : tut prjet de télémédecine dit faire l'bjet d'une cntractualisatin avec l'ars avant sa mise en œuvre. Cntinuité des sins en l'absence du médecin traitant La MSP indique la présence minimale de médecins généralistes requise chaque jur uvré et l'rganisatin mise en place pur assurer cette présence minimum même en péride de cngés sclaires (cncertatin pur élabrer le planning des cngés, recurs à des remplaçants, etc.). NB : pur puvir prétendre à accéder aux nuveaux mdes de rémunératin (critère scle), la MSP dit assurer un accès aux sins sur les hraires d uverture cités supra, tut au lng de l année pérides de cngés sclaires incluses. Les mdalités de prise en charge d'un patient en l'absence de sn médecin traitant snt décrites (chix du médecin, accès au dssier médical du patient, infrmatin du médecin traitant et traçabilité de la cnsultatin dans le dssier médical du patient, etc.) 3.4 Permanence des sins ambulatires (PDSA) La MSP décrit le dispsitif de permanence des sins ambulatire (= astreintes / gardes des médecins généralistes) mis en place sur le territire : jurs et hraires, régulatin des appels (via le 15), garde assise au sein d'une maisn médicale de garde (MMG) u au cabinet, visites à dmicile, etc. La MSP précise la participatin des médecins de la structure à cette PDSA et le respect des principes afférents (applicatin du tiers-payant sur la part bligatire pur tute cnsultatin régulée, etc.) Snt également décrites les mdalités d'infrmatin des patients sur l'rganisatin mise en place sur le territire aux heures de permanence des sins (mentin sur les rdnnances, répndeur téléphnique, affichage à l'extérieur de la MSP et en salle d'attente / à l'accueil, site internet, encarts dans la presse lcale, etc.) La participatin des autres prfessinnels de la MSP à des dispsitifs de permanence des sins, qu'ils sient institutinnels (chirurgiens-dentistes, pharmaciens) u nn (ex : gardes vlntaires de masseurs-kinésithérapeutes en péride hivernale) est mentinnée le cas échéant. 9
10 4. TRAVAIL EN EQUIPE PLURI-PROFESSIONNELLE 4.1 Organisatin de la crdinatin La MSP indique cmment est structurée la fnctin de crdinatin en sn sein : - identificatin d'un respnsable : crdnnateur externe à la structure (préciser ses temps de présence au sein de la structure), prfessinnel de la MSP désigné par l'assemblée générale, etc. ; - missins du respnsable (ex : interface avec les institutins et partenaires extérieurs, rganisatin des réunins, rédactin des cmptes-rendus, etc.) ; - rôle du secrétariat (ex : accueil et rientatin des patients, gestin des plannings de l'ensemble des médecins vire autres prfessinnels, rganisatin lgistique des réunins pluriprfessinnelles, etc.) ; - existence d'une salle de réunin (au sein de la MSP u mise à dispsitin par une cllectivité) NB : pur puvir prétendre à accéder aux nuveaux mdes de rémunératin (critère scle), la MSP dit être dtée d une fnctin de crdinatin (rganisatin de l accueil et rientatin des patients, gestin des plannings, rganisatin des interventins, etc.) rganisée avec un respnsable identifié. 4.2 Cncertatin pluri prfessinnelle sur les cas cmplexes La MSP précise : - la fréquence de ces réunins (définie et/u à la demande) et les mdalités de cnvcatin des prfessinnels cncernés ; - les mdalités de sélectin des patients cncernés (sur expressin d'un besin de la part d'un des prfessinnels qui en assure le suivi et/u sur sélectin à partir de critères bjectivés) - les bjectifs de ces réunins ; - la frmalisatin de leur tenue (préparatin, feuille d'émargement, rédactin d'un cmpterendu, prductin de plans persnnalisés de santé (PPS), intégratin de ce cmpte-rendu et de ces PPS au dssier infrmatisé du patient, etc.) ; - les mdalités de suivi des décisins prises à l'ccasin de ces réunins. Un bilan des revues pluri-prfessinnelles sur cas cmplexes menées les années précédentes (nmbre, catégrie de prfessinnels