QUELLES ORGANISATIONS POUR LE DÉVELOPPEMENT DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE? 36 ÈME JOURNÉES NATIONALES D ÉTUDES SUR LA STÉRILISATION REIMS 10 AVRIL 2014 Dr Gilles Bontemps Agence Nationale d Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux
ELEMENTS MARQUANTS DE LA POLITIQUE DES POUVOIRS PUBLICS
CHANGEMENT DE PARADIGME Changement de paradigme Priorité nationale 2007 : mise en place de la MSAP 2010 : Instruction ministérielle sur la chirurgie ambulatoire aux ARS «Il s agit de changer de paradigme ( ) la chirurgie ambulatoire devenant la référence.» 2013 : Rapport de la Cour des Comptes «C est la pratique de référence. Les conséquences devraient en être pleinement tirées.» 2010 : priorités de GDR des ARS Taux cible national de 50% en 2016 2013 : Stratégie Nationale de Santé 2014 : circulaire de mise en œuvre des priorités de GDR Levée des freins réglementaires 2012 : décret chirurgie ambulatoire Extension des horaires d ouverture, suppression des quota d infirmières 2014 : campagne tarifaire Tarif identique + suppression de toutes les bornes basses
PRIORITE PARTAGEE PAR TOUTES LES INSTITUTIONS Rapport Cour Cour des comptes des Comptes sept. 2013 2013 «( ) lenteurs de modernisation des pratiques hospitalières.» «( ) réorganisation pressante des capacités chirurgicales.» ««potentiel d économie à terme ( ) à environ 5 Md.» Plan Président K 2014 de la - 2019 République : fév. 2014 Discours lors de la présentation du 3 ème plan K «Cette révolution ( ) exige également un changement profond dans l organisation même de notre offre de soins» Modernisation de l Action Publique déc. 2013 Comité interministériel MAP : objectif de renforcer l efficacité des services publics (politique du logement,...) et de contribuer à redresser les finances publiques Décision du 18 décembre 2013 : La chirurgie ambulatoire est inscrite dans la liste des 12 politiques publiques prioritaires du nouveau cycle d évaluation «améliorer le confort des patients, l utilisation des ressources des plateaux techniques de chirurgie et les conditions de travail des personnels».
ORGANISATION : FOCUS SUR LES RECOMMANDATIONS ORGANISATIONNELLES ANAP HAS
16 RECOMMANDATIONS ORGANISATIONNELLES Recommandation B «La CA est une organisation nécessitant de gérer et de synchroniser des flux multiples (patients, PS, brancardiers, logistiques ). Sa spécificité essentielle est un temps de prise en charge réduit au maximum à 12 heures de présence du patient dans la structure, tout en améliorant la qualité de sa prise en charge. Cette contrainte de temps oblige l optimisation des flux à chaque étape du processus, en réduisant au maximum les temps sans «valeur ajoutée» (ou zones de gaspillages). ( )»
REDUIRE LES GASPILLAGES Prise en charge du patient HC CA Exemples de gaspillage Valeur ajoutée Gaspillage Action inappropriée : 1h systématique en SSPI pour une topique Temps d attente : Signature médicale pour la sortie Transport et Mouvement Transfert multiple de patient Accumulation de patients Tous les patients à 8h
16 RECOMMANDATIONS ORGANISATIONNELLES Recommandation H «La bonne organisation de la CA passe par la maîtrise des flux. Pour cela, il faut : identifier et caractériser ces flux repérer et réduire les sources de gaspillages ; anticiper tout ce qui peut l être avant l arrivée du patient ; diffuser toute information pertinente en temps utile aux acteurs concernés ; informer le patient de toutes les étapes de son séjour pour qu il participe à sa prise en charge péri-opératoire. ( )»
ELABORER UNE CARTOGRAPHIE DES GASPILLAGES Circuits physiques Patient Matériel Personnel Circuits d information Erreurs Multiplication de mouvements Temps d attente Accumulation inutile Sous utilisation des ressources Actions inappropriées Transport Doublon BOITE CHIRURGICALE INCOMPLETE ATTENTE DU MATERIEL EN COURS DE STERILISATION OUVERTURE D UNE BOITE SUPPLEMENTAIRE POUR N UTILISER QU UN SEUL INSTRUMENT DISTANCE EXCESSIVE ENTRE ARSENAL ET SALLE D OPERATION COMMANDE EN DOUBLON DE MATERIEL MANIPULATION EXCESSIVE DE BOITES D INSTRUMENT MAL RANGEES
CONSTRUIRE SON MODELE D ORGANSATION 9 actions potentielles d amélioration de la gestion des flux sur le parcours patient Médecin Traitant Bureau chirurgien Sortie UCA Anticiper les FLUX (ex: prescription des antalgiques lors de la Cs anesthésie) Bureau anesthésiste SSPI Organiser le TAKT TIME (tempo nécessaire pour la rotation des places) Admission Bloc Privilégier les FLUX AU FIL DE L EAU (ex: arrivée décalée des patients) UCA Privilégier les FLUX TIRES aux FLUX POUSSES (ex : le bloc demande la venue du patient à l UCA au lieu que l UCA envoie le patient au bloc)