assciés et type de pathlgies traitées) ainsi que le prgramme de travail pur l'année à venir figurent en annexe 1. NB : pur puvir prétendre à accéder aux nuveaux mdes de rémunératin (critère scle), la MSP dit mettre en place une cncertatin frmalisée et régulière (une fis par mis en myenne ; bjectif de 3% des patients de la structure cncernés) entre médecins et autres prfessinnels de santé. Ces revues pluri-prfessinnelles prtent sur des affectins visées à l article 3.2 du règlement arbitral (cf. infra) et divent faire l bjet d un cmpte-rendu intégré dans le dssier infrmatisé du patient, sus frme paramétrable permettant une requête infrmatique et alimentant le dssier médical partagé. 10
11 4.3 Elabratin de prtcles pluri-prfessinnels La MSP indique : - la fréquence des réunins de prtclisatin et leur rganisatin ; - les mdalités de chix des thèmes abrdés (définitin annuelle cllégiale en assemblée générale u définitin au fil de l'année, en fnctin des prpsitins individuelles u sur bjectivatin des besins via l'analyse des dnnées du système d'infrmatin, etc.) ; - les mdalités d'assciatin des différents types de prfessinnels (désignatin d'un u plusieurs représentants de chaque prfessin cncernée, u présence de tus les prfessinnels vlntaires, etc.) ; - le respect des recmmandatins de la HAS pur l'élabratin de ces prtcles ; - les mdalités de diffusin des prtcles à l'ensemble des prfessinnels de la MSP ; - les mdalités de mise en œuvre, de suivi et d'évaluatin de ces prtcles. Un bilan des prtcles pluri-prfessinnels élabrés les années précédentes (nmbre, catégrie de prfessinnels assciés et pathlgies traitées) ainsi que le prgramme de travail pur l'année à venir figurent en annexe 1. NB : pur puvir prétendre à accéder aux nuveaux mdes de rémunératin (critère scle), la MSP dit élabrer, en référence aux recmmandatins de la HAS, des prtcles pluri-prfessinnels pur la prise en charge des cinq catégries de patients visées à l article 3.2 du règlement arbitral : - patients prteurs d affectins sévères cmpliquées u décmpensées : insuffisance cardiaque, BPCO, asthme instable, mal perfrant plantaire du diabétique, accident iatrgénique ; - patients pur lesquels une interventin pluri-prfessinnelle est susceptible de prévenir la désinsertin sciprfessinnelle : lmbalgies chrniques, syndrme dépressif ; - patients bénéficiant de sins itératifs pur lesquels la stratégie de prise en charge peut être à réévaluer : lmbalgiques, diabétiques nn autnmes pur leur insulinthérapie ; - patients ply-médiqués pur lesquels le risque iatrgénique dit être recnsidéré ; - patients cmplexes u en perte d autnmie pur lesquels le maintien à dmicile dit être cnfrté : sujets âgés, patients ply-pathlgiques, sins palliatifs, suivi pst AVC. 4.4 Cpératins interprfessinnelles (art. 51 de la li HPST) NB : Snt ici visées les cpératins interprfessinnelles mises en œuvre au sens de l article L. 4011-1 du cde de la santé publique, plus cmmunément appelées "transferts de cmpétences". Ces cpératins interprfessinnelles cnsistent, pur un prfessinnel de santé, à déléguer à un autre prfessinnel certaines activités u actes de sins qui ne snt pas prévus par les textes régissant leur exercice prfessinnel au travers d'un prtcle strict. Ce prtcle dit être autrisé par la HAS et faire l'bjet d'un arrêté de l'ars autrisant sn applicatin dans la régin d'exercice des prfessinnels cncernés. Les demandes d'autrisatin snt à dépser sur le site https://cpps.ars.sante.fr/. Si vus suhaitez mettre en place un prtcle, vus puvez vus adresser à la persnne référente sur ce sujet, par mail à : nadine.pascn@ars.sante.fr Exemples de prtcles de cpératins interprfessinnelles : prtcle ASALEE entre médecins et infirmiers, diagnstic à dmicile des persnnes âgées fragiles par les IDE, prtcle entre phtalmlgistes et rthptistes pur le renuvellement de crrectins ptiques, etc. (cnsultables sur https://cpps.ars.sante.fr/ ) La MSP indique les cpératins interprfessinnelles mises en œuvre en sn sein, en précisant les prfessinnels cncernés et la date de début de l'activité. 11