CONSTRUIRE SON MODELE D ORGANSATION 9 actions potentielles d amélioration de la gestion des flux sur le parcours patient Privilégier les FLUX AUTONOMES jusqu aux centres indépendants Bureau anesthésiste Bureau chirurgien Médecin Traitant Mettre en place des FLUX COURTS ( circuit court en temps et distance) Sortie UCA SSPI Mettre en place si possible COURT CIRCUIT SSPI : éliminer une activité de salle de réveil pour des patients à faible risque post-opératoire sous ALR périphérique avec évaluation du patient à la sortie de la salle d opération et transfert vers une salle de «remise à la rue» Mettre en place des FLUX QUI NE SE CROISENT PAS (ex : Marche en avant où le patient ne retourne jamais sur ses pas) Admission UCA Bloc Mettre en place des FLUX CONTINUS (éviter les ruptures comme les transferts à répétition en brancard)
16 RECOMMANDATIONS ORGANISATIONNELLES Recommandation L «( ) Les coopérations professionnelles ( ) doivent être parfaitement formalisées au travers de procédures, notamment lors de l évaluation du patient à son entrée et à sa sortie. La chirurgie ambulatoire est un concept organisationnel fondé sur la gestion des flux. Son optimisation impose de nouvelles compétences dans ce domaine (exemple : brancardier régulateur, infirmière programmatrice) pouvant aller jusqu à de nouveaux métiers (exemple : directeur de la régulation de l activité médicale). ( )»
COOPERATION ET NOUVEAUX METIERS Optimisation de la gestion des flux Préparation de la sortie problématique Prendre en charge un volume d activité ambulatoire important et gérer la multiplicité des intervenants problématique attente de la signature médicale retentissant sur la fluidité de l organisation Objectifs Professionnaliser la coordination entre les acteurs et l adéquation ressources/activité Objectifs ajuster la présence du patient à ses besoins fluidifier la sortie améliorer la rotation sur les places Mise en œuvre Création de nouvelles compétences et nouveaux métiers liés aux flux = anticipation et régulation Mise en œuvre formaliser un protocole de mise en œuvre interne (grille d évaluation d aptitude à la rue + établir les conditions de recours au chir/anesth) délivrer les infos nécessaires à sa sortie Brancardier coordonnateur Directeur de la régulation de l activité Cadre coordonnateur du parcours
ORGANISATION : FOCUS SUR LES OUTILS DE DIAGNOSTIC ET DE MISE EN ŒUVRE
16 recommandations www.anap.fr 15 fiches techniques Guide méthodo. comprendre outils Interdiag chir ambu Guide de diagnostic externe Guide de gestion de projet Check list Passeport Chemins cliniques. approfondir la réflexion REX = 15 monographies des ES les + performants
interdiag chir ambu Outil d évaluation du niveau de maturité organisationnelle Autodiagnostic comparant les pratiques d un établissement de santé par rapport aux bonnes pratiques issues des recommandations fichier Excel constitué d un questionnaire autoportant de 196 questions fermées (réponses oui/non) calcul automatique d un score de maturité par recommandation. Maturité de l'établissement en regard des recommandations organisationnelles 0% 20% 40% 60% 80% 100% Reco. D : identifier les incitations 83% Reco. E : inscrire la CA comme une priorité du projet d établissement 92% Reco. F : dissocier le soin de l'hébergement 42% Reco. H : organiser, optimiser et maîtriser les flux 79% Reco. H : prendre en charge les urgences en unité de chirurgie ambulatoire Reco. I : protocoliser la substitution 100% 100% Reco. K : définir les fonctions managériales et les modalités de pilotage Reco. L : disposer de compétences et de ressources humaines dédiées 89% 90% Reco. L : favoriser les coopérations professionnelles formalisées 50% Reco. L : disposer de nouvelles compétences et de nouveaux métiers dédiés aux 86% Reco. M : disposer des ressources matérielles Reco. N : améliorer les relations entre la ville et l unité de chirurgie ambulatoire 67% Reco. P : développer les organisations qui consolident l indépendance des flux 83%
INTERDIAG CHIR AMBU, MIROIR DES RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
La chirurgie ambulatoire oblige à optimisation l organisation et donc à maîtriser et réguler les flux Organisation Anticipation Coordination Synchronisation La performance d une organisation ambulatoire est favorisée par l autonomisation complète des flux ambulatoires (éviter les flux potentiellement désorganisateurs) Il n y a pas de modèle-type qui serait opposable, il y a une intelligence collective, qui face à ses contraintes, construit son propre modèle.