12 4.5 Crdinatin avec les prfessinnels et structures extérieurs La MSP précise les prcédures mises en place, définissant les mdalités de transmissin des dnnées de santé nécessaires à la prise en charge des patients : - vers les prfessinnels de santé extérieurs à la structure ; - vers les services et établissements sanitaires, en cas d'hspitalisatin ; - vers les structures et services médic-sciaux. La MSP précise si elle a cnfié cette tâche à un prfessinnel de santé «crdinateur du sin». La MSP est en capacité, pur ces transmissins, de prduire le vlet de synthèse médical (VSM) tel que défini par la HAS. Elle précise également l utilisatin de la messagerie sécurisée Medimail. La MSP liste les principaux prfessinnels et structures extérieurs avec lesquels elle travaille et précise les éventuelles cnventins / prcédures / réunins cmmunes existantes. Les liens avec le secteur de la psychiatrie fnt l bjet d un fcus particulier. L'adhésin des prfessinnels de santé de la MSP à des réseaux de santé est mentinnée. NB : pur btenir, sur cet item, un financement via les nuveaux mdes de rémunératin (critère ptinnel), la MSP dit mettre en place une prcédure définissant les mdalités de transmissin des dnnées de santé nécessaires à la prise en charge des patients vers les prfessinnels de santé extérieurs à la structure ainsi que vers les services et établissements sanitaires, en cas d'hspitalisatin, et vers les structures et services médic-sciaux. Cette prcédure permet ntamment la transmissin du vlet de synthèse médical (VSM) tel que défini par la HAS établi par le médecin traitant cmplété des infrmatins recueillies par les autres prfessinnels de santé de la structure nécessaires à la cntinuité de la prise en charge. Pur chaque patient hspitalisé, un dssier médical électrnique ayant vcatin à être partagé entre les différents prfessinnels de la structure dans le respect de la règlementatin est uvert et alimenté au mins par le VSM. 4.6 Frmatin recherche qualité Accueil de futurs prfessinnels La MSP indique, pur chaque prfessin, le nmbre de prfessinnels maîtres de stage u en curs de frmatin pur le devenir. Pur les médecins généralistes, le nmbre de terrains de stage uvert chaque année est précisé, de même que le type de stagiaires accueillis (externes, internes en stage chez le praticien u en SASPAS). Les éventuelles facilités mises en place par les prfessinnels eux-mêmes u par les cllectivités pur permettre l'accueil de ces étudiants et stagiaires (hébergement, etc.) snt indiquées. NB : pur btenir, sur cet item, un financement via les nuveaux mdes de rémunératin (critère ptinnel), la MSP dit être terrain de stages de frmatin pur les prfessinnels de santé, à raisn d'au mins 2 stages par an (tutes prfessins cnfndues). Frmatin cntinue des prfessinnels de la MSP Au-delà des bligatins légales incmbant à chaque prfessin (DPC, etc.), la MSP précise l'articulatin entre le chix, par les prfessinnels, des frmatins, et les prjets prtés par la MSP (dévelppement des frmatins interprfessinnelles, frmatins sur la crdinatin u le management d'une MSP, frmatins sur l'éducatin thérapeutique, frmatin pur devenir infirmier ASALEE, etc.) Un bilan des frmatins suivies par les prfessinnels les années précédentes, en rapprt avec les prjets prtés par la MSP, ainsi que les prjets de frmatin pur l'année à venir figurent en annexe 1. 12
13 Recherche La MSP indique, le cas échéant, sn suhait de participer à des prgrammes de recherche en sins primaires en lien avec l'université. Un bilan des prgrammes de recherche auxquels a participé la MSP les années précédentes, ainsi que les prjets de recherche auxquels elle envisage de participer pur l'année à venir figurent en annexe 1. Démarche qualité La MSP indique les mesures mises en place pur permettre l'améliratin cntinue de l'rganisatin de la structure, de la qualité et de la sécurité des sins (gestin des risques) : - analyse de l'rganisatin de la MSP et des améliratins à engager via l'utilisatin du référentiel d'analyse et de prgressin (RAP, dit "matrice de maturité") de la HAS ; - mise en place de revues de mrbi-mrtalité (RMM), grupes de pairs / grupes d'analyse de la pratique ; - labellisatins ; - analyse des pratiques individuelles et cllectives à travers le suivi d'indicateurs extraits du système d'infrmatin ; - enquêtes de satisfactin auprès des patients ; - dispsitif de recueil des incidents (effets indésirables, prblèmes de prises en charge, difficultés rencntrées) ; - etc. 5. DISPOSITIF / SYSTEME D'INFORMATION 5.1 Dispsitif d'infrmatin mis en place au sein de la MSP La MSP indique si elle est dtée d un système d infrmatin : - partagé entre les médecins généralistes de la structure ; - partagé entre les médecins généralistes et les autres prfessinnels de santé de la structure. La MSP précise si le système d infrmatin partagé est labellisé «maisns et centres de santé» par l ASIP santé ainsi que sn niveau de labellisatin (niveau 1 / niveau 2). La liste des lgiciels labellisés ainsi que leur niveau de labellisatin est accessible sur le site internet de l'asip santé : http://esante.guv.fr/services/labellisatin En l absence de labellisatin, la MSP précise si le système d infrmatin est cmpatible avec le DMP. NB : pur puvir prétendre à accéder aux nuveaux mdes de rémunératin (critère scle), les prfessinnels de santé de la MSP divent être dtés d un système d infrmatin partagé labellisé niveau 1 par l ASIP santé (dérgatin pssible jusqu au 31 décembre 2016, sus réserve que la MSP dispse d un lgiciel partagé entre plusieurs prfessinnels de santé de la structure et cmpatible avec le DMP). Une rémunératin supplémentaire est accrdée si le système d'infrmatin est labellisé niveau 2 par l'asip santé. 13
14 5.2 Accès du patient à ses dnnées médicales La MSP indique les mdalités d accès du patient à sn dssier médical (référent identifié au sein de la structure, existence d un frmulaire de demande, cnsultatin spécifique pur la remise du dssier médical, etc.) et la manière dnt le patient est infrmé de ces mdalités (affichage, brchure remise lrs de la première cnsultatin, etc.) 5.3 Mdalités de partage des infrmatins de santé Entre les prfessinnels de la MSP La MSP décrit cmment est rganisé le partage des infrmatins de santé entre les prfessinnels de santé de la structure cncurant à la prise en charge d un même patient (système d infrmatin partagé avec accès différenciés, utilisatin de la messagerie sécurisée Medimail, etc.) Elle indique, dans le respect des dispsitins de l article L. 1110-4 du cde de la santé publique, les mdalités de recueil du cnsentement du patient sur le partage de ses dnnées de santé (recueil écrit via la signature d un frmulaire ; recueil ral lrs de la cnsultatin médicale avec mentin dans le système d infrmatin, etc.) ainsi que les mdalités d infrmatin du patient sur ce partage (affichage, dépliant, infrmatin au curs de la cnsultatin, etc.). Avec les autres acteurs du territire Cf. 4.5 La MSP indique les mdalités de transmissin (messagerie sécurisée, platefrme ZEPRA, currier remis au patient, etc.) des dnnées de santé nécessaires à la prise en charge des patients : - vers les prfessinnels de santé extérieurs à la structure ; - vers les services et établissements sanitaires, en cas d'hspitalisatin ; - vers les structures et services médic-sciaux. La MSP précise si, pur ces transmissins, elle utilise le vlet de synthèse médical (VSM) tel que défini par la HAS, établi par le médecin traitant. 5.4 Gestin et explitatin des dnnées cliniques La MSP indique ici la manière dnt elle utilise sn système d infrmatin pur pilter et évaluer sn activité (capacité du SI à prduire des listes permettant de cibler les thèmes et bénéficiaires d actins de préventin, de revues de cas cmplexes, de prtclisatin, etc. ; suivi d indicateurs permettant de mesurer l impact d une actin de préventin, u l évaluatin de la mise en œuvre d un prtcle, etc.) L éventuel recurs à un délégué à l infrmatin médicale (DIM) est mentinné. * * * 14
15 «Ce prjet de santé est signé par chacun des prfessinnels de santé membres de la maisn de santé. Il peut également être signé par tute persnne dnt la participatin aux actins envisagées est explicitement prévue par le prjet de santé» (article L. 6323-3 du cde de la santé publique) Prjet de santé établi en date du : Signatures : Nm / Prénm Prfessin Nm / Prénm Prfessin Nm / Prénm Prfessin Nm / Prénm Prfessin Nm / Prénm Prfessin Nm / Prénm Prfessin Nm / Prénm Prfessin Nm / Prénm Prfessin Nm / Prénm Prfessin Nm / Prénm Prfessin Nm / Prénm Prfessin Nm / Prénm Prfessin 15
16 ANNEXES 16
17 Annexe 1 : Réalisatins de la MSP les années antérieures et prgramme pur l'année 201X Préventin / missins de santé publique Objectifs pur l année à venir : Actins de préventin / missins de santé publique menées : En 2014 (lister les actins) Revues de cas cmplexes Objectifs pur l année à venir : Revues de cas cmplexes menées : En 2014 (nmbre, prfessinnels cncernés, pathlgies cncernées) Prtclisatin Objectifs pur l année à venir : Prtcles élabrés : En 2014 (nmbre, prfessinnels cncernés, pathlgies cncernées) Frmatins suivies par les prfessinnels, en lien avec les prjets de la MSP Objectifs pur l année à venir : Frmatins suivies : En 2014 (intitulés et prfessinnels cncernés) Participatin à des prjets de recherche en sins primaires Objectifs pur l année à venir : Prjets de recherche auxquels la MSP a participé : En 2014 (intitulés et prfessinnels cncernés) Autres bjectifs et réalisatins 17
18 Annexe 2 : Charte d engagement vis-à-vis des patients La maisn de santé u le centre de santé regrupe des prfessinnels de santé des prfessins suivantes : Cet exercice regrupé nus permet de vus apprter une qualité de service répndant à vs besins de santé. Ntre engagement s articule autur de 3 axes. Vus ffrir un accès aux sins pendant une large plage hraire Les prfessinnels de santé de ntre maisn (u centre) s rganisent pur vus garantir un accueil cuvrant de larges amplitudes hraires. Nus vus accueillns de 8 heures à 20 heures du lundi au vendredi et le samedi matin de 8 heures à 12 heures et ntre secrétariat est jignable seln les mdalités suivantes. En dehrs de ces hraires d uverture, la maisn u le centre est jignable au numér suivant. Des infrmatins vus snt cmmuniquées pur vus rienter immédiatement vers les slutins les plus adaptées au regard de vtre état de santé. Vus permettre d être reçu sans rendez-vus en cas de nécessité Nus smmes rganisés pur répndre rapidement à vs demandes de sins et puvir, si vtre état de santé le nécessite, vus recevir dans la jurnée. Vus accueillir et vus accmpagner dans vtre prise en charge L rganisatin en maisn de santé u /centre de santé nus permet de vus assurer un accueil par du persnnel dédié tus les jurs de à. Cet accueil rganisé permet, au-delà de la prise de rendez-vus auprès des prfessinnels intervenant dans la structure, de : crdnner les infrmatins vus cncernant entre les différents prfessinnels de la maisn u / centre amenés à assurer vtre suivi médical ; vus rienter vers les prfessinnels de santé u services internes u extérieurs à la maisn u/centre dnt vus avez besin ; rganiser les échanges nécessaires avec les établissements de santé u établissements et services médic-sciaux lrsque vtre état de santé le nécessite et ntamment avant et après tute hspitalisatin. 18
19 Annexe 3 : Carte des znes fragiles 19
20 Annexe 4 : Les Maisns et Pôles de santé pluri-prfessinnels en Midi-Pyrénées en aût 2015-08-19 20